Костная пластика коленного сустава
«Мозаичная хондропластика» или костно-хрящевая аутопластика, является одним из наиболее популярных методов пластики локальных хрящевых или костно-хрящевых дефектов мыщелков бедренной кости. Методика основана на пластике дефекта цилиндрическими костно-хрящевыми трансплантатами с гиалиновым хрящём на конце, взятыми из неконтактных зон мыщелков бедра.
Костно-хрящевая аутотрансплантация, как метод хирургического лечения локальных дефектов хряща коленного сустава впервые был описана в 1908 году Judet H. Сторонники этой методики обосновывали свой выбор возможностью выживания гиалинового хряща с сохранением его истинной морфологической структуры. В 1963 году Campbell C.J. показал выживаемость костно-хрящевых трансплантатов без изменения структуры хряща в сроки более 1 года. McDermott A.G. с соавторами в 1985 году сообщили о положительных отдаленных исходах костно-хрящевых трансплантаций у 100 больных. Авторы были едины во мнении о том, что в пересаженных костно-хрящевых трансплантатах судьба гиалинового хряща в целом зависит от судьбы подлежащего слоя кости. Мы в целом поддерживаем эту точку зрения и считаем, что характер приживления костно-хрящевых трансплантатов во многом зависит от состояния субхондрального ложа!
Desjardins M.R. с соавт. в 1991 году показали, что при рефиксации фрагмента хряща без подлежащей субхондральной кости, не происходит его прирастания к костному ложу, и в подавляющем большинстве случаев происходит некроз хрящевой пластины.
В 1992 году венгерский ортопед Hangodi L. описал технику аутопластики костно-хрящевых дефектов мыщелков бедренной кости цилиндрическими костно-хрящевыми трансплантатами диаметром 4,5 мм и длиной 15-20 мм, взятыми из неконтактных зон мыщелков бедра. Эта методика получила широкую популярность под названием «Мозаичная пластика» и надолго заняла лидирующие позиции в мировой ортопедической практике. Позже была описана техника артроскопической «мозаичной пластики», усовершенствован инструментарий для выполнения такой операции. Сегодня эта методика применяется в 15-20% ортопедических клиник Европы и США.
Техника выполнения мозаичной пластики (Анимация)
Техника выполнения мозаичной пластики (Анимация)
В 1992 году Hangody L. c соавт. представили результаты экспериментального исследования на собаках. Авторы показали, что уже через 4 недели происходило сращение костной части трансплантата с костным ложем, а через 8 недель между хрящевыми трансплантатами формировалась фиброзная ткань, соединяющая их между собой. Гистологические исследования также показали, что структура гиалинового хряща на пересаженных трансплантатах не претерпевала каких либо изменений.
Продолжает дискутироваться вопрос о том, каким должен быть оптимальный размер костно-хрящевых трансплантатов при «мозаичной пластике». Анализ литературы показал, что наиболее часто использовались трансплантаты среднего размера (4-4,5 мм), имеющие относительно короткие сроки ремоделирования при достаточной прочности. Hangody L. рекомендовал использовать трансплантаты длиной не менее 15 мм. Автор объяснял это тем, что меньшая длина не обеспечивает стабильной фиксации трансплантата. Он также рекомендовал производить забор цилиндрических трансплантатов из «ненагружаемых зон» коленного сустава, т.е. из боковых отделов мыщелков бедренной кости. Причем, при заборе трансплантатов диаметром 4,5 мм их количество могло составлять 15, что позволяло восстановить остеохондральный дефект на 80-100% .
Cambardella R.A. и Glousman R.E. в 1998 опубликовали результаты мультицентрового исследования 100 пациентов с изолированными хрящевыми и костно-хрящевыми дефектами коленного сустава после «мозаичной пластики». Средний срок наблюдения составил 16 месяцев. У большинства пациентов результаты операции были расценены как отличные и хорошие. Отсутствие синовита и болевого синдрома при полном восстановлении функции коленного сустава позволило авторам сделать заключение о хорошем приживлении трансплантатов.
Схожие данные приводит Brandley J. (1999 год). Обследовав 145 больных через 18 месяцев после «мозаичной пластики» было достигнуто 86% положительных исходов лечения. Kish G. с соавторами в 1999 году оценили через 12 месяцев результаты “мозаичной пластики» у 52 профессиональных спортсменов. У 63 % из них отмечено полное восстановление функции коленного сустава и прежнего уровня физической активности.
Мы используем «мозаичную» пластику с 1997 года. Показаниями к операции считаем наличие полнослойного хрящевого или костно-хрящевого дефекта, площадь которого не превышает 4-5 см² (по данным рентгенографии, магнитно-резонансной и компьютерной томографии). Для пластики дефекта мыщелка мы используем цилиндрические костно-хрящевые трансплантаты разного диаметра — от 4,5 мм до 12 мм.
Считаем важным остановиться на одной важной детали в технике выполнения операции – это расположение трансплантатов. Для полноценной регенерации хрящевой поверхности, трансплантаты необходимо располагать максимально близко друг к другу, практически вплотную. Расстояние между столбиками-трансплантатами не должно превышать 2 мм.
Их также необходимо располагать строго перпендикулярно поверхности мыщелка бедра, а их хрящевой конец должен располагаться на уровне суставной поверхности мыщелка, не нарушая его конгруэнтности. Глубокое расположение столбиков, т.е. ниже уровня поверхности мыщелка, а также их выстояние выше суставной поверхности следует считать неправильным. Для полноценного и максимального закрытия дефекта целесообразно использовать трансплантаты различного диаметра. Успехом операции следует считать отсутствие или минимальное свободное пространство между столбиками-трансплантатами.
Крайне важно еще на этапе предоперационного планирования правильно оценить размеры костно-хрящевого дефекта и определить возможность его полноценного пластического замещения. Основная проблема, с которой может столкнуться хирург – это дефицит пластического материала, а именно костно-хрящевых трансплантатов. От этого в целом зависят успех и результаты операции. В таких случаях необходимо использовать альтернативные методики пластики дефекта (технология AMIC).
Варианты «мозаичной» костно-хрящевой аутопластикиКлинический пример: Больной Ж., 18 лет, обратился в нашу клинику с длительным болевым анамнезом в коленном суставе. Считает себя больным с 14 лет, когда после травмы коленного сустава периодически стали беспокоить ноющие боли, возникающие при физических нагрузках и сохраняющиеся в покое.
В клинике, при МРТ обследовании диагностирован рассекающий остеохондрит медиального мыщелка бедренной кости. Во время операции обнаружена некротизированная хрящевая пластина, которая легко отделилась от своего ложа. Выполнена мозаичная костно-хрящевая аутопластика дефекта мыщелка двумя трансплантатами диаметром 8 мм и 7-ю трансплантатами диаметром 4,5 мм. Достигнуто закрытие площади дефекта на 95%. Важно отметить, что через 9 месяцев после операции пациент вернулся к прежнему уровню физической активности.
Через 6 лет после операции больной получил травму коленного сустава во время игры в футбол. При клиническом и МРТ исследовании диагностирован разрыв латерального мениска. Выполнена артроскопическая резекция мениска. Во время артроскопии исследована зона «мозаичной» аутопластики – она была полностью заполнена стабильной хрящевой тканью. Результат «мозаичной» пластики расценен как хороший.
Артроскопический вид зоны «мозаичной» пластики через 6 лет.
Артроскопический результат «мозаичной» пластики через 6 лет.
«Мозаичная» костно-хрящевая аутопластика. Технология Recon
Источник
Артропластика коленного сустава (АКС) – это техника имплантации искусственного сустава колена на место поврежденного сочленения. Главная цель операции — восстановление функций подвижности коленного отдела конечности. Процедура замены пораженного сустава, соединяющего бедренную, большеберцовую кость и коленную чашечку, чаще рекомендуется при гонартрозах запущенных форм.
Результат частичной замены коленного сустава на рентгене.
При артропластике деформированный сустав может быть удален полностью или частично. На освобожденную от суставного хряща область помещается искусственное устройство, имитирующее биомеханику и анатомию здорового сочленения. После вмешательства пациенту назначается интенсивная программа реабилитации, в которую планомерно включаются занятии ЛФК и физиопроцедуры. Правильная реабилитация после артропластики позволит в намеченные сроки привести «новый» коленный сустав в полностью рабочее состояние, поставить пациента на ноги и вернуть его к нормальному образу жизни.
История развития артропластики насчитывает уже более 40 лет. За этот отрезок времени специалисты добились прорыва в совершенствовании отрасли ортопедии – от уникализации конструкций коленных эндопротезов до оптимизации хирургических тактик.
Компоненты имплантов производят из износостойких биосовместимых металлических сплавов (чаще на основе титана), керамики, композитных материалов. При технически правильно проведенной операции, качественно организованной реабилитации и полном соблюдении пациентом пожизненных правил срок службы искусственного сустава в среднем составляет 15 лет.
В каких случаях применяют артропластику
Артропластика применяется при тяжелых заболеваниях и травмах коленного сустава как единственное продуктивное средство, способное избавить человека от инвалидности и невыносимой симптоматики. Применяется методика при дегенеративно-дистрофических патологиях с сильными поражениями хряща. Когда консервативные методы или другие операции не смогут обеспечить нормальную двигательную активность проблемной ноги, врачом может быть рекомендована замена сустава на имплантат. Симптомами необходимости операции являются:
- выраженная ограниченность амплитуды сгибания/разгибания колена;
- сильный болевой синдром в состоянии движения или покоя;
- прогрессирование хромоты;
- искривления костей голени и бедра;
- мышечная слабость ноги, атрофия, контрактура;
- неспособность к самостоятельному передвижению без посторонней помощи или поддерживающих приспособлений (трости, костылей и др.).
Гонартроз обоих коленных суставов.
Как показывает статистика, пациенты, которые чаще нуждаются в артропластике, находятся в возрастной категории от 60 лет и старше. В пожилом возрасте односторонний или двусторонний артроз коленей диагностируется у 85% людей в силу старения организма. Конечно, не всем нужна такая операция. В категорию риска по предрасположенности к появлению, ускоренной дистрофии и деформации коленного сочленения входят женщины, перешагнувшие 40-летний рубеж. Объясняется этот факт происходящими в женском организме гормональными изменениями, дефицитом половых гормонов, нехваткой эластина и коллагена, что неблагоприятно сказывается на тканях сустава. Основной процент людей, поступающих в клиники на прохождение артропластики, – это женщины.
Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.
Узнать подробнее
Показания к операции
Поводом для артропластической реконструкции служат следующие диагнозы в стадии тяжелого патологического процесса:
- первичный и вторичный деформирующий артроз (гонартроз) – необратимое дегенеративно-дистрофическое заболевание, характеризующееся износом и разрушением хряща суставных поверхностей;
- спонтанный и вторичный аваскулярный (асептический) некроз – некротизация тканей циркумферентной зоны кости вместе с покровным хрящевым элементом как следствие критического нарушения кровообращения;
- ревматоидный артрит – серьезное системное заболевание неизвестной этиологии, когда иммунные клетки на воспаление соединительной ткани реагируют уничтожением не патогенной среды, а структурообразующих компонентов сустава;
- травматические поражения и локальные опухоли.
Противопоказаниями к АКС служат тяжелые заболевания крови; диабет в декомпенсированном состоянии; онкология последних стадий; сильно выраженный местно остеопороз; локальные гнойные и воспалительные процессы; почечная недостаточность.
Виды и процесс артропластики
Артропластика коленного сустава выполняется в зависимости от характера патологии одним из двух методов.
- Одномыщелковое протезирование – сочленение меняется на имплантат только частично. Замене подлежит или наружный, или внутренний бедренно-большеберцовый компонент. Такая тактика целесообразна лишь при условии, что структуры противоположной половины сустава, ПКС, ЗКС целые. Процедура малотравматичная, реабилитация после нее проходит относительно легко и быстро.
- Тотальная артропластика – операция предполагает полное замещение всех суставных поверхностей на искусственные аналоги. Вмешательство делается при обширной деструкции хрящевой материи, диагностируемой одновременно и в медиальном, и латеральном отделах.
Частичный и тотальный способ.
Наркоз применяется общего типа. При частичной замене, как в случае с одномыщелковой артропластикой, возможно, пациенту проведут сеанс под спинальной анестезией. Спинальный наркоз (регионарный, син. местный) вводится в эпидуральное пространство позвоночника, и нижняя часть туловища на время вмешательства становится совершенно нечувствительной. Местная анестезия не нарушает сознания.
Подступ к суставу осуществляется через серединный парапателлярный разрез (традиционный доступ). Имплантация может быть произведена и через другой доступ, на котором специализируется хирург, например:
- чрезмышечный (midvastus);
- латеральный парапателлярный;
- Quad-Sparing (Q-S – щадящий способ без нарушения четырехглавой мышцы бедра).
Искусственный сустав колена устанавливается на подготовленные площадки бедренной и большеберцовой кости. Краевые участки костей опиливаются, очищаются от деструктурированных тканей, шлифуются. Затем производится соединение металлических элементов протеза с костными окончаниями, используя метод бесцементной посадки (пресс-фит) или технологию цементной фиксации. Далее между двумя металлическими плато, которыми специалист покрыл берцовый и бедренный эпифизы, устанавливается эластичная прокладка из полимера.
Операционное поле промывается, обрабатывается дезинфекторами, на рану ставится дренаж для контроля оттока жидкости, разрез послойно ушивается. На всю процедуру затрачивается от 60 минут до 3 часов. Разрез после операции обычно проходит вдоль посередине колена. Его длина при традиционном вмешательстве равна примерно 18 см, при использовании самого экономного доступа – 10 см.
Если состояние пациента удовлетворительное, ему разрешат на 2-3 сутки подниматься и начинать ходить с опорой на ходунки или костыли. Выписку из стационара оформляют на 7-10 сутки.
Сколько стоит артропластика и где пройти?
Стоимость артропластики с тотальным замещением костного соединения колена эндопротезом начинается в среднем с 200 тыс. рублей. Высокотехнологичное вмешательство в медучреждениях Украины стоит примерно так же, с перерасчетом в гривны – это от 100 тыс. грн.
Отечественные клиники оказывают подобную медицинскую помощь, увы, не на таком же блистательном уровне, как за границей, но по более приемлемым ценам. Например, в Германии такая операция обойдется пациенту в 15-20 тыс. евро, а в Израиле – 18-25 тыс. долларов. Заметим, в эти расценки не включена реабилитация, ее, по сути, нигде не вносят в программу лечения, что снижает шансы на благополучный исход. Исключение – Чехия.
Особенности реабилитации
На следующий день после оперативного вмешательства физиоинструктор поможет подняться с кровати, пациент сделает свои первые шаги с новым суставом, опираясь на костыли или ходунки. На предоперационных этапах обучают технике передвижения с опорно-поддерживающими приспособлениями, поэтому человек будет подготовлен к этому моменту. Нагружать на ранних порах ногу нельзя, разрешено только слегка касаться ею пола. Обязательно прописываются интенсивный курс антибиотикотерапии и противотромбозного лечения. Прописываются сильнодействующие обезболивающие и противоотечные средства, так как болевой синдром и отек после операции – стандартное явление.
Начиная с первого дня, приступают к разносторонним занятиям ЛФК с упором на укрепление мышц бедра. В раннем периоде – это изометрические сокращения бедренно-мышечного комплекса. Постепенно вводятся упражнения на сгибание-разгибание колена. При необходимости конечность тренируют на специальном тренажере, который будет помогать производить в нужном ритме, диапазоне соответствующие движения. Параллельно с лечебной физкультурой назначается посещение физиотерапевтических процедур.
С каждым вновь наступившим днем самочувствие будет улучшаться, если четко следовать квалифицированным рекомендациям реабилитолога и хирурга, физиотерапевта, методиста по ЛФК. Окончательная внутренняя адаптация вживленного устройства, восстановление подвижности колена, наконец, возвращение пациента в нормальное жизненное русло можно ожидать по истечении 2,5-4 месяцев упорной работы над реабилитацией.
Источник
28.11.2015
Клиническая оценка применения костной и цементной пластик дефектов мыщелков тибиального плато при эндопротезировании коленного сустава
УДК 616-718-007.151-001:617.586-07
КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПРИМЕНЕНИЯ КОСТНОЙ И ЦЕМЕНТНОЙ ПЛАСТИК ДЕФЕКТОВ МЫЩЕЛКОВ ТИБИАЛЬНОГО ПЛАТО ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
М.Ж. Азизов1, А.П. Алимов2, А.М. Азизов3
1 доктор медицинских наук, профессор, директор,
2 кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник,
3 младший научный сотрудник
Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии МЗ Республики Узбекистан (Ташкент), Узбекистан
АННОТАЦИЯ
При дефектах мыщелков тибиального плато наиболее часто применяется аутокостная пластика или полное цементирование зоны дефекта, при этом нет определенной ясности в каких случаях приемлем тот или иной метод восполнения при тотальном эндопротезировании коленного сустава.
Целью настоящего исследования является изучение исходов оперативного лечения больных с дефектами мыщелков тибиального плато после эндопротезирования коленного сустава.
У 34 больных с дефектами мыщелков большеберцовой кости было произведено эндопротезирование коленного сустава; с аутокостной пластикой у- 15 и цементным заполнением у-19. Клиническое обследование больных проводилось по оценочной шкале для коленного сустава Bristol Knee Score.
На месте остеоимпакции имелось сращении аутокости с плато большеберцовой кости, а в зоне остеосклероза наблюдали явления лизиса со смещением бедренного компонента в передне-заднем и боковом направлениях до 2,0 мм, большеберцового компонента в переднезаднем направлении также до 2,0 мм над зоной цементной мантии.
При эндопротезировании коленного сустава с дефектами мыщелков тибиального плато возможно применение обоих видов замещения, у лиц пожилого возраста предпочтительнее цементное замещение, в более в молодом возрасте костная аутопластика.
Ключевые слова: дефекты тибиального плато, цементная и костная пластика, эндопротезирование коленного сустава.
ВВЕДЕНИЕ
Наличие дефектов мыщелков пораженного сустава представляют особые сложности при тотальном эндопротезировании коленного сустава.
При значительных некрозах и дефектах мыщелков коленного сустава А.В. Каземирский и соавтор. [1] с целью создания надежной опоры большеберцовых компонентов предложили следующее в тактических решениях:
- резекцию проксимального отдела большеберцовой кости на уровне дна дефекта;
- заполнение дефекта костным цементом;
- костная аутопластика;
- армирование цемента в зоне дефекта;
- смещение большеберцового компонента в сторону непораженного мыщелка от дефекта;
- металлические тибиальные модульные блоки [1].
Дефекты мыщелков большеберцовой кости приводят к осевым деформациям коленного сустава. Выравнивание варусного угла деформации с устранением дефекта внутреннего мыщелка большеберцовой кости возможно с применением резецированных костных пластин тибиального плато и фиксацией спонгиозными винтами, затем проводится имплантация эндопротеза. При длительном сроке наблюдения отмечаются положительные функциональные исходы без резорбции костного трансплантата [4].
Несложный и эффективный метод реконструкции костного дефекта медиального края тибиального плато аутокостью с фиксацией винтом способствует восстановлению механической оси и стабильности в коленном суставе при эндопротезировании, но с осторожностью необходимо применять при склерозе тибиального плато, так как могут быть осложнения в виде латерального смещения компонента эндопротеза с увеличением линии суставной щели и разламывание костного трансплантата [5].
Экспериментальное ремоделирование биомеханического стресса при поверхностном и полном цементировании компонентов эндопротеза коленного сустава в сравнении выявляет положительные стороны полного цементирования, так как тибиальное плато более резистентной к стрессовой нагрузке при большей толщине цементного слоя, чем при поверхностном, когда происходит резорбция окружающей костной ткани, способствующая асептической нестабильности [3].
Эндопротезирование коленного сустава при наличии значительных некротических дефектов мыщелков большеберцовой кости требует их коррекции для обеспечения полноценной фиксации компонентов. Применение костного трансплантата позволяет выполнить экономную резекцию суставных поверхностей мыщелков, значительно уменьшить количество костного цемента, используемого при трансплантации эндопротеза, обеспечить надежную опору для компонентов эндопротеза [1].
При дефектах мыщелков тибиального плато наиболее часто применяется аутокостная пластика или полное цементирование зоны дефекта, при этом нет определенной ясности в каких случаях приемлем тот или иной метод восполнения при тотальном эндопротезировании коленного сустава. В клинике выработана тактика, при которой замещение дефектов мыщелков проводится в зависимости от размера и глубины недостающей зоны мыщелка.
Целью настоящего исследования является изучение исходов оперативного лечения больных с дефектами мыщелков тибиального плато после эндопротезирования коленного сустава.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В отделении взрослой ортопедии клиники НИИТО МЗ РУз у 34 больных (19 женщин, 15 мужчин; средний возраст 67 лет) с дефектами мыщелков большеберцовой кости было произведено эндопротезирование коленного сустава; с аутокостной пластикой у- 15 и цементным заполнением у-19.
Оперативное вмешательство проводилось стандартным образом. Парапателярным доступом вскрывался сустав, удалялись патологически измененные ткани. После проксимальной резекции большеберцового плато, если определялся значительный дефект, то для аутокостной пластики во время фигурной остеотомии дистального отдела бедренной кости из межмыщелковой зоны выкраивался аутотрансплантат, который после придания формы соответствующей ложу дефекта был имплантирован и фиксирован винтом, после чего проводилось эндопротезирование сустава с цементной фиксацией.
В случаях если после остеотомии тибиального плато определялся незначительный дефект мыщелка, то проводился опил тибиального плато по дну дефекта. Если же дефект мыщелка еще оставался, то производили заполнение дефекта цементом при имплантации тотального эндопротеза коленного сустава после предварительного формирования анкерных отверстий. Больным был имплантирован тотальный эндопротез коленного сустава фирмы «De Puy» с задним стабилизатором.
Всем больным до и после оперативного вмешательства были проведены клинико-рентгенологические, лабораторные и инструментальные методы исследования (денситометрия, допплерография). Клиническое обследование больных проводилось по оценочной шкале для коленного сустава Bristol Knee Score (по J.MacKinnon и соавт., 1988).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ
Данные клинического обследования больных через 6 месяцев после операции, проводимое по оценочной шкале для коленного сустава Bristol Knee Score, в зависимости от вида замещения дефекта были распределены следующим образом. При аутокостной пластики у 9 больных был отмечен хороший исход (от 36 до 40 баллов), удовлетворительный результат (30-35 баллов) был получен у 6 больных. При цементном замещении у 10 больных был отмечен хороший исход, удовлетворительный был получен у 9 больных, неудовлетворительных результатов мы не отмечали.
При наблюдении за всеми больными через 1 год после операции клинические результаты были оценены как хорошие и удовлетворительные. Выраженный мышечный дисбаланс имелся у одного больного, который проявлялся дискомфортом в суставе. После принятия физиотерапевтических процедур и комплекса упражнений для укрепления и расслабления мышечных групп, данное чувство уменьшилось. На рентгенограмме определялся остеосклероз вокруг цементной мантии эндопротеза. На месте остеоимпакции имелось сращении аутокости с плато большеберцовой кости у больных более молодого возраста (от 50 до 58 лет), а в зоне остеосклероза наблюдали явления лизиса со смещением бедренного компонента в переднезаднем и боковом направлениях до 2,0 мм, большеберцового компонента в переднезаднем направлении также до 2,0 мм над зоной цементной мантии у лиц старшей возрастной категории (от 64 до 76 лет).
Денситометрические показатели позволили выявить остеопению в периферических сегментах скелета. Доплерографическое исследование — снижение кровотока по венам обоих голеней.
В качестве иллюстраций приводим случаи успешного тотального эндопротезирования коленных суставов.
Больная А.Х. 52 года, обратилась в клинику с жалобами на боли в правом коленном суставе, деформацию, нарушение опорности конечности. Выявлен двусторонний гонартроз III степени, сгибательная контрактура правого коленного сустава, варусная деформация. В 2010 году произведено тотальное эндопротезирование правого коленного сустава имплантатами для коленного сустава фирмы «De Puy», дефект внутреннего мыщелка был устранен путем опила тибиального плато по дну дефекта. Послеоперационное течение гладкое, рана зажила первично. Больная выписалась через 2 недели после операции. При выписке болей в суставе нет, ось конечности восстановлена, контрактура в коленном суставе устранена, сгибание увеличилось до 90 град. При осмотре через 6 месяцев жалоб нет, ходит самостоятельно (рис. 1, 2, 3).
Рис. 1 (а, б). Фотоснимки больной АХ. 52 года до и после лечения
Рис. 2. Фотоснимки коленного сустава больной А.Х. 52 года во время операции
Рис. 3 (а, б). Рентгенограммы правого коленного сустава больной АХ. 52 года до и после лечения
Больной М.Р. 56 лет, на протяжении 10 лет страдает ревматоидным артритом, обратился в клинику с жалобами на резкие боли в обоих коленных суставах больше слева, деформацию, нарушение опорности конечности. Диагностирован левосторонний гонартроз III степени с дефектом внутреннего мыщелка, варусная деформация. В 2011 году произведено тотальное эндопротезирование левого коленного сустава имплантатом фирмы «De Puy» с замещением зоны дефекта цементом с формированием анкерного отверстия. Послеоперационное течение гладкое, рана зажила первично. Больной выписался через 2 недели после операции. При выписке болей в суставе нет, ось конечности восстановлена, сгибание до 90 град. При осмотре через 6 месяцев жалоб нет, ходит самостоятельно, остеолизиса вокруг цементной мантии не было (рис. 4, 5, 6).
Рис. 4. Рентгенограммы левого коленного сустава больного М.Р. 56 лет до лечения
Рис. 5 (а, б). Фотоснимки коленного сустава больного М.Р. 56 лет во время операции
Рис. 6 (а, б). Рентгенограммы левого коленного сустава больного М.Р. 56 после лечения
По мнению Liu J, несложный и эффективный метод реконструкции костного дефекта медиального края тибиального плато аутокостью с фиксацией винтом способствует восстановлению механической оси и стабильности в коленном суставе при эндопротезировании. Эту методику с осторожностью необходимо применять при склерозе тибиального плато, так как могут быть осложнения в виде латерального смещения компонента эндопротеза с увеличением линии суставной щели и разламыванием костного трансплантата [5].
Мы применили данную методику у одного больного с внутренним дефектом мыщелка большеберцовой кости и отметили консолидирование аутотрансплантата
Больной А.Н. 46 лет, на протяжении 10 лет страдает ревматоидным артритом, обратился в клинику с жалобами на резкие боли в левом коленном суставе, деформацию, нарушение опорности конечности. Выявлен левосторонний гонартроз III степени с дефектом внутреннего мыщелка и переломом в/3 малоберцовой кости, варусная деформация. В 2012 году произведено тотальное эндопротезирование левого коленного сустава имплантатами для коленного сустава фирмы «De Puy». Послеоперационное течение гладкое, рана зажила первично. Больной выписался через 2 недели после операции. При выписке болей в суставе нет, ось конечности восстановлена, сгибание до 90 град. Дозированную нагрузку на оперированную нижнюю конечность было разрешено через 3 месяца после операции. При осмотре через 6 месяцев жалоб нет, ходит самостоятельно, аутотрансплантат консолидирован (рис. 7, 8, 9).
Рис. 7 (а, б). МСКТ картина и интраоперационный фотоснимок больного А.Н. 46 лет
Рис. 8 (а, б). Интраоперационные снимки фиксации костного аутотрансплантата больного А.Н. 46 лет
Рис. 9. Рентгенограммы больного А.Н. 46 лет до и после тотального эндопротезирования левого коленного сустава имплантатами для коленного сустава фирмы «De Puy»
ВЫВОДЫ
При эндопротезировании коленного сустава с дефектами мыщелков тибиального плато возможно применение обоих видов замещения, у лиц пожилого возраста предпочтительнее цементное замещение, в более в молодом возрасте костная аутопластика.
Цементное замещение незначительных дефектных зон мыщелков обеспечивают достаточную стабильную фиксацию имплантата.
Остеоимпакция аутокостью из резецированных пластин большеберцового плато приводило к её сращению с плато большеберцовой кости, а в зоне остеосклероза происходил лизис костной ткани вокруг цементной мантии тотального эндопротеза коленного сустава.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Каземирский, А. В. Эндопротезирование коленного сустава при асептическом некрозе мыщелков / А. В. Каземирский, К. А. Новоселов, Т. А. Куляба // Сборник тезисов докладов. Том I. «Травматология и ортопедия XXI века». VIII — съезд травматологов-ортопедов России. — Самара, 2004. — С. 534-535.
- Резник, Л. Б. О возможности оптимизации стрессового ремоделирования кости при эндопротезировании коленного сустава / Л. Б. Резник, М. А. Турушев // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова. — Москва, 2009. — №4. — С. 19-23.
- Cawley, D. T. Full and surface tibial cementation in total knee arthroplasty: A biomechanical investigation of stress distribution and remodeling in the tibia / D. T. Cawley, N. Kelly, A. Simpkin et al. // Clin Biomech (Bristol, Avon). 2011 Nov 11. [Epub ahead of print].
- Keska, R. Primary total knee arthroplasty with structural autologous bone grafting of medial tibial condyle defect in elderly patients: a preliminary report / R. Keska, M. Bira, D. Witocski //Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol., 2009. — Jul- Aug;74(4):214-9.
- Liu, J. Autologous bone grafting plus screw fixation for medial tibial defects in total knee arthroplasty / J. Liu, Z. H. Sun, M. Q. Tian et al. // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2011 Aug 9;91(29):2046-50.
Материал поступил в редакцию 20.10.15.
CLINICAL EVALUATION OF USING AUTOLOGOUS BONE GRAFTING AND CEMENTED FILLING OF CONDYLE DEFECT OF THE TIBIAL PLATEAU AT TOTAL KNEE ARTHROPLASTY
M.Zh. Azizov1, A.P. Alimov2, A.M. Azizov3
1 Doctor of Medicine, Professor, Head,
2 Candidate of Medicine, Senior Researcher,
3 Junior Researcher
Abstract. At condyle defect of the tibial plateau, autologous bone grafting or full cemented filling of the defect is mostly used, herewith no determined clarity in what events one or another method of the filling at total knee arthroplasty is acceptable.
The aim of this research is studying outcomes of operative treatment ofpatients with tibial condyle defect after total knee arthroplasty.
Methods. 34 patients with tibial condyle defect had total knee arthroplasty; 15 with autologous bone grafting and 19 with cement filling. The Clinical examination sick was conducted scale for knee joint Bristol Knee Score.
Results. On osteoimpaction place hadjoining of the tibial plateau, but in osteosclerosis area observed the osteolysis offset of the hip component in front-back and lateral directions to 2,0 mms, tibial component in front-back direction also to 2,0 mms above of the cement mantle.
Conclusion. At total knee arthroplasty with tibial condyle defect, using both types is possible, cement filling is preferable at elderly patients, autologous bone grafting — at younger patients.
Keywords: condyle defect of the tibial plateau, autologous bone grafting and full cemented filling, total knee arthroplasty.
← Назад к списку
Источник