Костная аутопластика тазобедренного сустава

Костная пластика при эндопротезировании тазобедренного сустава

Ключевые слова:первичное эндопротезирование, ревизионная артропластика, ацетабулярный кубок.

Проблема костной пластики при ревизионных операциях эндопротезированного тазобедренного сустава приобретает более серьезный и сложный характер в силу двух основных причин:

Очень большого износа, а следовательно, и дефицита костной ткани вследствие асептического расшатывания и миграции компонентов (преимущественно ацетабулярного кубка) эндопротезов.
Скудости пластического материала (если при первичном эндопротезировании возможно было использовать остеотомированную головку бедренной кости в качестве трансплантационного материала, то при ревизионных операциях этой возможности нет).

Наши наблюдения показали, что при асептическом расшатывании и миграции ацетабулярного кубка отмечаются в основном 2 вида дефицита костной ткани вертлужной впадины:

дна вертлужной впадины (вследствие протрузии кубка в малый таз),
заднего края и крыши вертлужной впадины (вследствие нестабильности и ротации кубка, перераспределения нагрузок в основном на крышу и задний край, а также при поломках кубков и износа кости непосредственно бедренным компонентом).

Поиск оптимальных материалов костной пластики позволил нам сделать следующие заключения: оптимальным материалом для пластики дефекта дна вертлужной впадины является выкроенный из крыла подвздошной кости аутотрансплантат.

Учитывая то обстоятельство, что зачастую поверхность дефекта бывает достаточно широкой, то моделировать трансплантат соответствующих размеров представляется возможным только из крыла подвздошной кости. Другим бесспорным преимуществом вышеуказанного трансплантата является то обстоятельство, что донорская кость становится доступным небольшим увеличением основного оперативного доступа и не возникает необходимости в дополнительном оперативном доступе для взятия трансплантата. Однако, наряду с этим, считаю нужным отметить, что в силу своих анатомических особенностей данный трансплантат обладает достаточной толщиной для обеспечения стабильной блокировки дна вертлужной впадины. Фиксация трансплантата производится вбиванием в дефект и не обладает необходимой стабильностью. Вышеперечисленными факторами обусловлена необходимость применения усиливающего крышу кольца (Roof Reinforced Ring – RRR) при дефектах дна вертлужной впадины после аутопластики смоделированным из крыла подвздошной кости трансплантатом. RRR обеспечивает первичную стабильность ацетабулярного кубка и блокирует его протрузию в малый таз, тем самым создавая благоприятные условия для сращения трансплантата. После его окончательного сращения и структуральной реорганизации вновь созданное (организованное) дно вертлужной впадины становится дополнительным стабилизатором системы вертлужная впадина–RRR–цемент–ацетабулярный кубок, тем самым предотвращая повторное разматывание данной системы и удлиняя срок ее службы. Дефекты крыши и заднего края вертлужной впадины, в отличие от дефектов дна, нуждаются в реконструкции более сильными, массивными трансплантатами, ибо в последующем они несут основную нагрузку. В выборе оптимального материала для аутопластики крыши и заднего края вертлужной впадины мы отдаем предпочтение циркулярному фрагменту малоберцовой кости. Во-первых, она достаточно сильная и массивная, во-вторых, обладает высокими остеоиндуктивными способностями и, в-третьих, возможно моделировать трансплантаты любых размеров как для пластики крыши, так и заднего края одновременно. Другим преимуществом данного трансплантата является то обстоятельство, что при больших дефектах заднего края, когда фиксация трансплантата к отсутствующему заднему краю технически не представляется возможным, трансплантат фиксируется двумя винтами (верхним и нижним) концами к верхнему краю и нижней части вертлужной впадины.

Техника трансплантации. После удаления изношенного ацетабулярного кубка и остатков костного цемента производится тщательный кюретаж вертлужной впадины, удаляется псевдосиновеальная мембрана. Определяются размеры вертлужной впадины и легкий кюретаж непосредственным размером впадины. Измеряется дефект дна впадины, затем производится тампонада вертлужной впадины. Операционный разрез увеличивается проксимально до Crista iliaca, обнажается крыло подвздошной кости, на которой маркером или коагулятором очерчивается форма дефекта дна вертлужной впадины +0,5см с каждой стороны по возможности проксимально. Остеотомом вырезается наружный кортикальный слой крыла подвздошной кости и широким долотом вылущивается аутотрансплантат. Донорское ложе аутотрансплантата заполняется костным цементом. Моделированный аутотрансплантат вставляется в область дефекта дна вертлужной впадины наружной частью (поскольку врастание сосудов из подлежащих мягких тканей во внутреннюю часть трансплантата происходит быстрее) и осторожно вбивается в вертлужную впадину по типу press fit. Внедренный во впадину RRR фиксируется как с неповрежденной частью впадины, так и с аутотрансплантатом. Так происходит дополнительная фиксация трансплантата к материнскому ложу через RRR.

Клинический пример – больной Аветисян Рубен.

При дефектах крыши и дна вертлужной впадины, после удаления изношенного кубка и остатков цемента, измеряется размер дефекта. Дополнительным разрезом выделяется циркулярно малоберцовая кость в средней трети на 1 см длиннее измеренного. С каждого кольца выделенной малоберцовой кости удаляется 0,5 см половины поперечника. Аутотрансплантат вставляется в дефект и фиксируется к материнскому ложу двумя винтами с двух концов. При возможности трансплантат фиксируется еще 1 или 2 винтами к заднему краю вертлужной впадины (при больших дефектах это технически невозможно).

Однако данная фиксация не обеспечивает требуемой стабильности и крепости кольца вертлужной впадины, почему и применение RRR при вышеуказанных пластиках мы считаем обязательным. Как при пластике дна вертлужной впадины, так и в этом случае после структуральной реорганизации трансплантата он служит усиливающим фактором системы кость-RRR–цемент–кубок.

Клинический пример – Сантросян Оля.

Если обширные дефекты вертлужной впадины требуют обязательной костной пластики, то при небольших краeвых дефектах (10мм) мы придерживаемся другой тактики и считаем нецелесообразным и неэффективным костную пластику, поскольку небольшие фрагменты трансплантата не могут нести серьезной нагрузки или ощутимо укрепить стенку впадины. В противовес костной пластике в таких случаях мы производили армировку дефекта винтами с дальнейшим заполнением его костным цементом. Фактически в части дефекта костному цементу придавали форму крыла RRR, которая после затвердения цемента была фиксирована к тазовым костям, армированным в цементе винтами. Зачастую общая масса костного цемента приобретала форму RRR. Таким образом, мы достигали двух основных целей: заполнения костного дефекта и усиления (укрепления) фиксации костного цемента к тазовым костям.

Обобщая наши исследования и опыт первичного эндопротезирования и ревизионной артропластики, мы приходим к следующим заключениям:

Пластика вертлужной впадины показана при случаях, когда более 20% (или 10мм) ацетабулярного кубка не покрыто костной тканью.
Оптимальным материалом для пластики вертлужной впадины является смоделированный из остеотомированной головки бедренной кости аутотрансплантат.
Фиксацию трансплантата необходимо произвести как минимум 2 винтами.
При ревизионной артротомии оптимальным материалом для заполнения дефектов дна вертлужной впадины является смоделированный из крыла подвздошной кости аутотрансплантат. Оптимальным материалом для заполнения дефектов крыши и заднего края служит смоделированный из циркулярной малоберцовой кости аутотрансплантат.
Применение укрепляющего кольца (RRR) при ревизионных артропластиках с существенными дефектами вертлужной впадины, вне зависимости от их локализации, формы, размеров, вида и характера костной пластики, является обязательным, поскольку в случае рассасывания трансплантата RRR – единственное средство фиксации кубка к тазовым костям, а в случае приживления трансплантат становится дополнительным укрепляющим фактором.
При краевых небольших дефектах (менее 10мм) костная пластика является нецелесообразной. С целью восстановления анатомии и функции labrum acetabuli считаем целесообразным армировку краев ацетабулума с их дальнейшим укреплением костным цементом.

Литература

Huo Michael H. What’s new in hip arthroplasty, JBJS Am., 2002, 84; 1894-1909.
Huo M.H., Cook S.M. Speciality update. What’s new in hip arthroplasty, JBJS. Am., 2001; 83: 1598-1610.
Berry D.J., Harmsen W.S., Cabanela M.E., Morrey B.F. Twenty-five-year survivorship of two thousand consecutive primary Charnely total hip replacement: factors affecting survivorship of acetabular and femoral components, JBJS. Am., 2002; 84: 171-7.
Millett P.J., Allen M.J., Bostrom M.P. Effects of alendronate on particle — inducted osteolysis in a rat model, JBJS. Am., 2002; 84: 236-49.
Ostensen M. Hip prostheses in women of fertile age. Consequences for sexuality and reproduction, Tidsskr Nor Laegeforen, 1993; 113: 1483-5. Norwegian [Medline].
Praemer A., Furner S., Rice D.P. Musculoskeletal conditions in the United States. 3rd ed. Rosemont I.L. American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1999, pp. 127, 131, 138.

11.05.2004 Костная аутопластика тазобедренного сустава 4795 Показ

Автор. А.Г. Чарчян Медицинский Центр Эребуни

Источник. Научно-Практический Медицинский Журнал “Медицинский вестник Эребуни”, 4.2004 (20),УДК 615.72

Авторские права на статью (при отметке другого источника — электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com

Источник

Как показывает клинический опыт, широкий спектр проблем с ТБС может быть решен только хирургическим путем. Основная доля оперативных вмешательств выполняется по поводу коксартроза – прогрессирующего дегенеративно-дистрофического поражения суставных хрящей с дальнейшей деформацией сустава. Патология среди всех заболеваний опорно-двигательного аппарата занимает 1 место по распространенности у людей пожилого возраста. Она же, чаще всего приводит к инвалидизации: до 40% нетрудоспособных лиц в общей структуре инвалидности числится с этим диагнозом. Единственной эффективной тактикой лечения запущенных форм артроза ТБС является артропластика. Об уникальной хирургической технологии вы узнаете из нашей статьи.

Головка бедра при коксартрозе.

Артропластика: что это такое?

При сильно выраженных дистрофических процессах, резком ограничении всех движений в суставе, гипотрофии мышц таза, бедра и голени любой из методов с сохранением сустава рассматривается как паллиативное лечение. В тяжелых случаях пациенту поможет исключительно артропластика, или эндопротезирование.

Артропластика тазобедренного сустава – высокотехнологичная операция, в ходе которой изношенный «родной» сустав меняется на искусственный аналог здорового сочленения. В результате способность к нормальному самостоятельному передвижению возвращается, перестает мучить болевой синдром, налаживаются все составляющие качества жизни пациента.

Функциональные имплантаты (эндопротезы) для артропластики выпускаются в различных типоразмерах. Большой размерный ряд позволяет еще на этапе планирования операции индивидуально подобрать пациенту подходящую ему по величине модель. То есть, с учетом анатомически заложенного объема бедренной головки, вертлужной впадины, формы и размера костномозгового канала, т.д.

Структура эндопротезов включает головку и ножку для установки в зону бедренной кости и чашечку для ее размещения в выемке повздовшной кости. Чаще эти компоненты изготавливаются из титановых, кобальтовых сплавов. При артропластике могут быть использованы и изделия из керамики.
Используемые материалы выносливы к высоким нагрузкам и не отторгаются организмом. Они не разрушаются в условиях внутренней среды биологической системы человека. Обладают оптимальным модулем упругости, гармонично сочетающимся со свойствами упругости костных тканей.
В комплектацию полного тазобедренного протеза включен антифрикционный компонент из высокомоллекулярного полиэтилена, который вставляется в чашку. Его иначе называют полимерным вкладышем, в нем будет вращаться головка. Вкладыш позволяет сократить трение между металлическими или керамическими поверхностями, хорошо стабилизировать головку и улучшить ее скольжение в чаше, дополнительно усилить амортизационные свойства.
Контактная фиксация кость-имплант выполняется по технологии press-fit (вколачивание, впрессовывание) или по способу цементирования с применением костного цемента. Вертлужный компонент может дополнительно фиксироваться при помощи винтов.

Устройство имплантов.

Артропластику с локализацией в тазобедренном отделе конечности ежегодно выполняют во всем мире примерно 1 млн. людей. В 95% и более случаях при грамотно реализованной операции и качественной реабилитации боль устраняется, функции протезированной ноги восстанавливаются до приближенных к норме значений. Процесс социальной адаптации занимает 2,5-4 месяца.

Показания к проведению операции

Целесообразность в проведении артропластики определяется на основании клинических исследований. Врачи руководствуются данными визуализационной диагностики (снимков КТ, МРТ, рентгена), а также функциональных тестов, предусматривающих:

проверку амплитуды, объема движений, опоры в ТБС;
измерение обхвата бедра и голени;
измерение длины конечностей;
оценивание уровня поясничной линии;
оценку выработанных пациентом поз и манеры ходьбы;
изучение порога болевых ощущений.

Если нарушения грубые, сильно угнетают жизнеспособность пациента, скорее всего, будет рекомендована подобная операция. Диагнозы, при которых она назначается:

деформирующий артроз;
перелом шейки бедра;
ревматоидный артрит;
асептический некроз с деформацией головки бедра;
псевдоартроз (ложный сустав);
врожденные дисплазии ТБС;
фиброзный и костный анкилоз;
нестабильность ранее установленного эндопротеза;
посттравматические осложнения и некоторые виды опухолей.

Заметное укорочение конечности, хромота, интенсивная болевая симптоматика в хронической форме, неэффективность консервативного лечения в течение 6 месяцев служат поводом для скорейшего проведения операции.

Виды артропластики

Учитывая все особенности клинического случая, хирург-ортопед выбирает вид артропластики, по которому он будет восстанавливать проблемный отдел. Существует 4 основные методики, каждая из них предусматривает своих цели и задачи.

Частичная артропластика. В процессе хирургии на имплант меняется головка и фрагмент шейки бедренной кости, вертлужная впадина остается нетронутой. Искусственная головка при движениях будет находиться в тесной взаимосвязи с естественной суставной поверхностью тазового углубления. Этот способ еще называют однополюсным протезированием. Он назначается только при одностороннем поражении сочленения (в области бедренной кости). Часто используется при нарушении целостности шейки бедра и остеонекрозе головки, если хрящевые покровы вертлужного ложа в хорошем состоянии. Недостаток неполной пластики – необходимость частой замены вживленного имплантата, в среднем каждые 7 лет.
Тотальная замена тазобедренного сустава. Артропластику в данном случае осуществляют на бедренной и тазовой кости одновременно. Весь сустав полностью резецируется, а затем производится возмещение всех удаленных участков элементами тотального (полноценного) протеза. Полная артропластика рекомендована при обширной дегенерации, которая разрушила, деформировала и вывела из строя весь суставной аппарат. Методика признана лучшей, так как дает самые продуктивные результаты в восстановлении полноты движений. Кроме того, тотальные конструкции обладают наивысшим запасом прочности и долговечности, срок эксплуатации – 15-30 лет.
Тотальная и поверхностная операция на рентгене.
Поверхностная артропластика. Вмешательство предполагает покрытие имплантом лишь верхней части головки бедра. Костный шарообразный элемент бедра, как можно понять, не удаляют вообще, с него только счищают остатки разрушенного хряща. Поверх очищенной от хряща головки накладывается так называемый колпачковый протез, изготовленный из металла. В вертлужную впадину тоже протезируют металлический компонент. Данная технология сохраняет костные ткани, способствует быстрой реабилитации и не вызывает ощущения «измененной конечности». Но, несмотря на все достоинства, она имеет не радужные перспективы. Пластика только суставных поверхностей ведет к ранней ревизии (в первые 5 лет) из-за развития локальных воспалительных процессов вследствие высокой концентрации ионов металла в крови при узле трения металл-металл. По некоторым данным, может стать причиной развития опухолей.
Ревизионная операция. Это – повторная хирургическая процедура на том или ином промежутке времени после проведенной первичной артропластики тазобедренного сустава. Ее назначают при необходимости проведения повторной замены, если части эндопротеза износились, повредились или изначально были установлены некорректно. Рекомендуется также при обнаружении серьезных осложнений: инфекций, гнойно-септического очага, перелома кости и пр. Масштабность объема резекционных мероприятий у повторного вмешательства больше, чем у первичного эндопротезирования.
Инфекционное осложнение и установка дополнительного расширителя.

Как проходит операция

Артропластическая процедура по способу тотальной реконструкции ТБ сочленения имеет самые оптимистичные прогнозы на благополучный исход. Она же позволяет существенно увеличить сроки до ревизионного вмешательства. Тотальная операция является золотым стандартом современного эндопротезирования. Предлагаем ознакомиться в понятной форме, как ее делают.

Больной получает анестезиологическое пособие, как правило, в виде общего эндотрахеального наркоза.
После широкой антисептики кожных покровов и произведенного жгутирования проблемной конечности делается разрез по технике заднебокового доступа. Заднебоковой доступ выполняется в зоне большого вертела.
Мышечные ткани аккуратно сдвигают в стороны. Открытое операционное поле фиксируется хирургическим расширителем.
После вскрытия капсулы сустава, головку бедренной кости вывихивают и производят ее резекцию, частично захватывая шеечный компонент.
Далее при помощи фрез нужных размеров осуществляется срезание покровных структур тазового ложа до обнажения субхондральной костной пластинки. В подготовленное ложе плотно погружается чаша. В чашу вставляется полиэтиленовый вкладыш.
В положении согнутого колена конечность ротируют и делают ее приведение, чтобы голень приняла вертикальное положение. Благодаря такому положению проксимальный бедренный отдел хорошо выводится в рану для дальнейшей подготовки к имплантации.
Далее врач перфорирует костномозговой канал в бедренной кости и формирует в нем оптимальное по размерам русло, чтобы имплантировать в него ножку протеза.
Когда ножка погружена в созданный медуллярный отсек, на ее свободный конец надевается шаровидный элемент (искусственная головка). Последний этап имплантации – вправление головки в установленную чашу.
Финальная стадия хирургии – послойное ушивание раны, установка дренажных систем. На прооперированную ногу накладывают эластичный бинт.

Максимальный размер разреза после артропластики ТБС – 8 см. Длительность операционного сеанса – около 1 часа.

Вероятность развития осложнений не превышает 5%, из них интраоперационные последствия практически не встречаются. Преобладают такие осложнения, как вывихи компонентов имплантата и перипротезные переломы, которые чаще возникают из-за несоблюдения пациентом назначенного ортопедического режима.

Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.

Узнать подробнее

Специфика реабилитации

Если состояние больного будет соответствовать послеоперационной норме, то уже на следующий день после операции он начинает передвигаться на костылях, еще через 1-2 суток – сидеть. В целях предупреждения тромбоза и тромбоэмболии ему назначают препараты с гепарином, а для недопущения развития инфекции – сильный антибиотик широкого спектра действия. Необходимость использования костылей в зависимости от примененного вида эндопротеза – от 10 до 45 суток. После переходят на трость, которую используют до окончательного выздоровления.

Выписывается пациент из стационара ориентировочно на 12 день после операции. Реабилитацию после выписки следует продолжить в поликлинических условиях или специализированном реабилитационном центре столько, сколько потребуется. Возврат к активной жизни и профессиональной деятельности у большинства людей происходит ближе к 4-5 послеоперационному месяцу.

Цены на артропластику тазобедренного сустава

В Москве только услуга хирурга в известных клиниках (ДКБ им. Семашко, ГВКГ им. Бурденко и пр.) обойдется пациенту в 35-40 тыс. рублей. Цена на операцию вместе со стоимостью ТБС-эндопротеза импортного производителя в московских медучреждениях составляет минимум 100 тыс. рублей. Операция с установкой отечественных марок имплантатов оценивается примерно в 60-70 тыс. руб. В России можно пройти процедуру по квоте, расходы компенсируются госбюджетом согласно госпрограмме ВМП. Квотное лечение предоставляется в порядке очереди, срок ожидания составляет 3-12 месяцев.

За границей – в Германии, Израиле, Чехии – замену осуществляют очень качественно, при этом имплантируют только протезы мировых брендов из высококлассных материалов. Операционные манипуляции вместе с протезируемой конструкцией и расходными материалами в Германии обходятся пациентам в среднем в 16,5-18 тыс. евро, в Израиле – 23-28 тыс. долларов. Реабилитация, каждый день пребывания в стационаре потребуют еще дополнительных вложений. В Чехии реабилитация (минимум 4 недели) как для своих граждан, так и иностранных пациентов. В чешских клиниках лечение «под ключ» (диагностика, работа хирурга, эндопротез, послеоперационное восстановление) стоит не более 12 тыс. евро.