Корригирующая остеотомия тазобедренного сустава при дисплазии
Дисплазия тазобедренных суставов – это врожденная патология, развивающаяся в результате эндогенных и экзогенных факторов во время беременности, приводящая к замедленному развитию вертлужной впадины и проксимального отдела бедра.
Клинически проявляется ограничением отведения бедер, асимметрией складок, избыточной наружной ротацией бедер и избыточным разведением бедер при гипермобильности.
Факторы риска дисплазии тазобедренных суставов:
1. Токсикоз первой половины беременности у матери.
2. Угроза выкидыша.
3. Вирусная или бактериальная инфекция в период с 10 по 15 неделю беременности.
4. Ягодичное прилежание плода.
5. Наследственность по врожденной патологии тазобедренного сустава.
6. Экологическая обстановка в регионе.
Клиника дисплазии тазобедренных суставов:
Асимметричное расположение сладок бедер.
Асимметричное расположение ягодично-бедренных сладок бедер.
Клиника дисплазии тазобедренных суставов:
Ограничение отведения бедра.
Избыточная наружная ротация бедра.
Рентгенологическое исследование детей с дисплазией тазобедренных суставов:
Схема соотношений в тазобедренном суставе в норме и при дисплазии.
Рентгенологическое исследование детей с дисплазией тазобедренных суставов:
Схема Hilgyenreiner и рентгенограмма тазобедренных суставов.
Производится измерение углов и расстояния h1 и h; d1 и d
Рентгенологическое исследование детей с дисплазией тазобедренных суставов:
Определение взаимоотношений проксимального отдела бедренной кости
и вертлужной впадины по четырехугольнику Копича
Алгоритмы лечения детей с дисплазией тазобедренных суставов в возрастных группах:
- от 0 до 1 месяца — неонатальная группа;
- от 1 до 3 месяцев — ранний грудной возраст;
- от 4 до 6 месяцев — средний грудной возраст;
- от 7 месяцев до года — поздний грудной возраст.
Симптомы дисплазии тазобедренных суставов у детей возрастной неонатальной группы — от 0 до 1 месяца:
- Наружная ротация бедер.
- Асимметричное расположение ягодичных и бедренных складок.
- Ограничение отведения бедер.
Лечение детей возрастной неонатальной группы с дисплазией тазобедренных суставов — от 0 до 1 месяца.
- Функциональная шина, разработанная в НИДОИ им. Г.И.Турнера.
- Подушка Фрейка.
Алгоритм и этапы лечения детей возрастной неонатальной группы с дисплазией тазобедренных суставов — от 0 до 1 месяца (рентгеновское исследование).
- На рентгенограмме тазобедренных суставов – ацетабулярные углы более 32-33 градусов шина Мирзоевой.
- На рентгенограмме тазобедренных суставов – ацетабулярные углы менее 32-33 градусов шина Виленского.
- На рентгенограмме тазобедренных суставов – ацетабулярные углы более 40 градусов функциональная шина, разработанная в НИДОИ им. Г.И. Турнера.
Симптомы дисплазии тазобедренных суставов у детей ранний грудной возраста — от 1 до 3 месяцев:
- Асимметричное расположение ягодичных и бедренных складок.
- Избыточная ротация бедер.
- Ограничение отведения бедер или резко избыточная гипермобильность на отведение.
Чаще всего в 75-80% в этот период происходит первичный ортопедический осмотр.
Лечение детей раннего грудного возраста с дисплазией тазобедренных суставов — от 1 до 3 месяцев.
- Функциональная шина, разработанная в НИДОИ им. Г.И.Турнера.
- Подушка Фрейка.
Алгоритм и этапы лечения детей грудного возраста с дисплазией тазобедренных суставов — от 1 до 3 месяцев (рентгеновское исследование).
- На рентгенограмме тазобедренных суставов – ацетабулярные углы более 32-33 градусов шина Мирзоевой.
- На рентгенограмме тазобедренных суставов – ацетабулярные углы менее 32-33 градусов шина Виленского.
- На рентгенограмме тазобедренных суставов – ацетабулярные углы более 40 градусов функциональная шина, разработанная в НИДОИ им. Г.И. Турнера.
Симптомы дисплазии тазобедренных суставов у детей среднего грудного возраста — от 4 до 6 месяцев:
- Асимметричное расположение ягодичных и бедренных складок.
- Избыточная ротация бедер.
- Ограничение отведения бедер или резко избыточная гипермобильность на отведение.
Алгоритм и этапы лечения детей среднего грудного возраста с дисплазией тазобедренных суставов — от 4 до полугода (рентгеновское исследование).
- На рентгенограмме тазобедренных суставов – ацетабулярные углы более 32-33 градусов шина Мирзоевой.
- На рентгенограмме тазобедренных суставов – ацетабулярные углы менее 32-33 градусов шина Виленского.
- На рентгенограмме тазобедренных суставов – ацетабулярные углы более 40 градусов функциональная шина, разработанная в НИДОИ им. Г.И. Турнера.
Алгоритм лечения детей позднего грудного возраста с дисплазией тазобедренных суставов — от 7 месяцев до года.
Диагностика – поздняя и соответственно тактика ведения – с учетом рентгенографических показателей – отличается от других возрастных групп
Симптомы дисплазии тазобедренных суставов у детей позднего грудного возраста — от 7 месяцев до года:
- Асимметричное расположение ягодичных и бедренных складок.
- Избыточная ротация бедер.
- Ограничение отведения бедер или резко избыточная гипермобильность на отведение.
Алгоритм и этапы лечения детей позднего грудного возраста с дисплазией тазобедренных суставов — от 7 месяцев до года (рентгеновское исследование).
- На рентгенограмме тазобедренных суставов – ацетабулярные углы более 32-33 градусов Шина Мирзоевой.
- На рентгенограмме тазобедренных суставов – ацетабулярные углы менее 32-33 градусов Шина Виленского.
Выводы:
Правильно выбранная тактика функционального лечения дисплазии тазобедренных суставов в неонатальном и грудном возрасте позволяет существенно сократить сроки лечения, избежать возможных осложнений и адаптировать ребенка к ранней осевой нагрузке.
Клинико-рентгенологическая диагностика врожденного вывиха бедра у новорожденных и детей первого года жизни.
Врожденный вывих бедра у детей грудного возраста 3-4 случая на 1000 нормальных родов.
Клинический метод исследования детей с дисплазией тазобедренных суставов.
1. Ограничение отведения ног, согнутых под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах (Г).
2. Ассиметричное расположение кожных складок на бедрах (А).
3. Ассиметричное расположение ягодичных складок на бедрах.
4. Укорочение нижних конечностей.
5. Избыточная ротация бедра (Б).
6. Симптомы «соскальзывания» или «щелчка» в тазобедренном суставе.
7. Наружная ротация стоп (А).
8. Пальпация головки бедренной кости за задним краем впадины.
9. Косое расположение пловой щели у девочек (А).
Рентгенологическое исследование детей с дисплазией тазобедренных суставов. Рентгенограммы тазобедренных суставов:
- В среднем положении (передне-задняя проекция).
- В положении отведения и внутренней ротации.
- В положении разведения бедер (в шине).
Результаты рентгенологического исследования детей с дисплазией тазобедренных суставов. Схема соотношений в тазобедренном суставе в норме и при вывихе.
Рентгенологическое исследование детей с дисплазией тазобедренных суставов.
Определение взаимоотношения проксимального конца бедренной кости и суставной впадины (схема Hilgyenreiner)
Определение изменений эпифиза, наличия ядра оссификации (1) его размеров (2) и формы (3)
Рентгенологическое исследование детей с дисплазией тазобедренных суставов.
По схеме Putti определяли признаки врожденного вывиха бедра
Определение степени смещения головки бедренной кости (линия Ombredann`s)
Рентгенологическое исследование детей с дисплазией тазобедренных суставов.
Положение продольной оси шейки бедренной кости:
а — норма;
б — при децентрации;
в — при подвывихе;
г — при вывихе (схема по Каленову-Садофьевой).
Рентгенологическое исследование детей с дисплазией тазобедренных суставов.
Определение взаимоотношений проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины по четырехугольнику Копича
Возрастные группы:
- от 0 до 3 месяцев;
- от 4 до 6 месяцев;
- от 7 до 12 месяцев.
Цель лечения детей с врожденным вывихом бедра ВВБ от 0 до 3 месяцев:
- Подготовка структур тазобедренного сустава к новым условиям функционирования.
- Адаптация ребенка к длительному вынужденному положению.
Методика консервативного метода лечения врожденного вывиха бедра ВВБ (предрепозиционная подготовка, функциональное лечение)
А.С. № 2179001 от 10.02.2002.
- Использование аппарата для лечения ВВБ у детей грудного возраста.
- Выполнение массажа.
- Лечебная гимнастика.
- Физиотерапевтическое лечение.
Методика консервативного метода лечения врожденного вывиха бедра ВВБ
А.С. № 2152193 от 10.07.2000
- Использование функциональной шины.
Цель лечения детей с врожденным вывихом бедра ВВБ от 4 до 6 месяцев:
- Подготовка структур тазобедренного сустава к новым условиям функционирования.
- Адаптация ребенка к длительному вынужденному положению.
- Миотомия аддукторов.
Методика консервативного метода лечения врожденного вывиха бедра ВВБ (предрепозиционная подготовка, функциональное лечение).
Проведение артрографического исследования и миотомия аддукторов.
Методика консервативного метода лечения детей с врожденным вывихом бедра ВВБ (предрепозиционная подготовка, функциональное лечение).
А.С. № 2152193 от 10.07.2000.
- Использование функциональных шин.
- Выполнение массажа.
- Лечебная гимнастика.
- Физиотерапевтическое лечение.
- УЗИ и рентгенологический контроль.
Цель лечения детей с врожденным вывихом бедра ВВБ от 7 месяцев до года
- Подготовка структур тазобедренного сустава к новым условиям функционирования.
- Адаптация ребенка к длительному вынужденному положению.
- Миотомия аддукторов.
Алгоритм лечения детей с врожденным вывихом бедра ВВБ в возрастной группе от 0 до 3 месяцев.
Клинико-ультрасонографическая и рентгенографическая постановка диагноза >
Предрепозиционная подготовка (достигнуто полное разведение бедер) >
Иммобилизация в разводящей функциональной шине (круглосуточно) >
Через 1 месяц от начала ПРП клинико-ультрасонографический контроль >
Рентгенконтроль в шине через 2,5-3 месяца >
Иммобилизация в функциональной шине 2,5-3 месяца >
Иммобилизация в функциональной шине на отведение и внутреннюю ротацию >
УЗИ >
Иммобилизация в шине от 3 до 4 месяцев >
Рентгенконтроль через 3-4 месяца >
При анатомическом восстановлении сустава — дозированная постановка на ноги в течение 1,5 — 2 месяцев >
Через 1 месяц послед начала ходьбы рентгено-ультрасонографический контроль тазобедренных суставов >
Алгоритм лечения детей с врожденным вывихом бедра ВВБ в возрастной группе от 4 до 6 месяцев.
Клинико-ультрасонографическая и рентгенографическая постановка диагноза >
Предрепозиционная подготовка в течении 7-10 дней и иммобилизация в шине >
Сохраняется напряжение аддукторов, головка бедренной кости вне впадины >
Миотомия ретротированных аддукторов и иммобилизация в шине >
При достижении вправления круглосуточная иммобилизация 3-4 месяца.
ИЛИ
Клинико-ультрасонографическая и рентгенографическая постановка диагноза >
Предрепозиционная подготовка в течении 7-10 дней и иммобилизация в шине >
Вправление достигнуто >
Круглосуточная иммобилизация в разводящей шине 3-4 месяца >
Перевод в положение отведения и внутренней ротации на функциональной шине и иммобилизация 4-6 месяцев >
Дозированная постановка на ноги через 10-11 месяцев от начала лечения
Алгоритм лечения детей с врожденным вывихом бедра ВВБ в возрастной группе от 7 до года.
Клинико-ультрасонографическая и рентгенографическая постановка диагноза >
Артрографическое и ульрасонографическое исследование тазобедренных суставов для выяснения причин, препятствующих закрытому вправлению >
Миотомия ретротированных аддукторов и иммобилизация в шине круглосуточно 3-4 месяца >
Перевод в положение отведение и внутренней ротации на функциональной шинеи иммобилизация 4-6 месяцев >
Иммобилизация в положении отведения и внутренней ротации 3-5 месяцев.
Исходы нарушения алгоритма функциональго лечения врожденного вывиха бедра ВВБ:
- Врожденный вывих бедра
- Остаточный подвывих
- Маргинальный вывих
Лечение ребенка с врожденным вывихом бедра с использованием одномоментного закрытого вправления (в 1 год,в 6 лет и в 12 лет).
Реконструктивная операция при вывихе бедра
(открытое вправление бедра +
тройная остеотомия таза +
корригирующая укорачивающая остеотомия бедра)
до операции и через 2,5 года после операции
Диспластический маргинальный вывих бедра не является первично-врожденной патологией, а развивается как вторичное осложнение под воздействием вертикальной нагрузки на нестабильный тазобедренный сустав.
Технология транспозиции вертлужной впадины, разработанная в детском ортопедическом институте им Г.И.Турнера
Технология транспозиции вертлужной впадины, разработанная в детском ортопедическом институте им Г.И.Турнера (результат через год после операции)
Классическая триада лечения врожденного вывиха бедра:
- Открытое вправление бедра +
- Операция Солтера +
- Корригирующая укорачивающая остеотомия бедра.
Врожденный вывих бедра в возрасте трех лет и через 2 года после операции
Реконструкция суставов у ребенка 5 лет через 4 года после операции
Реконструктивная операция при подвывихе тазобедренного сустава (тройная остеотомия таза + корригирующая укорачивающая остеотомия бедра).
Результат через 2 года после операции.
Открытое вправление, корригирующая укорачивающая остеотомия правого бедра и транспозиция вертлужной впадины.
Реконструктивные операции у детей старшего возраста и подростков являются «временной альтернативной» эндопротезированию и решают задачи:
- «Продление жизни» сустава за счет восстановления стабильности и улучшение условий функционирования мышц.
- «Подготовка» костной основы для имплантации эндопротеза.
Транспозиция вертлужной впадины после операции Солтера, двойной, тройной остеотомии таза изменяет конфигурацию тазового кольца. Определение формы и размеров малого таза после периацетабулярных остеотомий позволяет избежать родового травматизма (матери и плода) и выбрать адекватный метод будущего родоразрешения у таких пациенток.
За период 2007-2008 год нами было проведено мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) таза у 75 пациенток от 13 до 25 лет с врожденным вывихом бедра, срок после хирургического лечения с применением транспозиции вертлужной впадины (после двойной, тройной остеотомии таза) составил от 2 до 18 лет. Контрольная группа больных состояла из 44 девушек, проведение МСКТ которым не было связано с патологией тазобедренного сустава.
Плоскости и размеры малого таза (В.И. Бодяжина, 1975).
Транспозиция вертлужной впадины, независимо от варианта ее выполнения (вызывает изменения конфигурации тазового кольца. Для установления возможного изменения основных акушерских размеров таза после оперативных вмешательств нами было выполнено изучение классических акушерских размеров таза до и после проведенных оперативных вмешательств.
ПЛОСКОСТЬ ТАЗА | РАЗМЕР (см) | ||
прямой | поперечный | косой | |
| Вход в таз | 11 | 13 | 12 |
| Широкая часть полости таза | 12,5 | 12,5 | 13 (условно) |
| Узкая часть полости таза | 11 | 10,5 | — |
| Выход таза | 9,5-11,5 | 11 | — |
Методика измерения акушерских размеров таза на схемах и томограммах в трехмерном измерении:
А,Б – поперечные размеры входа в таз;
В,Г — поперечные размеры выхода из таза;
Д,Е – размеры таза в сагиттальной плоскости.
Акушерские характеристики таза были определены только анатомически, с относительной характеристикой формы сужения (общеравномерносуженный, поперечносуженный, кососмещенный, плоскорахитический – тенденция формы таза к периоду половозрелости) ввиду незавершенного формирования и окостенения тазового кольца у пациенток основной группы.
Выявлена прямая зависимость изменений акушерских размеров таза (с тенденцией к формированию анатомически узких форм I степени) от сроков проведения реконструктивно- восстановительных операций. При транспозиции вертлужной впадины у детей младшей возрастной группы (до синостозирования Y-образного хряща, лонно-седалищного синхондроза) на фоне восстановления стабильности тазобедренного сустава в отдаленные сроки послеоперационного периода существенных отличий от формы и размеров таза девушек контрольной группы выявлено не было (25 больных).
Определение наличия анатомически узкого таза (формы, степени сужения) у исследуемых пациенток (основная группа исследуемых – препубертатного периода) не представляется возможным из-за «незрелости» таза, незавершенности формирования костных структур, но знание исходных размеров таза позволят прогнозировать его форму, соответствие размеров таза головке плода и течение родового процесса у таких пациенток в будущем. Таким образом, МСКТ-пельвиометрия является объективной, точной и достоверной методикой оценки формы и размеров малого таза после реконструктивно- восстановительных операций на тазобедренных суставах у детей и подростков.
Результат неадекватного оперативного лечения
6 лет
8 лет
12 лет
Источник
Список сокращений: ТБС – тазобедренный сустав, ДТБС – дисплазия тазобедренного сустава, AS – угол подвывиха, AR – угол редукции, ID – индекс дистракции, DAR – дорсальный ацетабулярный угол/край, DAR view – аксиальная проекция дорсального края ацетабулярной впадины, ОА – остеоартрит, VD standard view – вентродорсальная стандартная проекция, VD frog view – вентродорсальная проекция ТБС в «позе лягушки», FHC – покрытие головки бедра, Distraction view – вентродорсальная проекция ТБС с дистракцией, JPS – ювенильный симфизиодез, DPO – двойная остеотомия таза, TPO – тройная остеотомия таза, THR – эндопротезирование ТБС.
Всем известно, что дисплазия тазобедренного сустава – это тяжелая генетическая патология, которая может усугубляться в процессе роста пациента и привести к его однозначной инвалидности. Но не всем известно, что тяжесть проявления патологии можно существенно снизить, а в отдельных случаях и вовсе получить клинически здорового пациента. Об этом и пойдет речь дальше.
Для начала определимся, что такое дисплазия тазобедренного сустава (ДТБС). Это породно-генетическая предрасположенность к нарушению развития ТБС, которая во многом зависит от воздействия внешних факторов. Чаще всего этой болезнью страдают средние и крупные породы собак. Высокий процент вероятности ее возникновения существует у таких пород, как немецкая овчарка, лабрадор, золотистый ретривер, ротвейлер, кане-корсо, ньюфаундленд3,6.
Все щенки рождаются с нормальными ТБС. Дисплазия тазобедренного сустава развивается в процессе их роста между 6 и 12 месяцами (Riser, 1985). Внешние факторы, такие как неправильная или чрезмерная физическая активность, излишний вес, высокая калорийность питания, пищевые добавки, травмы, значительно влияют на возникновение ДТБС, поскольку способствуют развитию нестабильности в тазобедренном суставе, приводящей впоследствии к образованию в нем микротравм и, следовательно, – к ремоделированию поверхности сустава и усугублению нестабильности. В итоге возникает дисконгруэнтность между поверхностями бедра и вертлужной впадины – это и есть ДТБС. Последующее развитие дегенеративных процессов ведет к необратимым изменениям в суставе – остеоартриту ТБС (Hedhammar, Kasstrom, 1975). Например, доктор Смит (Smith, 2006) доказал, что есть зависимость между развитием ДТБС и объемом кормления.
Результаты проведенного исследования демонстрируют, что в группе собак с ограниченным рационом вероятность развития ДТБС ниже, чем у контрольной группы, где не было ограничения в кормлении (рис. 1). На момент завершения эксперимента в группе с ограниченным рационом менее чем у 10 % собак была обнаружена ДТБС, а в контрольной – более чем у 30 %. То есть вероятность развития ДТБС можно существенно уменьшить простым ограничением объема рациона8,11.
Пищевые добавки, которые владельцы так охотно дают своим питомцам, также способны увеличить риск возникновения ДТБС. Нет никаких доказательств того, что дополнительные витамины, минералы (особенно кальций) и белок снижают риск развития ДТБС (Kealy et al, 1994; Richardson and Zentek, 1998).
Щенки возрастом до 3 месяцев, выращенные на скользком полу или имеющие доступ к лестнице, тоже подвержены повышенному риску развития ДТБС. Чрезмерные нагрузки в раннем возрасте, особенно тренировки, могут значительно усугубить состояние ТБС (Krontveit, 2012).
Методы лечения ДТБС (за исключением тотального протезирования ТБС) необходимо подбирать пациентам в возрасте до 10 месяцев. Это наилучший временной интервал для проведения лечения, так как именно до 10 месяцев присутствует остеопластичность скелета3,14. Первые признаки болезни проявляются уже в 4–6 месяцев, при этом наблюдают скованность походки, трудное вставание, непереносимость физических нагрузок, стартовую и перемежающуюся хромоту (различной степени тяжести) на тазовые конечности, а также уменьшение объема заднебедренных мышц, кроличий бег1,4.
Через 1–2 месяца может показаться, что проблема разрешилась самостоятельно. Это связано с циклическим процессом заживления/образования микротрещин на дорсальном крае вертлужной впадины/головке бедра. На самом деле патология продолжает развиваться, так как в суставе увеличивается нестабильность из-за нарастающей дисконгруэнтности поверхностей ТБС (Morgan et al, 2000) (рис. 2).
Ранняя диагностика ДТБС
Ранняя диагностика ДТБС включает ряд диагностических тестов (физических и рентгенографических) для обнаружения признаков, способствующих развитию дисконгруэнтности ТБС. На основании такого обследования можно составить прогноз на развитие ТБС. Оптимальное время проведения обследования щенков – в возрасте 4–5 месяцев, его также рекомендуется проводить всем животным, у которых есть породная или генетическая предрасположенность к ДТБС, либо как можно раньше при обнаружении симптомов ДТБС1,4. Все тесты и рентгенограммы проводят строго под седацией. Данные тесты включают определение степени нестабильности ТБС и его морфологию.
Нестабильность ТБС определяется тестовым методом наличия/отсутствия симптома Ортолани и определения углов подвывиха и редукции ТБС (AS/AR).
Морфология определяется с помощью следующих рентгенографических укладок:
- VD standard view (определение FHC).
- VD frog view (определение конгруэнтности ТБС).
- Distraction view (определение ID).
- DAR view (определение угла и целостности дорсального края ацетабулярной впадины).
Определение наличия/отсутствия симптома Ортолани: собака располагается ровно в спинальном положении (без завалов). Левой рукой фиксируют левое бедро и таз следующим образом: большим пальцем левой руки вытягивают и прижимают левое бедро к тазу в каудальном направлении, захватывая при этом указательным и средним пальцами седалищную кость или хвост и сохраняя изначальное (ровное) положение пациента. Правой рукой устанавливают правое бедро в вертикальном положении (захват за коленный сустав) под углом примерно 90° по отношению к поверхности стола, при этом оказывая умеренное давление на колено, затем начинают постепенно отводить бедро в сторону (рис. 3)4,15.
Положительный симптом Ортолани – это наличие подвывиха головки бедра (ощущается в виде щелчка) при определенном значении угла отклонения бедренной кости от вертикали. Этот тест можно выполнять также в боковом положении пациента. Для определения угла отклонения бедра используют оригинальный электронный гониометр Slocum или технический электронный гониометр (рис. 4, 5).
Угол редукции/вправления (AR) – это угол Ортолани, а угол подвывиха (AS) – это угол Барлоу.
Также данный тест отображает состояние поверхности дорсального края впадины сустава: если ощущение щелчка четкое, значит дорсальный край впадины сохранен, а если щелчок сглаженный или есть ощущение крепитации, то, вероятнее всего, он поврежден15.
AS от 10 до 20° указывает на умеренную степень нестабильности ТБС, при AS более 20–25° прогноз на восстановление ТБС неблагоприятный. Имеет значение и разница между AS и AR, составляющая более 15°. Уменьшение этого значения означает развитие фиброзной пролиферации в капсуле сустава, а следовательно, развитие ОА.
У щенков в возрасте 12–15 месяцев тест может быть отрицательным за счет выраженного развития утолщения капсулы сустава и ремоделирования ацетабулярной впадины/головки бедра – ОА (рис. 6). Оптимальный возраст для проведения лечения ДТБС – от 5 до 7 месяцев2,14.
FHC – покрытие головки бедра
Степень покрытия головки бедра определяется в положении VD standard view (рис. 7). В норме дорсальный край ацетабулярной впадины должен покрывать половину головки бедра или немного более. При патологии центр головки бедра смещается латеральнее линии ацетабулярного края, и, чем латеральнее, тем хуже прогноз (рис. 8, 9, 10). Также в этой позиции можно оценить степень развития таких ранних признаков ОА ТБС, как субхондральный склероз, линия Моргана14, 16.
Конгруэнтность суставных поверхностей определяется по рентгенограмме VD frog view (рис. 11)16.
Определение индекса дистракции (ID)
ID – это отношение расстояния между центрами окружностей головки бедра и ацетабулярной впадины к радиусу головки бедра (рис. 12).
ID = d/r, где: d – расстояние между центрами окружностей ацетабулярной впадины и головки бедра, r – радиус головки бедра.
Этот метод исследования эластичности ТБС был описан R. Badertscher в 1977 году и модифицирован А. Vezzoni в 1994 году. Данная проекция достигается за счет дистракции ТБС специальным устройством (рис. 13). Тазовую конечность держат за голень, устанавливают бедро под углом примерно 100° по отношению к поверхности стола (коленный сустав при этом согнут). Выполняют сближение бедер. Благодаря тому что устройство располагается между бедер, происходит дистракция ТБС, что и регистрируется на Rg-снимке8,10, 13.
Значения ID:
- < 0,3 – физиологическая эластичность. Симптом Ортолани при таких значениях не определяется. Вероятность развития ДТБС минимальная. Прогноз хороший.
- 0,3–0,7 – эластичность сустава повышена. Прогноз вариабельный (в зависимости от того, в какую сторону сдвинут показатель). Существуют породные особенности, например при значении ID = 0,5 вероятность развития ОА на фоне развития ДТБС у немецкой овчарки выше в 2 раза по сравнению с ротвейлером.
- > 0,7 – эластичность ТБС значительно повышена. Прогноз однозначно плохой. Вероятнее всего, будут развиваться тяжелая степень ДТБС и, соответственно, ОА.
DAR view
Пациента укладывают так же, как для проведения эпидуральной анестезии, и при этом центруем рентгеновские лучи на область таза. Смысл данной Rg-проекции – в получении аксиального изображения дорсального края ацетабулярной впадины. При этом оцениваются целостность края и его угол (рис. 14 — 16)16.
Таким образом, мы получаем 4 рентгенографических изображения, на основании которых можно сделать определенный прогноз по возможным изменениям в развитии ТБС с помощью оригинальной таблицы, разработанной A.Vezzoni (табл. 1):
1-я категория – консервативное лечение,
2-я категория – консервативное лечение/JPS,
3-я категория – JPS,
4-я категория – JPS/DPO (TPO),
5-я категория – DPO (TPO)/THR.
Эта информация дает возможность проводить раннее лечение до возникновения необратимых изменений в суставе (т. е. ОА).
Заключение
Своевременная диагностика ДТБС дает возможность изменить течение болезни благодаря раннему началу лечения, что во многих случаях позволяет значительно улучшить состояние ТБС в будущем, а некоторых – полностью избавить животное от ДТБС и ОА в дальнейшем.
Литература:
- Piermattei D. L. and Flo G. L. Hip Dysplasia. In: Brinker, Piermattei and Flo (eds.), Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, W. B. Saunders Co., Philadelphia, 433–465, 1997.
- Manley P. A. The hip joint. In: Slatter D. (ed.).Textbook of Small Animal Surgery. 2 ed. W. B. Saunders, Philadelphia. 1786–1805, 1993.
- Lust G. An Overview of the Pathogenesis of canine hip dysplasia. J Am Vet Med Assoc, 210 (10): 1443–1445, 1997.
- Slatter D. Textbook of Small Animal Surgery. 2 ed. Saunders Co., Philadelphia. 1938–1944.
- Henry G. A. Radiographic development of canine hip dysplasia. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 22(3): 559–78, May 1992.
- Alexander J. W. The pathogenesis of canine hip dysplasia, 22(3): 503–511, May 1992.
- Smith G. K., Popovitch C. A., Gregor T. P. Evaluation of risk factors for degenerative joint disease associated with dysplasia in dogs, J Am Vet Med Assoc, 206: 642–647, 1995.
- Smith G. K., Gregor T. P., Rhodes W. H. and Biery D. N. Coxofemoral joint laxity from distraction radiography and its contemporaneous and prospective correlation with laxity, subjective score and evidence of degenerative joint disease from conventional hip-extended radiography, Am J Vet Res, 54:1021–1042, 1993.
- Smith G. K., Hill C., Gregor T. P., Olsson K. Reliability of the hip distraction index in two-month-old German Shepherd dogs. J Am Vet Med Assoc, 212:1560–1563, 1998.
- Smith G. K., Paster E. R., Powers M. Y., Lawler D. F., Biery D. N., Shofer F. S., McKelvie P. J., Kealy R. D. Lifelong diet restriction and radiographic evidence of osteoarthritis in the hip joints of dogs. J Am Vet Med Assoc, 229 (5): 690–693, Sep 2006.
- Powers M. Y., Karbe G. T., Gregor T. P., McKelvie P. J., Culp W. T., Fordyce H. H., Smith G. K. Evaluation of the relationship between Orthopedic Foundation for Animals’ hip joint scores and PennHIP distraction index values in dogs. J Am Vet Med Assoc, 237: 532–541, 2010.
- Runge J. J., Kelly S. P., Gregor T. P., Kotwal S., Smith G. K. Distraction index as a risk factor for osteoarthritis associated with hip dysplasia in four large dog breeds. Journal of Small Animal Practice, 51:264–269, 2010.
- Aldo Vezzoni, MedVet, Dipl. ECVS. Development and diagnosis of Hip Dysplasia in puppies. KYON courses Moscow, 2016.
- John Innes, University of Liverpool. Palpating for the Ortolani Sign When Diagnosing Hip Dysplasia, 2007.
- Farese J. P., Lust G., Williams A. J., Dykes N. L., Todhunter R. J. Comparison of measurements of dorsolateral subluxation of the femoral head and maximal passive laxity for evaluation of the coxofemoral joint in dogs. Am J Vet Res, 60 (12):1571–1576, Dec 1999.
- Fluckiger M. The standardised analysis of radiographs for hip dysplasia in dogs. Objectifying a subjective process. The European Journal of Companion Animal Practice 5, 39–44, 1995.
Источник