Контрактуры коленного сустава илизаров
Биомеханика и методика устранения контрактур коленного сустава
В 1971 г. Г.А. Илизаровым, А.А. Девятовым был предложен способ лечения сгибательных контрактур коленного сустава с использованием аппарата автора. Сущность способа заключается в том, что в средней трети бедра и голени проводится по одной спице, которые закрепляются в полукольцах и между ними при помощи дистракционных стержней осуществляется дистракция.
Наши клинические наблюдения показали, что, используя этот способ, легко исправляются контрактуры в начальном периоде, когда имеется резко выраженное сгибание голени в коленном суставе под углом 90—120°. Устранение контрактур с незначительным углом 20—30° этим методом не дает эффекта, так как усилия направлены вдоль оси конечности и применение даже больших усилий не исправляет деформацию, а у детей приложение большой силы по оси конечности может привести к эпифизеолизу.
Учитывая эти недостатки, нами были предложены аппарат и способ лечения сгибательных контрактур коленного сустава (а.с. №1194405) (рис. 10).
Рис. 10. Способ и устройство для устранения сгибателей контрактуры коленного сустава
Исправление контрактуры можно представить на сравнительной схеме действия сил на бедро и голень при устранении сгибательной контрактуры с углом 15°, когда контрактура устраняется только за счет растяжения по длине на резьбовых стержнях (рис. 11).
Рис. 11. Схема приложения сил на бедро и голень при устранении сгибательной контрактуры коленного сустава при наложении двух полуколец
При требуемой величине момента М, устраняющего сгибательную контрактуру, момент сил будет равен произведению силы Р на h (М=Р · h). Плечо h от оси резьбовых стержней до центра вращения коленного сустава при угле a=15° становится весьма малым, h =1/2tga/2, a при угле между бедром и голенью, стремящимся к 0°, tga/2 стремится к бесконечности, a h (плечо) стремится к 0. При требуемой величине выворачивающего момента сила Р при малом h весьма возрастает. Это объясняет то, что для полного устранения сгибательной контрактуры коленного сустава с небольшим оставшимся углом сгибания 15° необходимо прикладывать большие усилия, которые вызывают перерастяжение связочного аппарата вплоть до разрыва эпифизарной зоны у детей, так как эти усилия превышают предел прочности эпифизарного хряща на разрыв, что наблюдалось нами в клинике.
На рис. 12 показано применение дополнительной силы F, создаваемой спицей 3 центрального кольца 2 предлагаемого способа (см. рис. 10).
Рис. 12. Схема действия сил при устранении контрактуры коленного сустава с применением дополнительной силы F, прикладываемой перпендикулярно к дистракционным стержням
Сила F смещена на плечо а относительно щели коленного сустава. Появление плеча а значительно меньшего расстояния l между крайними спицами скоб 1 и 4 обусловлено, в силу анатомических особенностей, невозможностью проведения спицы через коленный сустав.
При требуемом моменте М для устранения сгибательной контрактуры от угла 15 до 0° и расстоянии l, во много раз превышающем h, дополнительно прикладываемая сила F является незначительной по величине. Кроме силы F в этом случае на коленный сустав относительно его щели возникает дополнительный момент Fa. Однако ввиду малой силы F и плеча а по сравнению с расстоянием l величина момента Fa во много раз меньше требуемого момента М = Ph. В силу этого действием момента а можно пренебречь.
При совместном действии сил Р и F достигается полное устранение сгибательной контрактуры при меньших усилиях Р в резьбовых стержнях 4.
Для устранения сгибательных контрактур коленного сустава используется аппарат Илизарова, который накладывается по следующей схеме. Проведение спиц осуществляется под внутривенным наркозом. Первоначально проводятся в средней трети бедра две перекрещивающиеся между собой спицы под прямым углом к бедренной кости с учетом расположения сосудисто-нервных образований. Затем в надмыщелковой области бедра и на границе средней и нижней третей голени проводятся по две перекрещивающиеся спицы. Все спицы натягиваются и закрепляются в кольцах аппарата Илизарова 1, 2, 4 (см. рис. 10). После этого кольцо 1 на бедре и на голени 4 соединяются опорными балками 6 по задней поверхности с наружной и внутренней сторон с таким расчетом, чтобы можно было производить дистракцию для устранения контрактуры.
Среднее кольцо 2 при помощи стержней 5 на флажках 3 соединяется с опорной балкой 6. Через опорную балку путем подкручивания гаек на стержнях 5 прикладывается сила перпендикулярно опорной балке и оси конечности. Подкручивание гаек на концах балок для исправления контрактуры проводится 4 раза в день. Таким образом, исправление контрактуры проводится как путем приложения силы по длине конечности за счет увеличения расстояния между кольцами, так и перпендикулярно оси конечности. В некоторых случаях можно устанавливать дополнительное четвертое кольцо и на голени на уровне метафиза большеберцовой кости.
Биомеханика и методика устранения фиксированных контрактур стопы
Исправление сгибательных контрактур стопы с большим углом сгибания, приближающимся к 90°, требует приложения больших усилий. В этих случаях стопа является как бы продолжением оси голени и применение обычных способов дистракции аппаратом Илизарова с наложением одного кольца на голень и тягой за плюсневые кости с силой, прикладываемой параллельно оси голени, не дает положительного эффекта. Нами разработан биомеханически обоснованный способ устранения фиксированных сгибательных контрактур стопы (рис. 13).
Рис. 13. Компоновка аппарата Илизарова при исправлении сгибательной контрактуры стопы
Особенностью предлагаемого способа исправления контрактуры является проведение в верхней и нижней трети голени двух пар перекрещивающихся спиц 1 и наложение на голень двух колец 14, 16, что создает прочную опору для приложения силы, в связи с этим кольца не разворачиваются в сторону стопы, как это наблюдается при использовании одного кольца. Кроме того, благодаря применению консолей 2, стержни 5 устанавливаются почти перпендикулярно к продольной оси стопы, за счет чего требуются меньшие усилия для устранения эквинуса.
Усилия прикладываются не только к переднему отделу стопы, но и к пяточной кости, а дистракция по заднему отделу стопы при помощи стержней 11 способствует растяжению икроножной мышцы и заднего отдела капсулы сустава. Фиксация стопы в единой эллипсообразной опоре 7 обеспечивает стабильность продольного свода стопы.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет в значительной степени повысить эффективность устранения тяжелых сгибательных контрактур стопы.
Методика устранения сгибательной контрактуры стопы состоит в следующем. Наложение аппарата производится под внутривенным наркозом. После обработки операционного поля в верхней и нижней трети голени проводят по две перекрещивающиеся спицы, которые натягивают и крепят в кольцах 14, 16 аппарата Илизарова. Кольца 14, 16 соединяют стержнями 15, создавая прочную опору на голени для приложения усилий к стопе. Затем через плюсневые кости проводят две спицы 8. Проводят еще две спицы 9 через пяточную кость. Спицы натягивают и фиксируют в одной эллипсообразной опоре 7. После этого к кольцу 14 на голени по ее передне-наружной и передне-внутренней поверхности устанавливают из опорных балок две консоли 2 с угловыми приставками 3. Через отверстия в угловых приставках 3 проводят стержни 5, которые крепятся гайками 4. Стержни 5 посредством шарниров 6 соединяют с наружной и внутренней сторонами эллипсообразной опоры 7 на уровне проведения спиц 8. За счет подкручивания гаек 4 и укорочения тем самым стержней 5 возникают усилия для выведения стопы из эквинуса. По задней поверхности кольца 14 на голени при помощи приставок 12 устанавливают с внутренней и наружной стороны два дистракционных стержня 11 с гайками 13 и шарнирами 10, концы которых соединяют по внутренней и наружной частями эллипсообразной опоры 7.
Источник
Модератор
Поблагодарили:
49 раз(а) в 40 сообщениях
В моём случае предел сгибания при занятиях с грузом в аппаратный период составил примерно 140-130 градусов. Так же и осталось после снятия аппарата.
При выписке получила рекомендации по поводу колена: укладки (лечение положением) с валиком под стопу, можно свешивать голень с кровати (бедро полностью лежит на кровати). Сначала просто так, потом можно подвешивать груз к голени. Гнуть колено в ванне (темп. не более40гр), когда отвалятся все корочки с ранок. Можно плавать. Массаж. ЛФК. Через месяц магнит на область колена. Загорать, есть, пить и дышать тоже можно)))))
Ближе к теме. Через две недели после снятия аппарата я взяла быка за рога. Поистерировала для порядку. Как так, нога есть, аппарата уже две недели нет, а она не гнётся дальше и всё тут! Хочется всё и сразу. Прояснила прогноз по моему колену с ОА (он сказал, что прогноз благоприятный))), порылась в инете, почитала литературу. В голове сложился примерный план действий.
Я имела разгибательную контрактуру в коленном суставе значительной степени(130гр). Цель- восстановить движения в полном объёме за 3месяца (за четвёртый месяц нужно успеть пожить)). Больше времени у меня просто нет. За словами «в полном объёме» я понимаю, что 10 градусов у меня потеряны безвозвратно из-за изначальной антекурвации бедра (так сказал ОА)- это костная причина контрактуры, и я с ней уже ничего не поделаю (издержки производства). Если другая нога сгибается до 40 градусов, то 50 градусов для оперированной сейчас ноги- моя реальная цель! Работать нужно над восстановлением силы в мышцах бедра и голени, над их растяжкой и нужно оторвать мышцы или сухожилия от кости, если они успели немножко прирасти, то есть у меня в большей степени причина контрактуры номер 3. Кстати, я не врач, могу в чём-то ошибаться.
Буду писать, что я делала.
Прежде чем повторять за мной, нужно всё прочитать, выяснить причину своей контрактуры и тогда уже составлять свой индивидуальный план действий.
Упражнения на растягивание.
При возможном сгибании колена более 90 градусов есть два упражнения. Как я говорила, я начинала со130градусов.
1. Так называемая «
укладка». Лёжа на животе согнуть ногу в колене, голеностопным суставом или голенью упираться в валик или подставку (если она жёсткая, накрыть одеялом). Упор в валик делать до боли. Боль должна сопровождать все упражнения на растяжку. Боль не костная, а сухожильная. Кто когда-нибудь тянул шпагаты, тем проще понять характер боли, о которой я говорю. При разгибат.кон-ре тянуться будут мышцы и сухожилия передней поверхности бедра, колена и верхней части голени. Нет такой боли- время тратишь впустую. У нас в то время было холодно, лёжа так, я накрывалась одеялом, а сверху пристраивалась кошка. Прикольно! Аппликация лекарственного животного))) Так лежать нужно начиная с 15минут до 30минут. С двух раз начать и постепенно дойти до 3-4 раз в день.
Следить, чтобы бедро полностью лежало. Если колено поднимется от кровати, бедро провиснет- незя. Можно сверху класть груз (пакет соли, например), но у меня была кошка))))
2. Свешивать голень, сидя на кровати/стуле. Бедро
полностью
должно лежать на кровати. После травм бедра(скажу обтекаемо) нагрузка «на излом» запрещена. Сначала просто так ногу свешивать, со временем можно подвешивать груз (тяжёлый ботинок или бутылка с водой на верёвочке). Ничего не подвешивала к ноге. Кровать низкая, грузу висеть некуда. Это упражнение у меня было дополнительным к первому. Из-за отёков легче было ногу поднять повыше, чем свешивать вниз.
3. Когда колено согнулось примерно до 90 градусов (у меня это было через две недели занятий) укладку лёжа стало делать неудобно. Я изобрела велосипед. Точнее «пыташну машину» (она же «рогатка»). Взяла табуретку с ровным сиденьем без бортиков внизу (под сиденьем), привязала старые (полосатые такие) подтяжки к задним ножкам. Привязывать нужно крепко, чтобы случайно не отвязались в самый неподходящий момент. По идее, можно использовать резиновый бинт, но у меня не нашлось. Как выяснилось позднее, подтяжки удобно регулировать по натяжению потому, что они сами по себе имеют регулирующее устройство. Бинт попробуй развяжи, да снова завяжи- вся охота заниматься пройдёт!
Так вот, садишься на табуретку (бедро полностью лежит на сиденье), зацепляешься стопой за резинку и сидишь. Очень интересное дело (только очень интересное!) помогает отвлечься от боли и мыслей типа «эти часы вообще будут шевелиться?! когда же всё это вообще закончится?! куда же я втрескалась!!!!». Музыка, телик, компьютер, чтение. Ела я так же, сидя на этой табуретке, с зацепленной ногой. В гости, в понимающие гости, ходила с подтяжками)))). Спасибо, всем, кто не раздражался, когда на вопрос «как дела?» и «что делаешь?», отвечала только «ногу гну».
Натяжение резинки увеличивать постепенно. Когда чувствуешь, что при таком натяжении боли уже нет, значит, пора прибавлять. По 30-40минут и 4 раза в день!
Когда колено согнулось до 60 градусов (к 2 месяцам после снятия ап.) стала мешать перекладина между передними ножками табуретки (ноге некуда сгибаться дальше). Стула без такой перекладины в хозяйстве не нашлось. Перешла к следующему упражнению.
4. Полусидя на кровати максимально согнуть ногу в тазобедренном и коленном суставе. Руками тянуть голень к себе и вниз. В принципе, можно подвешивать к голени груз или повесить на неё сложенное в несколько раз одеяло (у меня было байковое). Но, на мой взгляд, с грузом больше возни. Руками проще дозировать нагрузку. Оказалось самым приятным упражнением. Лежать (попе и спине мягко) и дрыгать ногой под музыку- прелесть.
Так же по 30-40 минут 4 раза в день. Выходной только по уважительным причинам (боли, отёк колена или женские празники. Пару раз такое у меня было.) и это значит, что хотя бы 1 раз, а лучше два позаниматься нужно (можно сократить время). Иначе день потерян, потом пенять только на себя!
NB!Забыла сказать, что во время занятий нужно каждые 10 минут делать перерыв для восстановления кровообращения (разогнуть ногу, пошевелить, потрясти). Чтобы резинка или верёвка от груза не впивалась в стопу (смотря, за что зацеплен груз), можно использовать мягкую подушечку. Этот манёвр я придумала ещё, когда занималась с грузом в аппаратный период («пыташна машина»-гамачок. Бедренники знают). Сняла такую подушечку с ремня от сумки для ноутбука. Вместо ремня продеваешь в неё верёвку или резинку и вперёд с песнями (в наушниках)!
Кто со мной поспорит, что лучше заниматься под песни с позитивным смыслом типа «счастье есть», а не под «одиночество- сволочь» и т.п. сопли, ДАМ В ГЛАЗ!
С упражнениями на растяжку- это, пожалуй, всё. Но не всё так просто. Прежде чем приступать к растяжке, нужно разогреть мышцы и связки, иначе только хуже себе сделаешь. Разогревать можно лфк (комплексы всегда с лёгких упр начинаются), тепловыми физиопроцедурами, массажем, тёплой(37-40гр) ванной.
У меня режим такой. Лфк-гну первый раз. Физио-гну второй раз. Лфк-гну третий раз. Ванна-гну 4 раз. Ванна, конечно, бывает не каждый день (надоедает, да и всякие праздники, бывает, случаются), вместо неё тогда просто под одеялом лежу, греюсь.
Теперь подробнее про каждый вид разогрева.
Комплекс лфк я взяла вот здесь . Там упражнения сидя и лёжа. Добавила несколько своих (похожих), не суть важно каких. Делаю два раза в день. Начинала с 3 раз повторений каждого упражнения, потом 9, теперь 21. Цифры- мой прибабах, нравятся они мне, хорошие цифры…Если например утром некогда(проспала), то по 9 раз повторений, если совсем проспала, то ладно, по 3, но делать обязательно. И растяжку- 15 минут в пыташной машине, а к следующему разу прибавить штрафные минуты. Вот так вот, у меня не забалуешь… Лучше, вечером сделать зарядку в полную силу. Кстати, иногда бывает лень, начинаешь буквально за шкирку, а потом эндорфинчики подключаются и всё путём! И радостно становится, когда нога легче поднимается или «велосипед» уже на велосипед похож, а не на подёргивания больного таракана- прибавляется стимул. В бою побеждает лишь тот, чья воля прочнее стали. Про «бой» слишком по-мужски, но в тему))))
Источник
29.10.2019
Оперативное лечение пациентов с гонартрозом и варусной деформацией коленного сустава с применением аппарата Илизарова
современной ортопедии при лечении пациентов с гонартрозом большой популярностью пользуется эндопротезирование. Но не исчезает интерес и к корригирующим остеотомиям.
Введение
Гонартроз является одной из наиболее распространенных ортопедических патологий, многие вопросы этиологии, патогенеза и лечения которой остаются дискуссионными [3, 4, 16, 17, 18]. По данным между народной статистики, остеоартрозом страдает не менее 12 % населения [10]. А по данным Л. И. Алексеевой, М. И. Зайцевой, распространенность остеоартроза (ОА) достигает 20% населения земного шара [5].
Развитие заболевания связано с возрастом. Оно развивается после 30-35 лет. У людей старше 60 лет ОА встречается в 97 % случаев [6]. Согласно данным литературы, гонартроз после 50 лет наблюдается чаще у женщин, чем у мужчин, причем в 60-70 % случаев отмечается поражение обоих коленных суставов [7]. В Европе и США данная патология также считается одной из наиболее частых форм болезней суставов, и к 2020 году ожидается удвоение числа заболевших в возрастной группе старше 50 лет [8].
У пациентов с гонартрозом, сопровождающимся болевым синдромом и варусной деформацией проксимального отдела большеберцовой кости, внутренней торсией голени, сгибательной контрактурой коленного сустава и фемoро-пателлярным артрозом, чаще поражается медиальный отдел коленного сустава. Как отмечают отечественные и зарубежные авторы, применяют различные вальгизирующие остеотомии в области эпиметафиза большеберцовой кости для лечения остеоартроза [1, 22, 23, 24].
Фиксация после операции осуществляется преимущественно гипсовой повязкой или другими фиксаторами, удерживающими фрагменты костей голени в достигнутом во время операции положении. Это лишает хирурга возможности производить какие-либо корригирующие действия с фрагментами костей голени, когда в послеоперационном периоде после рентгенографии нижней конечности выявляется недостаточная коррекция для получения нормальной биомеханической оси. А одномоментно устранить деформацию более 25°-30° не всегда возможно в связи с опасностью развития сосудистых и неврологических нарушений [1, 2].
Большое распространение в мире получили операции по эндопротезированию коленного сустава. Эти операции имеют свои недостатки: не лишены осложнений, неудовлетворительные результаты, достигающие до 12%, а у людей возраста молодого
требуется замена эндопротеза из-за его износа [11]. На фоне возрастающего увлечения эндопротезированием при гонартрозе в литературе все чаще появляются работы, в которых ортопеды возвращаются к оправдавшим себя биологическим методам лечения данной патологии. [14, 15, 19, 20, 21].
К настоящему времени в нашем Центре применяется способ вальгизирующей остеотомии берцовых костей с помощью устройства из деталей аппарата Илизарова, имеющий патентную защиту [9].
Способ позволяет достигать надежную стабилизацию коленного сустава с улучшением трофики его тканей и биомеханики. Опыт лечения больных гонартрозом по новым методикам показал высокую эффективность в ликвидации болевого синдрома и увеличении статико-динамической функции в 96,7-98,4 % случаев.
Отмечено, что в отдельных наблюдениях рентгенологически определяются признаки приостановки развития дегенеративно-дистрофических процессов в костно-хрящевых структурах коленного сустава.
Целью настоящей работы было провести анализ эффективности лечения гонартроза с преимущественным поражением медиального отдела коленного сустава с применением различных видов высоких остеотомий большеберцовой кости с восстановлением биомеханической оси.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В основу исследования легли результаты обследования и лечения 60 больных в возрасте от 50 до 75 лет (64±0,5 года) в период с 2000 по 2012 г. Основной контингент больных составили пациенты из России (95 %) и 5 % приходилось на жителей СНГ.
Односторонний гонартроз был у 17 (28,3 %) больных, двусторонний процесс – у 43 (71,7 %) пациентов. Время от появления боли и до обращения в нашу клинику варьировало от 5 до 15 лет. В 35 % случаев давность заболевания была свыше 12 лет, что характеризовало динамику недостаточной эффективности консервативной терапии, о чем свидетельствовали анамнестические данные.
Основными причинами развития гонартроза являлись идиопатические изменения (18 человек), различные травмы коленного сустава (17 пациентов). Гонартроз на фоне диспластического синдрома отмечен у 25 больных.
На лечение данным способом мы отбирали пациентов, которых беспокоили боли, преимущественно по передне-внутренней поверхности коленного сустава, и при наличии варусной деформации проксимального отдела большеберцовой кости.
Большинство пациентов были женского пола. До обращения к нам пациенты лечились консервативно с незначительным эффектом. У всех пациентов гонартроз был 3-4 стадии по классификации Kellgren [12].
При обследовании применяли клинический и рентгенологический, сонографический методы. Рентгенографию коленных суставов производили в прямой проекции, в боковой – со сгибанием и разгибанием, а также делали рентгенограмму коленного сустава в аксиальной проекции при его сгибании на 30°.
На выбор вида остеотомии оказывали влияние различные факторы: наличие остеопороза, стадия гонартроза, уровень деформации большеберцовой кости.
Стремились делать высокую остеотомию – под связкой надколенника.
Методика операции
После анестезии и обработки операционного поля раствором антисептика проводили четыре спицы через проксимальный метафиз большеберцовой кости и три спицы в дистальной трети голени, причем одну из них через обе кости. Одну спицу с напайкой с медиальной стороны проводили во фронтальной плоскости через большеберцовую кость на границе проксимальной и средней трети голени. Спицы в натянутом состоянии закрепляли в трех кольцевых опорах аппарата Илизарова.
Опоры устанавливали с учетом величины планируемой коррекции одной или нескольких деформаций и соединяли между собой с возможностью разноплоскостного перемещения дистальных фрагментов берцовых костей.
Через разрезы длиной до 2,0 сантиметров осуществляли доступ к берцовым костям и производили их остеотомию: большеберцовой кости – под ее бугристостью, а малоберцовой– на границе средней и дистальной трети. В зависимости от величины деформации голени одномоментно полностью или частично устраняли все ее компоненты, после чего системы аппарата стабилизировали.
Послеоперационное ведение больных.
После операции пациенты начинали ходить на вторые сутки с помощью костылей с постепенно возрастающей нагрузкой на оперированную ногу, приближающейся к полной к окончанию фиксации. Разработку коленного сустава пациенты начинали также на вторые сутки и через 7-10 дней достигали сгибания коленного сустава до 90º. Оставшиеся компоненты деформации голени при необходимости устраняли постепенно с рентгенологическим контролем биомеханической оси конечности. После достижения физиологической биомеханической оси аппарат переводили в режим фиксации до консолидации берцовых костей.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Изучены отдаленные результаты лечения 60 пациентов в сроки от одного года до семи лет. При поступлении на лечение при рентгенологическом обследовании у пациентов выявили варусную деформацию коленного сустава от 170 до 155º. При фокусном расстоянии 100 сантиметров высота щели коленного сустава с внутренней стороны была 1-1,7 мм (в среднем 1,64 мм), с наружной от 4 до 7 мм (в среднем 6,07 мм) (рис. 1).
Варусная деформация голени была обусловлена изменениями эпиметафиарного отдела большеберцовой кости.
По краям суставных поверхностей мыщелков бедренной, большеберцовой костей и надколенника имелись множественные остеофиты. Сужение суставного пространства, субхондральный склероз и субхондральные кисты редко наблюдаются при отсутствии остеофитов [13]. Биомеханическая ось была смещена кнутри.
При обследовании методом ультрасонографии структура наружных менисков была неоднородная, с признаками дистрофии.
Внутренние мениски – с признаками дистрофии, пролабировали из полости сустава.
Контур мыщелков бедра и большеберцовой кости был деформирован, фрагментирован, с выраженными краевыми костными разрастаниями с обеих сторон, контур надколенников деформирован, с остеофитами. Гиалиновый хрящ был однородный без эхоположительных включений. В 33 случаях гонартроз сопровождался кистой Бейкера. У больных имелись признаки синовита коленного сустава. После лечения при исследовании методом ультрасонографии признаков синовита коленного сустава не отмечено. Признаки облитерации кисты Бейкера выявили у 31 пациента. У двоих – значительное ее уменьшение.
Положительные сдвиги в структурах сустава с уменьшением толщины капсулы сустава и сновиальной оболочки констатировали в 98 % случаев.
На рентгенограммах коленного сустава в прямой проекции после лечения щель его бедренно-большеберцового отдела с внутренней стороны увеличилась на 1-1,5 миллиметра и составляла в среднем 2,9 мм. С латеральной стороны щель коленного сустава в среднем была 5,4 мм (рис. 2). Рентгенограммы выполняли до и после лечения с одинаковым фокусным расстоянием.
Биомеханическая ось была правильной. После демонтажа аппарата Илизарова пациенты выписывались на амбулаторное лечение по месту жительства с рекомендациями по двигательному режиму, нагрузке на оперированную ногу и разработке коленного сустава. При опросе больных на контрольном осмотре выявили, что полной амплитуды коленного сустава пациенты достигли через 1-1,5 месяца после демонтажа аппарата, а к ходьбе без дополнительных средств опоры перешли через 2-3месяца.
При осмотре через один год после лечения пациенты жалоб не предъявляли. Ходили без дополнительных средств опоры.
Сгибание коленных суставов было до 40-50°, разгибание – до 180° активно. Надколенники при сгибании и разгибании коленных суставов перемещались по средней линии свободно, не причиняя боли.
На рентгенограмме коленных суставов суставная щель была такой же, как после операции. Биомеханическая ось конечности была в пределах норм. Отдаленные результаты:
– через 3 года у 16 больных жалоб нет, ось правильная;
– через 5 лет 10 пациентов с гонартрозом 4 стадии жаловались на периодические незначительные боли в коленном суставе при ходьбе, ось конечности была правильная;
– через 7 лет у 29 больных были жалобы на незначительные боли при длительной ходьбе, ось конечности была правильная.
– двум пациентам с гонартрозом 4 стадии из-за сохранившихся болей произвели эндопротезирование коленного сустава.
– у трех пациентов с выраженным остеопорозом вновь появилась варусная деформация коленного сустава.
Таким образом, из оперированных 60 пациентов у 55 отдаленный результат лечения положительный. У пациентов с положительным результатом угол, образованный анатомической осью бедренной и большеберцовой костей, был в среднем 177,4°.
Преимуществом способа является возможность после операции дозированно осуществлять устранение оставшихся после коррекции на операционном столе компонентов деформации голени до нормализации биомеханической оси.
Больная П., 62 лет, поступила в клинику ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова с жалобами на выраженные боли в правом коленном суставе, усиливающиеся после физической нагрузки, периодические ночные боли, на деформацию правой голени, ограничение амплитуды движений и неустойчивость в суставе (рис. 1).
Боли беспокоят более 10 лет. Лечилась консервативно по месту жительства – без эффекта. Около 5 лет назад отметила появление искривления правого коленного сустава с резким усилением интенсивности болевого синдрома.
Рис. 1. Рентгенограммы правой голени со смежными суставами c нагрузкой в двух проекциях: определяется варусная деформация 25° в прямой проекции (а) и сгибательная контрактура 5° в боковой проекции (б)
Клинически: контуры коленного сустава сглажены, деформированы. Отмечается варусная деформация правого коленного сустава. Надколенник справа малоподвижен. Ходит с помощью трости, хромая на правую ногу. Амплитуда движений правого коленного сустава была уменьшена: 70°-175°. Пассивные движения резко (преимущественно сгибание) болезненны.
На функциональных рентгенограммах правой голени со смежными суставами в прямой проекции – сужение суставной щели в медиальном отделе до 1 мм, усиление субхондрального склероза до 5 мм, варусная деформация 15°, фронтальная нестабильность 5°, в боковой проекции – дефицит разгибания 5°.
Диагноз: двусторонний гонартроз ΙΙΙ ст., болевой синдром, варусная деформация, сгибательно-разгибательная контрактура, фронтальная нестабильность правого коленного сустава. В клинике Центра выполнили операцию: подмыщелковую остеотомию большеберцовой кости, чрезголовчатую остеотомию малоберцовой кости, остеосинтез правой голени аппаратом Илизарова.
Остеосинтез проводили по вышеописанным методическим принципам.
Рис. 2. Рентгенограммы правой голени со смежными суставами в двух проекциях после операции. Правильная биомеханическая ось конечности
Фиксацию фрагментов костей голени осуществляли в течение 56 дней. После рентгенологического контроля и оценки прочности сращения аппарат демонтировали, на раны от спиц наложили асептические повязки. Назначили массаж.
При выписке из стационара через 14 дней после снятия аппарата боли в коленном суставе отсутствовали. Жалоб больная не предъявляла. Ось правой нижней конечности правильная. Функция сустава в пределах функциональных требований (90-180° с мышечной силой 3-4 балла). Больная результатом лечения довольна.
На контрольном осмотре через 7 лет боли в правом коленном суставе не беспокоили (рис. 3).
Ходила без дополнительных средств опоры, не хромая, с полной нагрузкой на оперированную ногу.
Биомеханическая ось конечности была правильная, увеличилась амплитуда движений в суставе. Сгибание коленного сустава было до 80°, разгибание до180°.
Рис. 3. Рентгенограммы правой нижней конечности в двух проекциях через 7 лет после лечения: сохраняется достигнутая коррекция биомеханической оси
Предложенное оперативное лечение гонартроза тяжелой стадии с наличием варусной деформации голени путем выполнения высоких остеотомий с использованием аппарата Илизарова позволяет воздействовать на внутренний отдел коленного сустава с восстановлением нормальной биомеханической оси, созданием условий для равномерной нагрузки на все участки суставного хряща. Это улучшает биомеханику всей нижней конечности, позволяет избежать фиксации коленного сустава после операции, что уменьшает дальнейшее прогрессирование остеоартроза, уменьшает время реабилитации. Пациент может быть выписан на амбулаторное лечение с аппаратом Илизарова на голени после восстановления биомеханической оси, освоения навыков лечебной физкультуры.
В.И. Тропин, П.П. Буравцов, М.Ю. Бирюкова, А.А. Чертищев, Д.В. Тропин
Федеральное государственное бюджетное учреждение«Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Курган
ЛИТЕРАТУРА
1.Котельников Г.П. Посттравматическая нестабильность коленного сустава. Самарский дом печати: Самара, 1998. 184 c.
2.Котельников Г.П. Хирургическая коррекция деформаций коленного сустава / СамГМУ. Самара, 1999. 184 с.
3.К вопросу о патогенезе деформирующего артроза коленного сустава / В.В. Пляцко, Т.Н. Печенова, Т.Т. Володина, Н.А. Носарь, Ю.А. Ставинский // Ортопедия, травматология и протезирование 1990. No 3. С. 45-48.
4.Остеоартроз. Этиология и патогенез. Диагностика и лечение : учеб. пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей / под ред. С. В. Королева. Иваново, 2005. 96 с.
5.Алексеева Л.И., Зайцева Е.М. Клинические подходы к лечению остеоартроза // Рус. мед. журн. 2006. No 6. С. 450-453.
6.Плоткин Г.Л., Домашенко А.А., Сабаев С.С. Деформирующий артроз // Амбулаторная хирургия. 2004. No 1-2. С. 44-46.
7.Сергеев К. С. Остеоартроз // Травматология, ортопедия и протезирование в Западной Сибири. 2006. No 1. С. 80-86.
8.Остеоартроз : современное состояние проблемы / С.П. Миронов, Н.П. Омельяненко, А.К.Орлецкий, Ю.А. Марков, И.Н. Карпов // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2001. No 2. С. 96-99.
9.Корнилов Н.В., Карпцов В. И., Новоселов К.А. Клинические результаты тотального эндопротезирования коленного сустава // Травматология и ортопедия России. 1996. No 4. С. 11-15.
10.Коновалов С.С. Болезни позвоночника и суставов : информационно-энергетическое учение. Прайм-Еврознак: СПб.; Олма-Пресс: M., 2000.
11.Kellgren J.H., Lawrence J.S. Radiologic assessment of osteo-arthrosis // Ann. Rheum. Dis. 1957. Vol. 16, No. 4. P. 494-502.
12.Correlation between radiographic findings of osteoarthritis and arthroscopic findings of articular cartilage degeneration within the patellofemoral joint / R. Kijowski, D. Blankenbaker, P. Stanton, J. Fine, A. De Smet //