Контрактура коленного сустава у новорожденных

При хирургическом устранении сгибатель­ной контрактуры коленного сустава у детей с ДЦП обычно производится удлинение сухо­жи­лий сгибателей в подколенной ямке с после­ду­ющей фиксацией конечности либо в фиберглассовой повязке (более жесткая им­мо­билизация), либо в специальном фик­са­то­ре коленного сустава (менее ригидная иммобили­за­ция). Операция осуществляется из одного или двух разрезов: производится Z-образное удлинение сухожилий нежной и полусухо­жиль­ной мышц, а также фракционное удли­не­ние полумембранозной мышцы и двуглавой мышцы бедра.

Нередко с целью устранения ос­та­точной сгибательной контрактуры через неделю после операции производится пов­тор­ная манипуляция с наложением новой фиберглассовой повязки в более разогнутом положении коленного сустава. Одним из наи­более нежелательных осложнений удли­не­ния сгибателей коленного сустава является развитие нейропраксии седалищного нерва, которая проявляется выраженным болевым синдромом, затрудняющим, а иногда и дела­ю­щим невозможным проведение послеопераци­он­ной реабилитации [6]. Данное осложнение требует длительного медикаментозного лече­ния и значительно ухудшает исходы лечения этой категории больных.

Целью данного исследования являлось изучение результатов хирургического лечения сгибательной контрактуры коленного сустава у детей с ДЦП и определение влияния метода послеоперационной иммобилизации на исходы лечения.

Материал и методы. За период с 1997 по 2006 гг. ретроспективно изучены результаты лечения 115 детей с ДЦП, которым произ­ве­дено удлинение сухожилий сгибателей колен­ного сустава. У 69 из них имелась спастичес­кая диплегия, у 43 –– спастическая гемиплегия. Только у 12 больных удлинение сгибателей ко­лена произведено как самостоятельная опе­ра­ция, а у остальных удлинение сочеталось с иссечением приводящих мышц (90 больных), удлинением ахиллова сухожилия или трех­гла­вой мышцы голени по методу Вульпиуса (10 больных), удлинением прямой мышцы бедра (2 больных) и частичной пересадкой сухо­жи­лия передней большеберцовой мышцы на латеральный край стопы (1 больной). Практи­чески у всех больных произведено удлинение ме­ди­аль­ных и латеральных сгибателей колен­ного сустава через два доступа.

В зависимости от метода иммобилизации все больные были подразделены на две группы: в первую группу вошли больные, которым в послеоперацион­ном периоде были применены длинные фи­берглас­совые повязки (76 больных), во вторую группу – больные, которым были применены фиксаторы колена (39 больных). 16 больным из первой группы через неделю после опера­ции была произведена реманипуляция под об­щим обезболиванием для получения большей коррекции. Всем больным разрешалась ходьба на 3-5-й день после операции (после стихания болей). Иммобилизация удалялась через 2 неде­ли, после чего приступали к реаби­ли­та­цион­ному лечению, направленному на разра­ботку движений в коленном суставе, укреп­ление четырехглавой мышцы бедра, а также растяжение удлиненных сухожилий и мышц. Всем больным в течение 4-6 недель сох­ранялась фиксация коленного сустава при помощи фиксаторов в ночное время.

Результаты и обсуждение. Сгибательная контрактура коленного сустава в среднем сос­тавляла 28,70 в первой группе и 29,60 – во второй. Средняя коррекция в первой группе сос­тавила 23,10 и 24,30- во второй. Было от­ме­чено 12 случаев послеоперационной нейро­прак­сии седалищного нерва. Все случаи ней­ро­праксии отмечены среди больных (старше 11 лет) первой группы (7 больным была произведена реманипуляция). Из-за не­воз­мож­­ности ранней послеоперационной реа­би­ли­­тации у этих больных отмечался рецидив контрактуры коленного сустава. Если исклю­чить данную группу больных, то результаты коррекции в первой группе составили бы 26,30. Исходя из этого, в последние годы мы стали применять менее жесткую фиксацию в виде специальных фиксаторов колена, особен­но у детей старше 8 лет.

Хотя при исполь­зовании более жесткой фиксации циркуляр­ной фиберглассовой повязкой достигается большая коррекция сгибательной контрактуры коленного сустава, высокий риск развития нейропраксии седалищного нерва заставил нас отказаться от применения данной повязки у детей старшей возрастной группы. Ранняя реабилитация с применением упражнений, направленных на укрепление четырехглавой мышцы бедра, может способствовать улучше­нию результатов удлинения сгибателей колена даже с применением менее жесткой фиксации [5]. В тех случаях, когда не удается достичь полного устранения сгибательной контрак­ту­ры коленного сустава, особенно у детей стар­шего возраста, предпочтительнее произвести раз­гиба­тельную или укорачивающую ос­тео­то­мию бедренной кости.

Литература

1. Волков М.В., Тер-Егиазаров Г.М. Ортопедия и травматология детского возраста. Ереван: Айастан, 1983, с. 347-349.
2. Казарезов М.В., Бауэр И.В., Королева А.М. Трав­матология, ортопедия и восстановитель­ная хирургия, Новосибирск, 2004, с. 260-264.
3. Rang M. Cerebral Palsy. In: Lovell and Winter’s Pediatric Orthopedics. 3rd ed./edited by R. T. Morrissy; 1990, Chapter 13, p. 465-507.
4. The Dieplegic Child: Evaluation and Mana­ge­ment /edited by Michael D. Sussman. Published by AAOS, Rosemont, IL, 1992, p. 512.
5. Bleck E. Current Concept Review. Management of the lower extremities in childreen who have cerebral palsy, J. Bone and Joint Surg., 1990, 72-A: Jan, p. 140-144.
6. Sussman M. Sciatric neuropraxia following distal hamstrings surgery in patients with cere­bral palsy. AACPDM, Abstracts 2000. Develo­p­men­tal Medicine and Child Neurology, Suppl. 83, August 2000, Vol. 42, p. 3-4.