Контрактура коленного сустава после ожога
При стойком нарушении движения коленного сочленения говорят о контрактуре этого сустава. Контрактура – что это такое, отчего появляется и как ее правильно лечить?
Причины
Итак, контрактура коленного сустава – это симптом, при котором нарушается нормальная амплитуда движений, производимых человеком. Иными словами, человек не может полностью или частично согнуть или разогнуть левую или правую нижнюю конечность в колене. Сюда же относят и тугоподвижность сустава, при котором движение вроде как выполнить можно, но на это требуется приложить слишком много усилий, а сустав в это время сильно истирается и болит. Причинами такого состояния чаще всего являются следующие состояния.
Воспалительные процессы
Ревматоидный, туберкулезный и другие виды артритов наиболее часто становятся причиной ограничения подвижности колена. Поскольку воспаление очень часто поражает мягкие ткани, синовиальную капсулу, место крепления сухожилий, связочный аппарат, эти патологические процессы становятся источником хронически протекающих заболеваний:
- кальцификации сухожилий и мышечных волокон;
- гипертрофии и деформации синовиальной капсулы и прилегающих тканей;
- асимметрии длины ноги.
Травматические повреждения
Это явление имеет дважды плохие последствия: с одной стороны, нарушения целостности тканей костей, связочного аппарата или синовиальной сумки почти всегда приводят к появлению воспалительного процесса при недостаточно хорошем кровообращении и других провоцирующих факторах, с другой -реабилитация после травмы предполагает длительное нахождение человека в гипсе или с минимумом движений на несколько недель.
Кстати, считается, что даже 20-дневная иммобилизация может привести к таким состояниям. Это ведет к атрофическим процессам в мышцах, ухудшается кровоток, функции всех структур и тканей частично утрачиваются. Они теряют свою эластичность и былую работоспособность. Эти процессы могут привести к:
- ослабеванию или излишнему растяжению других, смежных мышц и сухожилий;
- в некоторых мышцах возникает спазм, наблюдается их отвердение, за счет этого окружающие их структуры укорачиваются и затвердевают (десмогенная контрактура);
- рубцово-спаечным процессам в кожных и мышечных слоях (дерматогенная и диогенная контрактуры).
Кожные повреждения колена
Речь идет об ожогах, рваных ранах, при которых заживление происходит крайне медленно и нередко ведет к рубцам (дерматогенная контрактура).
Артропатия коленного сустава
Это может быть следствием асептического некроза, гонартроза, хондромаляции надколенника, болезни Шляттера и других заболеваний, при которых происходит стойкая деформация или изменение структуры не по причине травм. Разгибательная и сгибательная контрактура коленного сустава: в этом случае может быть выражена стойкой тугоподвижностью или полной блокировкой сочленения. В дальнейшем это может привести к неправильной фиксации колена, что сложно лечить терапевтическими методами.
Огнестрельное ранение в область колена практически всегда ведет к тяжелым последствиям и осложнениям. Их гораздо проще предотвратить профилактическими мерами, о которых пациента должен предупредить врач-травматолог
Огнестрельное ранение в область колена
В этом случае происходит сложная травма, при котором наблюдается повреждение всех тканей колена, включая мягкие структуры, кости, хрящи и сухожилия. Нередко на этом месте начинается развиваться воспалительный процесс, имеющий название огнестрельная контрактура.
Также коленные контрактуры различают по видам:
- Активные, или неврогенными. Они в основном вызываются длительным тоническим напряжением мышц и связанным с этим нарушением движения коленного сустава. Если активные контрактуры коленного сустава принимают стойкий характер, то в суставе происходят необратимые деформации, в том числе и рубцово-дистрофические изменения, отчего этот вид переходит в разряд пассивных.
- Пассивные, или структурные. Они связаны с изменениями структуры тканей и анатомии коленного сустава. В подавляющем большинстве случаев данные ситуации являются посттравматическими.
В отдельных случаях наблюдается смешанная контрактура колена, то есть причина состояния комбинированная.
Врожденная контрактура коленного сустава
Чем раньше патология будет выявлена, тем больше шансов на ее исправление без последствий. Это же правило касается и детей. Даже если диагноз поставлен ребенку, которому нет и месяца, таким маленьким пациентам тоже можно помочь, используя определенную терапию: она заключается в массаже и деликатных корректирующих движениях, направленных на исправление вывиха или подвывиха у малыша.
В последующем ребенку необходимо наложить шину или фиксирующую повязку. У таких маленьких пациентов сложно провести диагностику. Так, некоторые виды обследования – МРТ и КТ – детям невозможно провести из-за опасности введения наркоза.
Симптоматика
Главным клиническим проявлением контрактуры является нарушение сгибательной и разгибательной функции коленного сустава. Кроме этого, можно наблюдать следующие симптомы:
- неестественное выпячивание голени наружу;
- появление болезненных ощущений во время движения;
- нарушение ощущения опоры, амортизации;
- изменение походки;
- вынужденное положение ноги, при котором боль исчезает;
- появление деформаций в месте соединения суставных частей в колене;
- отечность мягких тканей в области коленного сочленения;
- визуальное укорочение больной нижней конечности (на последних степенях заболевания).
Если помимо контрактуры в сочленении протекает активный воспалительный процесс, то в мягких и хрящевых тканях может возникнуть абсцесс и, как следствие его – остеомиелит. В дальнейшем это может привести к полному отказу функции сустава и последующей инвалидности. Наиболее часто это случается при хронической форме контрактуры, когда процесс зашел глубоко в костные структуры.
Диагностика
По большей части она основана на инструментальном обследовании, среди которых: рентгенография, КТ или МРТ сочленения, а также диагностическая операция — артроскопия. Также специалист обязательно расспросит пациента относительно давности появления первых симптомов, травм в анамнезе, характере работы и иных данных, которые могут помочь выявить причину. Кроме того, обязателен осмотр больного колена.
МРТ коленного сустава – один из лучших способов правильно и полно оценить состояние костной ткани, мягких структур. Впоследствии можно сделать контрольное исследование, а также периодически мониторить состояние сочленения с профилактической целью
По результатам диагностики лечащий врач может направить пациента к другим специалистам: невропатологу, психиатру, кардиологу.
Лечение
Традиционная терапия предполагает прием лекарственных препаратов, способствующих устранению основной причины заболевания. Так, при артрозе будут полезными противовоспалительные препараты, хондропротекторы, а также инъекции гиалуроновой кислоты. Очень часто лечение предполагает использование физиотерапии.
Здесь особенно полезными будут:
- Ударно-волновая терапия. Волны специальной частоты ускоряют кровоснабжение в больной зоне и тем самым способствуют ускорению регенерационных процессов.
- Электрофорез. Он поможет более быстрому и полному усвоению лечебных компонентов, используемых непосредственно на коленный сустав при этой процедуре. Препараты (мази, гели, крема) могут иметь обезболивающий, противовоспалительный, регенерирующий эффект.
- Тепловые процедуры. Сюда можно отнести как лечебные теплые ванны, так и парафинотерапию, при которой происходит длительный нагрев сочленения.
- Мануальная терапия. Массаж чуткими руками специалиста позволит убрать деформацию и восстановить правильную анатомию коленного сустава. Ключевое слово в этом предложении – специалист. Человек должен иметь специализированное образование и практику использования такого метода лечения.
Лечебная физкультура
Ей уделяется огромное значение при этом заболевании. Упражнения максимально простые, но очень важно правильно выполнять их технику:
- Поднятие прямой ноги из положения сидя или лежа.
- Поочередное сгибание колена и подтягивание его к животу как лежа, так и сидя.
- Надавливание ногой на гимнастический мяч, который создает давление и нагружает мышцы больной нижней конечности.
- «Велосипед» – очень популярное и эффективное упражнение, которое позволяет быстро справиться с контрактурой колена.
- Круговые движения голени. Их надо делать поочередно каждой ногой по 10 раз.
- Подъем согнутой ноги, а затем последующее ее выпрямление из положения лежа на боку.
- Отведение прямой ноги из положения лежа на животе.
Очень эффективной в этом вопросе считается механотерапия. При этом упражнения выполняются при помощи специальных приспособлений. Как правило, такая гимнастика проводится не в домашних условиях, а в специальных медицинских центрах. В целом разработка сустава может занять длительное время: от нескольких недель до нескольких месяцев. Результат зависит от стадии, в которой была начата терапия, а также от собственных возможностей организма пациента.
Оперативное лечение
Оно проводится при низкой эффективности традиционных методов лечения, а также в случае выраженной деформации сочленения. Операция может проводиться как малоинвазивным методом – артроскопии, так и открытым методом. После артроскопии реабилитационный период протекает мягче и безболезненнее, чем при открытом вмешательстве в колено.
Эндопротезирование — операция, которая проводится при выраженных контрактурах
Что может сделать хирург во время операции: иссечь и удалить рубцовые участки, нормализовать форму суставных поверхностей, то есть пластику сустава, удлинить мышечные волокна. Если поражение сустава очень выражено, то пациенту может быть показана его замена (эндопротезирование). Реабилитационный период после эндопротезирования должен включать в себя физиотерапию, массаж и лечебную физкультуру (ЛФК), которые помогут быстрому восстановлению.
Контрактура колена – это состояние, при котором нормальное движение ногой становится невозможным. Соответственно, в самом худшем случае человек может стать инвалидом, и мечта об активной жизни уже навсегда будет для него закрыта. Чем раньше пациент попадет на прием к специалисту, тем больше шансов на эффективное лечение без последствий и осложнений.
Источник
Автор проекта:
Круглов Сергей Владимирович
Круглов Сергей Владимирович, Профессор ,Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, врач-хирург высшей квалификационной категории,
Подробнее
Редактор страницы:
Семенистый Максим Николаевич
Ведущие специалисты в области хирургии ожогов.
Касаткин Вадим Фёдорович
Касаткин Вадим Фёдорович, Профессор ,Академик РАМН,Доктор медицинских наук, врач-хирург высшей квалификационной категории,Заведующим Торако-Абдоминальным отделением РНИОИ,Заслуженный врач РФ
Подробнее
Минасян Роберт Михайлович
Минасян Роберт Михайлович Хирург высшей квалификационной категории
Подробнее
Черкасов Михаил Федорович
Черкасов Михаил Федорович, Заслуженный врач России, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №4 ФПК и ППС РостГМУ, г. Ростов-на-Дону.
Подробнее
Послеожоговые контрактуры коленного сустава обычно бывают сгибательными, и лишь в редких случаях при неполном восстановлении утраченного кожного покрова на передней поверхности возникают разгибательные контрактуры.
Сгибательные контрактуры в основном носят дермато- генный характер. Рубцы, образовавшиеся при неадекватном лечении глубоких ожогов в области коленных суставов, вызывают ограничение движений. Уменьшение разгибания сустава до угла 140—150° относится к контрактурам II степени, более значительное развитие рубцов может ограничить разгибание в коленном суставе до угла 80—90°, что расценивается уже как контрактура III степени, при IV степени бедро и голень срастаются между собой в параллельных плоскостях и нога становится неопороспособной (рис. 150).
При тяжелых сгибательных контрактурах рубцовое перерождение претерпевают не только кожа, но и глубжеле- жащие ткани, окружающие сустав. Подвергается ретракции широкая фасция бедра, укорачиваются сухожилия сгибателей и связочный аппарат коленного сустава, сморщивается задний отдел суставной сумки.
В связи с тем что большинство мышц на задней поверхности бедра и голени (сгибатели) относятся к мышцам двусуставным, вовлечение их в рубцовый процесс ведет к нарушению функции не только одного коленного сустава, но и голеностопного. Нередко образуются типичные для ожогов нижних конечностей контрактуры с вовлечением в патологический процесс всех трех крупных суставов ноги. При выраженной сгибательной контрактуре коленного сустава нога укорачивается, что компенсируется подошвенным сгибанием стопы и сгибательной контрактурой «положения» тазобедренного сустава.
ПОСЛЕОЖОГОВЫЕ ДЕФОРМАЦИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
150.
Виды контрактур коленного сустава.
а — контрактура II степени; б — контрактура III степени; в — контрактура IV степени.
При тяжелых длительное время существующих контрактурах коленного сустава может постепенно возникнуть подвывих, S-образное искривление и отклонение голени кнаружи за счет тяги укорачивающихся сухожилий. Деструктивные изменения в костях сустава встречаются редко.
Лечение сгибательных контрактур осуществляют путем рассечения кожных рубцов с одномоментным удалением изъязвившихся участков. Если после этого выпрямить ногу не удается, то приходится рассекать или удлинять сгибатели бедра. Сухожилия двуглавой мышцы бедра рассекают во фронтальной плоскости в подколенной ямке. Эта мани-
Устранение тяжелых рубцовых контрактур обоих коленных суставов путем использования местных тканей и свободной аутодермопластики.
Устранение тяжелых сгибательных контрактур III—IV степени невозможно без рассечения широкой фасции бедра что следует делать и при менее выраженной контрактуре5 при сгибании до 135-140°.
Фасцию рассекают в косом направлений открытым спо- со ом (рубцы рассекают по наружной поверхности нижней трети бедра), но можно рассечь фасцию и закрытым способом, подкожно.
Образовавшиеся после рассечения рубцов раны в большинстве случаев закрывают с помощью свободной пересадки кожных лоскутов, толщиной 0,4—0,5 мм. Необходимость использования полнослойного кожного трансплантата возникает в редких случаях, когда обнажен укороченный сосудисто-нервный пучок. При возможности следует использовать местные ткани, перемещая их в виде треугольных или П-образных лоскутов на важные участки раны (рис. 151). В послеоперационном периоде коленный сустав фиксируют гипсовой лонгетой на 2—3 нед, после чего еще в течение 2 нед назначают съемную иммобилизацию с одновременным применением ЛФК и тепловых процедур.
При укорочении сосудисто-нервного пучка форсировать редрессацию нельзя, так как это может вызвать его повреждение, а также длительно протекающие невриты. В таких случаях следует проводить этапную редрессацию или наложить дистракционный аппарат Волкова—Оганесяна после рассечения рубцов и устранения дерматогенно-сухо- жильной ретракции.
Дистракционный метод может быть также с успехом применен для устранения непреодолимой артрогенной контрактуры. При неустранимых артрогенных контрактурах коленного сустава с углом разгибания 130° показана надмы- щелковая остеотомия с установлением голени соответственно оси бедра.
Источник
Степень участия перечисленных факторов в формировании сгибательной контрактуры сказывается на хирургической тактике. По нашему мнению, основное значение имеет не степень контрактуры, а характер и распространенность рубцов, вовлечение в рубцовый процесс сухожилий, мышц, связок и капсулы сустава. Хирургическое лечение контрактуры коленного сустава следует проводить возможно раньше, сразу после заживления ожоговых ран. Клиническими наблюдениями установлено, что стягивающие рубцы в подколенной области вследствие постоянной их травматизации трудно поддаются консервативному лечению.
Наоборот, они непрерывно утолщаются, превращаясь в плотные тяжи или в патологические (плотные, толстые, гиперемированные с трофическими расстройствами) рубцы с исходом в некроз. Свежие рубцы иссекают до подкожной жировой клетчатки, ране придают форму ромба, коленный сустав разгибают. Если обильное кровотечение из свежих рубцов не позволяет произвести первичную аутодермопластику, то рану временно покрывают марлей, смоченной антибактериальными препаратами (фурацилин, диоксидин и др.) или синтетическим покрытием (альгипор, комбутек). Через 1—2 сут выполняют свободную пересадку расщепленной кожи. В более поздние сроки операция показана во всех случаях, где ограничение разгибания нарушает функцию конечности, или имеет место изъязвленный рубцовый тяж, вызывающий боль или эстетический дефект.
А. Б. Баширов (1972), Л. А. Болховитинова, М. Н. Павлова (1977) считают, что стягивающие рубцы в подколенной области должны быть радикально и широко иссечены вплоть до здоровых тканей. В этих случаях предполагается свободная кожная пластика. Наши многочисленные наблюдения указывают на целесообразность дифференцированного подхода к лечению Рубцовых деформаций и контрактур коленного сустава. Патологические рубцы (плотные, гиперемированные, толстые) подлежат удалению, в то время как здоровые (мягкие, тонкие, смещаемые) вполне пригодны для выполнения присущей им покровной функции и удалять их не следует. После рассечения стяжений и устранения контрактуры рубцы сами смещаются в неактивные зоны — на бедро и голень, а активная зона (область подколенного сгиба) превращается в довольно большую рану.
Площадь этой раны еще больше увеличивается, если рубцы широко иссекать. Поэтому авторы считают более рациональным сохранять нормальную рубцовую ткань, учитывая, что после устранения стяжений состояние оставшихся рубцов улучшается, они становятся тоньше и мягче и не ограничивают функцию сустава. Кожные трансплантаты хорошо приживают к тканям раны в окружении здоровых рубцов, и линия их соединения становится практически незаметной.
Устранить краевую контрактуру коленного сустава методом Z-пластики удается редко. Это обусловлено тем, что рубцы, располагающиеся на боковых поверхностях коленного сустава, на границе с неизмененной кожей подколенной ямки, отличаются значительной толщиной, ригидностью и малой подвижностью. В таких случаях основным пластическим материалом является неизмененная кожа подколенной ямки, но выкроенные из нее треугольные лоскуты не могут в достаточной степени компенсировать дефект тканей, образующийся после рассечения стягивающих рубцов.
Перемещенные толстые рубцы в подколенной зоне омертвевают чаще, чем в области других крупных суставов. Поэтому Z-пластика может быть эффективной только при наличии мягких подвижных рубцов, в виде тяжей или парусов на одной из боковых сторон коленного сустава, не вызывающих ограничения его разгибания.
Наиболее распространенным и эффективным способом коррекции является иссечение изъязвленных и рассечение стягивающих рубцов и свободная кожная пластика толстыми (0,4 мм) трансплантатами [ОвсянкинН. А., 1964; АрьевТ. Я., 1966; Крылов К. М., 1968; Гуляев В. Н., 1979, и др.].
Некоторые хирурги пересаживают полнослойную кожу, преимущественно у детей [Сухомлинов А. Я., 1970; Дольницкий О. В., 1971]. Пересаженная кожа хорошо приживает, не сморщивается и превращается в нормальный покров. Эта кожа эластична, берется в складку, не подвергается рубцовому перерождению, хорошо переносит механические нагрузки, связанные со сгибанием и разгибанием в суставе, не травмируется и не изъязвляется.
Важным моментом коррекции контрактуры методом свободной кожной пластики является полное рассечение стягивающих рубцов. При выраженной краевой контрактуре одного поперечного разреза рубцов недостаточно, поскольку смещаемость рубцов в зоне мыщелков бедра и голени ограничена. Лучше провести 2 разреза по направлению к полюсам надколенника или выполнить V-образный разрез. Рассекая рубцы в зоне головки малоберцовой кости, следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить малоберцовый нерв, который иногда может быть замурован и смещен.
Одностороннюю слабовыраженную контрактуру не менее успешно можно устранить с помощью трех или одного трапециевидного кожно-жирового лоскута, выкроенного и з неповрежденной кожи подколенной ямки (рис. 152).
Рис. 152. Устранение краевой контрактуры коленного сустава тремя трапециевидными кожно-жировыми лоскутами.
а — до операции, язва очерчена циркулярно; 6, в — этапы операции: г — непосредственный результат; д — отдаленный результат; е, ж — схема операции.
Рис. 152. Продолжение.
При изъязвлении в первую очередь иссекают трофическую язву с окружающим ее патологическим рубцом. Если язвы нет, то иссекают только патологически измененный гребень тяжа. Остальные рубцы, даже толстые, но не воспаленные, оставляют на месте, и они являются вполне удовлетворительным покровным материалом. Продольным разрезом по гребню отделяют рубец от здоровой кожи, перпендикулярно рассекают стягивающие рубцы до полной ликвидации их натяжения.
Концу поперечного разреза целесообразно придать форму хвоста ласточки. Затем в подколенной ямке выкраивают трапециевидный кожно-жировой лоскут аналогично тому, как это делается в подмышечной и локтевой ямках (см. рис. 135, 136), и закрывают рану в зоне рассеченного рубца. По сторонам от трапециевидного лоскута избыток тканей по ширине устраняют перемещением небольших трапециевидных лоскутов из рубцового листка или асимметричных треугольных лоскутов. Умеренное натяжение лоскута не нарушает в нем кровообращения.
Вследствие ограниченной смещаемости и растяжимости кожи подколенной ямки, имеющей значительно меньшую эластичность по сравнению с кожей подмышечной и локтевой ямок, трапециевидного лоскута может быть недостаточно для закрытия всей раны на боковой поверхности коленного сустава, особенно если требуется рассечение рубцов до мыщелков бедра. Чрезмерное натяжение лоскута может затруднить отток крови и лимфы. В таких условиях часть раны лучше закрыть расщепленной кожей. Трапециевидный лоскут можно удлинить, если придать ему L-образную форму за счет мобилизации кожи бедра или голени. Такой лоскут закрывает весь дефект на боковой поверхности коленного сустава. В этом случае раны по сторонам трапециевидного лоскута закрывают свободной кожной пластикой.
Для коррекции краевой контрактуры коленного сустава можно заготавливать подколенно-бедренный [Salyer К., Nickell W., 1979] или подколенно-икроножный лоскут. Из здоровой кожи бедра или голени выкраивают языкообразный лоскут в косом направлении по отношению к оси сустава с основанием, расположенным в подколенной ямке. Мобилизованныйлоскут перемещают на дефект, образовавшийся после рассечения рубцов. Донорскую рану закрывают расщепленной кожей.
При расположении стягивающих рубцов одновременно на наружной и внутренней стороне коленного сустава возникает двусторонняя краевая контрактура. Рубцы нередко сливаются в среднем отделе бедра или голени, но кожа подколенной ямки остается интактной. Однако резервы здоровой кожи в подколенной ямке оказываются весьма незначительными, а подвижность кожи — ограниченной. Это серьезно затрудняет ее применение в качестве пластического материала.
В ряде случаев кожа подколенной ямки может быть использована для пластики трапециевидным лоскутом на стороне меньшего стяжения, а на другой стороне выполняется свободная пересадка кожи. При неповрежденной коже на бедре можно выкроить подколенно-бедренный кожно-жировой лоскут для пластики на стороне более тяжелого стяжения. Если при выраженной контрактуре кожа изменена и на бедре, то после рассечения рубцов по краям коленной ямки раны закрывают свободными аутодермотрансплантатами. Рассекая рубцы, придерживаются тех же правил, что и при коррекции односторонней краевой контрактуры.
Юденич В.В., Гришкевич В.М.
Опубликовал Константин Моканов
Источник