Контрактура коленного сустава дцп
При детском церебральном параличе нарушается деятельность коры головного мозга, что ведет к изменению функции всей центральной нервной системы. Процессы возбуждения преобладают над процессами торможения, что становится причиной постоянных мышечных спазмов и развития структурных изменений в нервно-мышечном аппарате – контрактур.
Контрактура представляет собой ограничение подвижности сустава, вследствие патологического изменения околосуставных мягких тканей. При детском церебральном параличе нагрузка на некоторые суставы изменяется, а мышечный тонус в отдельных участках значительно возрастает. Из-за постоянного напряжения происходит снижение эластичности мышц и околосуставных тканей, замедляется процесс их нормального роста. Например, недостаточный рост ахиллова сухожилия ведет к тому, что ребенок не может поставить стопу ровно и не имеет возможности нормально передвигаться. Нарушение двигательной функции в сочетании с ограниченной подвижностью приводят к деформациям конечностей.
Локализация и степень выраженности контрактур при ДЦП зависит от многих факторов, но чаще всего они возникают в нижних конечностях и позвоночнике. Из-за высокого тонуса мышц голени невозможно ровное положение стоп, таким образом, ребенок испытывает трудности не только с ходьбой, но и с пребыванием в спокойном положении стоя.
Методы лечения контрактур при ДЦП
Лечение носит вспомогательный характер, так как устранить причину заболевания, связанную с изменениями в головном мозге, невозможно. Следует направить усилия на устранение тугоподвижности и максимально возможное восстановление двигательной активности.
При помощи комплексного воздействия на проблему можно в той или иной мере восстановить двигательную функцию пораженных суставов. Методика лечения зависит от возраста и степени выраженности патологического процесса, а в планировании лечебных мероприятий участвуют ортопед-травматолог и невролог. Консервативная терапия контрактур направлена на нормализацию питания и тонуса околосуставных мышц, а также устранение болевого синдрома.
Огромный опыт работы по комплексному воздействию на контрактуры накоплен в реабилитационном центре «Огонек», специалисты которого применяют следующие методы:
- Мануальный массаж. Метод активизирует кровообращение и лимфоотток, способствует достаточному кровенаполнению мышц, предотвращая их атрофию.
- Ударно-волновая терапия – восстанавливает подвижность в суставах, способствует повышению двигательной активности, устраняет гипертонус мышц. За счет активизации местного кровообращения происходит профилактика мышечной атрофии.
- Физиотерапия – электрофорез, парафинотерапия, УВЧ, грязелечение, светотерапия.
- Ношение ортопедических приспособлений (туторов, ортезов, корсетов и аппаратов).
- Медикаментозная терапия. Хороший эффект дает применение препаратов, снижающих тонус мышц, стимуляторов обменных процессов, а также средств, активизирующих мозговое кровообращение.
Если произошло рубцовое перерождение сухожилий, применяют хирургический способ лечения. Целью оперативного вмешательства является частичное восстановление двигательной функции пораженных суставов за счет воздействия на сухожилия мышц и изменения угла их прикрепления.
Профилактика развития контрактур
Для того чтобы приостановить развитие контрактур и деформаций необходимо с раннего возраста проводить коррекцию патологических поз, так как неправильное распределение мышечного тонуса ведет к усугублению уже имеющихся деформаций. Для контроля правильного положения тела ребенка используют шины, воротники, лонгеты – они пассивно фиксируют части тела, снижая тоническую активность. Для коррекции патологического положения стоп используют специальные ортопедические ботинки с высоким задником.
Ранняя профилактика контрактур очень важна, так как нормализация двигательной активности становится мощным стимулом для умственного развития и социализации ребенка: улучшается координация движений и мелкая моторика, открываются новые возможности познавать окружающий мир. Именно поэтому при данном состоянии необходимо как можно скорее обратиться к специалисту для диагностики актуального состояния и выбора оптимальных мер профилактики.
Источник
Ключевые слова: детский церебральный паралич, сгибательная контрактура коленных суставов, нейропраксия
Введение. Детский церебральный паралич (ДЦП) является одной из наиболее тяжелых патологий детского возраста, ортопедические последствия которой весьма многообразны и трудно поддаются лечению [3,4]. ДЦП является следствием, в основном, перинатального кровоизлияния из-за недостаточного поступления кислорода к головному мозгу плода. По данным литературы [4], а также нашим наблюдениям, число детей с ДЦП не имеет тенденции к снижению, а наоборот – отмечается увеличение числа больных с данной патологией.
Причиной данного обстоятельства является, как ни странно, улучшение медицинского обслуживания и большая выживаемость детей с тяжелой недоношенностью, среди которых процент больных, страдающих ДЦП, очень высок [1]. Основной причиной развития контрактур при ДЦП является превалирование спастики определенных групп мышц над тонусом антагонистов, а также отставание в росте спазмированных мышц по сравнению с нормальным ростом костной системы. Наиболее характерным для детей с ДЦП является развитие сгибательно-приводящих контрактур тазобедренных суставов, сгибательных контрактур коленных суставов и эквинусных деформаций стоп [2]. Данное исследование посвящено изучению результатов лечения сгибательной контрактуры коленного сустава, развивающейся вследствие укорочения сгибателей колена и значительно затрудняющей ходьбу больного с ДЦП.
При хирургическом устранении сгибательной контрактуры коленного сустава у детей с ДЦП обычно производится удлинение сухожилий сгибателей в подколенной ямке с последующей фиксацией конечности либо в фиберглассовой повязке (более жесткая иммобилизация), либо в специальном фиксаторе коленного сустава (менее ригидная иммобилизация). Операция осуществляется из одного или двух разрезов: производится Z-образное удлинение сухожилий нежной и полусухожильной мышц, а также фракционное удлинение полумембранозной мышцы и двуглавой мышцы бедра.
Нередко с целью устранения остаточной сгибательной контрактуры через неделю после операции производится повторная манипуляция с наложением новой фиберглассовой повязки в более разогнутом положении коленного сустава. Одним из наиболее нежелательных осложнений удлинения сгибателей коленного сустава является развитие нейропраксии седалищного нерва, которая проявляется выраженным болевым синдромом, затрудняющим, а иногда и делающим невозможным проведение послеоперационной реабилитации [6]. Данное осложнение требует длительного медикаментозного лечения и значительно ухудшает исходы лечения этой категории больных.
Целью данного исследования являлось изучение результатов хирургического лечения сгибательной контрактуры коленного сустава у детей с ДЦП и определение влияния метода послеоперационной иммобилизации на исходы лечения.
Материал и методы. За период с 1997 по 2006 гг. ретроспективно изучены результаты лечения 115 детей с ДЦП, которым произведено удлинение сухожилий сгибателей коленного сустава. У 69 из них имелась спастическая диплегия, у 43 –– спастическая гемиплегия. Только у 12 больных удлинение сгибателей колена произведено как самостоятельная операция, а у остальных удлинение сочеталось с иссечением приводящих мышц (90 больных), удлинением ахиллова сухожилия или трехглавой мышцы голени по методу Вульпиуса (10 больных), удлинением прямой мышцы бедра (2 больных) и частичной пересадкой сухожилия передней большеберцовой мышцы на латеральный край стопы (1 больной). Практически у всех больных произведено удлинение медиальных и латеральных сгибателей коленного сустава через два доступа.
В зависимости от метода иммобилизации все больные были подразделены на две группы: в первую группу вошли больные, которым в послеоперационном периоде были применены длинные фиберглассовые повязки (76 больных), во вторую группу – больные, которым были применены фиксаторы колена (39 больных). 16 больным из первой группы через неделю после операции была произведена реманипуляция под общим обезболиванием для получения большей коррекции. Всем больным разрешалась ходьба на 3-5-й день после операции (после стихания болей). Иммобилизация удалялась через 2 недели, после чего приступали к реабилитационному лечению, направленному на разработку движений в коленном суставе, укрепление четырехглавой мышцы бедра, а также растяжение удлиненных сухожилий и мышц. Всем больным в течение 4-6 недель сохранялась фиксация коленного сустава при помощи фиксаторов в ночное время.
Результаты и обсуждение. Сгибательная контрактура коленного сустава в среднем составляла 28,70 в первой группе и 29,60 – во второй. Средняя коррекция в первой группе составила 23,10 и 24,30- во второй. Было отмечено 12 случаев послеоперационной нейропраксии седалищного нерва. Все случаи нейропраксии отмечены среди больных (старше 11 лет) первой группы (7 больным была произведена реманипуляция). Из-за невозможности ранней послеоперационной реабилитации у этих больных отмечался рецидив контрактуры коленного сустава. Если исключить данную группу больных, то результаты коррекции в первой группе составили бы 26,30. Исходя из этого, в последние годы мы стали применять менее жесткую фиксацию в виде специальных фиксаторов колена, особенно у детей старше 8 лет.
Хотя при использовании более жесткой фиксации циркулярной фиберглассовой повязкой достигается большая коррекция сгибательной контрактуры коленного сустава, высокий риск развития нейропраксии седалищного нерва заставил нас отказаться от применения данной повязки у детей старшей возрастной группы. Ранняя реабилитация с применением упражнений, направленных на укрепление четырехглавой мышцы бедра, может способствовать улучшению результатов удлинения сгибателей колена даже с применением менее жесткой фиксации [5]. В тех случаях, когда не удается достичь полного устранения сгибательной контрактуры коленного сустава, особенно у детей старшего возраста, предпочтительнее произвести разгибательную или укорачивающую остеотомию бедренной кости.
Литература
- Волков М.В., Тер-Егиазаров Г.М. Ортопедия и травматология детского возраста. Ереван: Айастан, 1983, с. 347-349.
- Казарезов М.В., Бауэр И.В., Королева А.М. Травматология, ортопедия и восстановительная хирургия, Новосибирск, 2004, с. 260-264.
- Rang M. Cerebral Palsy. In: Lovell and Winter’s Pediatric Orthopedics. 3rd ed./edited by R. T. Morrissy; 1990, Chapter 13, p. 465-507.
- The Dieplegic Child: Evaluation and Management /edited by Michael D. Sussman. Published by AAOS, Rosemont, IL, 1992, p. 512.
- Bleck E. Current Concept Review. Management of the lower extremities in childreen who have cerebral palsy, J. Bone and Joint Surg., 1990, 72-A: Jan, p. 140-144.
- Sussman M. Sciatric neuropraxia following distal hamstrings surgery in patients with cerebral palsy. AACPDM, Abstracts 2000. Developmental Medicine and Child Neurology, Suppl. 83, August 2000, Vol. 42, p. 3-4.
Источник
Контрактура – термин, который на слуху у родителей детей с ДЦП, предмет опасений и тревог. Что же такое контрактура сустава и чем она опасна.
Контрактура в переводе с латинского значит – стягивание. Когда сустав поражается контрактурой страдают мягкие ткани, прилегающие к нему, прежде всего сухожилия. Здоровые ткани замещаются рубцовой и как результат нарушается подвижность сустава.
Виды контрактур
В зависимости от характера контрактуры сустав может с трудом разгибаться или наоборот сгибаться, а может принимать вынужденное положение.
В связи с этим различают несколько видов контрактур:
- сгибательная контрактура;
- разгибательная контрактура;
- сгибательно-приводящая, когда ограничено отведение пораженной конечности;
- контрактура отведения, когда ограничено приведение пораженной конечности;
- ротационная контрактура, когда ограничен поворот сустава по продольной оси конечности
Различают две основные группы контрактур: врожденные и приобретенные.
Врожденные чаще всего связаны с патологией плода и объясняются недоразвитием сустава или группы мышц, длительным вынужденным внутриутробным положением плода. Например – кривошея, косолапость и т.п.
Приобретенные – результат травм или заболеваний. Соответственно носят посттравматический или неврогенный характер.
В случаях ДЦП чаще всего возникают неврогенные контрактуры, причина которых – нарушение иннервации сустава.
Безусловно контрактура сустава требует профилактики и лечения, в случае её возникновения.
При отсутствии лечения контрактура обязательно будет нарастать и в результате способна полностью обездвижить сустав, что в свою очередь приведет к дополнительной инвалидизации ребенка с ДЦП.
В случаях развития контрактур суставов нижних конечностей это становится заметно на начальных стадиях, т.к. нижние конечности больше задействованы в двигательных актах ребенка.
А вот коварство контрактур верхних конечностей в том, что достаточно долгое время они остаются незамеченными.
Контрактура сустава и её лечение
Контрактура сустава требует обязательного лечения.
Лечат контрактуры консервативно и оперативно. К консервативным методам можно отнести:
— массаж;
— ЛФК, в частности разработка суставов;
— лечение положением, это когда конечность фиксируют на длительное время в правильном физиологическом положении;
— механотерапия (занятия на тренажерах);
— физиопроцедуры — магнитотерапия, грязелечение, восковые и озокеритовые аппликации, электрофорез, бальнеопроцедуры и т.д.
Основная задача физиотерапевтических процедур – улучшить кровоснабжение и иннервацию сустава. Расслабление спазмированных мышц и улучшение тонуса паретичных.
В случае неэффективности консервативных методов лечения прибегают к оперативному вмешательству, которое направлено на рассечение рубцовой ткани, удлиннению сухожилий.
Медикаментозное лечение в основном направлено на уменьшение болевого синдрома, который зачастую сопровождает контрактуры, снятие воспалительных процессов и отечности.
Домашнее лечение
Важно прежде чем начинать домашнее лечение получить консультацию врача ортопеда и в дальнейшем следовать его рекомендациям.
Домашние лечебно-профилактические занятия очень важны, именно они – постоянные, продолжительные и терпеливые, залог успешного лечения и профилактики контрактур.
Родители вполне могут освоить и проводить самостоятельно дома и массаж, и упражнения лечебной физкультуры.
Упражнения будут наиболее эффективны после предварительного проведения тепловых грязевых укутываний, аппликаций с озокеритом или пчелиным воском.
Тепло способствует уменьшению мышечного спазма, размягчению рубцовой ткани. Обычно достаточно 15-20 минут для проведения тепловой процедуры.
Из личной практики. Совершенно неожиданно для меня оказались очень эффективными компрессы на сустав на всю ночь с печеным луком.
Луковицу средних размеров разрезаю пополам и запекаю в духовке до мягкости. Если взять крупную луковицу, то снаружи она начинает подгорать, а внутри не успевает пропечься.
Затем даю немного остыть, так чтобы лук был еще достаточно горячим, но не обжигал.
Важно! Компресс должен дышать. Поэтому приложив луковицу к лучезапястному суставу (с них мы начинали) с наружной стороны, сверху прикрываете его пергаметной бумагой или бумагой для запекания и приматываете эластичным бинтом.
Не переусердствуйте! Бинтование не должно быть слишком тугим. Компресс вы оставите на всю ночь и кровообращение в суставе ни в коем случае не должно нарушаться.
Утром вы получите мягкий и безболезненный сустав, готовый к разработке.
Для коленных суставов необходимо по луковице на каждый. Лук прикладываем к наружной стороне сустава и по бокам, внутреннюю сторону сустава оставляем свободной.
В случае если есть проблемы с кистью и пальцами кисти оказалось эффективным бинтование эластичным бинтом по типу рыцарской перчатки. Так бинтуют руки боксерам, с тем отличием, что у них закрывают только нижнюю фалангу, а нам нужно забинтовать каждый палец целиком. Бинт оставляем на 2-3 часа.
«
Эффективны в домашней реабилитации водные процедуры. Согревающие, успокаивающие ванны с ромашкой, хвойным экстрактом, маслом лаванды, солями Мертвого моря.
Для улучшения микроциркуляции в тканях, активизации обменных процессов в суставах, да и для общего закаливания организма незаменимы процедуры с контрастным душем.
Начинать нужно с комфортной разницы температур и только со временем её увеличивать, но не до критических температур. Стресс не является нашей целью)))
Уверена! Проведение перечисленных процедур поможет вам предотвратить появление контрактур, минимизировать уже имеющиеся. Занимайтесь, экспериментируйте и не забывайте консультироваться с лечащим врачом.
Источник
Ключевые слова: детский церебральный паралич, сгибательная контрактура коленных суставов, нейропраксия
Введение. Детский церебральный паралич (ДЦП) является одной из наиболее тяжелых патологий детского возраста, ортопедические последствия которой весьма многообразны и трудно поддаются лечению [3,4]. ДЦП является следствием, в основном, перинатального кровоизлияния из-за недостаточного поступления кислорода к головному мозгу плода. По данным литературы [4], а также нашим наблюдениям, число детей с ДЦП не имеет тенденции к снижению, а наоборот – отмечается увеличение числа больных с данной патологией.
Причиной данного обстоятельства является, как ни странно, улучшение медицинского обслуживания и большая выживаемость детей с тяжелой недоношенностью, среди которых процент больных, страдающих ДЦП, очень высок [1]. Основной причиной развития контрактур при ДЦП является превалирование спастики определенных групп мышц над тонусом антагонистов, а также отставание в росте спазмированных мышц по сравнению с нормальным ростом костной системы. Наиболее характерным для детей с ДЦП является развитие сгибательно-приводящих контрактур тазобедренных суставов, сгибательных контрактур коленных суставов и эквинусных деформаций стоп [2]. Данное исследование посвящено изучению результатов лечения сгибательной контрактуры коленного сустава, развивающейся вследствие укорочения сгибателей колена и значительно затрудняющей ходьбу больного с ДЦП.
При хирургическом устранении сгибательной контрактуры коленного сустава у детей с ДЦП обычно производится удлинение сухожилий сгибателей в подколенной ямке с последующей фиксацией конечности либо в фиберглассовой повязке (более жесткая иммобилизация), либо в специальном фиксаторе коленного сустава (менее ригидная иммобилизация). Операция осуществляется из одного или двух разрезов: производится Z-образное удлинение сухожилий нежной и полусухожильной мышц, а также фракционное удлинение полумембранозной мышцы и двуглавой мышцы бедра.
Нередко с целью устранения остаточной сгибательной контрактуры через неделю после операции производится повторная манипуляция с наложением новой фиберглассовой повязки в более разогнутом положении коленного сустава. Одним из наиболее нежелательных осложнений удлинения сгибателей коленного сустава является развитие нейропраксии седалищного нерва, которая проявляется выраженным болевым синдромом, затрудняющим, а иногда и делающим невозможным проведение послеоперационной реабилитации [6]. Данное осложнение требует длительного медикаментозного лечения и значительно ухудшает исходы лечения этой категории больных.
Целью данного исследования являлось изучение результатов хирургического лечения сгибательной контрактуры коленного сустава у детей с ДЦП и определение влияния метода послеоперационной иммобилизации на исходы лечения.
Материал и методы. За период с 1997 по 2006 гг. ретроспективно изучены результаты лечения 115 детей с ДЦП, которым произведено удлинение сухожилий сгибателей коленного сустава. У 69 из них имелась спастическая диплегия, у 43 –– спастическая гемиплегия. Только у 12 больных удлинение сгибателей колена произведено как самостоятельная операция, а у остальных удлинение сочеталось с иссечением приводящих мышц (90 больных), удлинением ахиллова сухожилия или трехглавой мышцы голени по методу Вульпиуса (10 больных), удлинением прямой мышцы бедра (2 больных) и частичной пересадкой сухожилия передней большеберцовой мышцы на латеральный край стопы (1 больной). Практически у всех больных произведено удлинение медиальных и латеральных сгибателей коленного сустава через два доступа.
В зависимости от метода иммобилизации все больные были подразделены на две группы: в первую группу вошли больные, которым в послеоперационном периоде были применены длинные фиберглассовые повязки (76 больных), во вторую группу – больные, которым были применены фиксаторы колена (39 больных). 16 больным из первой группы через неделю после операции была произведена реманипуляция под общим обезболиванием для получения большей коррекции. Всем больным разрешалась ходьба на 3-5-й день после операции (после стихания болей). Иммобилизация удалялась через 2 недели, после чего приступали к реабилитационному лечению, направленному на разработку движений в коленном суставе, укрепление четырехглавой мышцы бедра, а также растяжение удлиненных сухожилий и мышц. Всем больным в течение 4-6 недель сохранялась фиксация коленного сустава при помощи фиксаторов в ночное время.
Результаты и обсуждение. Сгибательная контрактура коленного сустава в среднем составляла 28,70 в первой группе и 29,60 – во второй. Средняя коррекция в первой группе составила 23,10 и 24,30- во второй. Было отмечено 12 случаев послеоперационной нейропраксии седалищного нерва. Все случаи нейропраксии отмечены среди больных (старше 11 лет) первой группы (7 больным была произведена реманипуляция). Из-за невозможности ранней послеоперационной реабилитации у этих больных отмечался рецидив контрактуры коленного сустава. Если исключить данную группу больных, то результаты коррекции в первой группе составили бы 26,30. Исходя из этого, в последние годы мы стали применять менее жесткую фиксацию в виде специальных фиксаторов колена, особенно у детей старше 8 лет.
Хотя при использовании более жесткой фиксации циркулярной фиберглассовой повязкой достигается большая коррекция сгибательной контрактуры коленного сустава, высокий риск развития нейропраксии седалищного нерва заставил нас отказаться от применения данной повязки у детей старшей возрастной группы. Ранняя реабилитация с применением упражнений, направленных на укрепление четырехглавой мышцы бедра, может способствовать улучшению результатов удлинения сгибателей колена даже с применением менее жесткой фиксации [5]. В тех случаях, когда не удается достичь полного устранения сгибательной контрактуры коленного сустава, особенно у детей старшего возраста, предпочтительнее произвести разгибательную или укорачивающую остеотомию бедренной кости.
Литература
- Волков М.В., Тер-Егиазаров Г.М. Ортопедия и травматология детского возраста. Ереван: Айастан, 1983, с. 347-349.
- Казарезов М.В., Бауэр И.В., Королева А.М. Травматология, ортопедия и восстановительная хирургия, Новосибирск, 2004, с. 260-264.
- Rang M. Cerebral Palsy. In: Lovell and Winter’s Pediatric Orthopedics. 3rd ed./edited by R. T. Morrissy; 1990, Chapter 13, p. 465-507.
- The Dieplegic Child: Evaluation and Management /edited by Michael D. Sussman. Published by AAOS, Rosemont, IL, 1992, p. 512.
- Bleck E. Current Concept Review. Management of the lower extremities in childreen who have cerebral palsy, J. Bone and Joint Surg., 1990, 72-A: Jan, p. 140-144.
- Sussman M. Sciatric neuropraxia following distal hamstrings surgery in patients with cerebral palsy. AACPDM, Abstracts 2000. Developmental Medicine and Child Neurology, Suppl. 83, August 2000, Vol. 42, p. 3-4.
Источник