Компонент вертлужный тазобедренного сустава

Термины и определения

Остеоинтеграция – врастание костной ткани в неровное (шерохватое, пористое) покрытие имплантатами

Нестабильность компонента эндопротеза – состояние, при котором фиксация компонента эндопротеза несостоятельна, возникает подвижность, миграция имплантата относительно костной основы

Асептическое расшатывание – патологическое состояние, при котором из-за воздействия различных факторов, кроме микробного воспаления, развивается нестабильность компонентов эндопротеза

Остеолиз – разрушение костной основы

Дебрис – патологические изменения тканей под агрессивным воздействием продуктов износа в паре трения

Износ в паре трения – стирание материалов в подвижном узле эндопротеза

Тотальное эндопротезирование является эффективным способом хирургического лечения, направленным на купирование болевого синдрома и улучшение функции при заболеваниях и последствиях травм тазобедренного сустава.

Исследования долгосрочных результатов первичного эндопротезирования указывают на 10-летнюю выживаемость искусственного сустава около 90%, 25-летнюю — 80% [1, 2, 3].

В России ежегодный прирост общего числа операций эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей колебался от 14,3% в 2010 г. до 25,2% в 2013 г. [4, 5]. Вероятно, в ближайшее десятилетие интенсивный прирост операций первичного эндопротезирования сохранится, поскольку подобные тенденции наблюдаются практически во всех странах, а также, учитывая значительную накопленную заболеваемость остеоартрозом жителей практически всех регионов РФ.

Как показывают данные регистра РНИИТО им. Р.Р. Вредена, Россия не является исключением в тенденции роста как доли, так и абсолютного числа ревизий [4]. Доля ревизионных вмешательств в общей структуре операций эндопротезирования с 2008 по 2012 г. увеличилась почти вдвое, при этом соотношение ревизионных и первичных операций за указанный период изменилось от 1:10 до 1:6, а абсолютное число ревизий увеличилось более чем в 3 раза.

Операции ревизионного эндопротезирования являются более сложными, чем первичные артропластики, имеют менее перспективные результаты и высокий риск развития осложнений, что обусловлено наличием дефектов костей и мягких тканей, техническими трудностями по установке компонентов искусственного сустава.

В настоящих клинических рекомендациях не рассматриваются проблемы лечения гнойных осложнений, связанных с наличием эндопротеза тазобедренного сустава, так как данный вопрос требует отдельного детального обсуждения.

Приложение В. Информация для пациентов

Пациенты с представленной патологией нуждаются в разъяснении необходимости щадящего отношения к прооперированному суставу. Основными рекомендациями являются предписанный лечащим врачом режим, выполнение всех рекомендованных мероприятий по реабилитации и диспансерное наблюдение. В случае возникновения жалоб со стороны оперированного сустава немедленное обращение в медицинские учреждения с целью предотвращения осложнений, ухудшающих качество жизни и здоровье больных представленной категории.

1.2 Этиология и патогенез

Причины ревизионных артропластик условно можно разделить на три группы: I группа — связанные с пациентом, II группа — связанные с имплантом и механическими повреждениями последнего, III группа — связанные с ошибками хирургической техники.

Остеолиз и асептическое расшатывание, как результат реакции на продукты износа в паре трения, являются наиболее частыми причинами ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава и, как правило, ведут к операциям в долгосрочном послеоперационном периоде после имплантации. К осложнениям, встречающимся в большинстве своем на более ранних сроках после имплантации, относят проблемы, связанные с механическими повреждениями самих конструкций и пациент-зависимые факторы (неудовлетворительное качество кости, факторы, ведущие к развитию глубокой инфекции области оперированного сустава или рецидивирующим вывихам головки эндопротеза).

В настоящее время хирургической технике отводится пристальное внимание в качестве фактора, влияющего на риск необходимости проведения повторного эндопротезирования, так как большое количество ревизионных вмешательств связано с повторяющимися вывихами головки эндопротеза, неправильным позиционированием компонентов и другими техническими погрешностями.

1.3 Эпидемиология

По данным регистра эндопротезирования РНИИТО им. Р.Р. Вредена доля ревизионных операций, выполненных в течение пяти лет после предшествующего эндопротезирования, в общей структуре ревизионных операций составляет 33% (анализировали данные ревизионных операциях, выполненных в период с 2011 по 2013 годы), при этом в 64% причиной реэндопротезирования послужила перипротезная инфекция, в 19% асептическое расшатывание компонентов эндопротеза, в 8% вывихи головки эндопротеза, в 6% перипротезные переломы [5.].

По данным отчета Австралийского регистра эндопротезирования за 2016 год наиболее частной причиной ревизионных вмешательств явилось асептическое расшатывание – 27,6%, в 23,5% вывихи головки эндопротеза, в 18,7% перипротезные переломы и в 17,5% инфекционные осложнения [6].

По данным Норвежского регистра эндопротезирования за 2016 год отмечена тенденция увеличение количества ранних ревизионных вмешательств, наиболее частой причиной явилось асептическое расшатывание ацетабулярного компонента – 425 операций, далее инфекционные осложнения – 309 операций, на третьем месте ревизии, связанные с асептическим расшатыванием бедренного компонента – 289 операций, 227 операций по поводу вывихов головки эндопротеза и 151 ревизия, связанная с перипротезными переломами [7].

Данные Шведского регистра эндопротезирования указывают на следующее соотношение в структуре ревизионных вмешательств: асептическое расшатывание компонентов эндопротеза 52,4%, глубокая инфекция 13,9%, вывихи головки эндопротеза 11,7%, перипротезные переломы 10,4%[8].

Анализ литературы указывает на неоднозначность данных по эпидемиологии ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава, однако основными причинами ревизионных вмешательств считаются асептическое расшатывание, рецидивирующие вывихи и глубокая инфекция области оперативного вмешательства. [9].

— глубокую инфекцию области оперативного вмешательства;

-неврогенный болевой синдром, связанный с дегенативно-дистрофическими заболеваниями позвоночника;

— бурситы большого вертела;

-гетеротопические оссификаты;

-метастазы, процессы в брюшной полости, предшествующие переломам костей таза.

1.4 Кодирование по МКБ 10

T84.0 — Механическое осложнение внутреннего суставного протеза.

T84.1 — Механическое осложнение внутреннего устройства, фиксирующего кости конечности.

T84.3 — Механическое осложнение других костных устройств, имплантатов, пересаженных лоскутов тканей.

T84.4 — Механическое осложнение других внутренних ортопедических устройств, имплантатов, пересаженных лоскутов тканей.

T84.8 — Другие осложнения внутренних ортопедических устройств, имплантатов, пересаженных лоскутов тканей.

М24.7 — Протрузия вертлужной впадины

М25.2 — Болтающийся сустав

М96.6 — Перелом после установки ортопедического имплантата, суставного протеза, накостной пластины.

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендовано выявление характерных жалоб и сбор анамнеза, при котором анализируется динамика возникновения и развития патологического процесса [10, 11, 12]:
1. 1. 1. Болевой синдром и нарушение функции оперированного сустава – основные жалобы пациентов при осложнениях после эндопротезирования тазобедренного сустава (в данных клинических рекомендациях не рассматриваются инфекционные осложнения).

Локализация и характер болевого синдрома являются основными косвенными признаками, которые позволяют предположить и провести дифференциальную диагностику расшатывания того или иного компонента эндопротеза.
Нестабильность вертлужного компонента проявляется болевым синдромом в паху при ходьбе, физической нагрузке.
Болевой синдром в бедре при ходьбе, осевых нагрузках, боли с иррадиацией в коленный сустав, нарастающее укорочение прооперированной конечности могут косвенно указывать на нестабильность бедренного компонента эндопротеза.
Расшатывание обоих компонентов может клинически проявляться болевым синдромом при ходьбе, физических нагрузках в паху и в бедре.
При перипротезных переломах, как правило, характер жалоб пациента и анамнез заболевания позволяют диагностировать данное патологическое состояние, так как оно характеризуется наличием острой травмы или резко возникшим острым болевым синдромом и снижением опороспособности нижней конечности.
Вывихи головки эндопротеза характеризуются остро возникшим болевым синдромом, укорочением и порочным положением конечности.
Износ в паре трения на начальных этапах может протекать бессимптомно, жалобы могут появляться при выраженном процессе с развитием остеолитических переломов проксимальной части бедренной кости (в частности, отрывные переломы большого вертела).
Анамнез заболевания, в частности, причина эндопротезирования, послеоперационное самочувствие пациента, динамика состояния прооперированной конечности имеют значение в дифференциальной диагностике состояния после имплантации искусственного сустава.
Анализ архивных данных (в том числе рентгенограммы до и после предшествующего оперативного лечения), рентгенологическое исследование оперированного сустава в динамике, ознакомление с протоколом операции и актом имплантации при наличии эндопротеза.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств II)

2.2 Физикальное обследование

Рекомендовано проводить оценку походки пациента – выраженная хромота (походка Тренделенбурга) для исключения атрофии абдукторов или нарушении их целостности [12, 13, 14].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств III)

Рекомендовано проводить оценку силы абдукторов динамометром. Для мужчин в возрасте от 50 до 79 лет нормативное значениесилы отведения бедра составляет 303-251 Н, для женщин того же возраста 202-172 Н [12, 13, 14].

Рекомендован осмотр области предстоящего вмешательства с целью планирования линии разреза [12, 13, 14].

Рекомендована проверка амплитуды активных и пассивных движений с целью планирования выполнения различных вариантов релиза и выбора доступа [12, 13, 14].

Рекомендовано измерение длины конечности, поскольку при ревизии нередко требуется коррекция длины, а оценка разницы длины конечностей только по обзорным рентгенограммам таза может быть недостаточно точной [12, 13, 14].

2.3 Лабораторная диагностика

Рекомендован анализ крови на С-реактивный белок, скорость оседания эритроцитов, лейкоциты крови для исключения микробного воспаления области оперативного вмешательства [11].

Рекомендовано определение количества нейтрофилов — увеличение при мануальном подсчете отдельных видов лейкоцитов, особенно при обнаружении сдвига лейкоцитарной формулы влево и лимфоцитопении, означает наличие инфекционного процесса. Однако при хроническом течении параэндопротезной инфекции данная форма диагностики является малоинформативной и не имеет большого практического значения. Чувствительность этого параметра составляет 20%, специфичность — 96%. При этом уровень предсказуемости положительных результатов составляет 50%, а отрицательных -85% [11].

Рекомендовано определение СОЭ [11].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств II)

2.4 Инструментальная диагностика

Рекомендовано проведение обзорной рентгенографии таза, рентгенографии сустава в прямой и аксиальной проекциях для определения состояния эндопротеза и окружающей костной ткани [10, 12].

Рекомендовано проведение КТ таза (3D реконструкция при значительных костных дефектах, приобретенных, в том числе ятрогенных деформациях костей таза, очистка изображения от металлических артефактов) [10, 12].

Рекомендовано проведение УЗИ сустава для определения наличия и локализации жидкости [10, 12].

Рекомендовано проведение МРТ при металл-металлической паре трения, модульных конструкциях и для визуализации сосудов [10, 12].

2.5 Иная диагностика

Рекомендовано исследование рентгенограмм с применением компьютерной программы Roman 1.7 для качественной и количественной оценки [10, 12].

Рекомендовано определение количественных признаков (измерение угла инклинации компонента, положения центра ротации сустава в динамике) [10, 12].

Рекомендовано определение качественных признаков, которые включают определение явлений остеолиза вокруг имплантата, дефектов вертлужной впадины и бедренной кости: зоны остеолиза вертлужной впадины оцениваются по системе Charnley-DeLee (DeLee 1976) (если вертлужный компонент цементной фиксации), дефекты вертлужной впадины и бедренной кости – по классификациям W.G. Paprosky [10, 12].

3.1 Консервативное лечение

Рекомендовано после единичного закрытого вывиха головки эндопротеза [14, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28].

Рекомендовано в раннем послеоперационном периоде [14, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28].

Рекомендовано индивидуальные занятия (реабилитация, направленная на укрепление средней ягодичной мышцы и обучение пациента регламентированному режиму функционирования оперированного сустава [14, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28].

Рекомендован щадящий режим нагрузок на оперированную конечность [14, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28].

Рекомендовано использование брейсовых повязок для дополнительной стабилизации оперированного сустава [14, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28].

Рекомендована терапия, направленная на торможение процессов остеолиза (статины) [14, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28].

3.2 Хирургическое лечение

Рекомендовано предоперационное планирование [14, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств I)

При проведении предоперационного планирования рекомендовано определение доступа к суставу, типа реконструкции, выбора имплантов, типа замещения костных дефектов (костные трансплантаты, металлические блоки повышенной пористости) [14, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28].

При проведении предоперационного планирования рекомендовано обязательное использование рентгеновских шаблонов [14, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28].

При тотальной ревизии (замене обоих компонентов) первым рекомендовано удалять вертлужный, затем бедренный компоненты эндопротеза [14, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28].

При наличии массивных костных дефектов, костных деформациях, в том числе ятрогенных, рекомендовано использование современных методов визуализации – прототипирование [14, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28].

Выбор доступа рекомендовано определять предпочтениями хирурга и объемом предполагаемого хирургического вмешательства [14, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств I)

Источник

Оптимальное положение вертлужного компонента любого типа протеза составляет 45° отведения и 10 -15° сгибания кпереди (антеверсия). Однако следует оговориться, что при заднем доступе имеется опасность вывиха бедра, поэтому угол антеверсии составляет 20 — 25°. При первичном протезировании хирург должен стремиться установить чашку в анатомически правильное положение, когда ее нижний край находится на линии, соединяющей «фигуры слезы», и только в вынужденныхситуациях можно сместить вертлужный компонент в краниальном направлении.

Для правильной ориентации чашки протеза большое значение имеет укладка больного на операционном столе, особенно в положении на боку. Таз пациента должен располагаться строго перпендикулярно полу, а между ног должна быть помещена подушка, которая компенсирует приведение оперируемой ноги. В противном случае возможна ошибка в ориентации чашки, т.к. при наличии стойкой контрактуры оперируемого сустава или анкилоза таз разворачивается в сторону здоровой конечности. Если хирург будет задавать угол наклона чашки, ориентируясь на уровень операционного стола, то неизбежно допустит ошибку, т.к. после устранения контрактуры сустава и придания тазу правильного положения чашка займет более вертикальную установку, что может явиться причиной вывихов сустава.

Положение больного на операционном столе: таз должен располагаться в нейтральном положении (по отношению к фронтальной плоскости) и перпендикулярно уровню пола. При установке вертлужного компонента ориентирами служат ось тела (при гиперлордозе поясничного отдела позвоночника вносится поправка: чашка устанавливается в положении меньшей антеверсии) и горизонтальная плоскость.

При установке бесцементной чашки для достижения «press-fit» эффекта размер имплантата должен превышать внутренний размер вертлужной впадины после ее обработки фрезами. Эта разница колеблется от 1 до 4 мм и зависит от плотности костной ткани, чаще всего составляя 2 мм. На практике это означает следующее: если последняя фреза имела размер 54 мм, то должна быть имплантирована чашка с наружным диаметром 56 мм. Однако надо иметь в виду, что некоторые вертлужные компоненты имеют конструктивные особенности, позволяющие устанавливать их размер-в-размер, например, наличие дополнительных ребер Malory-Head (Biomet) или несколько эллипсовидная форма ТМТ (Zimmer) и т.д. В этом случае устанавливают имплантат, соответствующий размеру последней фрезы. Чашку забивают ударами молотка по направителю, постоянно контролируя погружение имплантата и его положение.

При правильном подборе размера имплантата его внедрение в вертлужную впадину происходит постепенно, с каждым ударом молотка, и при этом чувствуется умеренное сопротивление костной ткани. О том, что протез плотно внедрился в костную ткань вертлужной впадины и достиг ее дна, можно судить по изменению звука во время импакции и погружению вертлужного компонента соответственно глубине погружения фрезы. Кроме того, через отверстия для установки винтов или при наличии апикального отверстия можно проконтролировать расстояние между имплантатом и стенкой впадины.

Оценка правильности глубины «посадки» вертлужного компонента: определяется наличие диастаза между чашкой эндопротеза и дном вертлужной впадины; положение верхнего края чашки относительно кольца вертлужной впадины должно соответствовать положению последней фрезы (указано стрелкой).

Плотность посадки протеза определяют путем его легкого покачивания за направитель. Следует иметь в виду, что чем больше размер вертлужного компонента, тем больше площадь контакта с костным ложем, и тем меньше будет нагрузка на единицу площади губчатой костной ткани. Как правило, устанавливают нейтральный полиэтиленовый вкладыш, однако при вертикальном положении чашки или в случае другого вынужденного изменения ее положения для компенсации стабильности протеза имплантируют вкладыш с наклоном 10°. Для оценки стабильности протеза целесообразно использовать пробные вкладыши, которые помогают определить необходимость и оптимальное положение антилюксационного козырька.

При удлиненной шейке бедренной кости для компенсации «offset» применяют вкладыш со смещенным на 7 мм кнаружи центром ротации. Для надежной фиксации вкладыша в металлической оболочке предусмотрены различные механизмы запирающих колец. Степень фиксации можно проверить путем потягивания однозубым крючком или хирургическим зажимом за край вкладыша. Установка вертлужного компонента Trilogy (Zimmer), выполненного в виде полусферы из титана с тонким проволочным покрытием, не имеет принципиальных отличий от других имплантатов подобного типа. Однако в конструкции чашки предусмотрены антиротационные выступы для блокировки вкладыша, а фиксирующее кольцо имеет наружный механизм в виде двух усиков, которые при необходимости можно разжать и удалить (поменять) полиэтиленовый вкладыш. По мере введения вкладыша усики постепенно расходятся и возвращаются в исходное положение после того, как полиэтиленовая чашка займет свое правильное положение.

Ориентировка полиэтиленового вкладыша по направляющим штырькам и контроль его фиксации в металлической чашке. Свободное перемещение металлических усиков свидетельствует о правильной и прочной посадке вкладыша.

При установке чашки бесцементной фиксации могут встретиться следующие особенности. Так, быстрое продвижение чашки при импакции, легкий люфт при движениях ручкой направителя являются показанием к замене чашки на вертлужный компонент большего размера (как минимум на 2 мм больше предыдущего). В тех случаях, если сохраняются сомнения в прочности ее первичной фиксации, целесообразно укрепить чашку одним или двумя винтами диаметром 6,5 мм. При введении винтов нужно строго соблюдать технологию остеосинтеза: пользоваться направителем, метчиком и измерителем. Если же происходит нарушение центрации винта, то по мере его закручивания головка начинает давить на край отверстия и может привести к нарушению первичной фиксации и ротационному смещению чашки. В другом случае, если головка (из-за перекоса винта) полностью не погружается в отверстие, она будет препятствовать установке полиэтиленового вкладыша. Винты должны вводиться в подвздошную кость, самое безопасное направление располагается в задневерхнем секторе. Введение винтов в передневерхний сектор может привести к повреждению наружной подвздошной вены, запирательного нерва и запирательных артерии и вены.

Следующая особенность может быть связана с остановкой в продвижении чашки. Как правило, это возникает вследствие склероза костной ткани, и при чрезмерных усилиях может привести к перелому вертлужной впадины. Необходимо повторно обработать края вертлужной впадины последней фрезой. Если это не помогает, то вход впадины аккуратно обрабатывают вручную фрезой такого же размера, как и размер чашки. При забивании протеза нужно делать остановки, чтобы костная ткань адаптировалась к возникающим в ней напряжениям.

Места безопасного расположения винтов, фиксирующих вертлужный компонент (задневерхний и задненижний квадранты); техника формирования каналов для винтов при помощи направителя и сверла с гибким приводом.

Достаточно редко возникает диастаз между дном вертлужной впадины и вертлужным компонентом вследствие нарушения сферичности вертлужной впадины.

Причиной дисконгруэнтности может быть протрузия вертлужной впадины (при ревматоидном артрите или переломах дна вертлужной впадины). Другая причина лежит в технических погрешностях обработки впадины. Так, при слишком глубоком внедрении фрезы малого размера (эта фреза применяется для централизации впадины и удаления оссификата) создается предпосылка для нарушения сферичности за счет того, что последующие фрезы не могут повторить ход предыдущей из-за опасности разрушения передней или задней стенок. В этом случае необходимо выполнить костную пластику дна вертлужной впадины аутокостной стружкой и укрепить вертлужный компонент винтом.

ets72(1).jpg

На послеоперационных рентгенограммах выявляется диастаз между дном вертлужной впадины и эндопротезом.

Следующей особенностью может быть глубокое расположение вертлужного компонента из-за истончения дна вертлужной впадины вследствие избыточного удаления костной ткани фрезами.

В этой ситуации вертлужный компонент занимает медиальное положение, и имеется опасность дальнейшего смещения чашки в сторону малого таза. Поэтому необходимо выполнить аутокостную пластику дна вертлужной впадины и после этого установить чашку протеза. Если этого недостаточно, то целесообразно рассмотреть вопрос о замене чашки на опорное кольцо Mulier. Следует оговориться, что в виде исключения при диспластическом коксартрозе допускается создание дефекта дна вертлужной впадины, не превышающего 1,5 — 2 см в диаметре. Однако это вынужденная мера, так как при этом не происходит медиализации сустава из-за уплощения вертлужной впадины.

При установке цементной чашки необходимо учитывать, что разница между внутренним диаметром вертлужной впадины и размером полиэтиленовой чашки должна быть 4 — 6 мм для обеспечения достаточной толщины цементной мантии. Во многих моделях цементных чашек предусмотрены прессуризационный валик и ножки-спейсоры, обеспечивающие однородную цементную мантию, достаточную по толщине.

Рентгенограммы больного К., 64 лет. Диагноз — правосторонний коксартроз: а — до операции; б — после операции — избыточное рассверливание дна вертлужной впадины, образовавшийся дефект заполнен губчатой аутокостыо; в — через 4 месяца после операции: уплотнение костной ткани в области дна вертлужной впадины.

При цементировании вертлужной впадины первым этапом тщательно заполняют каналы и лишь потом — всю остальную полость. После заполнения цементом вертлужной впадины осуществляют давление на цементную массу силиконовым плунжером или даже обычной хирургической перчаткой с несколькими салфетками. Данная манипуляция способствует внедрению цемента в губчатую кость и сформированные костные каналы. Чашку устанавливают при помощи специального направителя, который позволяет задать ей правильную пространственную ориентацию. В цементных чашках ZCA (Zimmer) предусмотрена специальная съемная пластинка, обеспечивающая эффект дополнительного давления на костный цемент (прессуризация). Суть манипуляции заключается в следующем. Полиэтиленовую чашку устанавливают на стерженьки направителя. Между ним и протезом помещают съемную полиэтиленовую прокладку, которая меняет свой диаметр с поворотом ключа и может на 3 — 4 мм выступать за край чашки. Этот свободный край пластинки ложится на края вертлужной впадины и препятствует свободному выдавливанию костного цемента, обеспечивая, таким образом, хорошее проникновение цемента в костную ткань вертлужной впадины. Через 1,5-2 минуты направитель, пластинку и излишки цемента удаляют, вертлужный компонент удерживают в заданном направлении при помощи толкателя. После затвердевания цемента необходимо проверить прочность фиксации чашки. Для этого производят надавливание на каждый квадрант имплантата. Если между костью и цементом появляется кровь, это свидетельствует об отсутствии плотной фиксации. В данной ситуации чашку удаляют, и процедуру установки ее повторяют.

При значительном недопокрытии чашки эндопротеза возникает необходимость костнопластического восполнения дефекта вертлужной впадины. Как правило, страдает ее передневерхний отдел «от 11 до 13 часов». Предпочтение отдают аутокости (резецированная головка бедренной кости), однако при ее отсутствии можно использовать костный аллотрансплантат. Техника операции заключается в следующем. После подготовки вертлужной впадины обнажают надвертлужную область, острые края впадины сглаживают (скусывают кусачками Л юэра). В головке бедренной кости по ее внутренней части формируют паз прямоугольной формы, соответствующий изгибу «крыши» вертлужной впадины и моделируют по месту таким образом, чтобы создать максимальную конгруэнтность между вертлужной впадиной и трансплантатом. Трансплантат по своему размеру должен соответствовать дефекту костной ткани, поэтому избытки костной ткани резецируют. Это связано с тем, что время перестройки трансплантата прямо зависит от его размеров. Головку бедренной кости фиксируют 2 спонгиозными винтами, которые проводят параллельно нагрузочным линиям. После достижения прочной фиксации трансплантата, вертлужную впадину вновь обрабатывают фрезами до достижения покрытия фрезы и ее плотной посадки в костной ткани. Имплантацию вертлужного компонента осуществляют обычным путем: при сохранении 60 — 70% собственной костной ткани вертлужной впадины устанавливают чашку бесцементной фиксации, при больших размерах впадины показано применение чашки цементной фиксации. Необходимо еще раз подчеркнуть, что головка бедренной кости и фиксирующие ее винты должны располагаться параллельно силовым линиям.

Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов

РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб