Компьютерная навигация при эндопротезировании тазобедренного сустава

Анализ применения компьютерной навигации пациентов при эндопротезировании

У двух пациентов (1,7%) в послеоперационном периоде выявлен краевой некроз краев раны в области прохождения стержней, расположенных вне основного доступа.

Причиной некроза было ущемление краёв кожи в области пункционного разреза о стержень при сгибании и разгибании коленного сустава во время операции. Заживление ран в обоих случаях проходило под струпом, что на несколько дней увеличило срок госпитализации пациентов, но не сказалось на функциональных исходах лечения.

У одной больной (0,8%) с выраженным остеопорозом во время операции произошел винтообразный перелом бедренной кости в нижней трети, по линии установки стержня для фиксации трекера толщиной 5 мм, проведённого через оба кортикальных слоя бедренной кости.

Был выполнен остеосинтез бедренной кости пластиной с угловой стабильностью, что потребовало ограничения осевой нагрузки на нижнюю конечность в послеоперационном периоде в течение 3 месяцев без использования иммобилизации. После консолидации бедренной кости результат лечения расценен как удовлетворительный.

Следует отметить, что все 3 осложнения были зафиксированы при выполнении первых 11 тотальных эндопротезировании коленного сустава с использованием компьютерной навигации.

Для предотвращения подобных осложнений авторы стали выполнять разрезы кожи для установки стержней не менее 10 мм длиной. Если стержни проводились через основной разрез, то от его края отступали на такое расстояние, чтобы мягкие ткани не ущемлялись при максимальном сгибании и разгибании коленного сустава (как правило, около 10-12 мм).

Для предотвращения переломову пациентов с выраженным остеопорозом важно не просверливать насквозь второй кортикал, а лишь на несколько витков засверливаться в него, и вместо одного стержня 5 мм использовать два более тонких, диаметром 3 или 4 мм.

По мнению W. Hozack, осложнения, связанные с использованием компьютерной навигации, потенциально могут быть вызваны непосредственно применением новых специфических инструментов или косвенно – ненадлежащим использованием малознакомых инструментов (регистрационные датчики).

В частности, инфекция в области прохождения стержней, расположенных вне основного доступа, инфекция, связанная с увеличением времени хирургического вмешательства, и нервно-сосудистые повреждения, связанные с использованием стержней вне зоны доступа, однако в своей практике автор этих осложнений не наблюдал. Их не было отмечено и среди пациентов, участвовавших в исследовании.

S.K. Chauhan с соавторами, анализируя группу из 35 больных, которым тотальное эндопротезирование выполнялось с использованием компьютерной навигации, отметили следующие осложнения: тромбоз глубоких вен нижней конечности у 1 пациента (2,9 %), глубокая инфекция в области хирургического вмешательства -1 (2,9 %), контрактура коленного сустава, обусловившая необходимость редрессации под внутривенной анестезией – 1 (2,9 %). Однако авторы пришли к выводу, что все три типа осложнений не были обусловлены непосредственно применением навигации.

Схожее мнение высказано М. Bolognesi с соавторами и A.Q. Dutton с соавторами, которые не только не отметили развития специфических осложнений, связанных с применением компьютерной навигационной системы, но и считают, что количество осложнений не увеличивается.

В заключение можно отметить, что при использовании компьютерных навигационных систем могут развиваться специфические осложнения, однако их частота довольно низкая (2,5%), и возникают они, как правило, на этапе освоения методики. Данных осложнений вполне можно избежать, внимательно относясь к установке стержней для фиксации трекеров.

Новость разместил Коршунов Антон Викторович, компания Spinet

Все новости

Послеоперационный период с характеристикой реабилитационно-восстановительного лечения

Убедившись, что нога находится в нейтральном положении, касаемся большого вертела щупом пойнтера и нажимаем кнопку SELECT для записи. При этом важно, чтобы линия, соединяющая оцифрованный большой вертел и точку на средней оси грудной клетки, в саггитальной плоскости должна быть параллельна истинной фронтальной плоскости пациента.

Опознавательные точки поперечной ацетабулярной связки (ПАС) доступны только когда настройка «Display acetabular shape» («показывать ацетабулярную форму») активирована в установках пользователя. Регистрация точек ПАС позволяет в дальнейшем провести визуальное выравнивание чашки и точек ПАС вместе с профилем вертлужной губы.

Для регистрации помещаем щуп пойнтера на переднюю точку ПАС и нажимаем кнопку SELECT для записи. Далее помещаем щуп пойнтера на заднюю точку ПАС и нажимаем кнопку SELECT для записи. Поперечная ацетабулярная связка имеет толщину в несколько миллиметров, что вызывает определенные трудности в правильной на одной и той же высоте регистрацию передней и задней точек ПАС (рис. 46).

Первоначальный центр тазобедренного сустава служит в качестве привязки для сдвига центра тазобедренного сустава при навигационной подготовке вертлужной впадины. Он оцифровывается с помощью специального римера для вертлужной впадины. Для этого присоединяем инструментальный трекер к рукоятке римера, устанавливаем его в вертлужную впадину и нажимаем кнопку «SELECT» инструментального трекера для записи (рис. 47).

Регистрация передней и задней точек поперечной ацетабулярной связки (ПАС). В область вертлужной впадины оперируемой стороны прикладываем компонент вертлужной впадины и поинтером активируем значение суставной поверхности (рис. 48).

Доступ к тазобедренному суставу осуществлялся по стандартной методике переднелатеральным или же заднелатеральным доступами. Чаще мы использовали переднелатеральный доступ, т.к. у большой части наших больных большой вертел был смещен кзади вследствие перенесенных в прошлом корригирующих операций. Это определяло задний доступ, как более технически трудный.

Передний латеральный доступ осуществляется дугообразным разрезом кожи и подкожно-жировой клетчатки, длиной около 15-20см, ориентируя середину разреза на большой вертел, и огибающий его сзади. Проксимально разрез проецируется на передне-верхнюю подвздошную ость.

Илиотибиальный тракт рассекается на таком же протяжении. Кроме этого, задний отдел илеотибиального тракта надсекается в поперечном направлении на 3-4см. Затем рассекаются поперек на 1/2 ширины средняя ягодичная (рис. 51) и малая

Этапы операции (пояснения в тексте). ягодичная мышцы. Центральные концы мышцы прошиваются, берутся на держалки и откидываются кпереди.

После отведения ягодичных мышц тупо выделяли передний отдел капсулы сустава. Для сохранения связочного аппарата передний отдел капсулы Т-образно рассекали. Поперечный разрез производили отступя от места прикрепления на 3 мм, сохраняя возможность для повторной фиксации.

Подвздошно-бедренную, представленную тяжем до 5см шириной, соединяющую передненижнюю ость и межвертельную линию. Она имеет направление сверху вниз и изнутри кнаружи;

Лобково-бедреную, которая обычно выражена слабо отходит от тела лобковой кости в области края вертлужной впадины и прикрепляется к межвертельной линии или вплетается в подвздошно-бедренную связку. Она имеет горизонтальное направление;

Седалищно-бедренную, которая представляет собой тяж, прикрывающий заднюю поверхность сустава и имеющий направление снизу вверх и изнутри кнару-жи.

Связки содержат механорецепторы, способствующие определению положения конечности в пространстве, и участвующие в регуляции работы мышц антаго-нистов (Холодаев М.Ю., 2006). Так как, связки располагаются в 3-х плоскостях, то любое движение в тазобедренном суставе будет сопровождаться напряжением одних связок и расслаблением других. (Ferrell W.R. et.al., 1990; Fuss F.K, Bacher A., 1991; Ralphs J.R, Benjamin M., 1994; McLain R.F., 1995; Khalsa P.S., 1996).

Капсула сустава рассекается, после чего, за счет сгибания, приведения и наружной ротации бедра вывихивается головка бедренной кости. Намечаем линию спила и производим опил шейки бедра согласно предоперационному планированию. Крючки Гомана ставим между капсулой сустава и губой, после чего губу иссекаем.

При обнаружении экзостозов их удаляли. Компьютерная оценка дна вертлужной впадины производится для определения глубины римера при её навигационной подготовке. Для этого размещаем щуп пойнтера в ямке вертлужной впадины (рис. 52) и начинаем оцифровку нажатием кнопки «SELECT» и медленным перемещением щупа по поверхности ямки. При этом убеждаемся, что самая медиальная часть ямки включена.

Предоперационное планирование при диспластическом коксартрозе

Одним из основных критериев состояния пациента W. Harris считает его ощущение боли. Вторым основным критерием является функциональная способность пациента. По системе W. Harris, состояние пациента, без нарушений функции ТБС или с восстановившейся функцией после операции эндопротезирования, оценивалось в 100 баллов, из них 44% приходиться на болевые ощущения и 56% – на функциональные возможности: жизнедеятельность, походка, дополнительна поддержка во время ходьбы, преодолеваемые расстояния, объем движений в ТБС, деформация.

Уровень и характер болевого синдрома определялся тестированием больных по шести следующим вариантам: 1. Отсутствие болевого синдрома – 44 балла; 2. Легкая, эпизодическая боль, не изменяющая активность, – 40 баллов; 3. Слабая боль, не влияющая на обычную активность, купирующаяся приемом малых доз анальгетиков – 30 баллов; 4.

Умеренная боль, переносимая, но обуславливающая регулярное применение анальгетиков – 20 баллов; 5. Значительная боль, приводящая к серьезному ограничению активности, требующая применения больших доз анальгетиков – 10 баллов; 6. Невыносимая боль, даже в покое, приводящая к инвалидизации больного, приковывающая его к постели – 0 баллов.

При анализе анамнеза и жалоб больных было установлено, что первые 4 варианта болевого синдрома не были зафиксированы ни в одном случае. У всех наших больных отмечена значительная боль (5 вариант).

Функция тазобедренного сустава с максимальной оценкой 47 баллов определялась путем изучения таких показателей, как наличие и выраженность хромоты, использование дополнительных ортопедических приспособлений для ходьбы, способность сидеть и подниматься по лестнице, возможность самообслуживания, возможность пользования общественным транспортом, длительность расстояния, которое может больной преодолеть без выраженного болевого синдрома.

Хромота и дополнительная опора оценивались следующим образом: – отсутствие хромоты и дополнительной опоры – 11 баллов (2 больных); – легкая хромота без дополнительной опоры – 8 баллов (81 больной); – использование трости только для длительной ходьбы – 7 баллов (12 больных); – умеренная хромата и необходимость использовать трость большую часть времени – 5 баллов (2 больных);

– необходимость использовать 1 костыль – 3 балла (2 больных); – костыль и трость или 2 трости – 2 балла (больных не было); – 2 костыля или невозможность ходить – 0 баллов (больных не было). По возможности сидеть косвенно оценивались степень контрактур в тазобедренном суставе. Неограниченное сидячее положение на обычном стуле не менее 1 часа оценивалась 5 баллов (12 больных), при снижении этого времени до 30 минут ставилась оценка в 3 балла (85 больных), при меньшем времени или невозможности сидеть ставилась оценка – 0 баллов (больных не было).

Способность ходить по лестнице нормально без посторонней помощи оценивалась в 4 балла (18 больных), при помощи перил – 2 балла (73 больных), при значительных трудностях – 1 балл (6 больных), при невозможности подняться по лестнице – 0 баллов. Способность пациента преодолевать определенное расстояние учитывалась следующим образом: – ходьба без ограничений – 11 баллов (4 больных);

Возможность самообслуживания определялась самостоятельным надеванием обуви и носков: без ограничения – 4 балла (2 больных), с ограничением – 2 балла (90 больных), при невозможности – 0 баллов (5 больных).

Если пациент был способен пользоваться общественным транспортом, это оценивалось в 1 балл (все 97 больных), а если нет в 0 баллов (нет больных).

Таким образом, обобщая функциональные возможности тазобедренного сустава, можно говорить об ограничения нагрузки на конечность, что имеет важное значение для определения необходимости оперативного лечения. Оценка степени нагрузки проводилась по следующим параметрам: 1. Полная нагрузка имела место при возможности передвижения без дополнительной опоры – больных не было; 2. Частичная нагрузка определялась при ходьбе с тростью – 42 (31,6%)

Деформация, с максимальным значением 4 балла, определялась наличием укорочения конечности, сгибательной и приводящей контрактурами, фиксированной внутренней ротации в положении разгибания.

Если относительное укорочение конечности не превышало 1 см, количество баллов равнялось – 1. Здесь мы несколько видоизменили шкалу Харриса, согласно которой любое укорочение, не превышающее 3 см, оценивалось в 1 балл. Мы считаем, что укорочение, превышающее 1 см, уже приводит к изменениям механики ходьбы. Поэтому укорочение более 1 см мы оценивали в 0 баллов (89 больных).

Сгибательная контрактура до 30 градусов, приводящая контрактура до 10 градусов, внутренняя ротация в положении разгибания, не превышающая 10 градусов, оценивались по 1 баллу (92 больных), при большей контрактуре ставилась оценка в 0 баллов (5 больных). Общая оценка по этим градациям определялась суммированием баллов, полученным по данным категориям.

Объем движений в тазобедренном суставе измерялся при помощи угломера. Определялся объем сгибания, отведения, приведения, наружной и внутренней ротации с максимальной общей оценкой в 5 баллов.

Если сгибание превышало 90 градусов, отведение и приведение было больше 15 градусов, наружная ротация более 30 градусов, а внутренняя ротация более 15 градусов, то каждое измерение оценивалось в 1 балл (76 больных). Если указанные измерения были меньше данных величин, то каждая величина оценивалась в 0 баллов (21 больной).

Показания к эндопротезированию тазобедренного сустава

Рекомендации по эндопротезированию основаны на степени боли и ограничения движений (фактически инвалидности), а не на возрасте пациента. Большинство пациентов, которым выполнятся эндопротезирование за рубежом — это люди в возрасте от 50 до 80 лет. Мы имеем большой опыт направления пациентов в клиники Европы и Кореи, а статистика говорит нам об успешной замене тазобедренных суставов во всех возрастных группах: от молодого подростка с ювенильным артритом, до пожилых пациентов с дегенеративными изменениями в суставе.