Коленный сустав повреждение пкс
Коленный сустав – второй по величине сустав человеческого организма после тазобедренного. Каждый из двух коленных суставов принимает на себя примерно половину всей массы тела. Для стабилизации сустава, выражаясь языком обывателя, «чтобы колено не болталось», природой предусмотрены специальные связки: передняя и задняя крестообразные, медиальная и латеральная коллатеральные.
Передняя крестообразная связка соединяет наружный (внешний, латеральный) мыщелок бедренной кости с передним отделом плато большеберцовой кости. Общее направление хода волокон связки – сверху вниз, спереди назад и снаружи внутрь. Такое положение определяют её основные функции: предотвращать избыточное смещение большеберцовой кости вперед, а также обеспечивать ротационную стабильность (не допускать избыточного вращения) в коленном суставе. Большая частота разрывов передней крестообразной связки обусловлена повышенными требованиями, предъявляемыми к коленному суставу во время занятий всеми активными видами спорта (особенно, горными лыжами, футболом, баскетболом, большим теннисом). Связка эта довольно толстая (примерно с мизинец толщиной) и прочная. Тем не менее, даже такого запаса прочности при избыточных «разрывных» нагрузках, выпадающих на колено, оказывается недостаточно и может появиться как микроповреждение, так и полный её разрыв.
Механизм травмы обычно непрямой: при резкой смене направления движения, приземлении после прыжка, падении на горных лыжах происходит резкое вращение внутри большеберцовой кости и ее смещение вперед, следствием чего является разрыв ПКС. Чаще всего происходит отрыв связки от места ее прикрепления к бедру – на самом тонком участке связки. Нередко разрыв ПКС сопровождается частичным или полным разрывом менисков (хрящевые «прокладки» между бедренной и большеберцовой кости, выполняющие амортизационную функцию). В случаях отрыва части мениска возможна блокировка колена с невозможностью выполнить сгибание/разгибание в нём. Обычно момент такой травмы сопровождается резкой болью, хрустом, и затем появлением отёка колена. Из-за повреждения надкостницы, обильно кровоснабжающейся, в полости сустава появляется кровь (гемартроз). Сама же связка практически не снабжена кровеносными сосудами, что делает её самостоятельное восстановление невозможным. Диагноз разрыва ПКС ставится на основе клинического осмотра (симптом «переднего выдвижного ящика», тест Лахмана и т.п.) и результатов магнитно-резонансной томографии (МРТ). При частичном разрыве ПКС даже с помощью МРТ не всегда возможно достоверно его выявить. В таких случаях рекомендуется проведение диагностической артроскопии.
Лечебная тактика сводится к двум основным направлениям: хирургическое лечение и консервативная терапия. При хирургическом лечении выполняется пластика передней крестообразной связки с помощью собственных тканей организма пациента. В случае, если пациент – профессиональный спортсмен, используется собственное сухожилие надколенника. Если же пациент не занимается спортом профессионально, то берётся сухожильная ткань из т.н. «гусиной лапки» — сухожилий трёх мышц бедра (портняжной, полусухожильной и тонкой). Консервативная же терапия – комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на стабилизацию колена с помощью укрепления собственной мускулатуры. С этой целью применяются специальные упражнения, направленные на укрепление четырёхглавой мышцы бедра – основной стабилизирущей коленный сустав мышцы, особенно, медиальной её головки. Однако, активными видами спорта при консервативном лечении заниматься уже, увы, не получится, так как полной стабилизации коленного сустава достичь не удастся.
После хирургического лечения (пластики ПКС) на первый план выходит реабилитация, которую необходимо начинать со второго дня после операции. Несколько раз в день производится пассивное сгибание и разгибание колена с определённой частотой и с заданной амплитудой на специальном тренажёре («Кинетек», «Артромот» или аналогах). Затем подключаются упражнения, тренирующие мышцы бедра как изометрического, так и изотонического характера. Параллельно проводится аппаратная физиотерапия (магнит, миостимуляция). Позже подключаются упражнения в воде (гидрокинезиотерапия) и активные упражнения на тренажёрах (механотерапия). Ввиду сложности оперативного лечения, склонности мышц бедра (особенно, четырёхглавой), к атрофии, а мышц задней поверхности бедра – к укорочению, существует риск формирования сгибательной контрактуры коленного сустава (то есть ограничения разгибания). К тому же всегда есть риск повторного повреждения уже новой, имплантированной связки. Поэтому необходимо очень осторожно, и в то же время, интенсивно проводить реабилитацию, чтобы быстро вернуть пациента к активной жизни.
Подавляющее большинство как хирургов-травматологов, так и реабилитологов считают, что минимальный срок полного восстановления пациента после пластики ПКС составляет от 6 до 8 месяцев. Специалистами клиники Топфизио и сертифицированной FIFA клиники Villa Stuart (Италия) разработана и великолепно себя зарекомендовала уникальная методика комплексного лечения разрывов связок коленного сустава, которая достоверно сокращает сроки полного восстановления после пластики как передней, так и задней крестообразной связок в два раза, то есть до 3,5-4,5 месяцев. По данной методике успешно вылечены многие спортсмены мирового уровня, такие, как легендарный нападающий ФК «Рома» (“Roma”) Франческо Тотти (Francesco Totti), вратарь ФК «Дженоа» (“Genova”), Маттиа Перин (Mattia Perin) и многие другие. Если с момента травмы прошло не более одной недели, то можно выполнить пластику крестообразной связки и сразу приступить к реабилитации, сначала в условиях стационара клиники Villa Stuart, затем в стенах московской клиники Топфизио. В том случае, когда травме уже более недели, необходима сначала специальная предоперационная подготовка, заключающаяся в устранении контрактуры и укреплении мускулатуры, существенно сокращающая последующую послеоперационную реабилитацию. Во всех случаях опытные специалисты Топфизио совместно с итальянскими коллегами подберут оптимальную тактику лечения в индивидуальном порядке.
Источник
Травма передней крестообразной связки
Повреждение передней крестообразной связки коленного сустава
Довгополов А.В., Безрученко С.О.
Передняя крестообразная связка обеспечивает стабильность коленного сустава в переднезаднем и внутреннем (медиальном) направлении,являясь при этом одним из главных внутрисуставных стабилизаторов коленного сустава.
Механизм повреждения передней крестообразной связки
Разрывы передней крестообразной связкивозникают при ротационных (круговых) движениях колена при фиксированной стопе. Ярким примером такой травмы, может быть падение при катании на горных лыжах, ведьпри падении горнолыжный ботинок не отстегивается, стопа остается в фиксированном положении, а колено совершает ротационное движение. Другой причиной травмы является боковой удар в колено, что часто наносится в контрактных видах спорта (футбол, баскетбол, волейбол) и при ДТП.
Клиническая картина
Пациенты, которые получили острый разрыв передней крестообразной связки, описывают следующие симптомы:
- Слышимый щелчок в коленном суставе во время травмы
- Невозможность продолжить предыдущую активность (игра в футбол, баскетбол, катание на лыжах)
- Быстрое возникновение отека коленного сустава (гемартроз) в течении первых часов после травмы
- Механизм травмы, который обычно включает смену направления движения (не отстегнувшаяся лыжа, резкая смена направления движения при игре в футбол или баскетбол)
- Ощущение нестабильности в коленном суставе, которое наступает со временем.
Достаточно часто во время травмы передней крестообразной связки пациенты отмечают слышимый хруст в колене. Как таковой боли разорванная передняя крестообразная связка не дает. Болевой синдром в коленном суставе связан с травмой других внутрисуставных структур (разрыв менисков, внутрисуставные переломы и т.д.), которые могут сочетаться с повреждением ПКС.
Среди комбинированных повреждений может быть:
- повреждение одного из менисков (внутреннего, наружного);
- комбинированные повреждения (ПКС + мениск, оба мениска);
- часто встречается так называемая триада: повреждение передней крестообразной связки + повреждение внутренней боковой связки + повреждение медиального мениска.
В связи с увеличением количества случаев высокоэнергетической травмы в структуре общего травматизма, разрывы передней крестообразной связки коленного сустава стали болем «популярны», что привело к большому числу оперативных вмешательств по этому поводу. Однако при данной патологии точный диагноз поставит только опытный врач, который непосредственно занимается травмами коленного сустава. Иногда в поликлиниках ставят диагноз «ушиб колена» и отправляют домой, что является недопустимым.
Что делать сразу после травмы колена:
- Необходимо обездвижить коленный сустав специальным ортезом или подручными средствами, обложить коленный сустав холодом (15 минут холод/60 минут отдых), принять обезболивающие препараты (анальгин, парацетамол, ибупрофен, кеторолак);
- как можно скорее обратиться к специалисту ортопеду-травматологу;
- не заниматься самолечением (устранением вывиха, выравнивание конечности и т.д.).
Диагностика
Клиническую диагностику повреждений коленного сустава желательно провести в первые часы после травмы, когда еще не развилось защитное сокращение мышц. Часто при первичной травме наблюдает суставной выпот (гемартроз), и при значительном количестве крови в полости сустава обследование не представляется возможным.В таких случаях кровь из полости сустава необходимо эвакуировать при помощи чрескожной пункции.
Самыми достоверными клиническими признаками повреждения передней крестообразной связки являются результаты теста Лахмана и переднего выдвижного ящика.
Обязательным при свежей травме является выполнение рентгенографии для выявления сопутствующих повреждений коленного сустава: внутрисуставные переломы бедренной или большеберцовой кости, отрыв связок с костным фрагментом, перелом головки малоберцовой кости.Повреждения мягкотканых структур (мениск, передняя или задняя крестообразная связка) на рентгенограмме НЕ ВИДНЫ. Однако при застарелом повреждении передней крестообразной связки, противопоказании выполнения МРТ. При неясности диагноза выполняют рентгенографию коленного сустава в боковой проекции С НАГРУЗКОЙ для определения смещения большеберцовой кости кпереди относительно бедренной кости (в норме – 3-4 мм, при повреждении ПКС смещение может достигать 20-30 мм).
УЗИ коленного сустава при повреждении передней крестообразной связки также неинформативно и в значительной степени зависит от специалиста.
Золотым стандартом неинвазивной диагностики повреждения передней крестообразной связки коленного сустава является магнитно-резонансная томография – МРТ.
На левом снимке МРТ представлена неповрежденная передняя крестообразная связка, на правом – поврежденная передняя крестообразная связка (произошел отрыв от бедренной кости и имеется культя передней крестообразной связки, оторванной от бедренной кости)
Лечение
Лечение повреждений передний крестообразной связки делится на консервативное и оперативное.
Консервативное лечение заключается в назначении обезболивающей, противоотечной, противовоспалительной терапии, наложении иммобилизационной шины (гипсовая повязка или специализированный ортез) в остром периоде травмы.В дальнейшем, при физической нагрузке рекомендуется применение специализированных ортезов с ограничением угла сгибания и разгибания в коленном суставе. Показания к данному виду лечения включают частичные разрывы передней крестообразной связки БЕЗ признаков нестабильности коленного сустава в повседневной жизни, низких физических запросах человека,например, малоактивные пациенты преклонного возраста, общехирургические противопоказания. Консервативное лечение в виде закачивания мышц бедра не будет эффективным и является САМООБМАНОМ. Как бы идеально не были накачаны мышцы – внутрисуставная нестабильность ОСТАЕТСЯ, что со временем приводит к хронической нестабильности коленного сустава, деформирующему артрозу (стирание суставного хряща), а в дальнейшем – кнеобратимым последствиям.
Оперативное лечение повреждений передней крестообразной святки, в свою очередь, можно разделить на 2 направления – лечение в остром периоде (оперативное вмешательство проводится в первых 3 дня) и лечение в отсроченном периоде (через 4-6 недель и более после получения травмы).
Лечение в остром периоде показано профессиональным спортсменам, при наличии сопутствующих внутрисуставных повреждений (разрыв мениска), которые блокируют движения в коленном суставе; при полном разрывепередней крестообразной связки, произошедшем на фоне частичного разрыва, но без значительного выпота (гемартроза) в коленном суставе.
Отсроченное оперативное лечение (в период более 6 недель) показанопри наличии полного разрыва передней крестообразной связки с наличием переднемедиальной нестабильности;при частичном разрыве передней крестообразной связки (разрыв одного из двух пучков) с нестабильностью коленного сустава и блокированием движений (отсутствие полного разгибания или сгибания в коленном суставе) одним из разорванных пучков; при болевом синдромево время физической нагрузки и в обыденной жизни. Операция может быть выполнена в любом сроке после травмы, исключением только является развитие выраженного деформирующего артроза (стирание суставного хряща) на фоне нестабильности коленного сустава.
Оперативное лечение направлено на стабилизацию коленного сустава и заключается в проведении пластики (создании новой связки из собственных сухожилий или искусственных материалов) передней крестообразной связки.
На сегодняшний день данная операция выполняется ТОЛЬКО артроскопически (операция через два прокола кожи 3-4 мм) и является высокотехнологическимвмешательством.
Артроскопическая реконструкция передней крестообразной связки выполняется под общим наркозом (человек спит и за него дышит наркозный аппарат) или спинномозговой анестезией (человек находится в сознании, обезболиваются нижние конечности ниже пояса на период 5-6 часов). Продолжительность операции от 01:00 до 01:40 в зависимости от сложности разрыва и сопутствующих повреждений коленного сустава. Выполняется операция под кровеостанавливающим жгутом, поэтому кровопотери нету.
Сшить или восстановить разорванную крестообразную связку НЕВОЗМОЖНО, поэтому выполняется пластика (создание новой связки) передней крестообразной связки из сухожильных трансплантатов (используются другие сухожилия вокруг коленного сустава). Суть операции в том, что остатки поврежденной связки удаляются, а на место анатомического прохождения крестообразной связки ставят «новую» связку, которая фиксируется с бедренной и большеберцовой кости с помощью различных фиксаторов – биодеградирующих или титановых винтов, титановых пуговиц «endobutton», скоб, системы Pinn, системы«гильза и распирающий винт», набирающей популярность системой «All-inside», комбинацией данных методов.О каждой системе Вы должны поговорить с оперирующим врачом и вместе выбрать наиболее подходящий для Вас вариант. Во время артроскопии коленного сустава так же выполняется ревизия всех структур сустава и одновременно выполняются вмешательства на других поврежденных структурах в случае необходимости.
Методы фиксации сухожильного трансплантата «новой» крестообразной связки к бедренной и большеберцовой кости
В качестве сухожильных трансплантатов используются собственная связка надколенника (BTB), сухожилия полусухожильной и нежной мышцы (HAMSTRING), сухожилие четырехглавой мышцы бедра и сухожилия из синтетических материалов. Наиболее популярными являются использование сухожилий из собственной связки надколенника и сухожилий полусухожильной и нежной мышцы. До сих пор идет спор между ортопедами-травматологами о выборе сухожильного трансплантата – исторически считается, что более крепкое сухожилие собственной связки надколенника, однако эта методика имеет ряд недостатков – косметические (большой рубец по передней поверхности коленного сустава), боли при движениях в коленном суставе, более длителен период реабилитации. Однако если хирург владеет в совершенстве методикой забора трансплантатов из сухожилий полусухожильной и нежной мышцы, то результаты таких операций не хуже, чем после применения первой методики. Среди положительных сторон второй методики меньшее количество разрезов,рубец практически незаметен, короче период реабилитации. В своей практике предпочтение отдаем аутотрансплантатуиз сухожилий полусухожильной и нежной мышцы, так как данный трансплантат соответствует всем прочностным характеристикам связки, возможны различные варианты фиксации, и это наименее травматичный метод реконструкции передней крестообразной связки.
Сухожильный трансплантат («новая» связка) передней крестообразной связки, сложенный вчетверо. сухожилия полусухожильной и нежной мышцы (HAMSTRING)
Поврежденная связка. «Новая» связка (аутотрансплантат). МРТ с сухожильным трансплантатом и проведенными биодеградирующими (рассасывающимися) винтами
Фиксация биодеградирующим (рассасывающимся) винтом в большеберцовой кости.
Стационарное лечение длится 2-4 дня, после чего пациента выписывают на амбулаторное наблюдение, последующие послеоперационные контрольные осмотры и реабилитацию.
Послеоперационные рекомендации и реабилитация
Для достижения положительного результата лечения необходима хорошо продуманная программа реабилитации. Обычно пациент, перенесший реконструктивные вмешательства на передней крестообразной связке, получает подробные инструкции по дальнейшей реабилитации и своим действиям.
0 – 2 неделя
После операции Вы несколько дней проведете в стационаре, где будет проводится обезболивающая, противоотечная и противовоспалительная терапия, регулярные перевязки послеоперационных ран. Основной целью данной фазы является уменьшение боли и отечности. Сразу после оперативного вмешательства сустав иммобилизируют в жестком прямом ортезе продолжительностью 5 недель, ходьба на костылях, без осевой нагрузки на прооперированную конечность (нельзя наступать). Производятся перевязки послеоперационных ран 2-3 раза в неделю. Через 14 дней удаляют швы. Иммобилизационный период способствует заживлению зоны забора сухожилий, уменьшает риск послеоперационных кровотечений.
2 – 5 неделя
Продолжается период иммобилизации в жестком ортезе и ходьба на костылях з запретом осевой нагрузки и сгибательно-разгибательных движений в коленном суставе для защиты «новой связки», продолжается противоотечная и обезболивающая терапия. Назначается комплекс изометрических упражнений для улучшения тонуса мышц бедра и голени.
5 неделя – 6 месяц
Начинается период полноценной реабилитации, направленный на восстановления подвижности, опороспособности, восстановление повседневной бытовой трудоспособности и закачивания мышц прооперированной конечности. В этот период необходимо добросовестно выполнять комплекс восстановительных мероприятий согласно назначенной программы реабилитации, регулярно проходя контрольные осмотры у оперирующего хирурга. С 8-12 недели восстанавливается повседневная активность, возвращение к основному и легкому физическому труду. Следует помнить, что период фиксации и врастания «новой связки» в коленном суставе происходит в течении 3 – 4 месяцев с дня операции, а период полной перестройки и формирований связки продолжается от 6 месяцев до года, поэтому нормой в этот период может быть небольшой дискомфорт, отечность коленного сустава, ощущение натяжения в месте забора сухожильного трансплантата после физической нагрузки.
6 месяц – 1 год
Важнейшей целью этого периода является возобновление физических нагрузок. Основное внимание уделяется спортивно-специфическим видам спортивных нагрузок, которые включают в себя занятия в спортивном зале на беговой дорожке, повышенное внимание уделяется укреплению мышц. Спортсменам разрешается вернуться к занятиям спортом.
Источник