Коленный сустав книги скачать диагностика

ÊÎËÅÍÍÛÉ ÑÓÑÒÀÂ

Êîëåííûé ñóñòàâ ôîðìèðóþò òðè êîñòè: áåäðåííàÿ, áîëüøåáåðöîâàÿ è íàäêîëåííèê.

Âåðõíèå ñóñòàâíûå ïîâåðõíîñòè íà áîëüøåáåðöîâîé êîñòè ñëåãêà âîãíóòû è íå ñîîòâåòñòâóþò êðèâèçíå ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòåé íà áåäðåííîé êîñòè. Ýòî íåñîîòâåòñòâèå íåñêîëüêî âûðàâíèâàþò ìåæñóñòàâíûå õðÿùè — âíóòðåííèé è íàðóæíûé ìåíèñêè. Ìåíèñêè ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé õðÿùåâûå ïëàñòèíêè òðåõãðàííîé ôîðìû, èìåþò íåîäèíàêîâûå ïî òîëùèíå êðàÿ, â ïåðåäíåé ÷àñòè ñîåäèíåíû ñâÿçêîé.

Ñóñòàâíàÿ êàïñóëà ñëàáî íàòÿíóòà. Ñïåðåäè îíà ñðàñòàåòñÿ ñ ñóõîæèëèåì ÷åòûðåõãëàâîé ìûøöû áåäðà — êðóïíàÿ ìûøöà, ðàñïîëîæåííàÿ íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè áåäðà. Âíóòðåííÿÿ ïîâåðõíîñòü ñóñòàâíîé êàïñóëû âûñòëàíà ñèíîâèàëüíîé îáîëî÷êîé, êîòîðàÿ ïîêðûâàåò ðàñïîëàãàþùèåñÿ â ïîëîñòè ñóñòàâà ñâÿçêè. Êàïñóëà êîëåííîãî ñóñòàâà îáðàçóåò ðÿä ñèíîâèàëüíûõ ñóìîê, çàëåãàþùèõ ïî õîäó ìûøö è ñóõîæèëèé. Ýòè ñèíîâèàëüíûå ñóìêè óìåíüøàþò òðåíèå è óäàðíûå íàãðóçêè íà ìûøöû, ñâÿçêè è ñóõîæèëèÿ. Íàèáîëåå êðóïíûì âûïÿ÷èâàíèåì ñóñòàâíîé êàïñóëû ÿâëÿåòñÿ íàäêîëåííàÿ ñóìêà, ðàñïîëîæåííàÿ âûøå íàäêîëåííèêà, ìåæäó ñóõîæèëèåì ÷åòûðåõãëàâîé ìûøöû è áåäðåííîé êîñòüþ, êîòîðàÿ èíîãäà ìîæåò áûòü îáîñîáëåííîé.

Ñâÿçêè êîëåííîãî ñóñòàâà ìîæíî ðàçäåëèòü íà äâå ãðóïïû:

— ñâÿçêè, íàõîäÿùèåñÿ âíå ïîëîñòè ñóñòàâà,

— ñâÿçêè, çàëåãàþùèå â ïîëîñòè ñóñòàâà.

Ê ñâÿçêàì, ðàñïîëîæåííûì âíå ïîëîñòè ñóñòàâà, îòíîñÿòñÿ äâå, íàõîäÿùèåñÿ íà áîêîâûõ ïîâåðõíîñòÿõ ñóñòàâà, îíè îðèåíòèðîâàíû â âåðòèêàëüíîì íàïðàâëåíèè è ïî ñâîåìó õîäó îòäàþò ïó÷êè ê êàïñóëå ñóñòàâà; åùå òðè ñâÿçêè áåðóò íà÷àëî îò ñóõîæèëèÿ ÷åòûðåõãëàâîé ìûøöû áåäðà è ðàñïîëàãàþòñÿ íà ðàçëè÷íûõ ó÷àñòêàõ ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè êîëåííîãî ñóñòàâà. Íà çàäíåé ïîâåðõíîñòè ñóñòàâà ðàñïîëîæåíû äâå ñâÿçêè, îäíà èç êîòîðûõ áåðåò íà÷àëî îò ïîëóïåðåïîí÷àòîé ìûøöû — ìûøöà, ðàñïîëîæåííàÿ íà çàäíåé ïîâåðõíîñòè áåäðà.

Ðèñ. 5. Êîëåííûé ñóñòàâ

Ñòðîåíèå êîëåííîãî ñóñòàâà: 1 — íàäêîëåííèê, 2 — áåäðåííàÿ êîñòü. 3 — áîëüøåáåðöîâàÿ êîñòü

 ïîëîñòè ñóñòàâà ðàñïîëîæåíû ñâÿçêè, Èãðàþùèå îãðîìíóþ ðîëü â îáåñïå÷åíèè ñòàáèëüíîñòè ñóñòàâà. Ýòè ñâÿçêè ñîåäèíÿþò ìåæäó ñîáîé áîëüøåáåðöîâóþ è áåäðåííóþ êîñòè, îíè ñîñòîÿò èç áîëüøîãî êîëè÷åñòâà ñîåäèíèòåëüíîòêàííûõ âîëîêîí. Íàçâàíèå «êðåñòîîáðàçíûå» îíè ïîëó÷èëè ïîòîìó, ÷òî ïî ñâîåìó õîäó âíóòðè ïîëîñòè ñóñòàâà ïåðåêðåùèâàþòñÿ (ñâÿçêà, ëåæàùàÿ áëèæå ê ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè êîëåííîãî ñóñòàâà, ïîëó÷èëà íàçâàíèå ïåðåäíåé êðåñòîîáðàçíîé, ëåæàùàÿ çà íåé ñâÿçêà — áëèæå ê çàäíåé ïîâåðõíîñòè ñóñòàâà — çàäíåé êðåñòîîáðàçíîé). Ýòè ñâÿçêè îáåñïå÷èâàþò ñòàáèëüíîñòü êîëåííîãî ñóñòàâà è â ïîêîå, è ïðè äâèæåíèÿõ, îäíàêî èìåííî îíè íàèáîëåå ÷àñòî òðàâìèðóþòñÿ.

 êîëåííîì ñóñòàâå âîçìîæíû ñëåäóþùèå äâèæåíèÿ:

— ñãèáàíèå,

— ðàçãèáàíèå,

— âðàùåíèå.

Ïðè ðàçãèáàíèè ìåíèñêè â êîëåííîì ñóñòàâå-ñæèìàþòñÿ, ïðè ñãèáàíèè — ðàñïðàâëÿþòñÿ. Ïðè ñãèáàíèè â êîëåííîì ñóñòàâå âîçìîæíî òàêæå âðàùåíèå â ýòîì ñóñòàâå, ñâÿçêè êîëåííîãî ñóñòàâà ïðè òàêîì âðàùåíèè èãðàþò ðîëü ñòàáèëèçàòîðîâ, îíè íåñêîëüêî ïðåïÿòñòâóþò ýòîìó Äâèæåíèþ. Îñíîâíàÿ ôóíêöèÿ ñâÿçîê êîëåííîãî ñóñòàâà — óäåðæàíèå òåëà â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè, è âñÿ àíàòîìèÿ è áèîìåõàíèêà ñóñòàâà ê ýòîìó ïðåäðàñïîëàãàþò, â îòëè÷èå îò, íàïðèìåð, àíàòîìèè êîëåííîãî ñóñòàâà ó îáåçüÿí, ó êîòîðûõ ñòðîåíèå ñóñòàâà òàêîâî, ÷òî îáëåã÷àåò ïåðåäâèæåíèÿ â ïîëîæåíèè «íà êîðòî÷êàõ».

Êîñòè ãîëåíè — ìàëîáåðöîâàÿ è áîëüøåáåðöîâàÿ — â âåðõíåé ÷àñòè ãîëåíè ñîåäèíåíû ìåæäó ñîáîé ïîñðåäñòâîì ñóñòàâà, à â íèæíåé ÷àñòè ãîëåíè — ñ ïîìîùüþ ñîåäèíèòåëüíîòêàííîãî ñðàùåíèÿ. Ïîäâèæíîñòü â ñóñòàâå êðàéíå ìàëà, ÷òî îáúÿñíÿåòñÿ â ïåðâóþ î÷åðåäü âûïîëíÿåìîé ãîëåíüþ îïîðíîé ôóíêöèåé.

Введение

В современной лучевой диагностике ультрасонографии отводится ведущая роль, причем сфера ее применения постоянно расширяется. Если 15-20 лет назад ультразвуковая диагностика имела распространение лишь в классическом поясе — акушерство и гинекология, уронефрология, органы брюшной полости, то в последнее десятилетие, благодаря совершенствованию аппаратуры, разработке новых методологических приемов, стало возможным применение эхографии в тех областях, которые ранее считались недоступными для ультразвука.

Одно из таких направлений развития ультрасонографии — применение ее в травматологии и ортопедии [1-5], в частности, для обследования коленных суставов.

Методика исследования

Исследование проводится линейными или конвексными датчиками частотой от 5 до 10 МГц. При этом врач ультразвуковой диагностики должен знать не только нормальную и ультразвуковую анатомию обследуемого сустава, но и строго соблюдать предлагаемый протокол ультразвукового сканирования.

Анатомической особенностью строения коленного сустава является наличие менисков — хрящевых пластинок трехгранной формы, расположенных между суставными поверхностями, проникающих на определенное расстояние в суставную полость (рис. 1, 2). Наружный край мениска срастается с суставной сумкой, внутренний заострен в форме клина и обращен в полость сустава.

Травматические повреждения и заболевания менисков — одна из наиболее частых причин болей в коленном суставе.

В начале исследования больной находится в положении лежа на животе, ноги слегка согнуты в коленях. Датчик располагается в области подколенной ямки параллельно длинной оси нижней конечности в месте максимальной пульсации артерии, определяемой пальпаторно, и на экране монитора эта позиция служит для определения правильного положения датчика (рис. 3).

Под контролем руки исследователя датчик смещается по проекции суставной щели латерально до момента, когда на экране появится клиновидная эхопозитивная структура умеренной интенсивности, соответствующая заднему рогу наружного мениска (рис. 4).

При этом до визуализации заднего рога мениска иногда выявляется сeсамоидная косточка (рис. 5).

Затем больной поворачивается на больную сторону, нога сгибается в колене до 50-60°, датчик располагается в проекции суставной щели над промежуточной частью мениска и постепенно смещается кпереди до момента, когда на экране монитора визуализируется структура переднего рога. Аналогично исследуется медиальный мениск (рис. 6).

Исследование немного ниже подколенной области коленного сустава под углом в 60° от продольного среза позволяет визуализировать медиальную и латеральную головки m.gastrocnemius (рис. 7).

Поворот на 90° ультразвукового датчика от продольной оси конечности в проекции бедренной кости дает возможность визуализировать медиальный и латеральный мыщелки бедра, сосуды подколенной области, частично заднюю и переднюю крестообразные связки (рис. 8).

Исследование переднего отдела коленного сустава позволяет оценить состояние надколенника, сухожилия m.quadriceps, собственной связки надколенника, жировых тел и верхнего заворота коленного сустава (рис. 9-17).

Протокол УЗИ коленного сустава

В протоколе УЗИ коленного сустава должны быть отражены следующие позиции:

• Наличие выпота в верхнем завороте (есть, нет).
• Эхоструктура жидкости (однородная, неоднородная).
• Наличие инородных тел (есть, нет).
• Сухожилие прямой мышцы бедра (целостность нарушена, не нарушена).
• Надколенник — контуры (ровные, неровные), наличие бурсита (есть, нет).
• Собственная связка — целостность (нарушена, не нарушена), структура (одно родная, неоднородная, пониженной эхогенности), толщина, наличие бурсита (есть, нет).
• Состояние жировых тел (структура изменена, не изменена), гипертрофия (есть, нет).
• Состояние медиопателлярной складки — структура (изменена, не изменена), повреждение (есть, нет).
• Боковые связки — структура (изменена, не изменена), наличие/отсутствие диастаза сухожилий при проведении функционального теста.
• Суставные поверхности бедеренной и большеберцовой костей (ровные, неровные), костные разрастания (есть, нет), наличие дополнительных включений (есть, нет).
• Гиалиновый хрящ — контуры (ровные, неровные), толщина (истончен, в пределах нормы — до 3 мм).
• Мениски: наружный — форма (правильная, неправильная), структура (однородная, неоднородная), контуры (четкие, нечеткие; ровные, неровные), фрагментация (есть, нет), кальцинация (есть, нет), наличие жид костного образования в паракапсулярной зоне (есть, нет); внутренний — аналогичным образом описываются форма, структура, контуры, наличие фрагментации, кальцинации, паракапсулярная зона.
• Наличие кисты Беккера в подколенной области (есть, нет).

Литература

1. Миронов С.П., Еськин Н.А., Орлецкий А.К., Цыкунов М.Б. Новый метод тестирования с помощью сонографии при повреждении связок коленного сустава // Тез. докл. VI конгресса Европейского общества спортивной травматологии и артроскопии коленного сустава. — Берлин, 1994. — С.43.
2. Еськин Н.А. Комплексная оценка повреждений и заболеваний мягких тканей и суставов /Дисс. …д-ра мед. наук. — М., 2000.
3. Fornage B.D. Ultrasonography of Musculs and Tendons // Springer — Verlag. NewYork, 1988. 227 p.
4. Petersen L.J.,Rasmunssen O.S. ULscanning som diagnostik metode ved mistanke om menisklaesion i knaeet. Prospektiv blindet undersogelse af 52 patienter // Ugersk Laeger, 1999, 161 (41): 5679 — 5682.
5. Yabe M., Suzuki M., Hiraoka N., Nakada K., Tsuda T. A case of intraarticular fracture of the knee joint with three layers within lipohemarthrosis by ultrasonography and computed tomography // Radiat Med., 2000, 18 (5): 319 — 321.