Коленный сустав иннервация кровоснабжение
Знание иннервации коленного сустава приобретает все большую актуальность в связи с набирающей в последнее время популярностью методики лечения пациентов с хроническими болями в коленных суставах посредством интервенционного воздействия на нервные структуры, обеспечивающие сенсорную иннервацию коленного сустава.
Иннервация коленного сустава
Бедренный нерв отдает три ветви, по одной к каждой из широких мышц бедра и к передне-верхнему отделу сустава; наиболее крупным является нерв к медиальной широкой мышце бедра, который сопровождает нисходящую коленную артерию.
читайте также пост: Клиническая анатомия бедренного нерва (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Общий малоберцовый нерв отдает: [1] латеральный верхний коленный нерв: нисходит в подколенную ямку и иннервирует верхне-латеральный отдел сустава, проходя под двуглавой мышцей бедра через латеральную межмышечную перегородку над мыщелком бедра; [2] латеральный нижний коленный нерв: небольшой (часто отсутствует); ответвляется вместе с латеральным верхним коленным нервом и изгибаясь уходит книзу и кпереди над латеральной головкой икроножной мышцы, залегая между капсулой и малоберцовой коллатеральной связкой; [3] возвратный коленный нерв: мелкие ветви достигают передне-нижнего отдела сустава.
читайте также пост: Функциональная анатомия малоберцового нерва (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Большеберцовый нерв отдает: [1] медиальный верхний коленный нерв, который с медиальной стороны огибает бедренную кость, проходит поверх надмыщелка под большой приводящей мышцей, затем через медиальную широкую мышцу бедра к верхне-медиальному отделу сустава; [2] средний коленный нерв, который идет кпереди через фиброзную капсулу к крестообразным связкам; [3] медиальный нижний коленный нерв: наиболее крупный; проходит по верхнему краю подколенной мышцы, уходит кпереди между телом большеберцовой кости и медиальной коллатеральной связкой, изгибается кверху к нижне-медиальному отделу капсулы.
читайте также пост: Справочник невролога — большеберцовый нерв (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Запирательный нерв через большую приводящую мышцу отдает коленную ветвь, которая достигнув подколенной артерии, идет к заднему отделу сустава.
читайте также пост: Синдром запирательного нерва (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
[увеличить рис.1]
[увеличить рис.2]
[увеличить рис.3]
[увеличить изображение]
Значительной части пациентов с хроническими болями в коленных суставах операция объективно противопоказана или не может быть выполнена в связи с нежеланием больного, что не отменяет необходимости лечения болевого синдрома. Нередко боль является доминирующим симптомом поражения сустава, что даже в отсутствие предикторов повышенного риска оперативного лечения заставляет задуматься об альтернативных, менее инвазивных методах терапии. Боль не только беспокоит пациентов сама по себе, но также и ухудшает функцию конечности, заставляя больных ограничивать движения в коленном суставе, приводя таким образом к ещё большему ухудшению качества жизни, гиподинамии, расстройствам сна и депрессии.
Традиционная консервативная терапия болевого синдрома обнаруживает недостаточную эффективность в связи с ограничениями, связанными с большим количеством серьезных нежелательных эффектов при долговременном применении. Вследствие этого вопрос выработки альтернативного подхода к лечению болевого синдрома при гонартрозе остается острым. На протяжении последних десятилетий было предложено несколько методик интервенционного лечения боли в колене, включающих внутрисуставное введение лекарств, в частности, глюкокортикостероидных гормонов (далее — ГКС), препаратов гиалуроновой кислоты, различные физиотерапевтические процедуры.
Заслуживает также внимания набирающая в последнее время популярность методика лечения боли посредством интервенционного воздействия на нервные структуры, обеспечивающие сенсорную иннервацию коленного сустава. Предложенные методики лечения отличаются по способу воздействия на нервные структуры. Применяются:
[1] периневральные блокады коленных нервов с введением местного анестетика и суспендированных форм ГКС;
[2] радиочастотная абляция коленных нервов (radiofrequency ablation, RFA);
[3] радиочастотная абляция с применением охлаждаемого электрода (cooled radiofrequency ablation, cRFA);
[4] нейромодуляция с использованием радиочастотного воздействия в pulsed-режиме (pulsed radiofrequency, PRF);
[5] невролиз путем введения в места прохождения нервов 50%-ного раствора спирта.
Общими для всех предложенных методик являются анатомические структуры, на которые направлено воздействие, а именно увствительные ветви различных нервов, обеспечивающие иннервацию капсулы и внутренних структур коленного сустава (genicular nerves, GN). Эти нервы являются в свою очередь ветвями седалищного, бедренного и запирательного нервов пояснично-крестцового сплетения. Вклад различных нервных структур в иннервацию колена и индивидуальная вариабельность их анатомии различны.
Условно выделяют четыре нервных структуры, имеющие наибольшую значимость в проведении болевых импульсов от коленного сустава и отличающиеся постоянством топографических взаимоотношений с окружающими мышцами и костями у большинства людей:
[1] медиальный верхний коленный нерв (superior medialis, SM), ветвь большеберцового нерва, иннервирует верхне-задние отделы колена;
[2] медиальный нижний коленный нерв (inferior medialis, IM), ветвь большеберцового, иннервирует нижне-задние отделы сустава;
[3] латеральный верхний коленный нерв (superior lateralis, SL), ветвь общего малоберцового нерва, обеспечивает иннервацию передне-верхней части сустава;
[4] латеральный нижний коленный нерв (inferior lateralis, IL), ветвь общего малоберцового нерва, обеспечивает иннервацию передне-нижней части сустава.
Обратите внимание! Помимо указанных нервов, передачу сенсорной информации обеспечивают [1] супра- и [2] инфрапателлярная ветви подкожного нерва (n. saphenus, из бедренного нерва) — от передней части колена. Сенсорные ветви запирательного нерва имеют большую анатомическую вариабельность и могут участвовать в сенсорной иннервации задней части коленного сустава.
В большинстве доступных публикаций методика геникулярных вмешательств включала блокаду или радиочастотную денервацию (РЧД) медиальных верхнего и нижнего и латерального верхнего коленных нервов. Меньшее число публикаций посвящено вмешательствам в области латерального нижнего нерва — в дополнение к упомянутым трем. Известны также различные техники блокады околосуставных ветвей подкожного (n. saphenus) и запирательного нервов. Специалистами Ashward insti tute of Pain (2017) описана методика радиочастотной нейромодуляции крупных нервов нижней конечности (большеберцового, общего малоберцового и подкожного) и ряда околосуставных нервных сплетений. В исследовании A. Ahmed, D. Arora (2018) описан метод невролиза спиртом сразу шести околосуставных нервных структур.
Для выявления контингента больных, которым могут быть показаны терапевтические вмешательства в области коленных нервов, предложены многочисленные критерии: [1] продолжительность болевого синдрома (более 3-х или 6-и месяцев); [2] неэффективность или плохая переносимость традиционного лечения, включая приём НПВС, опиоидов, миорелаксантов, пероральных ГКС, физиотерапия; [3] определенный уровень оценки боли по визуальной аналоговой (ВАШ), численно-рейтинговой (Numeric Rating Scale, NRS) или подобным шкалам; [4] степень выраженности признаков остеоартрита (>II степени или >III степени по Kellgren-Lawrence); [5] наличие противопоказаний к эндопротезированию.
Подробнее об интервенционных методах воздействия на нервные структуры коленного сустава читайте в следующем источнике:
статья «Интервенции в области коленных нервов в практике лечения хронической боли при остеоартрозе» М.А. Шульгин, И.О. Антонов, Р.М. Дыминов; ФГБУ Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России, Москва (Российский журнал боли, №2, 2019) [читать]
Читайте также:
презентация «Интервенционные методы лечения хронической боли» Лиськов М.А., Мальцев М.П., Моханна М.И.; ФГБУ РНИИТО им. Р.Р. Вредена МЗ РФ («Актуальные вопросы и инновационные технологии в анестезиологии и реаниматологии» Санкт-Петербург, 30 — 31 марта, 2018 г.) [читать];
справочная информация «Коленный сустав (обзор)» [читать];
статья «Юридические аспекты использования интервенционных методов лечения боли в неврологии» Я.В. Алексеева, А.М. Юсуфов, И.О. Печерей, А.В. Алексеев; ООО «Мед-ЮрКонсалт», Москва; Юридическое бюро «Золотое сечение», Москва; Кафедра судебной медицины и медицинского права МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Москва (Российский журнал боли, №2, 2019) [читать]
Источник
Оглавление темы «Скелет свободной нижней конечности»:
1. Бедренная кость.
2. Тазобедренный сустав.
3. Надколенник.
4. Кости голени. Большеберцовая кость..
5. Малоберцовая кость.
6. Коленный сустав.
7. Соединения костей голени между собой.
8. Кости стопы. Предплюсна.
9. Плюсна. Кости пальцев стопы.
10. Соединения костей голени со стопой и между костями стопы.
11. Стопа как целое.
Коленный сустав, art. genus, является самым большим и вместе с тем наиболее сложным из всех сочленений. Это обусловлено тем, что именно в этом месте сочленяются самые длинные рычаги нижней конечности (бедренная кость и кости голени), совершающие наибольший размах движений при ходьбе.
В его образовании принимают участие: дистальный конец бедренной кости, проксимальный конец большеберцовой кости и надколенник. Суставные поверхности мыщелков бедра, сочленяющиеся с tibia, выпуклы в поперечном и сагиттальном направлении и представляют отрезки эллипсоида. Facies articularis superior большеберцовой кости, сочленяющаяся с мыщелками бедренной кости, состоит из двух слабовогнутых, покрытых гиалиновым хрящом суставных площадок; последние дополняются посредством двух внутрисуставных хрящей, или менисков, meniscus lateralis et medialis, лежащих между мыщелками бедренной кости и суставными поверхностями большеберцовой кости.
Каждый мениск представляет трехгранную, согнутую по краю пластинку, периферический утолщенный край которой сращен с суставной капсулой, а обращенный внутрь сустава заостренный край свободен. Латеральный мениск более согнут, чем медиальный; последний по своей форме скорее напоминает полулуние, тогда как латеральный приближается к кругу. Концы обоих менисков прикрепляются спереди и сзади к eminentia intercondylaris. Спереди между обоими менисками протягивается фиброзный пучок, называемый lig. transversum genus.
Суставная капсула прикрепляется несколько отступя от краев суставных поверхностей бедра, большеберцовой кости и надколенника.
Поэтому на бедре она спереди поднимается вверх, обходя facies patellaris, по бокам идет между мыщелками и надмыщелками, оставляя последние вне капсулы, для прикрепления мышц и связок, а сзади опускается до краев суставных поверхностей мыщелков. Кроме того, спереди синовиальная оболочка образует большой заворот, bursa suprapatellaris, высоко простирающийся между бедренной костью и четырехглавой мышцей бедра. Иногда bursa suprapatellaris может быть замкнутой и обособленной от полости коленного сустава.
Дополнительно: Анатомия движений менисков коленного сустава на рисунке.
На большеберцовой кости капсула прикрепляется по краю суставных поверхностей мыщелков. На надколеннике она прирастает к краям хрящевой его поверхности, вследствие чего он оказывается как бы вставленным в передний отдел капсулы, как в рамку. По бокам сустава находятся коллатеральные связки, идущие перпендикулярно фронтальной оси: с медиальной стороны, lig. collaterale tibiale (от epicondylus medialis бедра до края tibiae, срастаясь с капсулой и медиальным мениском), и с латеральной стороны, lig. collaterale fibulare (от epicondylus lateralis до головки fibulae).
На задней стороне капсулы коленного сустава находятся две связки, вплетающиеся в заднюю стенку капсулы — lig. popliteum arcuatum и lig. popliteum obliquum (один из 3 конечных пучков сухожилия m. semimembranosi).
На передней стороне коленного сочленения располагается сухожилие четерехглавой мышцы бедра, которое охватывает patella, как сесамовидную кость, и затем продолжается в толстую и крепкую связку, lig.patellae, которая идет от верхушки надколенника вниз и прикрепляется к tuberositas tibiae.
По бокам patella боковые расширения сухожилия четырехглавой мышцы образуют так называемые retinacula patellae (laterale et mediate), состоящие из вертикальных и горизонтальных пучков; вертикальные пучки прикрепляются к мыщелкам tibiae, а горизонтальные — к обоим epicodyli бедренной кости. Эти пучки удерживают надколенник в его положении во время движения.
Кроме описанных внесуставных связок, коленный сустав имеет две внутрисуставные связки, называемые крестообразными, ligg. cruciata genus. Одна из них — передняя, lig. cruciatum anterius, соединяет внутреннюю поверхность латерального мыщелка бедренной кости с area intercondylaris anterior tibiae. Другая — задняя, lig. cruciatum posterius, идет от внутренней поверхности медиального мыщелка бедренной кости к area intercondylaris posterior большеберцовой кости.
Выстилающая изнутри капсулу синовиальная оболочка покрывает вдающиеся в сустав крестообразные связки и образует на передней стенке сустава ниже надколенника две содержащие жир складки, plicae alares, которые приспособляются при каждом положении колена к суставным поверхностям, заполняя промежутки между ними.
Дополнительно: Анатомия значения коллатеральных и крестообразных связок коленного сустава на рисунке.
Дополнительно: Последствия разрыва передней крестообразной связки коленного сустава на рисунке.
Крестообразные связки делят полость сустава на переднюю и заднюю части, препятствуя в случае воспаления до определенного времени проникновению гноя из одной части в другую.
По соседству с суставом залегает ряд синовиальных сумок; некоторые из них сообщаются с суставом. На передней поверхности надколенника встречаются сумки, число которых может доходить до трех: под кожей — bursa prepatellaris subcutanea, глубже под фасцией — bursa subfascialis prepatellaris, наконец, под апоневротическим растяжением m. quadricipitis — bursa subtendinea prepatellaris. У места нижнего прикрепления lig. patellae, между этой связкой и большеберцовой костью, заложена постоянная, не сообщающаяся с суставом синовиальная сумка, bursa infrapatellaris profunda.
В задней области сустава сумки встречаются под местами прикрепления почти всех мышц.
Дополнительно: Анатомия вращений большеберцовой кости в коленном суставе на рисунке.
В коленном суставе возможны движения: сгибание, разгибание, вращение. По своему характеру он представляет собой мыщелковый сустав. При разгибании мениски сжимаются, ligg. collateralia et cruciata сильно натягиваются, и голень вместе с бедром превращается в одно неподвижное целое. При сгибании мениски расправляются, a ligg. collateralia благодаря сближению их точек прикрепления расслабляются, вследствие чего при согнутом колене появляется возможность вращения вокруг вертикальной оси. При вращении голени внутрь крестообразные связки затормаживают движение. При вращении кнаружи крестообразные связки, наоборот, расслабляются. Ограничение движения в этом случае происходит за счет боковых связок.
Устройство и расположение связок коленного сустава у человека способствует длительному пребыванию его в вертикальном положении. (У обезьян же связки коленного сустава, наоборот, затрудняют вертикальное положение и облегчают сидение «на корточках»).
Сагиттальный срез коленного сустава, изображение, взвешенное по протонной плотности, с подавлением сигнала от жировой ткани (магнитно-резонансная томография):
1 — латеральный мыщелок большеберцовой кости; 2—латеральный мениск;
3 — икроножная мышца, латеральная головка; 4 — латеральный мыщелок бедренной кости;
5— эпифмзарный хрящ: 6 — двуглавая мышца бедра; 7 — латеральная широкая мышца бедра.
а — Рентгенограмма коленного сустава в прямой проекции:
1 — медиальный мыщелок бедренной кости: 2 — латеральный мыщелок бедренной кости; 3 — медиальный падмышелок;
4 — латеральный малмышелок; 5— надколенник: 6 — нижний полюс надколенника; 7 — верхний полюс надколенника;
5 — медиальный мыщелок большеберцовой кости; 9 — латеральный мыщелок большеберцовой кости: 10 — медиальный межмышелковый бугорок;
11 — латеральный межмыщелковый бугорок; 12 — головка малоберцовой кости: 13 — суставная щель коленного сустава.
б — Рентгенограмма коленного сустава в боковой проекции:
1 — медиальный мыщелок бедренной кости; 2 — латеральный мыщелок бедренной кости: 3 — межмышелковая ямка бедренной кости;
4 — надколенник; 5 — головка малоберцовой кости: 6 — подколенная ямка; 7- бугристостьбольшеберновой кости;
8 — передняя поверхность диафиза болымебериовой кости; 9 — задняя поверхность диафиза большеберновой кости;
10 — суставная щель коленного сустава; 11 — латеральный мыщелок большеберновой кости; 12 — медиальный мыщелок большеберновой кости.
Кровоснабжение коленного сустава
Коленный сустав получает питание из rete articulare, которая образована аа. genus superiores medialis et lateralis, aa. genus ihferiores medialis et lateralis, a. genus media (из a. poplitea), a. geniis descendens (из a. femoralis), aa. recurrentes tibiales anterior et posterior (из a. tibialis anterior). Венозный отток происходит по одноименным венам в глубокие вены нижней конечности — vv. tibiales anteriores, v. poplitea, v. femoralis. Отток лимфы происходит по глубоким лимфатическим сосудам в nodi lymphatici poplitei. Иннервируется капсула сустава из nn. tibialis et peroneus communis.
Учебное видео по кровоснабжению коленного сустава находится: Здесь.
Учебное видео анатомии коленного сустава
Анатомия коленного сустава на препарате трупа разбирается Здесь
-Соединения костей голени между собой>>>
Источник
Коленный
сустав, art. genus, является самым большим
и вместе с тем наиболее сложным из всех
сочленений. Это обусловлено тем, что
именно в этом месте сочленяются самые
длинные рычаги нижней конечности
(бедренная кость и кости голени),
совершающие наибольший размах движений
при ходьбе. В его образовании принимают
участие: дистальный конец бедренной
кости, проксимальный конец большеберцовой
кости и надколенник. Суставные поверхности
мыщелков бедра, сочленяющиеся с tibia,
выпуклы в поперечном и сагиттальном
направлении и представляют отрезки
эллипсоида.
Facies
articularis superior большеберцовой кости,
сочленяющаяся с мыщелками бедренной
кости, состоит из двух слабовогнутых,
покрытых гиалиновым хрящом суставных
площадок; последние дополняются
посредством двух внутрисуставных
хрящей, или менисков, meniscus lateralis et
medialis, лежащих между мыщелками бедренной
кости и суставными поверхностями
большеберцовой кости.
Каждый
мениск представляет трехгранную,
согнутую по краю пластинку, периферический
утолщенный край которой сращен с
суставной капсулой, а обращенный внутрь
сустава заостренный край свободен.
Латеральный мениск более согнут, чем
медиальный; последний по своей форме
скорее напоминает полулуние, тогда как
латеральный приближается к кругу. Концы
обоих менисков прикрепляются спереди
и сзади к eminentia intercondylaris.
Спереди
между обоими менисками протягивается
фиброзный пучок, называемый lig. transversum
genus.
Суставная
капсула прикрепляется несколько отступя
от краев суставных поверхностей бедра,
большеберцовой кости и надколенника.
Поэтому на бедре она спереди поднимается
вверх, обходя facies patellaris, по бокам идет
между мыщелками и надмыщелками, оставляя
последние вне капсулы, для прикрепления
мышц и связок, а сзади опускается до
краев суставных поверхностей мыщелков.
Кроме
того, спереди синовиальная оболочка
образует большой заворот, bursa
suprapatellaris, высоко простирающийся между
бедренной костью и четырехглавой мышцей
бедра. Иногда bursa suprapatellaris может быть
замкнутой и обособленной от полости
коленного сустава. На большеберцовой
кости капсула прикрепляется по краю
суставных поверхностей мыщелков. На
надколеннике она прирастает к краям
хрящевой его поверхности, вследствие
чего он оказывается как бы вставленным
в передний отдел капсулы, как в рамку.
По бокам сустава находятся коллатеральные
связки, идущие перпендикулярно фронтальной
оси; с медиальной стороны, lig. collaterale
tibiale (от epicondylus medialis бедра до края tibiae,
срастаясь с капсулой и медиальным
мениском), и с латеральной стороны, lig.
collaterale fibulare (от epicondylus lateralis до головки
fibulae), на задней стороне капсулы коленного
сустава находятся две связки, вплетающиеся
в заднюю стенку капсулы — lig. рорliteum
arcuatum и lig. popliteum obliquum (один из 3 конечных
пучков сухожилия m. semimembranosi).
На
передней стороне коленного сочленения
располагается сухожилие четерехглавой
мышцы бедра, которое охватывает patella,
как сесамовидную кость, и затем
продолжается в толстую и крепкую связку,
lig. patellae, которая идет от верхушки
надколенника вниз и прикрепляется к
tuberositas tibiae.
По
бокам рatella боковые расширения сухожилия
четырехглавой мышцы образуют так
называемые retinacula patellae (laterale et mediale),
состоящие из вертикальных и горизонтальных
пучков; вертикальные пучки прикрепляются
к мыщелкам tibiae, а горизонтальные — к
обоим epicodyli бедренной кости. Эти пучки
удерживают надколенник в его положении
во время движения.
Кроме
описанных внесуставных связок, коленный
сустав имеет две внутрисуставные связки,
называемые крестообразными, ligg. cruciata
genus. Одна из них — передняя, lig. cruciatum
anterius, соединяет внутреннюю поверхность
латерального мыщелка бедренной кости
с area intercondylaris anterior tibiae. Другая — задняя,
lig. cruciatum posterius, идет от внутренней
поверхности медиального мыщелка
бедренной кости к area intercondylaris posterior
большеберцовой кости. Выстилающая
изнутри капсулу синовиальная оболочка
покрывает вдающиеся в сустав крестообразные
связки и образует на передней стенке
сустава ниже надколенника две содержащие
жир складки, plicae alares, которые приспособляются
при каждом положении колена к суставным
поверхностям, заполняя промежутки между
ними. Крестообразные связки делят
полость сустава на переднюю и заднюю
части, препятствуя в случае воспаления
до определенного времени проникновению
гноя из одной части в другую.
По
соседству с суставом залегает ряд
синовиальных сумок; некоторые из них
сообщаются с суставом. На передней
поверхности надколенника встречаются
сумки, число которых может доходить до
трех: под кожей — bursa prepatellaris subcutanea, глубже
под фасцией — bursa subfascialis prepatellaris, наконец,
под апоневротическим растяжением m.
quadricipitis — bursa subtendinea prepatellaris. У места
нижнего прикрепления lig. patellae, между
этой связкой и большеберцовой костью,
заложена постоянная, не сообщающаяся
с суставом синовиальная сумка, bursa
infrapatellaris profunda.
В
задней области сустава сумки встречаются
под местами прикрепления почти всех
мышц.
В
коленном суставе возможны движения:
сгибание, разгибание, вращение. По своему
характеру он представляет собой
мыщелковый сустав. При разгибании
мениски сжимаются, ligg. collateralia et cruciata
сильно натягиваются, и голень вместе с
бедром превращается в одно неподвижное
целое. При сгибании мениски расправляются,
а ligg. collateralia благодаря сближению их
точек прикрепления расслабляются,
вследствие чего при согнутом колене
появляется возможность вращения вокруг
вертикальной оси. При вращении голени
внутрь крестообразные связки затормаживают
движение. При вращении кнаружи
крестообразные связки, наоборот,
расслабляются. Ограничение движения в
этом случае происходит за счет боковых
связок. Устройство и расположение связок
коленного сустава у человека способствует
длительному пребыванию его в вертикальном
положении. (У обезьян же связки коленного
сустава, наоборот, затрудняют вертикальное
положение и облегчают сидение «на
корточках»).
На
рентгенограммах области коленного
сустава получается одновременно
изображение дистального отдела бедренной
кости, проксимального отдела костей
голени, надколенника, а также artculatio
tibiofibularis.
Кровоснабжение
коленного сустава: подколенная артерия,
a. poplitea; ее ветви: a. genus superior lateralis et
medialis, a. genus media, a. genus inferior lateralis et medialis, а
так же a. tibialis posterior, a. recurrens tibialis posterior,
a. femoralis. Венозный отток в v. saphena parva et
magna и далее в v. iliaca externa.
Иннервация:
N.ischiadicus L vi-S iii. Plexus sacralis (длинная
ветвь).
N.tibialis, N.peroneus communis. Ветвь
n.ischiodicus (plexus sacralis).
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник