Коленный сустав 90 градусов

ЭТО МОЙ СЛУЧАЙ!!!!!!!
МОЖЕТ БЫТЬ И ПО ДРУГОМУ!!!!

Консультант: травматолог-ортопед, к.м.н. Гнелица Николай Николаевич

ДИАГНОЗ:
Застарелый полный разрыв передней крестообразной связки правого коленного сустава.

ОПЕРАЦИЯ: артроскопическая пластика передней крестообразной связки (свободным аутотрансплантатом из сухожилий подколенных сгибателей)  правого коленного сустава.

Введение.
Уважаемый пациент! Данный документ призван обеспечить Вас информацией о процессе реабилитации после пластики передней крестообразной связки (ПКС). Он подробно описывает упражнения на разных этапах лечения, которые помогут Вам восстановить мышечную силу и объем движений коленного сустава. Временные рамки, приведенные ниже, усреднены, и скорость восстановления у разных людей может отличаться.
Совет:
1.   Трансплантат наиболее уязвим в период с 6 по 12 неделю после операции. Рекомендуем быть особенно осторожными при выполнении упражнений и в повседневной деятельности.
2.   Вы не должны вставать на колени, скручивать и сгибать коленный сустав более 90 градусов под нагрузкой 4-6 месяцев после операции.
3.   После оперативного вмешательства повышается риск возникновения тромбоза сосудов нижних конечностей. При появлении резких болей и отека в области икроножной мышцы, голени или бедра,  Вам необходимо срочно связаться с лечащим врачом
4.   Мы рекомендуем обсуждать любые возникающие вопросы с Вашим лечащим врачом/хирургом.
Анатомия.
Коленный сустав образуется бедренной и большеберцовой костью и суставом между надколенником (коленной чашечкой) и передней поверхностью бедренной кости.
Связки сустава обеспечивают стабильность, и к ним относятся коллатеральные связки по бокам и крестообразные связки внутри колена.
Передняя крестообразная связка (ПКС) препятствует смещению большеберцовой кости вперед относительно бедренной. Она идет назад и вверх от большеберцовой кости до места бедренного крепления.
Наиболее важными мышечными группами являются квадрицепс бедра (передняя поверхность бедра), бицепс бедра (задняя поверхность бедра) и икроножная мышца, обеспечивающая дополнительную поддержку коленному суставу.

Причины повреждения ПКС.
Бесконтактные:
— внезапная остановка в сочетании с изменением направления при беге, скручивании или приземлении после прыжка;
— чрезмерное сгибание или разгибание коленного сустава.
Контактные:
— прямой удар с наружной стороны по коленному суставу или голени.

После операции:
1.   Покой. Нижняя конечность должна быть прямой, не подкладывайте под колено подушку или валик (если нет тутора на ноге).
2.   Возвышенное положение оперированной нижней конечности (в туторе вне занятий ЛФК) – для профилактики отека: лежа — подкладывайте валик (подушку) под ногу (чтобы нога была приподнята на 20-25 см); сидя – лучше ногу ставить на какую-нибудь опору (стул, напольный системный блок и т.д…) Когда вы лежите, то нижняя конечность должна находиться выше уровня сердца. Вся нога должна целиком опираться на подушки или валик.
3.   Холод. Для уменьшения отека и боли используйте лед в специальном контейнере или холодовой пакет, укладывая его сверху и вокруг коленного сустава на 15-20 мин несколько раз в день (первые 2-3 суток после операции и в последующем после каждого занятия физ. культурой).
4.   Перевязки послеоперационных ран 1 раз в сутки: использование раствора брил. зелени/марганцовки на область послеоперационных ран, с последующим закрытием ран асептическими наклейками (лучше наклейки «Cosmopor»  7-5 см) – до 3-х недель после травмы. Во время перевязки и бинтования категорически отказаться от сторонней помощи следующим образом: поднимать вам ногу за голеностопный сустав, что будет приводить к пассивному/неконтролируемому переразгибанию оперированного в коленном суставе. Лучше, если Вы просто слегка (15-20 градусов) согнете коленный сустав во время бинтования последнего.    
5.   Местно 2-3 раза в сутки: использование на коленный сустав, верхнюю треть голени, нижнюю треть бедра – гели/мази: «Вольтарен», «Траумель», «Индовазин» (чередуя в течение суток) — до 3х недель после операции (мази/гели не должны попадать на послеоперационные раны)  
6.   Снятие швов – через 12-14 суток после операции
7.   Компрессия. мы рекомендуем использовать эластичный бинт и компрессиный чулок (1 степень компрессии – “….чулки для повседневного использования…»)  3 недели после операции.
8.   Обезболивание: в ранний послеоперационный период мы рекомендуем постоянно принимать нестероидные противоспалительные (“Вольтарен» — 50 мг свечи 1-2 раза в сутки или «Мовалис» — 15 мг свечи 1 раз в сутки, но не более  5-7 суток непрерывно) и обезболивающие препараты с последующим постепенным снижением дозировки и частоты приема (лечащий врач даст Вам подробные рекомендации относительно медикаментозного лечения).
9.   Антибиотикопрофилактика: прием препарата «Ципролет» (или «Цифран») по 1 табл.(500 мг) 2 раза в сутки в течение 5 суток.
10.   «ДИФЛЮКАН» по 1 таблетке 1 раз в 3 суток
11.   Профилактика тромбообразования: «Клексан» по 0,4 подкожно 1 раз в сутки в течение 10 суток, затем желательно прием препарата «Детралекс» — по 1 табл. 2  раза в сутки в течение 2-х месяцев
12.   «Миакальцик» назальный спрей – 1 раз в сутки в течение 1,5 месяцев, «Альфа-Д3-ТЕВА» по 1 т.(0,25 мкг) 3 раза в сутки в течение 3-х месяцев
13.   Алкогольные напитки: запрещено первые 4-6 недель после операции (для профилактики отека коленного сустава)
14.   Курение: по недавно проведенным исследованиям (2008 год) статистически доказано, что у курящих пациентов риск «неприживления»/ «плохого приживления» аутотрансплантата связки выше на 18%, чем пациентов некурящих.  
Управление автомобилем.
Вождение разрешено, когда Вы можете частично нагружать оперированную конечность. Обычно это происходит на четвертой неделе после операции.
Желательно вождение автомобилем выполнять в ортезе или туторе (см. ниже).
Протокол реабилитации после артроскопической пластики передней крестообразной связки свободным аутотрансплантатом из сухожилий полусухожильной мышцы

1.   0 – 4 недели.
•   Осевая нагрузка: использование костылей c постепенно увеличивающейся нагрузкой на оперированную конечность —  в течение 3-х недель после операции.
•   Тутор: 0 – 3-4 неделя: фиксировать в состоянии полного разгибания (0 градусов) для ходьбы и сна.
•   во время перевязки  — объем движений в суставе первые 3 недели 30-0 градусов (сгибание-разгибание).
•   не снимать ортез/тутор на ночь в течение 6-7 недель после операции.
•   Один из основных принципов выполнения движений в коленном суставе (первые 3 месяца после операции): во время сгибания/разгибания в суставе – бедро и голень «двигаются в только в сагитальной плоскости» — без ротационного компонента.
•   Терапевтические упражнения:
   скольжение пяткой по плоскости (начать выполнение со второй недели после операции);
   подтягивание вверх надколенника;
   растягивание soleus/gastrocnemius m. (икроножная мышца) без осевой нагрузки на конечность;
   подъем прямой ноги в туторе (не выполнять упражнения на растягивание biceps femoris, semitendinous, semimebranous m. – задней поверхности бедра до 4 недели после операции). Использовать тутор, пока quadriceps m. не сможет удерживать полное разгибание сустава.
   со второй недели после операции поддерживать полное разгибание в коленном суставе, укладывая пятку и голень на подушку (толщиной около 5-10 см), стремясь коленом вниз, удерживать положение 5 минут (без тутора). Не разгибать коленный сустав более 0 градусов (ниже ровного, горизонтального положения)! Повторять 3-5 раз каждый день. Следует избегать выраженных болевых ощущений.

•   Также рекомендовано:
   — 10 процедур миостимуляции четырехглавой мышцы бедра;
   — 10 процедур ручного лимфодренажного массажа нижней конечности;
   — 10 процедур пассивной непрерывной мобилизации CPM коленного сустава (ограничения-см. выписной эпикриз), начиная со 2 недели после операции.

2.   4 – 6 недель.
•   Не использование костылей до конца  недели после операции – осевая нагрузка 20 кг («весом ноги»).
•   не снимать ортез/тутор на ночь в течение 7 недель после операции.
•   с конца 3 по 4 неделю – увеличение угла сгибания в коленном суставе до 90 градусов
•   В конце 3 недели возможно прекратить использование тутора при наличии полного активного и пассивного разгибания в коленном суставе и использование специльного ортеза в течение последующих 3-4-х недель.
•   Объем движений: поддерживать полное разгибание и увеличивать угол сгибания
•   Терапевтические упражнения: постепенно начать растягивать soleus/gastrocnemius m. с осевой нагрузкой на конечность, используя ортез (лицом к стене, опора на руки, растягиваемая нога находится сзади и стремится пяткой к полу).
•   Начать упражнения направленные на растягивание biceps femoris, semitendinous, semimebranous m. (стоя на здоровой ноге положить больную на стул и легко наклониться вперед или лежа на спине поднимать больную ногу вверх при помощи ремня, перекинутого через стопу).
•   Начать выполнение упражнений по типу закрытой кинетической цепи — начать приседания вдоль стены с частичной нагрузкой на ногу 20кг и ограничением угла сгибания 60 градусов.
•   Все упражнения выполняются с осторожностью, болевые ощущения возникать не должны. Все упражнения на гибкость выполняются по единому принципу – задержка 20 сек, повторить 5 раз (или задержка минута). Силовые упражнения – 12 повторений, 5 подходов.
    
 ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ через 1,5-2 месяца после операции .
3.   7 неделя – 4 месяца.
•    Постепенно переходить к одинаковой осевой нагрузке на обе конечности. Требуется восстановление и отработка правильной биомеханики ходьбы.
•     ортез: использование до конца 6-7 недели после операции с ограничением угла сгибания в коленном суставе 110 градусов и полного выпрямления (0 градусов)
•   С 6-7 недели после операции возможно перейти от жесткого ортеза к мягкому наколеннику (желательно начинать со снятия ограничений сгибания и разгибания на ортезе).
•     в последующем объем движений: к концу 3 месяца после операции – «хороший» угол сгибания в коленном суставе – 120 градусов, выпрямление – полное (0 градусов).  до 12 недель не рекомендуется сгибание в коленном суставе под нагрузкой веса тела — более 90 градусов.
•    начать укрепление мышц задней поверхности бедра (сгибание колена с утяжелителем на голеностопе и др.). Продолжать приседания различных видов с углом сгибания не больше 90 градусов. Начать упражнения для восстановления равновесия (проприоцептивный тренинг), велосипед и выпады с 8 недели.
•     терапевтические упражнения: начать укрепление biceps femoris, semitendinous, semimebranous m. Продолжать и усложнять силовые упражнения закрытой кинетической цепи.
•     начать проприоцептивный тренинг.
•     начать использовать тренажеры Stairmaster/Nordic trac.
•     с 13 недели начать бег по прямой, плавание.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ через 3-4 месяца после операции с выполненными МРТ снимками коленного сустава на аппарате с применяемым магнитным полем не менее 1,5 Те (возможно у доктора Каткова Алексея Михайловича – конт. тел. 8-926-532-92-80)
4.   4 – 6 месяцев.

Разрешена полная нагрузка и полный объем движений. Продолжаются тренировки, направленные на улучшение гибкости, силы и функциональных навыков для повседневной и спортивной деятельности (различные виды бега и т.п.).

•   Осевая нагрузка, ортез, объем движений – ограничений нет, ортез не использовать.
•   Терапевтические упражнения: продолжать упражнения, направленные на улучшение гибкости и мышечной силы. Улучшать функцию конечности: бег назад/вперед, по диагонали и т.п. Начать plyometric program и спорт-специфичные упражнения.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ через 6-7 месяцев после операции с выполненными МРТ снимками коленного сустава на аппарате с применяемым магнитным полем не менее 1,5 Те (возможно у доктора Каткова Алексея Михайловича – конт. тел. 8-926-532-92-80)

5.   Свыше 6 месяцев.
Осевая нагрузка, тутор, объем движений – ограничений нет, тутор не использовать.
Терапевтические упражнения: постепенное возвращение к спортивной деятельности. Продолжать комплексные тренировки, направленные на улучшение и поддержание выносливости и силы.

Комплекс реабилитационных мероприятий возможно пройти:
Я проходил здесь.
•   Проф. Епифанов Александр Витальевич – тел. 8-903-172-93-49, 324-13-41 (больница №85, Каширское шоссе)