Коленные суставы de puy

Типы эндопротезов, их различия

Если говорить о внешнем виде протеза, это полная имитация родного сустава человека, выдерживающая повседневную нагрузку и обладающая теми же функциональными способностями, что ранее разрушенный.

Особенности и различия выделяют по типу эндопротезирования:

• поверхностное. Проводится замена головки ТБС и вертлужной впадины;
• тотальное. Полная замена поврежденной кости и хряща с иссечением шейки бедра.

Пример поверхностного импланта компании Zimmer.

Имплантаты различают по методу крепления:

• Фиксация без медицинского цемента. Используется для пациентов молодого возраста без признаков остеопороза. При хорошей плотности костей они врастают в протез и крепят его. При бесцементной фиксации может использоваться ножка, имеющая титановый сплав.
• Крепление при помощи цемента. Методика используется у лиц пожилого возраста либо у больных, чья плотность костной ткани не позволяет использовать бесцементный способ.

Схема способов фиксации имплантов.

Металл-полиэтилен, полиэтилен-керамика, керамика-керамика.

Рассмотрим пары трения. Нет смысла выбирать определенную марку или ориентироваться на цену, но есть смысл обдумать другие характеристики, ведь продукты износа будут негативно влиять на окружающие мягкие ткани и кости. Вот, что действительно нужно обсудить с лечащем врачом.

Существуют следующие разновидности:

• металл в сочетании с металлом;
• металл и полиэтилен;
• керамика плюс керамика;
• комбинация керамики и полиэтилена.

Каждый из видов имеет свои преимущества и свои недостатки. Нельзя сказать, что сочетание одних компонентов будет плохим, а другое — хорошим. Протез, как и пары трения, подбираются индивидуально. То, что не подходит одному пациенту, может рекомендоваться другому.

Износ металлических компонентов видно невооруженным глазом.

Чаще используется керамика в сочетании с полиэтиленом: подходит больным любой категории, не имеет возрастных ограничений. Ревизионное вмешательство по замене может понадобиться спустя 15-20 лет.

Наиболее высок срок службы у пары трения «керамика плюс керамика». Подходит практически всем пациентам, единственное противопоказание — такие протезы при остеопорозе (низкая плотность тканей) не имплантируются. Основное условие, позволяющее продлить длительность использования, снизить риск повторной операции — правильная установка компонентов конструкции.

Операция по замене коленного сустава

Отметим, что все существующие эндопротезы соответствуют базовым требованиям и могут стать полноценной заменой коленному суставу. Логично, что на рынке не может быть имплантов, которые не отвечали бы определенным стандартам. Но при всем этом одни протезы изготавливаются из более качественных и износостойких материалов, а другие имеют более низкое качество.

Основные требования к хорошему эндопротезу:

• Биосовместимость. Материалы, из которых изготавливают имплант, обязаны быть гипоаллергенными и не должны вызывать реакций отторжения.
• Соответствие анатомическим особенностям скелета. Эндопротез должен соответствовать размеру и в точности повторять природные изгибы костей.
• Соответствие механических характеристик материалов определенным структурам коленного сустава. Материал, из которого состоит имплант, должен быть прочным и выдерживать сильные нагрузки. А гладкие поверхности протеза обязаны обеспечивать легкое скольжение его компонентов.
• Хорошая функциональность. Качественный эндопротез должен обеспечивать хорошую амплитуду сгибаний и разгибаний, не ограничивая при этом подвижность колена.
• Сохранение формы и функций на протяжении длительного времени. С годами эндопротезы не должны стираться или деформироваться.
• Высокая износостойкость. Гарантийный срок службы современных протезов составляет 15-20 лет. Известно немало случаев, когда имплант «работал» на 5-10 лет дольше положенного времени.

Примечательно, что для нормального функционирования протеза требуется не только его высокое качество, но и правильная установка. Если в ходе операции хирург неправильно ориентирует компоненты импланта – сустав не будет нормально работать. От качества установки также зависит срок службы протеза.

Хондроматоз коленного сустава является хронической патологией, при которой происходит перерождение синовиальной оболочки суставной сумки в хрящи, или хондроматозные тела.

Размеры их варьируют от нескольких миллиметров до сантиметров, а количество может составлять от одного до сотен единиц доброкачественных включений. При тяжёлом течении заболевания происходит полное окостенение поражённых участков.

Располагаются хрящевые тела на внутренней поверхности капсулы коленного сустава. Иногда они могут иметь сосудистую ножку, которая выполняет функцию транспортировки к ним питательных веществ.

Также в процесс могут втягиваться сочленения малой и большой берцовой кости, глубокая слизистая сумка. Редко это заболевание может способствовать образованию злокачественной или доброкачественной опухоли, хондросаркома и хондрома соответственно.

При хондроматозе наблюдается нарушение кровообращения в коленном суставе, в результате выработка синовиальной жидкости становится всё меньшей, а это ведёт к развитию других патологий в этой анатомической структуре.

Со временем можно наблюдать появление так называемых «суставных мышей» – те же хондроматозные тела, которые самостоятельно отделились от поверхности суставной сумки. Все эти процессы становятся причиной защемления структур, нарушения работоспособности и образования хронического очага.

Данное заболевание поражает, как правило, крупные суставы. Согласно статистике, наиболее часто выявляют хондроматоз коленного сустава. Причём этот процесс может локализоваться не только в суставной сумке и капсуле сустава, а и в синовиальных влагалищах.

Метаплазия в большинстве случаев наблюдается у мужской половины населения, иногда её диагностируют и в детей первого года жизни, в этом случае говорят о врождённой патологии.

До сегодняшнего дня эта проблема является до конца не изученной. Медики предполагают, что основным фактором риска появления этого заболевания служит наследственная предрасположенность.

Также считается, что причиной метаплазии синовиальной оболочки суставной сумки могут стать следующие состояния:

1. Частая травматизация коленного сустава, особенно если повреждения повторяются постоянно. Эта причина часто наблюдается у профессиональных спортсменов, людей, ведущих экстремальный образ жизни и тех, кто переносит тяжёлые физические нагрузки.
2. Нарушение обменных процессов в тканях сустава.
3. Инфекционные заболевания.
4. Нарушение деления клеток в процессе эмбриогенеза. Эта причина имеет место, если говорят о врождённой форме хондроматоза. В таком случае эта патология может быть единственным заболеванием или же сочетаться с другими нарушениями, возникшими по этой же причине.
5. Сопутствующие заболевания опорно-двигательного аппарата.

Тазобедренный сустав: цена протеза

Стоимость эндопротезирования и самого имплантата,зависит от медицинского центра ортопедической хирургии. Средняя цена в Москве по статистике 2014 года — 90 000-120 000 рублей. В эту цену не входило пребывание в стационаре и диагностические исследования.

Цена ортопедических конструкций зависит от производителя и используемого материала. Иностранные компании предлагают имплантаты в районе 1300-2000 долларов, отечественные — в несколько раз дешевле.

На качество эндопротезирования влияет не стоимость, а качество операции и последующая реабилитация. Даже самый дорогой эндопротез не гарантирует терапевтического эффекта при некорректно выполненном вмешательстве и отсутствии правильного периода восстановления.

На что нужно обращать внимание при выборе импланта

При подборе эндопротеза врачи в большей степени смотрят на его конструкцию и тип фиксации. Именно от этих двух характеристик и зависит успех эндопротезирования. В то же время установка неподходящего импланта может привести к неудовлетворительному результату операции и нежелательным осложнениям.

Отметим, что большинство опытных врачей в своей практике использует протезы 2-3 производителей. Это дает свободу выбора и одновременно позволяет специалисту хорошо изучить особенности каждой модели. Так что если ваш лечащий врач работает с какими-то определенными эндопротезами – выберите вариант среди них. Не вынуждайте хирурга ставить малознакомую для него модель.

Таблица 1. Основные принципы подбора эндопротеза.

Тотальное эндопротезирование коленного сустава протезами De Puy с ротационной платформой

Ключевые слова: тотальное эндопротезирование, коленный сустав, протезы с ротационной платформой De Puy LCS

Деформирующий артроз – дегенеративно-дистрофическое заболевание сустава с нарушением формы сочленяющихся концов костей, нарушением высоты и формы рентгенологической суставной щели. Дегенеративно-дистрофическое поражение кoленного сустава – гонартроз – явление частое, после коксартроза гонартроз можно поставить как по тяжести, так и по частоте на второе место. Лечение гонартроза является одной из актуальных проблем ортопедии. В начальных стадиях деформирующего артроза коленного сустава консервативное лечение может давать длительные ремиссии. Однако в далеко зашедших стадиях данного заболевания приходится прибегать к оперативному лечению. В настоящее время известны следующиe методы оперативного лечения гонартроза:

1. Артроскопия.
2. Остеотомия.
3. Артродез.
4. Эндопротезирование.

Из всех перечисленных методов наиболее эффективным, радикальным, сохраняющим функцию конечности методом является тотальное эндопротезирование коленного сустава. Показаниями к тотальному эндопротезированию коленного сустава являются:

1. Конечная стадия деструкции сустава при артритах, ведущих к остеохондроматозам, болезням депозитов (подагра, псевдоподагра); ревматоидный артрит и другие воспалительные артриты, например при системной красной волчанке; ювенильный ревматоидный артрит; остеонекроз; посттравматический артрит.
2. Несостоятельность остеотомии проксимального конца большеберцовой кости и надмыщелковой остеотомии бедра.
3. Манифестирующий остеоартроз пателлофеморального сустава у пожилых людей, ведущий к бездейственности сустава.

Основными противопоказаниями к тотальному эндопротезированию являются инфекция, нейропатическая артропатия, предшествующий артродез коленного сустава. Однако по мере приобретения и накопления опыта по проблеме эндопротезирования каждое из этих противопоказаний стало терять свою абсолютность. Существует множество систем эндопротезирования коленного сустава, предложенных различными фирмами. Нами впервые в Армении произведено тотальное цементное эндопротезирование коленного сустава протезами фирмы De Puy системы LCS®. Далее будут представлены основные концепции предоперационного планирования, хирургической техники и реабилитации больных, подвергшихся эндопротезированию, а также особенности компонентов эндопротеза данной системы. Во время предоперационного планирования определяется угол вальгусного/варусного отклонения обоих коленных суставов. В норме величина угла вальгусного отклонения составляет 3–80. Этот угол выбирается индивидуально, в зависимости от роста человека:

При росте < 180 см – 5°; 180 – 185 см – 4°; >180 см – 3°.

Кроме этого, предоперационное планирование включает выбор размера протеза и величину резекции кости путем использования шаблонов, которые накладываются на рентгенограммы коленного сустава. Хирургическая техника включает в себя следующие этапы:

1. Доступ к коленному суставу – в положении сгибания ноги в коленном суставе выполняется прямой срединный разрез кожи, который начинается на 6–10 см выше надколенника, проходит над ним и заканчивается над бугристостью большеберцовой кости; при нейтральном положении голени или варусной ее деформации выполняется медиальный парапателлярный разрез, еслиже имеется значительная вальгусная деформация, более предпочтителен латеральный парапателлярный доступ.
2. Резекция проксимального отдела большеберцовой кости и уравновешивание натяжения магких тканей.
3. Формирование направляющего канала в бедренной кости, проверка правильности ротационной установки резекционного блока, резекция передних и задних отделов мыщелков бедра; проверка правильности сформированной сгибательной щели сустава.
4. Резекция дистального отдела бедренной кости; проверка правильности сформированной разгибательной щели коленного сустава.
5. Окончательная резекция мыщелков бедренной кости.
6. Окончательная подготовка большеберцовой кости; резекция, подготовка надколенника.
7. Установка пробных имплантатов.
8. Удаление имплантатов, установка стерильного эндопротеза цементным способом в следующем порядке:

• большеберцовое плато,
• нагрузочный вкладыш,
• бедренный компонент,
• надколенник.

Особенностью данной системы является использование двух типов нагрузочных вкладышей в зависимости от наличия или отсутствия задней крестообразной связки (PCL) в конечном итоге. При удалении PCL в процессе операции используется ротационная платформа (RP – rotating plate), которая блокирует передне-заднее скольжение и позволяет осуществлять только ротационные движения. В случае, когда PCL сохраняется, используется передне-задняя скользящая платформа (APG), обеспечивающая беспрепятственные передне-заднее скольжение и ротацию. В нашем случае PCL удалялась и была использована ротационная (RP) платформа. В послеоперационном периоде, сразу после операции, можно начинать движения с использованием аппарата ППД с амплитудой сгибания в коленном суставе до 100° и более. Изометрическую гимнастику для четырехглавой мышцы бедра и поднимание выпрямленной ноги можно начинать с первого дня после операции. Как только восстановится контроль над оперированной конечностью, больной может ходить, опираясь на ногу, при условии цементной фиксации эндопротеза, и постепенно увеличивать продолжительность ходьбы с использованием костылей. Активные движения в коленном суставе могут начинаться с первого или второго дня после операции, что зависит от состояния раны.

Впервые в Армении протезы с ротационной платформой De Puy LCS были применены у 2 больных в апреле 2006г. Непосредственные послеоперационные результаты лечения обнадеживающие.

Литература

1. Pedersen A.B., Johnsen S.P., Overgaard S., Soballe K., Sorensen H.T., Lucht U. Total hip arthroplasty in Denmark: incidence of primary operations and revisions during 1996-2002 and estimated future demands, Acta Orthop., 2005 Apr; 76(2):182-9.
2. Murray J.R., Cooke N.J., Rawlings D., Holland J.P., McCaskie A.W. A reliable DEXA measurement technique for metal-on-metal hip resurfacing, Acta Orthop., 2005 Apr; 76(2): 177-81.
3. Trebse R., Milosev I., Kovac S., Mikek M., Pisot V. Poor results from the isoelastic total hip replacement: 14-17-year follow-up of 149 cementless prostheses, Acta Orthop., 2005 Apr; 76(2): 169-76.
4. Curtin P., Harty J., Sheehan E., Nicholson P., Rice J., McElwain J. Primary total hip replacement—a survey of current practice and identifying changing trends, Ir. Med. J., 2005 Jun; 98(6): 166, 168.
5. Della Valle C.J., Shuaipaj T., Berger R.A., Rosenberg A.G., Shott S., Jacobs J.J., Galante J.O. Revision of the acetabular component without cement after total hip arthroplasty. A concise follow-up, at fifteen to nineteen years, of a previous report, J. Bone Joint Surg. Am., 2005 Aug; 87(8): 1795-800.
6. Klein G.R., Parvizi J., Rapuri V., Wolf C.F., Hozack W.J., Sharkey P.F., Purtill J.J. Proximal femoral replacement for the treatment of periprosthetic fractures, J. Bone Joint Surg. Am., 2005 Aug; 87(8):1777-81.
7. Kim Y.H. Comparison of polyethylene wear associated with cobalt-chromium and zirconia heads after total hip replacement. A prospective, randomized study, J. Bone Joint Surg. Am., 2005 Aug;87(8):1769-76.
8. Schreurs B.W., Zengerink M., Welten M.L., van Kampen A., Slooff T.J. Bone impaction grafting and a cemented cup after acetabular fracture at 3-18 years, Clin. Orthop. Relat. Res., 2005 Aug; (437): 145-51.
9. Chakravarty D., Tang T., Vowler S.L., Villar R. Waiting time for primary hip replacement-a matter of priority, Ann. R. Coll. Surg. Engl., 2005 Jul; 87(4): 269-73.
10. Wong A.S., New A.M., Isaacs G., Taylor M. Effect of bone material properties on the initial stability of a cementless hip stem: a finite element study, Proc. Inst. Mech. Eng. [H], 2005 Jul; 219(4): 265-75.
11. de Thomasson E., Williams J.B., Marmorat J.L., Guigand O., Mazel C. Modified Exeter technique in revision hip surgery: does distal fixation of the stem affect allograft transformation? J. Arthroplasty, 2005 Jun; 20(4): 473-80.

19.04.2006 6166 Показ

Автор. А.Г. Чарчян, А.Ю. Буниатян, Г.Р. Арутюнян, Л.С. Казарян, С.Г. Матосян Медицинский Центр Эребуни, Ереван, Республика Армения

Источник. Научно-Практический Медицинский Журнал “Медицинский вестник Эребуни”, 3.2006 (27), 103-105, UDK 616-001(035)

Авторские права на статью (при отметке другого источника — электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com