Кольца для тазобедренных суставов
09.12.2015
Эндопротезирование тазобедренного сустава с применением укрепляющих колец Мюллера
Проблемы укрепления несущей базы таза(вертлужного кольца) и его образующих структур привела ортопедов, биомехаников и инженеров к идее разработки различных технических устройств, способных увеличить опорную функцию вертлужной области.
Проблемы укрепления несущей базы таза (вертлужного кольца) и его образующих структур привела ортопедов, биомехаников и инженеров к идее разработки различных технических устройств, способных увеличить опорную функцию вертлужной области.
Знаковым явлением в эндопротезировании при указанной недостаточности вертлужной впадины стало применение укрепляющих колец, антипротрузионных устройств, которые имеют опору на наружные края вертлужной впадины.
Так появились опорные конструкции, разработанные Мюллером, Окснером, Гансом, Бурх-Шнейдером, Безноско и др. Эффект от этих новаций превзошел ожидания и надежды ортопедов, расширил возможности их клинического диапазона.
Наиболее известно укрепляющее опорное кольцо, которое было разработано М. Мюллером в 1977 г.
Общий принцип конструкций схож: это блюдцеобразное устройство, соразмерное с вертлужной впадиной, которое изготовлено из листового металла. Кольца имеют буртики, отогнутые края или «воротники» для опоры, а наружные образования вертлужной впадины, перфорированы для винтового и цементного крепления. Для лучшей адаптации с костной тканью ацетабулярную часть в ряде случаев выполняют с пористым покрытием.
Высокую эффективность укрепления вертлужной впадины кольцами Мюллера, а также другими моделями с достаточно длительными сроками наблюдения (7-10 лет) и высоким процентом хороших результатов (80-90 %) представили в своих исследованиях многие авторы.
По мнению разработчиков и потребителей устройств, их использование возможно:
— для укрепления дна и свода вертлужной впадины;
— укрепления впадины при сегментарных краевых дефектах с применением костной пластики и цемента,
— успешного замещения сустава при дисплазии ;
— при истончении стенок вертлужной впадины в случаях предшествовавшего эндопротезирования.
Показаниями к использованию опорного кольца Мюллера явились:
1) протрузионный коксартроз;
2) высокая степень дисплазии;
3) последствия перелома дна и крыши вертлужной впадины;
4) остеопороз костей таза, системная остеопения;
5) потеря костной массы дна и крыши вертлужной впадины при ревизионном эндопротезировании;
6) эндопротезирование, выполненное пациентам молодого возраста (до 30 лет) вне зависимости от этиологии;
7) необходимость продолжения гормонотерапии по основному заболеванию.
Оперирован 141 пациент в возрасте 23-74 лет,что составило 27,9 % всех проведенных имплантаций искусственных суставов, причем мужчин 63 (44,7 %), женщин 78 (55,3 %).
Нозологическая картина представлена в следующей диаграмме:
У 13 (9,2 %) пациентов опорные кольца применены поэтапно с двух сторон, у 2 (1,4 %) – на обоих суставах в один день, у 126 (89,4 %) односторонне.
В зависимости от состояния вертлужной впадины и этиологии процесса использованы три варианта имплантации кольца.
1. Имплантация укрепляющего опорного кольца без костной пластики (134 случая –85,9 %).
Техника вмешательства: риммерами формируют до необходимо размера (с учетом индивидуальных анатомо-топографических особенностей) вертлужную впадину. Удаляют периацетабулярные остеофиты.
Зубчатой кюреткой до т. н.»кровавой росы» обрабатываются стенки вертлужной впадины. Затем соответствующего размера укрепляющее кольцо Мюллера погружается во впадину, ориентируется, имплантируется.
2. Имплантация с костной аутопластикой «чипсами» (16 случаев – 10,3 %).
Техника вмешательства: на дно подготовленной вертлужной впадины помещают аутотрансплантаты из головки бедра (костные «чипсы»).
Посадку кольца выполняют импактором так, чтобы наружные его фланцы плотно контактировали с краями впадины, а объемная часть хорошо соприкасалась с подлежащей костью. Кольцо фиксируют 3-4 спонгиозными шурупами, далее вносят цементную «пломбу» и в нее устанавливают низкопрофильную чашку эндопротеза.
3. Имплантация опорного кольца как часть реконструкции вертлужной впадины с использованием массивных костных трансплантатов (6 случаев – 3,6 %, причем у одного пациента это была двусторонняя ревизия). Использовались костные аутотрансплантаты размерами 5,0 3,0 2,5 см из крыла подвздошной кости (с обеих сторон). После имплантирования в область дефектов вертлужной впадины они моделировались ацетабулярными риммерами соответствующего диаметра. В одном случае, помимо указанных, использовались аутотрансплантаты из плато большеберцовой кости.
Кольцо на протяжении десятилетий остается имплантатом выбора в случаях дисплазии вертлужной впадины, ее дефектов, посттравматических деформаций, а также при ревизиях. Укрепляющее кольцо и было изначально разработано Мюллером для диспластичных впадин. Дисплазированная впадина часто очень плоская, поэтому медиализация и углубление в таз не всегда позволяют установить сферическую чашку. И здесь укрепляющее кольцо с усеченным дном имеет несомненное преимущество, поскольку позволяет сделать операцию быстрее и менее травматично. Кольцом проще укрыть сферическую чашку.
В целом, имплантат кольцо+цементная чашка крепится в большей мере бесцементной фиксацией, чем цементной, поскольку в области максимальных нагрузок создается прямой контакт между костью и шероховатой титановой поверхностью кольца. В последующем костная ткань интегрируется в поры кольца. Особо необходимо отметить, что в основе установки укрепляющего кольца должна быть press fit фиксация. Она достигается установкой кольца в ложе, сформированном фрезой меньшего на один размер диаметра.
Отверстия кольца позволяют надежно закрепить его во вкладыше и провести винты через костные аутотрансплантаты, заложенные за верхний и наружный края кольца, создать единую конструкционную систему между кольцом, трансплантатом и тазом. Фиксация винтами должна носить дополнительный усиливающий характер, поскольку она не предназначена для основной нагрузки. Количество вводимых винтов при этом варьирует от 2 до 6 в зависимости от веса пациента, возраста, состояния костной структуры, объема костной пластики.
Использования массивных трансплантатов по возможности следует избегать, так как их васкуляризация идет достаточно медленно, а нередко наступает и асептический некроз трансплантата.
Поэтому предпочтительнее компактные не более 2-3 см, спонгиозные или спонгиозно-кортикальные трансплантаты из головки или шейки бедра.
В случае использования трансплантатов они должны быть обращены к ложу только губчатой костью. Причем, если головка склерозирована, то костные блоки лучше изготовить из метафизарной спонгиозной кости (из будущего костного ложа). Кольцо устанавливают таким образом,чтобы его большое отверстие располагалось по центру вертлужной впадины и имело полный контакт с ее дном. Трансплантат при этом может немного сминаться. Производится фиксация кольца к своду первым винтом, введенным в одно из средних отверстий. Еще раз проверяется положение кольца и если оно не устраивает, на одном винте его можно немного развернуть. После этого производят окончательную фиксацию не менее чем тремя 6,5 мм спонгиозными винтами. На этом этапе до цементирования может быть установлен дополнительный костный блок,заведенный за фланец кольца и фиксированный через его отверстие к подвздошной кости. Чтобы улучшить в перспективе кровоснабжение блоков, рекомендуется в каждом из них 1,5 миллиметровой спицей сформировать отверстия, проникающие в подвздошную кость. Свободное пространство между блоками заполняется имплантируемыми спонгиозными чипсами. С целью улучшения цементной фиксации пока цемент еще жидкий, шпателем тщательно обмазывают внешнюю поверхность полиэтиленового вкладыша. Цемент вводят во впадину с кольцом, импактором-направителем вкладыш прижимают к кольцу. Цемент уплотняется, излишки его удаляют до наступления реакции полимеризации.
Анализ исходов на протяжении пяти лет после операции дает основания считать, что антипротрузионные кольца предохраняют костные трансплантаты от излишнего давления, предотвращают их рассасывание и дислокацию гнезда эндопротеза.
В случаях совместного применения костной пластики кольцо изолирует и защищает костный трансплантат от цемента. Цемент, фиксирующий полиэтиленовый вкладыш, выполняет скорее механическую функцию удерживания вкладыша в кольце. Кроме того, это дает большую степень свободы в плане создания максимального контакта между костью и кольцом, с одной стороны,и с другой большую степень выбора в отношении правильной ориентации вкладыша.
Известно, что полиэтиленовая чашка, фиксированная цементом в Мюллеровском укрепляющем кольце, дает лучшие результаты, чем обычная чашка цементной фиксации. Причѐм профессор Мюллер сам в последние годы своей хирургической деятельности полностью отказался от простых цементных чашек и использовал их исключительно с кольцом. С кольцом рекомендуется применять низкопрофильные полиэтиленовые вкладыши. Только в 7 случаях (7,4 %) мы в кольцо имплантировали не низкопрофильные, а полнопрофильные полиэтиленовые чашки.
Проведен анализ интраоперационной ориентации плоскости входа кольца относительно горизонтальной линии Хильгенрейнера.
Рентгенологически выявлена избыточная вертикализация кольца в послеоперационном периоде в 19 (12,2 %) случаях. Избыточный горизонтальный наклон плоскости входа кольца Мюллера определен у 15 (9,6 %) пациентов, а правильная ориентация (угол 450) у 122 (78,2 %). На клинический результат оперативного лечения эти варианты не повлияли, ибо цементная пломба, фиксирующая полиэтиленовый низкопрофильный вертлужный вкладыш, выполняет в этой конструкции механическую функцию удержания вкладыша. Это дает большую степень свободы в отношении правильной ориентации вертлужного компонента.
Нами отмечено, что биомеханическая реабилитация конечности и сустава у пациентов, перенесших имплантацию опорного кольца Мюллера, происходит значительно быстрее, поскольку они раньше отказываются от пользования дополнительными средствами опоры.
В начале своей практики по имплантации колец в 4 случаях (2,5 %) мы столкнулись с первичной асептической нестабильностью, связанной с техническими недочѐтами во время операции (ятрогенная асептическая нестабильность).
После ревизионных операций нам удалось достичь стабильности вертлужного компонента.
В 2 случаях (1,2 %) возникла нестабильность полиэтиленовой вертлужной чашки, что также потребовало ревизии и цементной реимплантации.
1. Кольца Мюллера являются необходимым элементом в арсенале ортопедов, занимающихся эндопротезированием тазобедренного сустава. По нашим данным необходимость в его применении составила 27,9 %.
2. В большинстве случаев использование укрепляющих колец показано пациентам молодого возраста с дефектами вертлужной впадины различной этиологии.
3. Нарушение техники операции обусловило в 6 случаях нестабильность тазового компонента эндопротеза, что составило 3,8 % (срок наблюдения до 5 лет).
4. Положительный исход лечения столь сложного контингента больных обусловлен индивидуальным подходом к каждому конкретному случаю, что выражалось в использовании укрепляющих колец в сочетании с вариантами костной пластики дна или свода вертлужной впадины.
Теги: тазобедренный сустав, рентген, кольца Миллера
234567
Начало активности (дата): 09.12.2015 16:07:00
234567
Кем создан (ID): 645
234567
Ключевые слова:
тазобедренный сустав, эндопротезирование, кольцо Мюллера
12354567899
Источник
Типы переломов (рис. 1, 2). Тазовое кольцо может быть разделено на два полукольца относительно вертлужной впадины — заднее и переднее. Заднее полукольцо располагается позади суставной поверхности вертлужной впадины. Оно включает крестец, крестцово-подвздошное сочленение со связками и задний отдел подвздошной кости. Это нагружаемая часть таза, обеспечивающая передачу нагрузки вдоль оси скелета на нижние конечности. Переднее полукольцо расположено кпереди от суставной поверхности вертлужной впадины. Оно включает ветви лобковых костей и лобковый симфиз.
Рис. 1. Повреждения тазового кольца
Рис. 2. Специфические анатомические термины для тазового кольца
Диафрагма таза, включающая крестцово-бугорковые и крестцово-остистые связки, соединяет полукольца и участвует в обеспечении их стабильности. Так как таз представляет собой кольцо, при повреждениях типов В и С он разрывается как минимум в двух местах, обычно спереди и сзади, однако при прямом ударе возможен разрыв только переднего полукольца.
Тип А. Целостность костно-связочного аппарата заднего полукольца не нарушена. Стабильное повреждение таза; диафрагма таза интактна, таз способен противодействовать обычным физическим нагрузкам без смещения.
Тип В. Неполный разрыв заднего полукольца таза, при котором может иметь место ротационная нестабильность вокруг вертикальной, а также вокруг поперечной оси. Частично стабильное повреждение с сохранением частичной целостности костно-связочного аппарата заднего полукольца и в некоторых случаях с интактной диафрагмой таза.
Тип С. Полный разрыв заднего полукольца с нарушением непрерывности его костных и(или) связочных элементов и, как следствие, возможным смещением в трех плоскостях и ротационной нестабильностью. Нестабильное повреждение таза с полным нарушением целостности костно-связочного комплекса, диафрагма таза всегда разорвана.
Полный диагноз
А1 Заднее полукольцо интактно, отрыв
.1 подвздошной кости + (а)
.2 подвздошного гребня
.3 седалищного бугра
А2 Заднее полукольцо интактно, перелом при прямом ударе
.1 крыла подвздошной кости + (а)
.2 унилатеральный перелом переднего полукольца + (а)
.3 бифокальный перелом переднего полукольца + (а)
A3 Заднее полукольцо интактно, поперечный перелом каудального отдела крестца
.1 вывих копчика
.2 «несмещенный» крестец
.3 смещение крестца
В1 Неполный разрыв заднего полукольца, унилатеральный, наружная ротация по типу «открытая книга»
.1 крестцово-подвздошное сочленение — передний разрыв + (с)
.2 крестец — перелом + (с)
В2 Неполный разрыв заднего полукольца, унилатеральный, внутренняя ротация «наружная компрессия»
.1 компрессионный перелом переднего отдела крестца с подвывихом + (b) + (с)
.2 частичный перелом через крестцово-подвздошное сочленение с подвывихом + + (b) + (с)
.3 неполный перелом заднего отдела подвздошной кости + (b) + (с)
В3 Неполный разрыв заднего полукольца, билатеральный
.1 двусторонний В1 по типу «открытая книга» + (а) + (b) + (с)
.2 B1 + В2 + (а) + (b) + (с)
.3 двусторонний В2 «наружная компрессия» + (а) + (b) + (с)
С1 Полный разрыв заднего полукольца, унилатеральный
.1 через подвздошную кость + (с)
.2 через крестцово-подвздошное сочленение + (а) + (с)
.3 через крестец + (а) + (с)
С2 Полный разрыв заднего полукольца, полный с одной стороны, неполный с другой
.1 полный через подвздошную кость + (а) + (с)
.2 полный через крестцово-подвздошное сочленение + (а) + (b) + (с)
.3 полный через крестец + (а) + (b) + (с)
С3 Полный разрыв заднего полукольца, билатеральный
.1 внекрестцовый обеих сторон + (а) + (b) + (с)
.2 крестца с одной стороны, внекрестцовый — с другой + (а) + (b) + (с)
.3 крестца с обеих сторон + (а) + (b) + (с)
Детализация
(a) основное повреждение
(b) контралатеральное повреждение
(c) повреждение переднего полукольца
Детализация подгрупп (идентична для всех подгрупп типов В и С)
(a) дальнейшее описание основного повреждения
(b) определение сопутствующего заднего контралатерального повреждения
(c) обозначение сопутствующего повреждения переднего полукольца
А1.1
(a1) верхняя передняя подвздошная ость
(а2) нижняя передняя подвздошная ость
(а3) ость лобковой кости
А2.1
(a1) один фрагмент
(а2) более одного фрагмента
А2.2
(a1) перелом через ветви лобковой кости
(а2) перелом через ветви лобковой кости с переходом на лобковый симфиз с подвывихом
А2.3
(a1) двусторонний перелом ветвей лобковой кости
(а2) перелом ветви лобковой кости с одной стороны + разрыв лобкового симфиза
B1.1; В1.2
Необходима только детализация (с)
В2.1
(b1) повреждение по типу «ручка корзины» (b2) без повреждения по типу «ручка корзины»
В2.2
(b1) повреждение по типу «ручка корзины» (b2) без повреждения по типу «ручка корзины»
В2.3
(b1) повреждение по типу «ручка корзины» (b2) без повреждения по типу «ручка корзины»
В3.1
(a1) разрыв передней части крестцово-подвздошного сочленения
(а2) перелом крестца
(b1) разрыв передней части крестцово-подвздошного сочленения
(b2) перелом крестца
В3.2 Повреждение В1 по типу «открытая книга» является основным
(a1) разрыв передней части крестцово-подвздошного сочленения
(а2) перелом крестца. В2 «наружная компрессия» является повреждением с противоположной стороны
(b3) передний компрессионный перелом крестца
(b4) неполный перелом через крестцово-подвздошное сочленение с подвывихом (b5) неполный перелом заднего отдела подвздошной кости
В3.3
(a1) передний компрессионный перелом крестца
(а2) неполный перелом через крестцово-подвздошное сочленение с подвывихом
(а3) неполный перелом заднего отдела подвздошной кости
(b3) передний компрессионный перелом крестца
(b4) неполный перелом через крестцово-подвздошное сочленение с подвывихом
(b5) неполный перелом заднего отдела подвздошной кости
С1.2
(a1) переломовывих подвздошной кости
(а2) чистый вывих
(а3) переломовывих крестца
С1.3
(a1) латеральнее крестцовых отверстий
(а2) через крестцовые отверстия
(а3) медиальнее крестцовых отверстий
С2.1
Неполный разрыв представлен картиной «открытой книги» группы В1 (наружная ротация)
(b1) передний разрыв крестцово-подвздошного сочленения
(b2) перелом крестца
Неполный разрыв представлен «наружной компрессией» группы В2 (внутренняя ротация)
(b3) передний компрессионный перелом крестца
(b4) частичный перелом заднего отдела подвздошной кости
(b5) неполный перелом заднего отдела подвздошной кости
С2.2
(a1) переломовывих подвздошной кости
(а2) чистый вывих
(а3) переломовывих крестца
Неполный разрыв представлен картиной «открытой книги» группы В1 (наружная ротация):
(b1) передний разрыв крестцово-подвздошного сочленения
(b2) перелом крестца
Неполный разрыв представлен «наружной компрессией» группы В2 (внутренняя ротация):
(b3) передний компрессионный перелом крестца
(b4) частичный перелом заднего отдела подвздошной кости
(b5) неполный перелом заднего отдела подвздошной кости
С2.3
(a1) латеральнее крестцовых отверстий
(а2) через крестцовые отверстия
(а3) медиальнее крестцовых отверстий
Неполный разрыв представлен картиной «открытой книги» группы В1 (наружная ротация)
(b1) передний разрыв крестцово-подвздошного сочленения
(b2) перелом крестца
Неполный разрыв представлен «наружной компрессией» группы В2 (внутренняя ротация)
(b3) передний компрессионный перелом крестца
(b4) частичный перелом заднего отдела подвздошной кости
(b5) неполный перелом заднего отдела подвздошной кости
С3.1
(a1) подвздошная кость
(а2) крестцово-подвздошное сочленение, чресподвздошный переломовывих
(а3) крестцово-подвздошное сочленение, чрескрестцовый переломовывих
(а4) крестцово-подвздошное сочленение, чистый вывих
(b1) подвздошная кость
(b2) крестцово-подвздошное сочленение, чресподвздошной переломовывих
(b3) крестцово-подвздошное сочленение, чрескрестцовый переломовывих
(b4) крестцово-подвздошное сочленение, чистый вывих
С3.2
(a1) латеральнее крестцовых отверстий
(а2) через крестцовые отверстия
(а3) медиальнее крестцовых отверстий
(b1) подвздошная кость
(b2) крестцово-подвздошное сочленение, чресподвздошный переломовывих
(b3) крестцово-подвздошное сочленение, чрескрестцовый переломовывих
(b4) крестцово-подвздошное сочленение, чистый вывих
С3.3
(a1) латеральнее крестцовых отверстий
(а2) через крестцовые отверстия
(а3) медиальнее крестцовых отверстий
(b1) латеральнее крестцовых отверстий
(b2) через крестцовые отверстия
(b3) медиальнее крестцовых отверстий
Детализация повреждений переднего полукольца с (cl) до (с9) идентична для всех подгрупп типа В и типа С
(c1) односторонний контралатеральный перелом одной ветви лобковой кости
(с2) односторонний контралатеральный перелом обеих ветвей лобковой кости
(с3) двусторонний перелом ветвей лобковой кости
(с4) чистый разрыв лобкового симфиза, расхождение менее 2,5 см
(с5) чистый разрыв лобкового симфиза, расхождение более 2,5 см
(с6) чистый разрыв лобкового симфиза с захождением отломков
(с7) разрыв лобкового симфиза + перелом ветвей лобковой кости на той же стороне
(с8) разрыв лобкового симфиза + контралатеральный перелом ветвей лобковой кости
(с9) разрывы лобкового симфиза + билатеральный перелом ветвей лобковой кости
(с10) повреждений переднего полукольца нет
Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов
Опубликовал Константин Моканов
Источник