Книга эндопротезирование тазобедренного сустава

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава
Авторы: Заведующий Московским городским центром эндопротезирования костей и суставов д. м. н. В. Ю. Мурылев, к. м. н. Я. А. Рукин, к. м. н. А. Г. Жучков

Если Вы только проходите медицинское обследование или уже приняли решение с Вашим ортопедом о том, что Вам необходимо тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, эта брошюра поможет Вам ознакомиться с преимуществами и недостатками данного метода лечения. Вы узнаете, как работает тазобедренный сустав в норме, причины болей в тазобедренном суставе, а также, что можно ожидать от тотального эндопротезирования сустава, какие упражнения помогут восстановить подвижность и силу конечности и сделают возможным Ваше возвращение к нормальной повседневной активности.

Если у Вас есть остеоартрит тазобедренного сустава, Вы перенесли перелом составляющих его костей или другие заболевания сустава, болезненны и трудны для выполнения такие повседневные движения, как, например, прогулки, подъем по лестнице или присаживание на стул. Также Вы можете испытывать затруднения при надевании обуви и носков. Даже в покое Вы можете испытывать дискомфорт.

Если Вам не помогают лекарственные препараты, изменение Вашей повседневной активности и использование дополнительной опоры при ходьбе, такой как трость, Вы можете задуматься о возможности тотального эндопротезирования сустава. Замена пораженного тазобедренного сустава на искусственный при тотальном эндопротезировании может избавить Вас от болей, увеличить подвижность и возвратить Вас к нормальной повседневной активности.

Впервые осуществленное в 1960 году тотальное эндопротезирование — одно из наиболее развивающихся направлений хирургии двадцать первого века. С тех пор техника тотального эндопротезирования значительно усовершенствовалась, что несомненно повысило эффективность данного метода. Подобные хирургические процедуры осуществляются и на других суставах, таких как коленный, плечевой и локтевой.

Как работает нормальный тазобедренный сустав

Тазобедренный сустав — один из крупных суставов Вашего тела, испытывающий наибольшую нагрузку. Он состоит из двух основных частей — головки бедренной кости, которая вставляется в другую часть сустава — округлую вертлужную впадину, образованную костями таза. Соединительнотканные тяжи, называемые связками, и капсула сустава соединяют головку и впадину и обеспечивают стабильность сустава.

Головка и впадина покрыты гладким прочным суставным хрящом, который сглаживает концы костей и делает возможным легкое скольжение их относительно друг друга.

Тонкая и гладкая ткань, называемая синовиальной мембраной, покрывает всю остальную часть тазобедренного сустава. В нормальном суставе эта мембрана выделяет небольшое количество жидкости, которая смазывает и устраняет трение в тазобедренном суставе.

В норме эти составляющие тазобедренного сустава работают в гармонии, позволяя Вам двигаться без затруднений и без боли.

Нормальный тазобедренный сустав

Сустав, пораженный остеоартритом

Причины болей и ограничения подвижности в суставе

Артрит — наиболее частая причина хронических болей и нарушения функции тазобедренного сустава. Наиболее распространенные формы этой болезни — остеоартрит, ревматоидный артрит и посттравматический артрит.

Остеоартрит обычно возникает после 50 лет и часто имеет семейный наследственный характер. Он развивается незаметно и постепенно, приводя к выраженным изменениям тазобедренного сустава.

Ревматоидный артрит — это аутоиммунное заболевание, при котором воспаленная синовиальная мембрана продуцирует большое количество синовиальной жидкости, повреждающей суставной хрящ, приводя к болевому синдрому и ограничению подвижности.

Посттравматический артрит возникает после серьезной травмы тазобедренного сустава или перелома участвующих в его образовании костей.

Перелом может вызвать состояние, известное как аваскулярный некроз головки бедренной кости. Суставной хрящ повреждается, и спустя некоторое время возникает болевой синдром и ограничение подвижности.

Показано ли Вам тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава

Решение о необходимости проведения Вам тотального эндопротезирования тазобедренного сустава должно быть принято сообща Вами и вашей семьей, вашим доктором первичного звена и вашим хирургом-ортопедом.

Процесс принятия такого решения обычно начинается с направления вашим доктором поликлиники к хирургу-ортопеду для обследования.

Несмотря на то, что многие пациенты, подлежащие тотальному эндопротезированию, находятся обычно в возрасте от 60 до 80 лет, хирург-ортопед выбирает показания к операции индивидуально. Рекомендации к проведению хирургического вмешательства основаны на интенсивности болевого синдрома, ограничении подвижности в суставе и общего состояния здоровья вне зависимости от вашего возраста.

Вы можете получить пользу от тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, если:

• боль ограничивает вашу повседневную активность, например, во время ходьбы или при наклонах;

• боль продолжается и в покое днем или ночью;

• контрактура в тазобедренном суставе ограничивает возможность двигать или поднимать ногу;

• применение противовоспалительных препаратов или глюкозамина сульфата дает незначительный обезболивающий эффект;

• у Вас проявляются нежелательные или побочные эффекты при применении таких препаратов;

• другие методы лечения, такие как физиотерапия или применение дополнительной опоры при ходьбе, например, трости, не облегчают боль.

Подготовка к операции

Ваш ортопед рассмотрит результаты обследования и обсудит с Вами, является ли тотальное эндопротезирование лучшим методом для облегчения боли и увеличения подвижности в тазобедренном суставе. Могут обсуждаться и другие методы лечения, такие как лекарственные препараты,

КИНЕЗОТЕРАПИЯ

Если от начала заболевания тазобедренного сустава до выполнения его протезирования прошло много времени, то реабилитация должна начаться еще до операции. Объясняется это тем, что из-за длительно существующей боли человек щадит ногу, в результате мышцы этой конечности гипотрофируются, что приводит к:

• ограничению подвижности в тазобедренном суставе;
• перекос таза в одну сторону;
• нарушение ходьбы;
• уменьшению выраженности выпуклости позвоночника вперед;
• появлению сколиоза.

Поэтому в предоперационном периоде таких длительно болеющих коксартрозом людей, в основном, пожилого и старческого возраста, нужно готовить. Для этого:

• проводят обучение использованию костылей, чтобы сформировать правильную походку без опоры на больную ногу;
• выполняют электромиостимуляцию обеих ягодичных областей и бедер с двух сторон. Она предполагает наложение электродов специального аппарата на двигательные зоны нужных мышц, после чего, под действием тока, они сокращаются;
• выполняют упражнения: сгибание и разгибание стопы, вставание с постели так, чтобы не получилось чрезмерного сгибания в тазобедренном суставе;
• обучают глубокому и диафрагмальному дыханию;
• проводят терапию, улучшающую состояние сердечно-сосудистой системы.

Что собой представляет эндопротезирование суставов? Это радикальный способ восстановления функционирования подвижных сочленений скелета, при котором собственный разрушенный сустав человека (или его отдельные компоненты) заменяется на искусственный биологически совместимый имплант. При этом имплант повторяет анатомическую форму своего предшественника.

Чаще всего эндопротезированию подвергаются тазобедренный и коленный суставы. Прибегают к их замене, как правило, в крайних случаях, когда  консервативная терапия не даёт положительного результата.

Показаниями к проведению операции могут служить:

• постоянная боль, которая уже не снимается традиционными анальгетиками и мешает пациенту нормально жить;
• потеря подвижности конечности;
• мышечная слабость;
• тяжёлые травмы сустава, после которых сочленение не подлежит восстановлению.

Успешно проведённая операция и правильная реабилитация после эндопротезирования позволяют не только устранить болевой синдром, но и полностью восстановить двигательные возможности сустава, вернуться к привычному образу жизни.

Реабилитация в период после эндопротезирования тазобедренного сустава нужна, чтобы возобновить активность сочленения, убрать болевой синдром, предупредить появление осложнений, подготовить ногу к нагрузкам и улучшить общее самочувствие больного.

Успешный реабилитационный процесс после эндопротезирования тазобедренного сустава связан со многими особенностями. Восстановительные процедуры начинаются уже на следующий день после осуществления оперативного вмешательства, при котором проводится замена протеза, и они могут длиться от 2 до 3 недель.

Иногда, к примеру, если у человека слабый иммунитет, период восстановления начинается в предоперационное время. Это необходимо, чтобы можно было максимально подготовить тазобедренные суставы к замене протеза и избежать инвалидности.

Восстановительные процедуры основываются на следующих принципах:

• строжайшая последовательность;
• беспрерывность курса;
• систематические занятия с доктором и самостоятельно;
• индивидуальный подход.

Некоторые восстановительные меры после эндопротезирования нужно проводить в домашних условиях, однако, абсолютное самолечение может быть опасным для здоровья.

Ведь психологическая особенность человека такова, что неприятные болезные ощущения (естественное явление в послеоперационный период) будут подталкивать его инстинктивно сохранять свою ногу.

Как известно, неполноценная нагрузка, приводит к мышечной гипотрофии и неверному тонусному перераспределению. В следствие чего возрастает вероятность формирования контрактур, из-за чего может развиться деформация костей таза и бедра, осложнения при ходьбе и компенсаторного сколиоза.

Подготовку пациента к предстоящей реабилитации начинают за несколько дней до операции. Цель такой подготовки – научить человека правильно вести себя в послеоперационный период. Пациент учится ходить при помощи костылей или специальных ходунков, учится выполнять некоторые упражнения, которые потребуются для восстановления функции протезированной ноги. Кроме того, пациент привыкает к мысли, что это начало долгого этапа в его жизни – этапа послеоперационной реабилитации.

Пациента перед операцией обследует не только хирург-ортопед, но и специалисты смежных специальностей, чтобы наиболее подробно определить состояние больного и выработать наилучший план операции и послеоперационной реабилитации. Врач-анестезиолог подбирает наиболее подходящий вид анестезии.

Поздняя реабилитация после эндопротезирования тазобедренного сустава начинается спустя 3–4 недели после хирургического вмешательства и длится до 3 месяцев. Продолжительность реабилитации для каждого больного варьирует в зависимости от его возраста и других факторов.

Две цели позднего периода:

1. тренировка мышц для их укрепления, повышения тонуса,

2. восстановление объема движений в суставах.

После того как больной уже уверенно встает с постели, садится на высокий стул, ходит на костылях по 15 и больше минут 3–4 раза в день – двигательный режим расширяют тренировками на велотренажере (не дольше 10 минут 1–2 раза в день). Также больного учат ходить по лестнице.

Цели:в тазобедренной области улучшить циркуляцию крови;научить пациента технике перемещения в кровати;предупредить развитие осложнений (застойного воспаления лёгких, плевры, тромбоза артерий и появление пролежней);уменьшение отёчности прооперированной области;ускорение процесса заживления раневой послеоперационной поверхности.

Комплекс упражнений для мышц ягодиц, бедренных и икроножных:Пальцы обеих ног сгибают, затем разгибают.После пробуждения от наркозного сна сгибают и разгибают вперёд – назад ступню в голеностопном суставе. Необходимо повторять каждые десять минут до ощущения усталости в мышцах. Упражнение называется «ножной насос».

Вращают стопами по пять раз по кругу вправо и наоборот.Гимнастика с напряжением четырёхглавых мышц.Это упражнение начинают выполнять со здоровой конечности. Ногу в области подколенной ямки, max прижимают к постели и удерживают напряжение мышц до десяти секунд. С третьего – пятого послеоперационного дня движения повторяют больной ногой, удерживая мышечный тонус до пяти секунд.

Повторяют каждой ногой по десять раз.Сокращение мышц ягодиц.Поочерёдное напряжение мышц ягодиц до ощущения лёгкой усталости.Сгибая ногу в колене, делают скользящие движения ступнёй по поверхности кровати, подтягивают ногу к ягодице.Прямую здоровую ногу отводят от больной и возвращают обратно. Затем делают эти движения прооперированной ногой.

Повторяют по десять раз обеими конечностями.Под колено подкладывают валик или маленькую подушечку. Прямую ногу, задерживают на пять–семь секунд в таком положении. Повторяют другой ногой.Выпрямив ногу, поднимают её над поверхностью кровати на несколько сантиметров. Эти же движения повторяют каждой ногой по десять раз.

Выполняя упражнения, соблюдают такие правила:В течение дня делают по несколько заходов лечебной гимнастики, затрачивая на неё до четверти каждого часа.Делать гимнастику нужно плавно не торопясь.С целью профилактики появления застоя в лёгких, упражнения выполняют одновременно с дыхательной гимнастикой: напрягая мышцы, делают глубокий вдох, расслабляя – продолжительный выдох.В раннем периоде начинают выполнять лечебную гимнастику лёжа на спине, а потом – сидя на кровати.

Как правильно садиться в кроватиСадиться нужно с непрооперированной стороны, придерживаясь за поручень.Предварительно, перед подъёмом, ноги обматывают эластичным бинтом.Между ног ставят валик.Осанка ровная, при посадке, стопу держат прямо.Опершись на локти или придерживаясь за поручень кровати, опускают на пол вначале здоровую конечность, затем с помощью эластичного бинта подтягивают прооперированную ногу.

Ходьба на костыляхПробовать учиться ходить на костылях рекомендуют ещё до операции.После эндопротезирования вставать и ходить на костылях начинают на вторые сутки с помощью медработника.Опираясь на здоровую ногу, встают с кровати, одной рукой берутся за поручень кровати, другой за ручку костыля.Встав, упираются на костыли подмышечной областью.

в РЕАбИлИТАцИИ ПАцИЕНТОв ПОслЕ эНдОПРОТЕЗИРОвАНИЯ ТАЗОбЕдРЕННОгО сусТАвА методическое пособие Москва 2013

в РЕАбИлИТАцИИ ПАцИЕНТОв ПОслЕ эНдОПРОТЕЗИРОвАНИЯ ТАЗОбЕдРЕННОгО сусТАвА методическое пособие Москва 2013 Методическое пособие по кинезотерапии тазобедренных суставов В пособии представлены данные о классических и новых методических подходах и приемах использования современных спортивно-прикладных средств в комплексной программе двигательной реабилитации больных, перенесших протезирование тазобедреннего сустава.

Пособие предназначено для врачей ЛФК и спортивной медицины, травматологов-ортопедов, а также широкого круга специалистов по реабилитации, инструкторов и методистов ЛФК лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений, занимающихся восстановлением нарушенных двигательных функций.

Пособие подготовлено на клинической базе ФГБУЗ ЦКБВЛ ФМБА России (глав. врач – к.м.н Митьковский В.Г.) сотрудниками кафедры реабилитационной и спортивной медицины ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России (ректор – проф. Рева В.Д.): зав. кафедрой, д.м.н, профессором Кочетковым А.В., к.м.н, доцентом Кочуневой О.Я.

Заведующий кафедрой «Восстановительная медицина» лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова доктор медицинских наук

, профессор Епифанов А.В.

Доцент кафедры травматологии и ортопедии ФБГОУ ДПО ИПК ФМБА России, кандидат медицинских наук Страхов М.А.

Безопасные и эффективные препараты для укрепления костей

Реабилитация после эндопротезирования – период очень ответственный. От того, как он пройдёт, зависит конечный результат операции, возвращение к нормальной жизни без боли. И выбор препарата для укрепления костей играет на этом этапе не последнюю роль.

Совсем недавно российские учёные пополнили арсенал хирургов-ортопедов линейкой безопасных и эффективных средств для повышения минеральной плотности костной ткани. В неё вошли натуральные остеопротекторы на основе мощного природного анаболика – трутневого молочка. Речь идёт о биокомплексах Остео-Вит D3, Остеомед и Остеомед Форте.

Их действие направлено на саму первопричину проблем с костями – возрастное снижение уровня тестостерона. Остеопротекторы являются не гормонозаменителями, а мягкими корректорами гормонального фона. Они позволяют собственными силами организма восстановить концентрацию полового гормона до нормальных показателей. Вслед за этим повышается и минеральная плотность костной ткани.

Эффективность препаратов уже по достоинству оценена стоматологами-ортопедами, занимающимися протезированием зубов.  Из-за рыхлой костной ткани челюстей некоторым пациентам порой не представляется возможным установить штифт. После курса лечения остеопротекторами эта проблема устраняется.

Разный состав препаратов позволяет учесть все сопутствующие заболевания и тем самым повышает эффективность лечения. А отсутствие побочных эффектов позволяет рекомендовать биокомплексы широкому кругу пациентов.

В чем суть реабилитационных процедур

Замена тазобедренного сустава — сложная операция, требующая высокого мастерства от хирурга. Но за успех отвечает и сам пациент, от которого зависит, насколько быстро он сможет вернуться к нормальной жизни. В послеоперационный период задачами лечащего врача и больного становятся:

• ускорение процесса заживления;
• предотвращение внутренних и внешних отеков;
• предупреждение деформации здоровых суставов;
• нормализация образования синовиальной жидкости;
• восстановление тонуса мышц;
• возвращение нормальной двигательной активности.

Процесс реабилитации делится на этапы. Первый длится 4 недели и помогает пациенту начать постепенное возвращение к нормальной жизни. В это время необходимо тщательно дозировать нагрузку на суставы, не допуская перенапряжений. Пациент должен научиться жить с эндопротезом, не испытывая постоянного дискомфорта.

Необходимы щадящая диета и умеренные физические нагрузки с постепенным увеличением интенсивности тренировок. Весь процесс проходит под наблюдением врача.

Через месяц после операции больному нужно постепенно увеличить нагрузку на мышцы и суставы. Поздняя реабилитация подразумевает постоянный контроль врача, но все процедуры проводятся в домашних условиях. Больной учится ходить на костылях, подниматься и спускаться по лестнице.

Восстановлению мышечного тонуса и укреплению суставов помогают занятия на велотренажере. Часто больные задают вопрос, сколько длится реабилитация. Однозначный ответ дать трудно, точный срок зависит от индивидуальных возможностей организма. Обычно поздний восстановительный период длится 3–4 месяца.

Завершающий этап продолжается не менее полугода, иногда реабилитационный период удлиняется. В это время пациент готовится к более интенсивным нагрузкам и учится воспринимать новый сустав адекватно. Больной должен больше двигаться, физические нагрузки увеличиваются. К лечебной гимнастике добавляется массаж, повышающий тонус мышц.

Показано интенсивное физиолечение:

• грязевые и парафиновые обертывания;
• лазеротерапия;
• бальнеотерапия.

В этот период рекомендовано санаторно-курортное лечение, но при выборе направления необходимо учитывать и другие хронические заболевания. Например, грязелечение может быть противопоказано при различных патологиях сердца.

Гимнастика и ежедневные прогулки помогут поддерживать тонус мышц и суставов, предотвращая возможные рецидивы.

Возможные осложнения

При замене тазобедренного сустава врач должен ознакомить пациента о возможных последствиях, которые могут возникнуть во время или после операции. Зачастую эндопротезирование заканчивается успешно, и если пациент выполнял все рекомендации доктора, все этапы восстановления протекают без осложнений. Но любая операция — это постороннее вмешательство в организм, поэтому стоит ознакомиться с такими возможными послеоперационными нарушениями:

• отторжение импланта;
• инфицирование раны;
• кровотечение;
• смещение протеза;
• асимметрия, при которой длина ног становится неодинаковой;
• тромбоз легочной артерии;
• вывих головки эндопротеза;
• разрушение конструкции;
• атрофия мышечного и связочного аппарата.

Также после операции пациента длительное время будет сопровождать болевой синдром. Чтобы облегчить состояние, врач пропишет обезболивающие и противовоспалительные средства. Если осложнения не удается остановить консервативным путем, назначается ревизионное эндопротезирование, во время которого испорченный имплант заменяют на новый, учитывая предыдущие ошибки и реакцию организма.

Восстановление здоровья больного, перенесшего операцию на суставах, необходимо спустя первых же часов после пробуждения от наркоза. Реабилитация после эндопротезирования тазобедренного сустава (ТБС) — это комплекс упражнений, различных для каждого периода. Она может также зависеть от типа фиксации протеза, состояния и возраста больного, наличия у него сопутствующих заболеваний. Реабилитация должна проводиться не только в больнице, но и после выписки, в медицинском специализированном центре или дома.

Группы риска по расшатыванию протеза сустава

Реабилитация после эндопротезирования будет проходить более гладко в том случае, если удастся решить проблему расшатывания протеза сустава. Именно поэтому поиски путей решения данной проблемы ведутся уже не одно десятилетие. Однако, по данным 22 ведущих центров ортопедии из 12 стран Европы, риск развития асептической нестабильности эндопротеза практически не имеет тенденции к снижению.

Специалисты по эндопротезированию называют несколько групп пациентов, которым после операции по замене сустава в обязательном порядке нужно провести терапию по восстановлению плотности костной ткани:

• пациенты, страдающие системным остеопорозом;
• женщины в возрасте пременопаузы (яичники ещё функционируют, но их возможности истощаются) и ранней менопаузы (до 45 лет), у которых в организме  наблюдается дефицит тестостерона – гормона, стимулирующего обновление костной ткани, повышение её минеральной плотности;
• молодые женщины с длительным (больше полугода) полным отсутствием менструаций, указывающим на то, что яичники не выполняют свою функцию по производству половых гормонов (в том числе тестостерона);
• мужчины с недостаточной функцией половых желёз и нарушением выработки тестостерона (гипогонадизмом);
• мужчины и женщины, чья физическая активность была по разным причинам значительно  ограничена – длительная вынужденная неподвижность приводит к существенной потере костной массы;
• лица с крайне низкой массой тела (у европейских женщин – ниже 55 кг, у азиаток – ниже 50 кг, у мужчин – ниже 70 кг), негативно влияющей на количество вырабатываемых половых гормонов;
• пациенты с алкогольной и никотиновой зависимостью – курение и употребление спиртных напитков приводит к снижению производства в организме тестостерона;
• те, кто вынужден долгое время принимать глюкокортикостероиды, поскольку эти препараты обладают свойством подавлять размножение костных клеток, ответственных за восстановление костей (остеобластов), и вызывать их генетически запрограммированную гибель;
• страдающим деформирующим заболеванием костей воспалительной природы – болезнью Педжета;
• лицам с избыточной выработкой паратгормона, усиливающего разрушительные процессы в костной ткани.

Реабилитация после эндопротезирования у названных групп пациентов обязательно должна включать в себя фармакологическую коррекцию разрушительно-восстановительных процессов в костной ткани.