Клиническое исследование плечевого сустава
Нестабильность плечевого сустава может встречаться в виде разнообразных клинических проявлений: от неясного ощущения дискомфорта в плечевом суставе до очевидного фиксированного вывиха.
Диагностика первичного вывиха плеча не вызывает особых затруднений и основывается на жалобах больного, анамнезе, результатах объективного осмотра и рентгенологического исследования. Симптомы первичного вывиха плеча подробно описаны во многих работах. Чрезвычайно важно выявить возможные сопутствующие повреждения: переломы большого бугорка плечевой кости и хирургической шейки плеча, повреждения нервных и сосудистых стволов.
Как правило, классическое рентгенографическое исследование в прямой и аксиальной проекциях позволяет выявить все указанные выше костные повреждения. При повреждении подкрыльцового нерва, иннервирующего дельтовидную мышцу, невозможно отведение плеча и исчезает кожная чувствительность в этой зоне. Повреждение лучевого, срединного, локтевого нервов определяют по нарушению функции пальцев и кисти.
Наиболее сложна диагностика в случаях сублюксации плеча, поскольку пациенты с нестабильностью данного типа, как правило, предъявляют такие жалобы, по которым трудно распознать эту патологию, и симптомы нестабильности различны — от боли до четко выраженной сублюксации (однако, несомненно, она самый частый симптом). Для выявления нестабильности этого типа необходимо тщательно собрать анамнез и провести полное врачебное обследование.
Обследующий ортопед должен определить, в какой фазе движения и при каком положении руки наиболее вероятно воспроизведение симптомов. Пациенты с подвывихом плеча, как правило, предъявляют жалобы на боли, «мертвую руку» или щелчки и ощущение смещения в плечевом суставе, возникающие в определенной фазе движения, а у пациентов с задней сублюксацией эти симптомы отмечаются во всем диапазоне движений.
Цель врачебного обследования пациентов с сублюксацией плечевого сустава состоит в том, чтобы попытаться установить, какая часть системы его статических и динамических стабилизаторов ответственна за возникновение этих симптомов. При осмотре следует обращать внимание на возможную атрофию мышц плеча (особенно подостной мышцы), что является обязательным признаком дисфункции ротаторной манжеты.
Функциональное состояние ротаторной манжеты оценивают с помощью специальных тестов, провоцирующих «синдром соударения в субакромиальном пространстве» во время активных движений с сопротивлением: при отведении, сгибании и наружной ротации плеча. Капсульно-связочную стабильность проверяют в переднем, заднем и нижнем направлениях. Эти тесты для сравнения выполняют на обоих плечевых суставах.
Симптом «борозды» проверяют у пациента в положении сидя — при фиксации лопатки производят дистальную тракцию за руку и оценивают возможность нижнего смещения головки плеча по ширине субакромиальной борозды, возникающей в этот момент. Нормальная ширина борозды не более 1-2 см.
Тест на горизонтальную стабильность выполняют в положении лежа на спине. Рука находится в нейтральной ротации. Головка плеча центрируется в суставе за счет аксиальной тракции, врач пытается сместить головку плеча кпереди и кзади.
При поступательном смещении головки плеча в сравнении со здоровой стороной:
— 1+ означает незначительную сублюксацию,
— 2+ указывает на отчетливо выраженную сублюксацию плеча,
— 3+ свидетельствует, что головка плеча может смещаться за суставной отросток лопатки с характерным щелчком.
Для выявления скрытых форм передней нестабильности плечевого сустава достаточно специфичен тест на ресублюксацию. При выполнении этого теста пациент лежит на спине, его верхняя конечность отведена на 90° в положении максимальной наружной ротации, при этом возникают характерные боли и ощущение подвывиха; врач пытается сдвинуть проксимальный отдел плеча книзу. Уменьшение выраженности болевых ощущений у пациента в этот момент свидетельствует о наличии передней нестабильности плечевого сустава.
Информативным и неинвазивным современным методом исследования является ультразвуковое сканирование плечевого сустава, которое помогает обнаружить отрыв хрящевой губы и капсулы сустава от суставного отростка лопатки (повреждение Банкарта), разрыв ротаторной манжеты, импрессионный перелом головки плечевой кости (повреждение Хилла-Сакса). В последние годы появились сообщения об успешном применении компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике повреждений плечевого сустава.
Капсульно-лабральные разрывы и повреждения Хилла-Сакса, возникающие в результате острой травматической нестабильности плечевого сустава, выявляют при магнитно-резонансной томографии с высокой степенью частоты и достоверности, что помогает планировать тактику лечения этой патологии. В 1994 г. при артроскопическом исследовании нестабильного плечевого сустава у 61 пациента была подтверждена прогностическая ценность магнитно-резонансной томографии в предоперационной диагностике повреждений хрящевой губы и суставного отростка лопатки.
Из сообщения ряда авторов следует, что пневмоартрографическая компьютерная томография является безопасным и информативным методом исследования, который позволяет получить изображения повреждений Хилла-Сакса и типичного повреждения Банкарта при передней и мультинаправленной нестабильности плечевого сустава.
В 1978 г. в зарубежной литературе появились первые сообщения об успешном применении артроскопии в диагностике заболеваний и повреждений плечевого сустава. На большом клиническом материале была доказана высокая (практически 100%) диагностическая ценность этого современного метода исследования плечевого сустава.
Стандартное исследование плечевого сустава унифицировано, что позволяет проводить анализ сопоставимых результатов. Оно включает:
— сбор анамнеза и оценку;
— врачебный осмотр и исследование мышц плечевого пояса;
— функциональное ортопедическое тестирование, позволяющее оценить возможность активных и пассивных движений в плечевом суставе, тестирование на сопротивление больной верхней конечности активным движениям;
— неврологические тесты;
— дополнительные методы исследования: рентгенографию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, ультразвуковое сканирование.
С.П.Миронов, С.В.Архипов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Îïèñàíèå àíàòîìèè è ôèçèîëîãèè ïëå÷åâîãî ñóñòàâà. Èçó÷åíèå ìåòîäîâ êëèíè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ïëå÷åâîãî ïîÿñà è ñóñòàâà, åãî ïàññèâíûõ è àêòèâíûõ äâèæåíèé. Ðàññìîòðåíèå èçìåíåíèé êîíôèãóðàöèè ïëå÷à ïðè ðàçëè÷íûõ ïîâðåæäåíèÿõ, çàáîëåâàíèÿõ è îïóõîëÿõ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ïëå÷åâîé ñóñòàâ
Ïëå÷åâîé ñóñòàâ (articulatio humeri) — øàðîâèäíûé ñóñòàâ, îáðàçîâàííûé ãîëîâêîé ïëå÷åâîé êîñòè è ñóñòàâíîé âïàäèíîé ëîïàòêè. Ñóñòàâíàÿ ïîâåðõíîñòü ëîïàòêè îêðóæåíà êîëüöîì ôèáðîçíîãî õðÿùà — òàê íàçûâàåìîé ñóñòàâíîé ãóáîé. ×åðåç ïîëîñòü ñóñòàâà ïðîõîäèò ñóõîæèëèå äëèííîé ãîëîâêè äâóãëàâîé ìûøöû ïëå÷à.
Ïëå÷åâîé ñóñòàâ óêðåïëÿåò ìîùíàÿ êëþâîâèäíî-ïëå÷åâàÿ ñâÿçêà è îêðóæàþùèå ìûøöû — äåëüòîâèäíàÿ, ïîäëîïàòî÷íàÿ, íàä- è ïîäîñòíûå, áîëüøàÿ è ìàëàÿ êðóãëûå.  äâèæåíèÿõ ïëå÷à ïðèíèìàþò ó÷àñòèå òàêæå áîëüøàÿ ãðóäíàÿ è øèðî÷àéøàÿ ìûøöû ñïèíû.
Ñèíîâèàëüíàÿ îáîëî÷êà òîíêîé ñóñòàâíîé êàïñóëû îáðàçóåò äâà âíåñóñòàâíûõ çàâîðîòà — ñóõîæèëèÿ äâóãëàâîé ìûøöû ïëå÷à è ïîäëîïàòî÷íîé ìûøöû.
 ïëå÷åâîì ñóñòàâå âîçìîæíû äâèæåíèÿ âîêðóã òðåõ îñåé. Ñãèáàíèå îãðàíè÷èâàåòñÿ àêðîìèàëüíûì è êëþâîâèäíûì îòðîñòêàìè ëîïàòêè, à òàêæå êëþâîâèäíî-ïëå÷åâîé ñâÿçêîé, ðàçãèáàíèå — àêðîìèîíîì, êëþâîâèäíî-ïëå÷åâîé ñâÿçêîé è êàïñóëîé ñóñòàâà. Îòâåäåíèå â ñóñòàâå âîçìîæíî äî 90°, à ñ ó÷àñòèåì ïîÿñà âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé (ïðè âêëþ÷åíèè ãðóäèíîêëþ÷è÷íîãî ñóñòàâà) — äî 180°. Ïðåêðàùàåòñÿ îòâåäåíèå â ìîìåíò óïîðà áîëüøîãî áóãðà ïëå÷åâîé êîñòè â êëþâîâèäíî-àêðîìèàëüíóþ ñâÿçêó.
 êðîâîñíàáæåíèè ïëå÷åâîãî ñóñòàâà ïðèíèìàþò ó÷àñòèå ïåðåäíÿÿ è çàäíÿÿ àðòåðèè, îãèáàþùèå ïëå÷åâóþ êîñòü, è ãðóäîàêðîìèàëüíàÿ àðòåðèÿ, âåíîçíûé îòòîê îñóùåñòâëÿåòñÿ â ïîäìûøå÷íóþ âåíó.
Îòòîê ëèìôû ïðîèñõîäèò â ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ïîäìûøå÷íîé îáëàñòè. Èííåðâèðóåòñÿ ïëå÷åâîé ñóñòàâ âåòâÿìè ïîäìûøå÷íîãî íåðâà.
Ó íîâîðîæäåííîãî ãîëîâêà ïëå÷åâîé êîñòè õðÿùåâàÿ, ïî ôîðìå áëèçêà ê øàðîâèäíîé. Ñóñòàâíàÿ âïàäèíà èìååò íåïðàâèëüíóþ îâàëüíóþ ôîðìó. Òîëùèíà ñóñòàâíîãî õðÿùà ïî ïåðèôåðèè âïàäèíû â 2—3 ðàçà áîëüøå, ÷åì â öåíòðå. Ñóñòàâíàÿ ãóáà îòäåëåíà, ïîäëîïàòî÷íàÿ ñèíîâèàëüíàÿ ñóìêà îòñóòñòâóåò èëè èìååò âèä òî÷å÷íîãî óãëóáëåíèÿ.
Ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ
Ïëå÷åâîé ïîÿñ è ïëå÷åâîé ñóñòàâ â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ôóíêöèîíèðóþò êàê åäèíîå ôóíêöèîíàëüíîå îáðàçîâàíèå, â ñâÿçè ñ ýòèì èññëåäîâàíèå èõ îáû÷íî ïðîâîäÿò îäíîâðåìåííî. Ïðè îñìîòðå îáëàñòè íàäïëå÷üÿ è ïëå÷åâîãî ñóñòàâà áîëüíîé äîëæåí áûòü îáÿçàòåëüíî îáíàæåí äî ïîÿñà. Êîñòíàÿ îñíîâà íàäïëå÷üÿ äîñòóïíà îñìîòðó íà íåáîëüøîì ïðîòÿæåíèè, ò.ê. îíà ïðèêðûòà çíà÷èòåëüíî ðàçâèòîé ìóñêóëàòóðîé. Ñïåðåäè îáû÷íî õîðîøî âèäíà ðàñïîëîæåííàÿ ãîðèçîíòàëüíî êëþ÷èöà (ïðè îïóùåííûõ ñâîáîäíî ðóêàõ). Ó õóäûõ ëþäåé ìåäèàëüíî íåòðóäíî çàìåòèòü ãðóäèíîêëþ÷è÷íûå ñóñòàâû, ìåæäó êîòîðûìè âûðèñîâûâàåòñÿ ðóêîÿòêà ãðóäèíû. Èíîãäà ñíàðóæè ó àêðîìèàëüíîãî êîíöà êëþ÷èöû ìîæíî ðàçëè÷èòü êëþ÷è÷íî-àêðîìèàëüíûé ñóñòàâ. Çíà÷èòåëüíî ðåæå, åñëè ñëàáî ðàçâèòà ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà, ïîä êëþ÷èöåé, â óãëóáëåíèè, îáðàçîâàííîì áîëüøîé ãðóäíîé ìûøöåé è äåëüòîâèäíîé ìûøöåé, âûñòóïàåò âåðøèíà êëþâîâèäíîãî îòðîñòêà. Îâàëüíûé êîíòóð íàðóæíîãî îòäåëà íàäïëå÷üÿ îïðåäåëÿåò ñêðûòàÿ ïîä äåëüòîâèäíîé ìûøöåé ãîëîâêà ïëå÷åâîé êîñòè.  íîðìå îñü ïëå÷à, ïðîâåäåííàÿ èç ëîêòåâîé ÿìêè â ïðîêñèìàëüíîì íàïðàâëåíèè ÷åðåç ñåðåäèíó äâóãëàâîé ìûøöû (ïî äëèííèêó åå äëèííîé ãîëîâêè), ïåðåñåêàåò íàäïëå÷üå ÷óòü êíàðóæè îò àêðîìèàëüíî-êëþ÷è÷íîãî ñóñòàâà.
Ñçàäè, êàê ïðàâèëî, õîðîøî âèäíû ïîçâîíî÷íûé êðàé ëîïàòêè (ó õóäûõ ëþäåé ñî ñëàáî ðàçâèòîé ïîäêîæíîé êëåò÷àòêîé ïî÷òè íà âñåì ïðîòÿæåíèè), íèæíèé óãîë ëîïàòêè, îñòü åå, è îñîáåííî ÷åòêî ðàçëè÷èì óãîë àêðîìèàëüíîãî îòðîñòêà. Äëÿ òîãî ÷òîáû ïîëó÷èòü ÿñíîå ïðåäñòàâëåíèå î ïðîñòðàíñòâåííîé îðèåíòàöèè ïëå÷åâîãî ïîÿñà, îñîáåííîñòÿõ ôîðìû è ðàçìåðàõ êîñòåé, îáðàçóþùèõ åãî, è ñîîòíîøåíèè èõ ñ ãîëîâêîé ïëå÷åâîé êîñòè â ïåðåäíåçàäíåì íàïðàâëåíèè, íåîáõîäèìî îñìîòðåòü íàäïëå÷üå ñâåðõó â ïîëîæåíèè ñèäÿ ñî ñâîáîäíî ñâåøåííûìè ðóêàìè.  íîðìå ïëîñêîñòè ëîïàòîê ñèììåòðè÷íî îðèåíòèðîâàíû ïîä óãëîì îêîëî 30° ê ôðîíòàëüíîé ïëîñêîñòè. Ïðè äåôîðìàöèÿõ ãðóäíîé êëåòêè, íàïðèìåð ïðè ñêîëèîçå ãðóäíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà, ýòî ñîîòíîøåíèå íàðóøàåòñÿ, è ëîïàòêè ðàñïîëîæåíû àñèììåòðè÷íî.
Êîíòóð áîêîâûõ ïîâåðõíîñòåé øåè îáðàçîâàí êóëèñàìè ñïóñêàþùèõñÿ ê ëîïàòêàì òðàïåöèåâèäíûõ ìûøö. Âìåñòå ñ âåðõíèì êðàåì êëþ÷èö è íàðóæíûì êðàåì ãðóäèííî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíîé ìûøöû îíè îáðàçóþò íàäêëþ÷è÷íûå ÿìêè. Íèæå, ïîä êëþ÷èöåé, îãðàíè÷åííûå ñíàðóæè âíóòðåííèì êðàåì äåëüòîâèäíîé ìûøöû, èçíóòðè âåðõíèì êðàåì áîëüøîé ãðóäíîé ìûøöû è ñâåðõó íèæíèì êðàåì êëþ÷èöû, ðàñïîëàãàþòñÿ ïðàâàÿ è ëåâàÿ ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè, ïðîäîëæåíèåì êîòîðûõ êíèçó ÿâëÿþòñÿ äåëüòîâèäíî-ãðóäíûå áîðîçäû.
Ïðè îñìîòðå îáðàùàþò âíèìàíèå íà ñîñòîÿíèå ïîâåðõíîñòíî ðàñïîëîæåííûõ ìûøö ïëå÷åâîãî ïîÿñà — áîëüøîé ãðóäíîé è òðàïåöèåâèäíîé, îêðóæàþùåé ïëå÷åâîé ñóñòàâ — äåëüòîâèäíîé è òàê íàçûâàåìûõ îêîëîîñòíûõ ìûøö — íàä- è ïîäîñòíîé. Àòðîôèÿ èëè ãèïîòðîôèÿ îêîëîîñòíûõ ìûøö è çàäíåé ÷àñòè äåëüòîâèäíîé îáíàðóæèâàåòñÿ ïî ÷ðåçìåðíîìó âûñòóïàíèþ îñòè ëîïàòêè è óãëà àêðîìèàëüíîãî îòðîñòêà.
Ïàëüïàöèþ îáû÷íî íà÷èíàþò ñ îùóïûâàíèÿ êëþ÷èöû, ãðóäèíîêëþ÷è÷íîãî è àêðîìèàëüíî-êëþ÷è÷íîãî ñóñòàâîâ, â ãëóáèíå ïîäêëþ÷è÷íîé ÿìêè ëåãêî ïðîùóïûâàåòñÿ âåðõóøêà êëþâîâèäíîãî îòðîñòêà. Âñÿ çàäíÿÿ ïîâåðõíîñòü ëîïàòêè òàêæå õîðîøî äîñòóïíà ïàëüïàöèè, à íèæíèé åå óãîë ìîæíî çàõâàòèòü ïàëüöàìè. Äëÿ îùóïûâàíèÿ ïîâåðõíîñòè ëîïàòêè, îáðàùåííîé êïåðåäè (ê ãðóäíîé êëåòêå) íåîáõîäèìû î÷åíü õîðîøåå ðàññëàáëåíèå ìûøö è ñïåöèàëüíûå íàâûêè ïàëüïàöèè. Îñîáîå çíà÷åíèå äëÿ îöåíêè òîïîãðàôè÷åñêèõ ñîîòíîøåíèé èìååò óãîë àêðîìèàëüíîãî îòðîñòêà, êîòîðûé ìîæíî ëåãêî íàùóïàòü.
Èç êîñòåé, îáðàçóþùèõ ïëå÷åâîé ñóñòàâ, ïðè õîðîøî ðàçâèòûõ îêîëîñóñòàâíûõ ìûøöàõ, ïàëüïàöèè äîñòóïíû ëèøü íåìíîãèå êîñòíûå îáðàçîâàíèÿ. Òàê, ñóñòàâíûé îòðîñòîê ëîïàòêè ìîæíî ñ òðóäîì îïðåäåëèòü íà îùóïü â ãëóáèíå ïîäìûøå÷íîé ÿìêè; òàì æå äîñòóïíà ïàëüïàöèè âíóòðåííÿÿ ïîâåðõíîñòü ïðîêñèìàëüíîãî êîíöà ïëå÷åâîé êîñòè. Ãîëîâêó ïëå÷åâîé êîñòè îáû÷íî ïàëüïèðóþò ÷åðåç òîëùó äåëüòîâèäíîé ìûøöû. Áîëüøîé è ìàëûé áóãîðêè è ìåæáóãîðêîâóþ áîðîçäó, â êîòîðîé ðàñïîëîæåíî ñóõîæèëèå äëèííîé ãîëîâêè äâóãëàâîé ìûøöû ïëå÷à, îùóïûâàþò óêàçàòåëüíûì ïàëüöåì, âûïîëíÿÿ îäíîâðåìåííî äðóãîé ðóêîé ïàññèâíûå ðîòàöèîííûå äâèæåíèÿ â ïëå÷åâîì ñóñòàâå
Èçìåíåíèÿ êîíôèãóðàöèè ïëå÷à è íàäïëå÷üÿ ïðè ðàçëè÷íûõ ïîâðåæäåíèÿõ è çàáîëåâàíèÿõ — ñì. Ãðóäü, Ëîïàòî÷íàÿ îáëàñòü, Ïëå÷åâîé ïîÿñ, Ïëå÷î.
Áîëüøîå êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå èìååò èññëåäîâàíèå ïàññèâíûõ è àêòèâíûõ äâèæåíèé ïëå÷åâîãî ïîÿñà (ãðóäèíîêëþ÷è÷íûé, àêðîìèàëüíî-êëþ÷è÷íûé ñóñòàâû è ëîïàòêà) è ïëå÷åâîãî ñóñòàâà. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ ïîäâèæíîñòè â ãðóäèíîêëþ÷è÷íîì ñóñòàâå îäíîé ðóêîé çàõâàòûâàþò ïëå÷åâîé ñóñòàâ èëè ïëå÷î, à äðóãóþ óñòàíàâëèâàþò íà èññëåäóåìûé ñóñòàâ è ïðîèçâîäÿò ïàññèâíûå äâèæåíèÿ, ïîäíèìàÿ, îïóñêàÿ, âûäâèãàÿ âïåðåä èëè îòòÿãèâàÿ ïëå÷åâîé ïîÿñ íàçàä. Ïðè èññëåäîâàíèè äâèæåíèé ëîïàòêè è â àêðîìèàëüíî-êëþ÷è÷íîì ñóñòàâå îäíîé ðóêîé ôèêñèðóþò êëþ÷èöó, à äðóãîé çàõâàòûâàþò íèæíèé óãîë ëîïàòêè, ïðîèçâîäÿ ïàññèâíûå ïåðåìåùåíèÿ åå ïî ãðóäíîé êëåòêå ïàëüöàìè äðóãîé ðóêè (íàõîäÿùåéñÿ íà íàäïëå÷üå) îöåíèâàþò ïàëüïàòîðíî ïîäâèæíîñòü â àêðîìèàëüíî-êëþ÷è÷íîì ñóñòàâå.
Îñîáåííî òùàòåëüíûì äîëæíî áûòü èññëåäîâàíèå àìïëèòóäû äâèæåíèé â ïëå÷åâîì ñóñòàâå, ïîñêîëüêó ïðè áîëÿõ, íàïðÿæåíèè ìûøö íàäïëå÷üÿ èëè êîíòðàêòóðàõ â ñóñòàâàõ ïëå÷åâîãî ïîÿñà è â íåêîòîðûõ èíûõ ñëó÷àÿõ (ëîæíûé ñóñòàâ êëþ÷èöû, äåôåêò åå è äð.) ðåçóëüòàòû îïðåäåëåíèÿ ïîäâèæíîñòè ìîãóò òðàêòîâàòüñÿ îøèáî÷íî. Íàïðèìåð, ìûøå÷íîå ñîêðàùåíèå áëîêèðóåò ïëå÷åâîé ñóñòàâ è ìîæåò ñîçäàâàòü ëîæíîå âïå÷àòëåíèå ïîäâèæíîñòè â íåì.  ñâÿçè ñ ýòèì ïàññèâíóþ àìïëèòóäó äâèæåíèé îïðåäåëÿþò ïðè ïîëíîì ðàññëàáëåíèè ìûøö. Äëÿ ýòîãî âðà÷ âñòàåò ñçàäè èññëåäóåìîãî è, óëîæèâ êèñòü ñâîåé ëåâîé ðóêè íà îáëàñòü ïðàâîãî ïëå÷åâîãî ñóñòàâà áîëüíîãî, ôèêñèðóåò íàäïëå÷üå. Äëÿ òàê íàçûâàåìîãî îáåçãðóæèâàíèÿ ñâîáîäíîé âåðõíåé êîíå÷íîñòè (íåîáõîäèìî äëÿ ðåëàêñàöèè ìûøö) âðà÷ óêëàäûâàåò ïîëóñîãíóòóþ ðóêó áîëüíîãî íà ñâîå ïðåäïëå÷üå è çàõâàòûâàåò åå çà îáëàñòü ëó÷åçàïÿñòíîãî ñóñòàâà.  äàëüíåéøåì ïðîèçâîäÿò ïàññèâíûå îòâåäåíèå, ñãèáàíèå è ðàçãèáàíèå ïëå÷à. Ðîòàöèîííûå äâèæåíèÿ èññëåäóþò â äâóõ ïîçèöèÿõ: ïëå÷î â òàê íàçûâàåìîì íåéòðàëüíîì ïîëîæåíèè (îïóùåíî âäîëü òóëîâèùà), è ïëå÷î îòâåäåíî äî ãîðèçîíòàëüíîãî óðîâíÿ.  îáåèõ ïîçèöèÿõ ëîêòåâîé ñóñòàâ ïîëóñîãíóòîé ðóêè áîëüíîãî ëåæèò íà ëîêòåâîì ñãèáå ðóêè âðà÷à, êîòîðàÿ îäíîâðåìåííî óäåðæèâàåò åå çà îáëàñòü çàïÿñòüÿ.
Ñîîòíîøåíèå äâèæåíèé â ñóñòàâàõ ïëå÷åâîãî ïîÿñà è ïëå÷åâîì ñóñòàâå ïðè âûïîëíåíèè àêòèâíûõ äâèæåíèé âåðõíåé êîíå÷íîñòè, êîòîðûå â íîðìå ñîçäàþò ãàðìîíèþ â ïåðåìåùåíèÿõ ðóêè è íàäïëå÷üÿ, íàçûâàþò ïëå÷åëîïàòî÷íûì ðèòìîì. Åãî íàðóøåíèå õàðàêòåðíî äëÿ ìíîãèõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé, ïðè êîòîðûõ îòìå÷àåòñÿ áîëü â îáëàñòè ïëå÷à èëè íàäïëå÷üÿ, îñëàáëåíà ôóíêöèÿ îäíîé èëè íåñêîëüêèõ ìûøö, íàïðèìåð òàê íàçûâàåìûõ êîðîòêèõ ðîòàòîðîâ ïëå÷à (íàäîñòíîé, ïîäîñòíîé, ìàëîé êðóãëîé è äð.), îãðàíè÷åíà ïîäâèæíîñòü â îäíîì èëè íåñêîëüêèõ ñóñòàâàõ ïëå÷åâîãî ïîÿñà èëè ïëå÷åâîãî ñóñòàâà. Êëèíè÷åñêóþ îöåíêó ïëå÷åëîïàòî÷íîãî ðèòìà îáû÷íî ïðîâîäÿò ïðè îñìîòðå áîëüíîãî ñçàäè âî âðåìÿ àêòèâíîãî ïîäíèìàíèÿ ðóê ÷åðåç ñòîðîíû ââåðõ. Îòìå÷àþò ñèììåòðè÷íîñòü äâèæåíèé ðóê, ïðè íàðóøåíèÿõ ðèòìà åãî àñèììåòðèþ (íàïðèìåð, ïðè íåáîëüøîì îòâåäåíèè ïëå÷à íà÷èíàåò ïðèïîäíèìàòüñÿ íàäïëå÷üå, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î ñëàáîñòè íàäîñòíîé ìûøöû è êîìïåíñàòîðíîì âêëþ÷åíèè ìåõàíèçìà àêòèâíîé ðîòàöèè ëîïàòêè).
Äëÿ èçó÷åíèÿ àêòèâíîé àìïëèòóäû äâèæåíèé â ïëå÷åâîì ñóñòàâå ïðè ó÷àñòèè ïëå÷åâîãî ïîÿñà èññëåäóåìîìó îáû÷íî äàþò ñëåäóþùèå çàäàíèÿ: ïîäíÿòü ðóêè ââåðõ ÷åðåç ñòîðîíû, ïîäíÿòü ðóêè ââåðõ, âûíîñÿ èõ âïåðåä, çàòåì ðàçîãíóòü, âûíîñÿ èõ êçàäè. Äëÿ îöåíêè ðîòàöèîííûõ äâèæåíèé ïðåäëàãàþò ïîî÷åðåäíî ïîëîæèòü êàæäóþ ðóêó íà çàòûëîê è çàâåñòè çà ñïèíó, ïîìåñòèâ ëàäîíü ìåæäó ëîïàòîê, à åñëè ýòî íå óäàåòñÿ, òî ïîâåðíóòü êíàðóæè ïëå÷è, îïóùåííûå âäîëü òóëîâèùà ïðè ïîëóñîãíóòûõ â ëîêòåâûõ ñóñòàâàõ ðóêàõ. Áîëåå äåòàëüíîå èññëåäîâàíèå ôóíêöèè îòäåëüíûõ ìûøö ïðîâîäÿò â ñëó÷àå èõ ïîâðåæäåíèÿ èëè ïðè ïàðåçàõ. Íàïðèìåð, ïðè ïîâðåæäåíèè íàäëîïàòî÷íîãî íåðâà, êîòîðûé èííåðâèðóåò íàäîñòíóþ è ïîäîñòíóþ ìûøöû, ìîæåò ïîëíîñòüþ âûïàäàòü èõ äâèãàòåëüíàÿ ôóíêöèÿ (äàæå ïàëüïàòîðíî íå îïðåäåëÿåòñÿ èõ ñîêðàùåíèå ïðè ïîïûòêå ïîâåðíóòü ïëå÷î êíàðóæè). Àíàëîãè÷íàÿ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà íàáëþäàåòñÿ ïðè îòðûâå óêàçàííûõ ìûøö îò ìåñòà èõ ïðèêðåïëåíèÿ ê áîëüøîìó áóãîðêó ïëå÷åâîé êîñòè. Äëÿ óòî÷íåíèÿ ïðè÷èíû íàðóøåíèÿ â ïîäîáíûõ ñëó÷àÿõ èñïîëüçóþò ðàçëè÷íûå èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ — ýëåêòðîìèîãðàôèþ, óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèÿ, òåðìîãðàôèþ, ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå.
Êëèíè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïëå÷åâîãî ñóñòàâà îáû÷íî çàêàí÷èâàþò îïðåäåëåíèåì ïàññèâíîé ñìåùàåìîñòè ãîëîâêè ïëå÷åâîé êîñòè â ïåðåäíå-çàäíåì íàïðàâëåíèè (òåñòû ïåðåäíåé è çàäíåé ñòàáèëüíîñòè) — òàê íàçûâàåìîãî ëþôòà ãîëîâêè ïëå÷åâîé êîñòè, ò.å. àêñèàëüíîãî íèæíåãî ñìåùåíèÿ è ðåæå âåðõíåãî (ïîñëåäíåå âîçìîæíî ëèøü ïðè íåêîòîðûõ âàðèàíòàõ ñòðîåíèÿ àêðîìèàëüíîãî îòðîñòêà ëîïàòêè). Òåõíèêà âûïîëíåíèÿ óêàçàííûõ òåñòîâ (ïåðåäíåé è çàäíåé ñòàáèëüíîñòè) íàïîìèíàåò ñèìïòîìû òàê íàçûâàåìîãî ïåðåäíåãî è çàäíåãî âûäâèæíûõ ÿùèêîâ ïðè èññëåäîâàíèè êîëåííîãî ñóñòàâà. Âðà÷ çàõâàòûâàåò ïëå÷î ëåæàùåãî íà ñïèíå áîëüíîãî â âåðõíåé òðåòè è ïîñëåäîâàòåëüíî ñìåùàåò åãî âïåðåä è íàçàä, îäíîâðåìåííî ïàëüöàìè äðóãîé ðóêè, ôèêñèðóþùåé íàäïëå÷üå, îïðåäåëÿåò ñòåïåíü ñìåùåíèÿ.  íîðìå îíî íåçíà÷èòåëüíî, íî ïðè ðÿäå ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé âîçìîæíî ïîëó÷åíèå ïåðåäíåãî èëè íèæíåãî âûâèõà èëè ïîäâûâèõà ïëå÷à, íàïðèìåð ïðè ãðóáîì ïîâðåæäåíèè ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ ñìåùàåìîñòè ãîëîâêè ïëå÷åâîé êîñòè ââåðõ è âíèç òàêæå çàõâàòûâàþò íàäïëå÷üå, íî äðóãóþ ðóêó ïåðåìåùàþò íà ïîëóñîãíóòûé ëîêòåâîé ñóñòàâ è õîðîøî îáõâàòûâàþò ïëå÷î íà óðîâíå åãî ìûùåëêîâ, ïîñëå ÷åãî ïðîâîäÿò òðàêöèþ ïî îñè ïëå÷à.  ñëó÷àå óâåëè÷åíèÿ ñìåùàåìîñòè ìåæäó àêðîìèàëüíûì îòðîñòêîì è ãîëîâêîé ïëå÷à ïîÿâëÿåòñÿ áîëüøîé äèàñòàç, êîòîðûé ìîæíî ëåãêî îïðåäåëèòü ïàëüïàòîðíî. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ïîâûøåííàÿ ñìåùàåìîñòü ãîëîâêè ïëå÷åâîé êîñòè â ðàçëè÷íûõ íàïðàâëåíèÿõ ìîæåò âñòðå÷àòüñÿ ïðè íåêîòîðûõ âàðèàíòàõ íîðìàëüíîãî ñòðîåíèÿ ïëå÷åâîãî ñóñòàâà, íàïðèìåð ïðè åãî ãèïåðìîáèëüíîñòè, êîòîðàÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ îäíîâðåìåííî óâåëè÷åíèåì àìïëèòóäû ïàññèâíûõ è àêòèâíûõ äâèæåíèé.
Ñàìî ýòî ñîñòîÿíèå íå ÿâëÿåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèì, íî íà åãî ôîíå ÷àùå ôîðìèðóþòñÿ íåêîòîðûå ïàòîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû, íàïðèìåð ïðèâû÷íûé âûâèõ (ïîäâûâèõ) ïëå÷à èëè òàê íàçûâàåìàÿ õðîíè÷åñêàÿ íåñòàáèëüíîñòü ïëå÷åâîãî ñóñòàâà, à â öåëîì ðÿäå ñëó÷àåâ ãèïåðìîáèëüíîñòü ÿâëÿåòñÿ îáÿçàòåëüíûì óñëîâèåì ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ, íàïðèìåð ïðîèçâîëüíûé âûâèõ ïëå÷à. Íåðåäêî ãèïåðìîáèëüíîñòü ïëå÷åâîãî ñóñòàâà ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì ìíîãîëåòíèõ òðåíèðîâîê èëè çàíÿòèé, íàïðèìåð ó ãèìíàñòîâ, àêðîáàòîâ, àðòèñòîâ áàëåòà.
 íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ äëÿ áîëåå ïîäðîáíîé îöåíêè ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ïëå÷åâîãî ñóñòàâà èçìåðÿþò åãî îêðóæíîñòü (ñðàâíèâàþò äëèíó îêðóæíîñòè ñ îáåèõ ñòîðîí), àìïëèòóäó äâèæåíèé (ñ ïîìîùüþ ãîíèîìåòðà — ñì. Ñóñòàâû), ñèëó ìûøö (ñì. Ìûøå÷íàÿ ðàáîòà) è ïðîâîäÿò ñïåöèàëüíûå ôóíêöèîíàëüíûå ïðîáû, íàïðèìåð íà âûíîñëèâîñòü ê ñòàòè÷åñêîé íàãðóçêå. Ïîñëåäíÿÿ ïîçâîëÿåò ëåãêî âûÿâèòü ôóíêöèîíàëüíóþ íåäîñòàòî÷íîñòü ìûøö, îêðóæàþùèõ ïëå÷åâîé ñóñòàâ Áîëüíîìó ïðåäëàãàþò óäåðæàòü ãàíòåëè âåñîì 2 êã â ïîëóñîãíóòûõ ðóêàõ â ãîðèçîíòàëüíîé ïëîñêîñòè.
Ïî ìåðå óòîìëåíèÿ ïëå÷î íà÷èíàåò îòêëîíÿòüñÿ. Íàïðèìåð, ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè íàäîñòíîé è ïîäîñòíîé ìûøö îíî ñìåùàåòñÿ âïåðåä, âíèç è ïîâîðà÷èâàåòñÿ âíóòðü, îäíîâðåìåííî ïëå÷åâîé ïîÿñ ïîäíèìàåòñÿ ââåðõ è ñìåùàåòñÿ íàçàä.
Äëÿ óòî÷íåíèÿ ïðîèñõîæäåíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà â îáëàñòè ïëå÷åâîãî ñóñòàâà èíîãäà ïðîèçâîäÿò ïðîáó ñ îáåçáîëèâàíèåì. Òàê, ïðè ïîäîçðåíèè íà ïîëíûé ðàçðûâ íàäîñòíîé ìûøöû â çîíó íàèáîëüøåé áîëåçíåííîñòè, îáíàðóæèâàåìóþ ïðè îùóïûâàíèè, ââîäÿò 10 ìë 1% ðàñòâîðà íîâîêàèíà. Åñëè áîëè ñíèìàþòñÿ è àêòèâíûå äâèæåíèÿ âîññòàíàâëèâàþòñÿ, òî ïðåäïîëîæåíèå î ïîëíîì ðàçðûâå îòïàäàåò. Åñëè æå ýòîãî íå ïðîèñõîäèò, òî äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ äèàãíîçà ïðîâîäÿò àðòðîãðàôèþ ïëå÷åâîãî ñóñòàâà èëè àðòðîñêîïèþ (ñì. Ñóñòàâû).
Çàáîëåâàíèÿ
ïëå÷åâîé ñóñòàâ àíàòîìèÿ çàáîëåâàíèå
 îáëàñòè ïëå÷åâîãî ñóñòàâà âîçìîæíû ìåñòíûå ïàòîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû è ïàòîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû, ñëóæàùèå ïðîÿâëåíèåì ñèñòåìíîãî çàáîëåâàíèÿ. Ê ëîêàëüíûì èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíûì çàáîëåâàíèÿì îòíîñÿò îñòðûé ãíîéíûé àðòðèò (ñì. Àðòðèòû), òóáåðêóëåçíûé àðòðèò (ñì. Òóáåðêóëåç âíåëåãî÷íûé, òóáåðêóëåç êîñòåé è ñóñòàâîâ), ñèôèëèòè÷åñêèé àðòðèò (ñì Ñèôèëèñ), ãîíîðåéíûé àðòðèò (ñì. Ãîíîðåÿ).
Ìåñòíûå íåèíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ ïëå÷åâîãî ñóñòàâà âêëþ÷àþò ïëå÷åëîïàòî÷íûé ïåðèàðòðèò (ïåðèàðòðîç), ñèíäðîì ïëå÷î — êèñòü, ðåâìàòè÷åñêóþ ïîëèìèàëãèþ, îñòåîàðòðîç Ï. ñ., ìåòàáîëè÷åñêèå àðòðèòû, ðåâìàòîèäíûé àðòðèò, Áåõòåðåâà áîëåçíü, ïñîðèàòè÷åñêóþ àðòðîïàòèþ ïëå÷åâîãî ñóñòàâà (ñì. Ïñîðèàç). Ïîðàæåíèå ïëå÷åâîãî ñóñòàâà (îäíîãî èëè îáîèõ) íåðåäêî îòìå÷àþò ïðè ñèðèíãîìèåëèè, ãåìîôèëèè, Ðåéòåðà ñèíäðîìå è äð.
Òàê íàçûâàåìûé ñèíäðîì áîëåçíåííîãî ïëå÷à (îòëè÷àåòñÿ îò ñèíäðîìà íåñòàáèëüíîãî è áîëåçíåííîãî ïëå÷à îòñóòñòâèåì ïðèçíàêîâ íåñòàáèëüíîñòè) ìîæåò âîçíèêíóòü ïðè ñòåíîêàðäèè, èíôàðêòå ìèîêàðäà, õîëåöèñòèòå, îïóõîëè âåðõóøêè ëåãêîãî ñ ðàçâèòèåì ñèíäðîìà Ïàíêîñòà, îáóñëîâëåííîãî ñäàâëåíèåì ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ è ìàãèñòðàëüíûõ ñîñóäîâ.
Ïðè äëèòåëüíîì òå÷åíèè ýòèõ çàáîëåâàíèé ìîæåò ðàçâèòüñÿ êîíòðàêòóðà ïëå÷åâîãî ñóñòàâà, òå÷åíèå íàïðàâëåíî íà óñòðàíåíèå îñíîâíîãî ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà.
Îïóõîëè
 îáëàñòè ïëå÷åâîãî ñóñòàâà íàáëþäàþòñÿ êàê äîáðîêà÷åñòâåííûå, òàê è çëîêà÷åñòâåííûå îïóõîëè. Èç äîáðîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëåé íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ îñòåîèäîñòåîìà, õîíäðîìà, õîíäðîáëàñòîìà, ãåìàíãèîìà è îñòåîáëàñòîêëàñòîìà; èç çëîêà÷åñòâåííûõ — çëîêà÷åñòâåííàÿ îñòåîáëàñòîêëàñòîìà, ðåæå ôèáðîñàðêîìà, îñòåîãåííàÿ ñàðêîìà, õîíäðîñàðêîìà è ðåòèêóëîñàðêîìà. Ê òàê íàçûâàåìûì îïóõîëåïîäîáíûì çàáîëåâàíèÿì îòíîñÿò êèñòó êîñòè (÷àùå ïëå÷åâîé) è õîíäðîìàòîç ñóñòàâîâ; ðèñ. 14, 15 (ñì. Õîíäðîìàòîç êîñòåé è ñóñòàâîâ).
Ëå÷åíèå îïóõîëåé â îñíîâíîì îïåðàòèâíîå. Äåôåêòû êîñòåé, îáðàçóþùèõ ïëå÷åâîé ñóñòàâ, îáû÷íî çàïîëíÿþò êîñòíûìè òðàíñïëàíòàòàìè (ñì. Êîñòíàÿ ïëàñòèêà). Ïðè çëîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëÿõ îáúåì âìåøàòåëüñòâà çàâèñèò îò ìîðôîëîãè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé îïóõîëè è ñòàäèè ïðîöåññà. Ïðîèçâîäÿò ëèáî ýêçàðòèêóëÿöèþ ñóñòàâà, ëèáî ìåæëîïàòî÷íóþ àìïóòàöèþ.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник