Клинический осмотр коленного сустава
При осмотре коленных суставов в горизонтальном положении обращается внимание на положение заинтересованной конечности, которая при патологии коленного сустава чаще бывает полусогнутой, что уменьшает натяжение связок и сухожилий и облегчает страдание. При длительном пребывании конечности в таком положении развивается сгибательная контрактура вследствие сращения сухожилий и капсулы. Нефизиологичнос положение конечности, выраженная ее деформация свидетельствуют о травме, неправильно сросшемся переломе.
Величина и естественная конфигурация коленного сустава в разной степени меняется при всех видах патологии: переломы со смещением костных отломков, вывихи, все варианты воспаления, дегенеративно-дистрофические процессы, опухоли. По чаще всего это обусловлено накоплением в полости сустава жидкости (экссудат, транссудат, кровь, гной), а также отеком синовиальной оболочки или мягких тканей в окружности сустава. При скоплении большого количества жидкости растягивается фиброзная капсула и синовиальная оболочка, появляются выпячивания по обеим сторонам надколенника в виде подковы или седла лошади (рис. 178).
Рис. 178. Изменение контуров коленного сустава при накоплении в нем жидкости. Небольшое количество жидкости приводит к сглаживанию контура сустава с внутренней стороны надколенника, при большом количестве жидкости она скапливается в верхнем завороте, где возникает припухлость, напоминающая подкову или седло лошади (А). При осмотре сбоку полусогнутой ноги у здорового проксимальнее чашечки видно небольшое западение (Б1). Скопление жидкости 8 завороте или значительное утолщение стенок заворота сглаживает западение, либо в этом месте возникает выпячивание (Б2)
Если количество жидкости большое, и она накопилась быстро, то сустав приобретает шаровидную форму. При длительном выпоте в сустав в подколенной ямке может образоваться киста Бейкера. Припухлость мягких тканей в окружении сустава без выпота в сустав следует расценивать как проявление утолщения синовиальной оболочки при хроническом, синовите.
Конфигурация коленного сустава существенно меняется при разрыве собственной связки надколенника, при этом надколенник смещается кверху и на его месте возникает «дефект ткани». При поперечном переломе надколенника между его фрагментами заметен провал, который хорошо определяется палыгаторно.
Изменение очертаний коленного сустава возможно при вывихе надколенника, при осмотре согнутого колена он отсутствует в типичном месте и находится слева или справа от бедренной кости.
Контуры коленного сустава значительно изменяются при наличии бурсита (рис.179):
• при подкожном препателлярном бурсите над чашечкой вырисовывается опухоль, эластичная на ошупь;
• при поднадколенниковом бурсите по бокам сухожилия надколенника видны выпячивания, здесь же определяется флюктуация;
• при бурсите «гусиной лапки» (между сухожилиями портняжной, нежной и полуперепончатой мышц) опухолевидное образование находится на внутреннезадней стороне коленного сустава (рис. 180).
Рис. 179. Варианты бурсита области коленного сустава: А — вид спереди: 1 — преднадколенниковый бурсит; 2 — глубокий поднадколенниковый бурсит (располагается по обеим сторонам сухожилия надколенника, значительно не выступает); 3 — поверхностный подкожный) поднадколенниковый бурсит (располагается ниже надколенника над его сухожилием), Б — вид сбоку; 1 — подвижный препателлярный бурсит; 2 — подкожный нфрапателлярный бурсит
Рис. 180. Локализация припухлости при бурсите «гусиной лапки» (А) и ее пальпация (Б). Припухлость располагается ниже медиального отдела суставной щели. При пальпации определяется болезненность, возможна флюктуация
Осматривая подколенную ямку в положении больного стоя и лежа на животе можно выявить три вида опухолевидных образований (рис. 181):
• медиально и чуть выше уровня суставной щели — место бурсита полуперепончатой мышцы, при сгибании колена опухоль становится мягкой на ощупь;
• на уровне суставной щели в центре подколенной ямки, нередко на обеих ногах, хорошо просматривается киста Бейкера, при длительной компрессии пальцами она становится более мягкой из-за оттока жидкости в полость сустава;
• чуть ниже суставной щели в центре — место расположения аневризмы подколенной артерии, при пальпации она пульсирует.
Рис. 181. Припухлости в подколенной ямке: 1 — сумка полуперепончатой мышцы; 2 — киста Бейкера; 3 — аневризма подколенной артерии
Покраснение коленного сустава — типичный признак воспалительного процесса любого генеза, оно всегда сочетается с болезненностью и отечностью. Покраснение может быть ограниченным, распространяться на весь сустав или быть на обоих суставах. Ограниченное одностороннее покраснение, сочетающееся с припухлостью и болезненностью, чаще бывает травматического генеза ушиб, разрыв связок, капсулы сустава, мениска, травматический бурсит. Распространенное покраснение одного или двух суставов свидетельствует об артрите.
Бледная окраска кожных покровов над суставом, сочетающаяся с его увеличением в объеме, болезненностью, наблюдается при туберкулезном поражении сустава («белая опухоль»), сифилитическом артрите, гидрартрозе.
Коленный сустав является излюбленным местом для различных кожных, подкожных образований и некоторых высыпаний. Они легко воспринимаются на глаз или выявляются пальпаторно. Здесь могут быть геморрагические точечные или сливные высыпания (пурпура), что характерно для системного аллергического васкулита — болезни Шенлсйна—Геноха. На коже коленных суставов и голеней часто локализуется центробежная кольцевидная эритема. Она имеет инфекциопно- или токсико-аллергическую природу, выглядит в виде розовых, слегка приподнимающихся над поверхностью кожи, безболезненных, кольцеобразных пятен до 3-5 см в диаметре с нормальной кожей в центре. Иногда она образует дуги, гирлянды.
При осмотре коленных суставов и голеней можно обнаружить узловую эритему, она также имеет токсико-аллергический генез, наблюдается при инфекционных заболеваниях. Узлы разной величины, достигающей порой нескольких сантиметров в диаметре, располагаются в толще кожи, имеют ярко-красный, синюшный или зеленовато-желтый цвет, плотные на ощупь, оолезпенны при пальпации, обычно локализуются на симметричных участках.
Под кожей колейных суставов могут располагаться ревматические узлы величиной от нескольких миллиметров до 2 см. Это плотные малоподвиленые, безболезненные образования. Они могут: располагаться и в суставных сумках, фасциях, апоневрозе, в периосте. Узлы при ревматоидном артрите — частый признак этой патологии.
Обычно они находятся под кожей, чаще подвижные, безболезненные, плотные при ощупывании, их величина колеблется от 3 мм до размеров величиной с грецкий орех, на каждом суставе их может быть по 2-3.
При осмотре коленного сустава можно выявить классический признак хронической подагры — тофусы. Они представляют собой локатьное тканевое скопление мочекислых соединений величиной от едва уловимых узелков до величины яблока. Тофусы могут располагаться на любой глубине — внутрикожно, подкожно и в более глубоких тканях. Они имеют белесовато-желтую окраску, плотность их может быть различной — от умеренной до каменистой, поверхность зерписто-шероховатая, они безболезненные, но в период обострения подагры становятся пурпурно-малиновыми и болезненными. Целостность тофуса иногда нарушается, через образовавшийся дефект начинает выделяться пастообразная масса мочекислых соединений.
Околосуставиые узловатости могут быть обусловлены сифилисом, саркоидозом. У подростков в области бугристости болынеберцовой кости возможна припухлость с покраснением, при пальпации она болезненна (рис. 182). Если припухлость эластичная, то это бурсит поверхностной инфрапателлярной сумки; если плотная, неподвижная — это болезнь Осгуда—Шлаттера.
Рис. 182. Пальпация бугристости большеберцовой кости. Проводится при вытянутой расслабленной конечности, либо при согнутой в колене до 90. Указательным или II и III пальцами правой руки отыскивается проксимальный край большеберцовой кости, а чуть ниже — ее бугристость
На коже коленных суставов и вблизи от них возмолены псориатические высыпания. Они представляют собой единичные или сливные папулезные образования, иногда напоминающие географическую карту. Папулы розового цвета, безболезненные, не зудящие, поверхность их покрыта серебристо-белыми чешуйками, которые легко снимаются, при этом обнажается просвечивающаяся легкоранимая пленка.
И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Травматолог-ортопед > Лечение > Лечение коленного сустава
Разрыв мениска коленного сустава
Разрыв передней крестообразной связки
Вывих надколенника
Повреждения хряща травматического генеза
Деформирующий артроз коленного сустава (гонартроз)
Разрыв мениска коленного сустава.
Мениск – это хрящеподобная прокладка полулунной формы внутри коленного сустава. Функцией его является амортизация нагрузок, стабилизация сустава, чувствительная функция. Мениски располагаются на поверхности большеберцовой кости с наружной стороны сустава (латеральный мениск) и с внутренней стороны (медиальный мениск).
Повреждение мениска является самой частой травмой коленного сустава. Его разрывы могут происходить при ротационных движениях в коленном суставе или при резком сгибании и резком выпрямлении ноги.
Виды разрывов достаточно разнообразны. Мениск может расслоиться, порваться вдоль или поперек, а также может быть комбинация повреждений. Оторванная часть мениска может смещаться при движениях и блокировать коленный сустав. Постоянное перемещение фрагмента мениска вызывает щелчки в суставе и хруст, сопровождаясь простреливающей болью. При стабильных разрывах без смещения фрагмента боль в суставе постоянная ноющая, усиливающаяся при физических нагрузках.
Заподозрить разрыв мениска можно на основании жалоб пациента, анамнеза травмы и проведении клинического осмотра, выявив положительные симптомы и тесты при осмотре коленного сустава. Однако, подтвердить диагноз следует данными магнитно-резонансной томографии. Показания к операции выставляются с учетом МРТ исследования, где визуализируется характер и вид повреждения мениска, локализация разрыва.
В последнее время основным методом оперативного лечения разрывов мениска является артроскопия. Открытые операции слишком травматичны и не приносят желаемого результата. Во время артроскопической операции выполняются 2-3 прокола по 5мм в области коленного сустава. В полость сустава вводится камера и мини-инструменты для обработки мениска. В зависимости от характера повреждения поврежденная часть мениска резецируется (частично иссекается) или по возможности сшивается.
В послеоперационном периоде пациент может сразу наступать на ногу при резекции мениска или назначается ходьба с костылями без опоры на ногу при шве мениска. Сроки ограничения нагрузки назначаются непосредственно после вмешательства и зависят от выполненной операции, характера повреждения мениска, активности пациента, его возраста и возможных сопутствующих повреждений в суставе.
записаться на прием
Разрыв передней крестообразной связки.
Связки придают стабильность коленному суставу и удерживают его в правильном положении во время движений. Наиболее часто повреждаемой связкой, требующей оперативного вмешательства, является передняя крестообразная связка (ПКС). Данная связка представляет собой прочный тяж соединительной ткани, который направляется от передней поверхности голени к задней поверхности межмыщелковой вырезки наружного мыщелка бедра. ПКС обеспечивает передне-заднюю, ротационную стабильность, является важным элементом проприоцепции в чувствительной цепи (проприоцепция – способность воспринимать положение и перемещение в пространстве собственного тела или его отдельных сегментов).
Клиническими проявлениями разрыва ПКС являются: боль, ограничение движений в коленном суставе, отек, гемартроз (кровь в суставе), покраснение области сустава. При небольших повреждениях данные проявления минимальны, отек и гемартроз могут не развиваться. При осмотре врач проверяет состоятельность связочного аппарата, выполняя некоторые тесты на стабильность сустава.
Выделяются несколько степеней разрыва ПКС, исходя из количества поврежденных волокон и величины смещения голени:
- I степень – частичный разрыв, при котором повреждается незначительная часть волокон, а общая анатомия ПКС сохраняется. Такую степень повреждения еще называют растяжением, но данный термин не совсем корректен, так как связка не растягивается, а происходит неполный разрыв ее волокон.
- II степень – повреждение около 50% волокон, но анатомическая целостность еще сохраняется, при этом длина связки увеличивается. Нестабильность 1+.
- III степень – полный разрыв, нарушение целостности всех волокон, что приводит к нарушению анатомии ПКС и нарушению функций сустава. Нестабильность от 2+ до 3+.
Для инструментальной диагностики используется рентгенография с целью исключить возможную костную патологию, а для непосредственной визуализации связочного повреждения применяется МРТ. Сравнивая клинические проявления с результатами исследований принимается решение о необходимости операции.
Операция выполняется с помощью артроскопии. Восстановление собственной разорванной связки в настоящее время малоприменимо. Однако работы по сохранению своей ПКС набирают обороты. В большей степени распространена пластика передней крестообразной связки из сухожилий пациента различных локализаций нижней конечности (сухожилия «гусиной лапки», сухожилие длинной малоберцовой мышцы, собственная связка надколенника, сухожилие 4-хглавой мышцы бедра).
В послеоперационном периоде рекомендуется ходьба с костылями без опоры на ногу в течение 2-3 недель, фиксация коленного сустава в туторе (ортез, который не дает согнуть колено), компрессионные чулки, занятия с реабилитологом, курс антибиотиков, обезболивающие и противовосталительные препараты.
записаться на прием
Вывих надколенника.
Во время сгибания и разгибания в коленном суставе надколенник движется по блоку бедренной кости, как поезд по рельсам. Однако, существуют причины для неправильного движения и поезд сходит с рельсов – происходит вывих надколенника.
Причины: неправильное развитие блока и мыщелков бедренной кости, анатомические нарушения, разрыв медиального удерживателя надколенника, patella alta (высокое положение надколенника из-за избыточно длинной собственной связки надколенника), слабость 4-хглавой мышцы, неправильное положение бугристости большеберцовой кости.
Применяется большой комплекс консервативного лечения для коррекции анатомических нарушений с хорошим результатом лечения. Но при отсутствии эффекта или при большом количестве вывихов показано оперативное лечение.
Существуют открытые и артроскопические методики стабилизации надколенника, которые определяются на основании обследования и причин нестабильности. Для диагностики важны рентгенограммы коленных суставов в 2-х стандартных проекциях и аксиальной (skyline view), МРТ, а также может понадобиться компьютерная томография (КТ).
После операции назначается ношение специального ортеза, ограничивающего движения в коленном суставе, ходьба с костылями, занятия с реабилитологом, ЛФК и ФЗТ.
Восстановление функции сустава можно ожидать через 2 месяца с момента операции, возврат к спорту ближе к 4 месяцам.
записаться на прием
Повреждения хряща травматического генеза.
Во время травмы коленного сустава связочный аппарат и мениски в силу своей растяжимости могут не пострадать. А вот наоборот твердые структуры, такие как хрящ, могут разрушиться. Хрящевая ткань является очень трудной в восстановлении, и поэтому при возникновении дефектов прибегают к пластическим операциям. Дефекты хряща площадью до 1-1,5см2 в не нагружаемых поверхностях сустава и с хорошим хрящевым бортиков вокруг чаще всего подвергаются туннелизации или микрофрактурированию. Свободные фрагменты удаляются, дефект зачищается до кости (освежается) и по всей его площади формируются каналы для возможного поступления крови из костного мозга. Данная методика обеспечивает регенеративный васкулярный ответ, способствуя заполнению дефекта фиброзно-хрящевым рубцом.
Дефекты в нагружаемых зонах могут рассматриваться показанием для мозаичной хондропластики. С помощью специального инструментария с донорских мест забираются цилиндрические столбики высотой около 2см и диаметром 6-8мм, состоящие из здорового хряща и подлежащей кости. Данные столбики помещаются на место дефекта после соответствующей подготовки и как мозаика заполняют необходимое пространство. Возможности методики ограничены размерами самого дефекта и количеством донорского материала. Наилучшие результаты отмечаются при величине дефекта не более 3см2.
Альтернативной методикой, которая может закрыть большие дефекты, считается имплантация коллагеновой матрицы. Дефект также освежается и в нем выполняются каналы для выхода на поверхность крови и элементов костного мозга. Для их удержания на поверхности дефекта и нужна данная матрица, которая может быть приклеена специальным медицинским клеем или пришита по периметру к здоровому хрящу. Пропитанная элементами костного мозга матрица будет основой для заполнения пространства фиброзно-хрящевым рубцом.
Методики хондропластики в основном подразумевают открытое оперативное лечение, т.е. с выполнением разреза. Тогда как туннелизация небольших дефектов производится артроскопически.
После завершения столь сложных операций требуется проведение грамотного реабилитационного периода восстановления. Длительность ограничения осевой нагрузки на конечность и ходьба с костылями составляет до 12 недель. В этот период назначается пассивная разработка движений под контролем реабилитолога, комплекс физиотерапевтических программ, медикаментозная терапия для стимуляции регенерации тканей. Дополнительно для поддержания жизнеспособности трансплантата рекомендуются внутрисуставные инъекции PRP, SVF, BMAC. Для защиты хряща в дальнейшем применяются инъекции препаратов гиалуроновой кислоты.
Подготовленные каналы для донорских столбиков
Установленные в дефект столбики.
Косметический шов после мозаичной хондропластики.
записаться на прием
Деформирующий артроз коленного сустава (гонартроз).
Это дегенеративно-дистрофическое заболевание, которое поражает хрящ, покрывающий бедренную и большеберцовую кости в коленном суставе. Заболевание характеризуется постоянным прогрессированием и приводит к постепенному поражению всего сустава, при этом происходит поражение кости с ее патологическим разрастанием и уплотнением. Данные процессы затруднят нормальную ходьбу и постепенно ведут к инвалидности.
I стадия
Заболевание начинается с незначительного характера боли, чувства скованности сустава и натяжения под коленом. Боли могут возникать после длительной ходьбы, длительного положения стоя или сидя. Чаще всего боль проходит, когда человек «расхаживается» — стартовые боли. Визуально колено не изменено или слегка отечно, но отеки быстро проходят. Отмечается незначительное ограничение движений и возможно чувство тяжести в ногах.
На рентгенограммах изменений не выявляется.
II стадия
Боли становятся более интенсивные, усиливаются при нагрузках. Отдых помогает избавиться от болей, но при начале движений они вновь возникают. Наиболее характерная локализация болей это внутренняя сторона коленного сустава.
Визуально сустав увеличивается в объеме из-за отека и скопления жидкости внутри сустава. Движений в суставе постепенно ограничиваются, человек ходит на полусогнутых. При движениях ощущается хруст.
На рентгенограммах минимальные изменения в виде сужения суставной щели и наличия мелких остеофитов.
III стадия
На этой стадии боли уже постоянные не только при движении, но и в покое. В ночное время пациенты долго ищут положение, чтобы уложить конечность и облегчить боль.
Сустав резко деформирован и увеличен в размерах, формируются Х- или О-образные деформации ног. Объем движений резко ограничен, нога полностью не выпрямляется. Для ходьбы требуется трость или костыли, походка становится неустойчивой.
На рентгенограммах умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты на краях суставных поверхностях, субхондральный остеосклероз.
IV стадия
Движения в суставе практически отсутствуют на фоне значительной деформации. Нога приобретает вынужденное положение. Опороспособность резко снижена.
На рентгенограммах грубые массивные остеофиты, суставная щель практически не определяяется, эпифизы костей, образующих сустав, деформированы, резко уплотнены.
В начале заболевания хорошо действуют методы консервативного лечения. Но нужно сразу отметить, что лечение артроза это длительный период и подход должен быть комплексным. В первую очередь подбирается обезболивающая и противовоспалительная терапия, ограничиваются нагрузки. После стихания болевого синдрома назначается лечебная физкультура и физиотерапия, корректируется двигательный режим. Особое место уделяется нормализации питания и снижению веса. Как только признаки отека сустава и синовита проходят (через 1-2 недели) можно рекомендовать внутрисуставные инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) и препаратов гиалуроновой кислоты.
Для предотвращения возможных обострений рекомендуется санаторно-курортное лечение, динамическое наблюдение у ортопеда. Для поддержания жизнеспособности сустава целесообразно сохранять правильный двигательный режим и здоровое питание, повторять курсы внутрисуставных инъекций обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) и препаратов гиалуроновой кислоты.
В последнее время для лечения деформирующего артроза активно применяется методика введения в сустав стромально-васкулярной фракции (SVF), а для лечения развивающегося асептического некроза кости на фоне артроза – введение концентрата костного мозга (BMAC).
III и IV стадии артроза плохо поддаются консервативному лечению. Поэтому для лечения данной патологии предложены хирургические методы. С целью исправления деформации конечности применяется корригирующая остеотомия кости при относительно сохранном суставе. А уже при IV стадии и выраженном разрушении суставных поверхностей показано только эндопротезирование коленного сустава.
записаться на прием
Источник