Клинические рекомендации при дисплазии тазобедренных суставов

Алгоритмы ведения пациента

Показания и противопоказания к применению клинических рекомендаций

Показания к применению клинических рекомендаций:

• Больные с врожденным вывихом бедра.

Противопоказания к применению клинических рекомендаций:

• Тяжелая соматическая патология, наличие острой или хронической инфекции в стадии обострения.

Степень потенциального риска применения хирургического вмешательства:

Класс 3 – высокая степень риска (прямое (хирургическое) воздействие на органы и ткани организма).

Полное анатомо-функциональное восстановление тазобедренного сустава воз­можно только при условии рано начатого функционального лечения в первые дни жизни ребенка. Принципы лечения дисплазии и вывиха бедра предполагают достижение вправления и поддер­жание оптимальных условий для развития тазобедренного сустава.

В случаях запоздалой диагностики и лечения, начатого в поздние сроки, а также при тяжелых формах патологии (тератогенные вывихи) улучшения анато­мических и функциональных показателей и восстановления опороспособности конечности можно достичь путём выполнения реконструктивно-восстановительных вмешательств. В таких случаях оперативное лечение помогает уменьшить функциональные нарушения, способствует улучшению прогноза жизнеде­ятельности и повышению социальной адаптации в наиболее активном возрасте.

• При лечении детей с врожденным вывихом бедра рекомендовано строгое соблюдение следующих основных принципов:

• применение только функциональных методик;
• полный отказ от насильственного одномоментного вправления с иммобилизацией жесткой гипсовой повязкой в нефизиологических положениях;
• своевременное выявление инкурабельных случаев (невправимый тератогенный врожденный вывих бедра);
• постоянное наблюдение за пациентом с целью своевременной хирургической коррекции остаточных дефектов развития сустава;
• к 7-8 годам обязательная интерпретация рентгенограмм хирургами, имеющими значительный опыт в реконструктивно-восстановительной хирургии тазобедренного сустава.
• закрытому вправлению должна предшествовать предрепозиционная подготовка в течение двух – трех недель (ЛФК, массаж на расслабление аддукторов, парафиновые аппликации, подушка Фрейка).
• репозиция должна осуществляться постепенно на функциональной шине.
• повторные попытки закрытого вправления бедра, если в шине не достигнуто вправление или произошла релюксация, противопоказаны. Хирургическое вмешательство в таких случаях – открытое вправление бедра рекомендовано с 6-месячного возраста.

Консервативное лечение

• Консервативное лечение рекомендовано детям от рождения до 6 — 12 месяцев жизни. У младенцев от рождения до 6 месяцев производится постепенное щадящее закрытое вправление с фиксацией функциональной шиной. Предварительно ребенок находится в подушке Фрейка 7-10 дней, что создает условия для устранения контрактуры приводящих мышц. После этого накладывается шина Кошля и через 1-2 недели осуществляется рентгенологический контроль. Практически во всех случаях такое раннее лечение приводит к вправлению и удержанию головки бедренной кости во впадине, не требуя иных способов.

Комментарии: Возможность движений в тазобедренных и коленных суставах с отсутствием препятствий для применения процедур и массажа (шина не снимается) создает оптимальные условия для вправления головки во впадину и профилактики осложнений.

У ряда детей (с 6 месяцев до года), как правило, не лечившихся ранее, осуществляется постепенное закрытое вправление на функциональной шине с предварительной, при необходимости, миотомией приводящих мышц бедра.

Ранняя диагностика врожденного вывиха бедра и применение функционального консервативного лечения детей грудного возраста с отказом от одномоментного закрытого вправления и жесткой иммобилизации в гипсовых повязках; проведение предрепозиционной подготовки с использованием функциональных шин позволяет в большинстве случаев достичь анатомо-функционального восстановления тазобедренного сустава и предотвратить раннее развитие диспластического коксартроза.

Хирургическое лечение

Следует четко различать тератогенный вывих бедра (головки бедренных костей уже в утробе матери находятся вне впадин) и вывих, сформировавшийся из-за патологического состояния (дисплазии) компонентов сустава. Тератогенный вывих подлежит только первичному хирургическому лечению.

Общие принципы хирургического лечения

• Рекомендовано максимально бережное отношение к хрящевым и мягкотканным компонентам сустава, профилактика аваскулярных нарушений в процессе хирургического лечения врожденного вывиха или подвывиха бедра с оптимальными сроками восстановления свободной ходьбы, что является важнейшим элементом правильного формирования сустава.

Комментарии: Восстановление правильных анатомических соотношений в растущем тазобедренном суставе, с обеспечением конгруэнтности суставных поверхностей, является эффективной профилактической мерой развития деформирующего коксартроза.

Реконструкция компонентов сустава, с целью увеличения площади контактирующих поверхностей с изменением биомеханических параметров (изменение плеча рычага сил, точек их приложения), является действенной меройлечения или задержки прогрессирования диспластического коксартроза.

• Рекомендовано первичное хирургическое лечение детей с врожденным вывихом бедра (то есть, применение хирургического вмешательства без попыток закрытого вправления) при тяжелых нарушениях соотношения и формы компонентов тазобедренного сустава, мягкотканной блокаде вертлужной впадины, выражающейся в уменьшении её полости, расположении контраста выше линии Шентона, прямым контуром нижней стенки капсулы (данные артрографии), контрактурах и отсутствии смещения бедра по оси. Данные клинико-рентгенологические признаки характерны для детей с тератогенным вывихом бедра, а также у большинства детей в возрасте, близком к 1 году жизни или после начала ходьбы.

Комментарии: Выраженность интра- и экстраартикулярных препятствий для закрытого вправления – изменения связок, мышц и капсулы сустава не позволяет осуществить вправление бедра без серьезной травматизации элементов сустава. Чем раньше выполнена открытая репозиция бедра и меньше исходная степень патологии, тем меньший объём хирургического вмешательства необходим, выше возможности доразвития тазобедренного сустава, лучше результат и более благоприятен прогноз.

Основные хирургические вмешательства, выполняемые при нестабильноститазобедренного сустава диспластического генеза можно условно разделить на III группы.

1. Малые хирургические вмешательства (миотомии мышц области тазобедренного сустава). Используются в комплексе консервативного функционального лечения.
2. Открытое вправление бедра в самостоятельном варианте. Это мягкотканое вмешательство производится у детей с врожденным вывихом бедра, как правило, в возрасте от 6 до 10-12 месяцев.
3. Реконструктивно-восстановительные вмешательства на костях бедра и таза. Как правило, используются при диспластической патологии тазобедренных суставов у детей с возраста 12-18 месяцев. При вывихе бедра применяется открытое вправление бедра в сочетании с корригирующей остеотомией бедра и (или) транспозицией вертлужной впадины после остеотомии таза. При подвывихе бедра – применяются транспозиция вертлужной впадины и (или) корригирующая остеотомия бедра.

• Рекомендовано открытое вправление бедра (по типу минимальной артротомии-репозиции) при врожденном вывихе бедра у детей в возрасте близком к 1 году или ранее при неудаче единственной попытки функционального закрытого вправления.

Рис. 1. Открытое вправление бедра (по типу минимальной артротомии-репозиции)

Открытое вправление бедра в сочетании с транспозицией вертлужной впадины

Важным патогенетическим фактором при дисплазии тазобедренных суставов и врожденном вывихе бедра является недоразвитие тазового компонента сустава – нарушение пространственной ориентации вертлужной впадины и ее формы.

• Наиболее предпочтительным способом реконструкции тазового компонента сустава у детей рекомендовано применение ротационной транспозиции вертлужной впадины после подвздошной остеотомии таза по методу Salter (1961) или ее модификаций.

Комментарии: Сущность классической операции заключается в ротации ацетабулярного фрагмента таза как единого целого после пересечения подвздошной кости, в результате чего вертлужная впадина «накатывается» на головку бедра. В диастаз между фрагментами вводится клин, взятый из крыла подвздошной кости.

Показания к хирургическому вмешательству:

Латеропозиция и (или) краниальное смещение головки бедренной кости до положения маргинального вывиха, сопровождающейся интерпозицией мягких тканей (по данным артрографического исследования). Рентгенологические показатели: ацетабулярный индекс близкий к 30-35º, угол Шарпа близкий к 50º.

При данном вмешательстве коррекция тазового компонента сустава должна обеспечивать полное передневерхнее покрытие (во фронтальной и сагиттальной плоскостях) головки бедра. Выраженность нарушений со стороны проксимального отдела бедра и возможность коррекции покрытия головки за счет изолированной остеотомии таза, определяются на функциональных рентгенограммах и артрограммах, а также интраоперационно. Для определения стабильности тазобедренного сустава сразу после низведения головки бедра при операции открытого вправления бедра используются следующие интраоперационные приёмы. Если после вправления головки бедра во впадину в среднем положении нижней конечности, а также при разгибании и приведении бедра происходит релюксация, а при сгибании бедра 15º, отведении 20º и внутренней ротации 20º головка бедренной кости стабильно удерживается во впадине, показано выполнение транспозиции вертлужной впадины.

Транспозицию вертлужной впадины у детей младшего возраста целесообразно выполнять по предлагаемой нами технологии (патент РФ №2233134). Остеотомия перешейка подвздошной кости производится между его внутренним и наружным кортикальными слоями в плоскости, близкой к сагиттальной, что позволяет после ротации вертлужной впадины осуществлять надежную фиксациюфрагментов таза в положении коррекции без использования трансплантата. Важной особенностью операции является выполнение краниального смещения дистального фрагмента таза после остеотомии подвздошной кости, что в сочетании с миотомией аддукторов, субспинальных и двусуставных мышц позволяет избежать низведения вертлужного фрагмента и повышения внутрисуставного давления.

Рис. 2. Открытое вправление бедра в сочетании с транспозицией вертлужной впадины: А – схематическое изображение; Б – рентгенограммы.

Открытое вправление бедра в сочетании с подвздошной остеотомией таза по Salter и укорачивающей корригирующей (деторсионно-варизирующей) остеотомией бедра («Классическая хирургическая триада»)

Показания к хирургическому вмешательству

Надацетабулярный, подвздошный вывих бедра или латеропозиция головки бедра на функциональных рентгенограммах и артрограммах с признаками «нижнего блока» суставной впадины; нарушения пространственного положения проксимального отдела бедренной кости и формирования вальгусной или торсионной деформаций шейки бедренной кости; нарушения пространственного положения вертлужной впадины с показателями ацетабулярного индекса – более 30 – 35º и угла Шарпа – более 50º.

Коррекция положения проксимального отдела бедра выполняется по методике межвертельной остеотомии и включает в себя укорочение и медиализацию диафиза. Фиксация фрагментов остеотомии бедра осуществляется углообразной медиализирующей пластинкой.  

Иное лечение

• В послеоперационном периоде рекомендовано санаторно-курортное лечение. При наличии показаний – психологическая помощь.