Классификация перипротезных переломов коленного сустава

Переломы и трещины бедренной кости – это тяжелое осложнение, возникающее в ходе операции по замене тазобедренного сустава. Виной этому служат анатомические особенности строения бедра, плохое состояние костной ткани, ошибки врача при подготовке и проведении хирургического вмешательства. Отметим, что кости в области коленного сустава при эндопротезировании ломаются крайне редко в силу анатомических особенностей и техники операции.

Нарушение целостности костей в ходе операции чаще всего возникают при установке бедренного компонента методом press-fit. Имплантация бесцементных ножек осложняется трещинами и переломами в 3-5,4% случаев. Выполнение цементного эндопротезирования приводит к развитию этих осложнений всего у 1,2% пациентов. При ревизионных (повторных) операциях трещины появляются в 18-30% случаев.

Бедренная и большеберцовая кости могут ломаться и в более отдаленные сроки после операции. Провоцирующим фактором служат травмы и случайные падения. Переломы в области тазобедренного сустава возникают в 0,1% случаев, коленного – в 0,3-2,5%.

Причины нарушения целостности костей

Переломы в позднем послеоперационном периоде (от 1 года) возникают из-за остеопороза или перипротезного остеолиза. Остеопения у таких пациентов приводит к снижению плотности костной ткани и чрезмерной хрупкости бедра. В итоге бедренная кость ломается под действием самого незначительного травмирующего фактора.

Частые причины интраоперационных трещин:

• Неудовлетворительное состояние костной ткани. У многих пациентов с деформирующим остеоартрозом врачи выявляют сопутствующий остеопороз. Низкая плотность костной ткани способствует появлению трещин и переломов.
• Выбор эндопротеза неподходящего размера. Большая ножка импланта требует от хирурга массивного рассверливания костно-мозгового канала. Это ведет к утончению кортикального слоя бедренной кости, из-за чего она с легкостью ломается.
• Ревизионное или онкологическое эндопротезирование. Проведение этих операций сопряжено с массивным повреждением костей. Например, при ревизионной замене суставов хирург извлекает предыдущий имплант из костно-мозгового канала, а при наличии опухолей – удаляет массивные фрагменты костной ткани.

Типы перипротезных переломов

В ортопедии используют Ванкуверскую классификацию Duncan и Masri 1995 года.

Таблица 1. Ванкуверская классификация.

При ревизионных операциях нарушение целостности костей более тяжелое. Это объясняется повреждением проксимального отдела бедра при удалении ножки эндопротеза или остеолизом костной ткани. Естественно, такие переломы тяжело поддаются лечению и чаще приводят к развитию осложнений.

Основные подходы к лечению интраоперационных трещин и переломов

Выбор тактики лечения зависит от локализации перелома и стабильности имплантированного эндопротеза. Определенную роль играет возраст пациента, наличие у него сопутствующей патологии, состояние костной ткани и возможность восстановления анатомической целостности бедренной кости.

Консервативное лечение

Допускается при трещинах типа A и B1 без смещения отломков. Поскольку непрерывность кости не нарушена и ножка эндопротеза стабильна, у врачей нет нужды устанавливать дополнительные фиксирующие приспособления.

Суть консервативного лечения заключается в:

1. Задержке вертикализации. При отсутствии осложнений пациентам разрешают вставать на следующий день после хирургического вмешательства. Если операция осложнилась расколом бедра – постельный режим длится 10-14 дней.
2. Ограничении физической нагрузки. В разных случаях врачи рекомендуют минимализировать нагрузку на прооперированную конечность на срок от 1 до 3 месяцев и использовать костыли. Это замедляет реабилитацию, но позволяет избежать осложнений.

Любопытно! При установке эндопротеза методом press-fit нередко случаются раскалывания бедра ниже его ножки. Обычно их выявляют на послеоперационных контрольных рентгенограммах. При несвоевременной диагностике и лечении такие расколы приводят к развитию гранулем и разрушению проксимального отдела бедра. В этом случае больному требуется плановое ревизионное эндопротезирование.

Остеосинтез серкляжными швами

Проводится при интраоперационных перипротезных переломах типа А. Отколовшийся малый или большой вертел фиксируют 1-2 серкляжными швами из титановой проволоки. Такое лечение дает хорошие отдаленные результаты и обеспечивает удовлетворительное функционирование протеза в будущем.

Остеосинтез пластинами

Необходим при переломах типа B2 и C. Для восстановления целостности бедра используют широкие накостные пластины LC-DCP и DF-LCP. Фиксируют их путем монокортикального введения винтов или наложения серкляжных швов. В ходе операции врачи стараются восстановить форму костно-мозгового канала и обеспечить возможность проведения в будущем ревизионной операции (если она понадобится).

Ранее врачи пытались лечить переломы типа B2 путем фиксации кости серкляжными швами. Подобная тактика вызывала серьезные осложнения почти у половины пациентов. Наиболее частыми их них были глубокие перипротезные инфекции и нестабильность ножки эндопротеза.

Остеосинтез длинными ревизионными ножками

Проводится при переломах типа В2 (которым предшествовала цементная фиксация протеза) и В3. В наше время хирурги используют ревизионные импланты с ножкой Вагнера, позволяющие зафиксировать костные отломки без применения дополнительных конструкций. Их установка требуется в тех случаях, когда нарушена первичная стабильность ножки эндопротеза.

Отметим, что в ряде случаев врачам не удается восстановить целостность бедренной кости с помощью одной лишь ревизионной ножки. В таких ситуациях они проводят еще и костную пластику. Дистальное блокирование ножки протеза позволяет добиться ее стабильности и препятствует ее дальнейшему проседанию.

При переломах типа В3 некоторые зарубежные авторы советуют применять эндопротезы с искусственным проксимальным отделом бедра. Данный метод лечения приемлем у пожилых пациентов, которым нужно побыстрее встать с постели и начать двигаться.

Профилактика и лечение поздних переломов

Специфической профилактики патологии на сегодня не существует. Однако снизить риск их развития можно с помощью препаратов, которые угнетают остеолизис (алендроновая, клодроновая, памидроновая кислота). Эти лекарства замедляют разрушение костной ткани, тем самым препятствуя асептическому расшатыванию импланта и нарушению целостности кости.

Переломы бедренной и большеберцовой костей без смещения обычно лечат консервативно. При смещении отломков больных показано оперативное вмешательство. Если компоненты эндопротеза стабильны и ориентированы правильно – врачи выполняют открытую репозицию и остеосинтез с применением пластин, винтов и т.д. В противном случае хирурги вынуждены делать одно- или двухмоментное ревизионное эндопротезирование.

Пивень И.М.

1

Бердюгин К.А.

1, 2

1 ГБУЗ СО ЦСВМП «Уральский институт травматологии и ортопедии им. В. Д. Чаклина»

2 ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава РФ

Работа посвящена изучению классификаций перипротезных переломов бедренной кости. Правильно сформулированная классификация позволяет произвести распределение исследуемых пациентов в достоверные группы, выработать общие подходы и показания к применению того или иного метода оперативного лечения. Это в полной мере касается и перипротезных переломов бедренной кости, когда линия перелома может иметь весьма разнообразное положение. Данная тема становится тем более актуальной в связи с широким внедрением эндопротезирования в практику ортопедических отделений по всему миру. Так, к 2030 году в США прогнозируют потребность в 572 тысячах первичных артропластик тазобедренного сустава и увеличение числа ревизионных операций на 174 % по сравнению с 2005 г. При этом доля перипротезных переломов бедра может составлять до 6 % всех случаев осложнений. Таким образом, работа, связанная с выработкой оптимальных подходов к классификации перипротезных переломов, их ранней и эффективной диагностике, адекватному оперативному лечению является актуальной.

перипротезный перелом бедра

классификация

1. Белов М. В. Перипротезные переломы бедра: дис. … канд. мед. наук / М. В. Белов. – М., 2006. – С. 10–18.

2. Буачидзе О. Ш., Волошин В. П., Зубиков B. C., Оноприенко Г. Л., Мартыненко Д. В. Тотальное замещение тазобедренного сустава при тяжелых последствиях его повреждений // ВТО. – 2004. – № 2. – С. 7-15.

3. Загородний Н. В. Эндопротезирование тазобедренного сустава. – M., 2012. – 312 c.

4. Кавалерский, Г. М. Результаты эндопротезирования тазобедренного сустава отечественными конструкциями / Г. М. Кавалерский, С. В. Донченко, Л. Л. Силин // Эндопротезирование в России : монотем. сб. – Казань; СПб., 2005. – Вып. 1. – С. 257.

5. Прохоренко В. М. Первичное и ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава. – Новосибирский НИИТО, 2007. – С. 345.

6. Тихилов P. M. Деформирующий артроз тазобедренного сустава / P. M. Тихилов, В. М. Шаповалов. – СПб., 1999. – 112 с.

7. Тихилов Р. М., Шаповалов В. М. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава. – С.-Петербург, 2008. – С. 323-324.

8. Шерепо К. М. О переломах ножек эндопротезов тазобедренного сустава системы К. М. Сиваша // ВТО. – 1994. – № 4. – С. 22-25.

9. Abdel M. P., Lewallen D. G., Berry D. J., Periprosthetic femur fractures treated with modular fluted, tapered stems // Clin Orthop Relat Res. 2014 Feb; 472(2): 599–603.

10. Berry D. J. Treatment of Vancouver B3 periprosthetic femur fractures with a fluted tapered stem. // Clin Orthop Relat Res (417): 224, 2003.

11. Bhattacharyya T. Mortality after periprosthetic fracture of the femur / T. Bhattacharyya, D. Chang, J. B. Meigs [et al.] // J. Bone Jt. Surg. Am. – 2007. – Vol. 89. – P.2658-2662.

12. Duncan C. P., Masri B. A. Fractures of the femur after hip replacement / Instructional Course Lectures 44 / I.L.Rosemont: D. Jackon ed. // Am. Acad. Orthop. Surg. – 1995. – P.293-304.

13. Hagel A1., Siekmann H., Delank K. S. Periprosthetic femoral fracture – an interdisciplinary challenge. // Dtsch Arztebl Int. 2014 Sep 26; 111(39):658-64.

14. Johansson J. E., McBroom R., Barrington T. W. et al. Fracture of the ipsilateral femur in patients with total hip replacement // J. Bone Joint Surg. — 1981. — Vol. 63A. — P. 1435-1442.

15. Lindahl H. Epidemiology of periprosthetic femur fracture around a total hip arthroplasty // Injury. – 2007. – Jun. – Vol.38, № 6. – P.651-654.

16. Meek R. M. D. The risk of periprosthetic fracture after primary and revision total hip and knee replacement / R. M. D. Meek, T.Norwood, R,Smith [et al.] // J. Bone Jt. Surg.Br. – 2011. – Vol. 93-B. – P.96-101.

17. Ninan T. M., Costa M. L., Krikler S. J. Classification of femor periprosthetic fractures. // Injury 2007; 38:661-8.

18. Parrish T. F., Jones J. R. Fracture of the femur following periprosthetic arthroplasty of the hip. Report of nine cases. // J Bone Joint Surg Am 1964;46:241-8.

19. Vedi V. Fracture patterns around a cementless anatomic stem and risk factors for periprosthetic fracture / V. Vedi, W. L. Walter, M. D. O’Sullivan [et al.] // J. Bone Jt. Surg. Br. – 2005. – Vol. 87-B. – P.363.

20. Whittaker R. P., Sotos L. N., Ralston E. L. Fractures of the femur about femoral endoprostheses // J. Trauma. – 1974. – Vol. 14. – P. 675-694.

21. Zuurmond R. G., Pilot P., Verburg A. D. Retrograde bridging nailing of periprosthetic femoral fractures // Injury. – 2007. – Aug. – Vol. 38, № 8. – P.958-964.

22. Zuurmond R. G. The bridging nail in periprothetic fractures of the hip. Incidence, biomechanics, histologyand clinical outcomes, 2008, Nederland.

23. Mont M. A., Maar D. C. Fractures of the ipsilateral femur after hip arthroplasty: a statistical analysis of outcome based on 487 patients // J. Arthroplasty. – 1994. – № 9. – P. 511-519.

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)