Классификация доа тазобедренных суставов

Деформирующий остеоартроз — хроническое дегенеративное заболевание суставов, в основе которого лежит первоначальная дегенерация суставного хряща с очередным изменением костных суставных поверхностей, развитием краевых остеофитов, что приводит к деформации суставов. Заболевание широко распространено среди населения, особенно часто болеют женщины в возрасте 40—60 лет, главным образом, в период менопаузы.

Классификация деформирующего остеоартроза (ВНОР, 1991)

I. По патогенетическому варианту’:

• 1. Первичный (идиопатический).
• 2. Вторичный (дисплазии, травмы, артриты идр).

II. По клиническим формам:

• 1. Полиостеоартроз (узелковый, безузелковый).
• 2. Олигоостеоартроз.
• 3. Моноостеоартроз.
• 4. В сочетании с остеохондрозом, спондилоартрозом.

III. По локализации:

• 1. Межфаланговые суставы (узлы Гебердена, Бушара).
• 2. Тазобедренные суставы (коксартроз).
• 3. Коленные суставы (гонартроз).
• 4. Другие суставы.

IV. По наличию синовитов:

• 1. Имеется.
• 2. Отсутствует.

V. По периартерииту:

• 1. Имеется.
• 2. Отсутствует.

Причины. Точно не известны. Установлено, что при деформирующем остеоартрозе происходит дегенерация хряща, уменьшение его гидрофильное™ («высыхание»). Основное вещество хряща перерождается, местами исчезает и замещается соединительной тканью. Хрящ разволокняется, мелкие его части раздражают синовиальную оболочку сустава, вызывая развитие воспалительного процесса. Учитывая причины возникновения заболевания, обычно выделяют первичный и вторичный остеоартроз.

Первичный остеоартроз — форма заболевания, когда дегенеративные изменения возникают в здоровом хряще под влиянием соответствующих факторов.

Вторичный остеоартроз возникает в результате непосредственного повреждения суставного хряща.

Способствующие факторы. Их разделяют на две большие группы: I — чрезмерная механическая и функциональная перегрузка здорового хряща (профессиональная, бытовая, спортивная; ожирение; дисплазия и нарушение статики, ведущие к изменениям суставной поверхности; травмы суставов); II — снижение резистентности хряща к обычной физической нагрузке (артриты, гемоартрозы хронические при гемофилии; обменные заболевания — подагра, хондрокальциноз; ишемия костной ткани; остеодистрофии; нарушения периферической нервной системы; эндокринные нарушения — акромегалия, заболевания половых желез, наследственный фактор).

Кроме термина «деформирующий остеоартроз», используется и термин «остеохондроз», который также отражает дегенеративное поражение, но только межпозвоночных дисков и суставов (шейный остеохондроз).

Деформирующий остеоартроз развивается в результате метаболических нарушений и формирования анатомических изменений. Под действием разных неблагоприятных факторов происходит быстрое и раннее «постарение» суставного хряща. Метаболизм его нарушается, происходит деполимеризация и уменьшение протеингликанов (в первую очередьхондроитин- сульфатов) основного вещества и гибель части хондроцигов (схема 17). Хрящ утрачивает свою эластичность сначала в центре, становится шероховатым, разволокняется, в нем появляются трещины, и в дальнейшем он может совсем исчезнуть. Отсутствие амортизации при давлении на суставную поверхность костей приводит к их растрескиванию с образованием участков ишемии, склероза и каст. Одновременно по краям суставной поверхности эпифизов хрящ компенсаторно разрастается, а затем происходит окостенение — образование краевых остеофитов. Наличие в суставной полости обломков хряща, фагоцитируемых лейкоцитами с освобождением лизосомных ферментов, приводит к синовиту и фиброзным изменениям синовии и капсулы.

Основные симптомы. При артрозе поражаются главным образом наиболее нагруженные суставы нижних конечностей; тазобедренные и коленные, а также первый плюсне- фаланговый сустав. На верхних конечностях наиболее часто поражаются дистальные и проксимальные межфаланговые суставы. Остальные суставы присоединяются к патологическому процессу значительно реже. Болезнь обычно начинается как моноартрит, но через некоторое время поражаются и симметричные суставы. Начало болезни бывает медленным, незаметным. Больной не может точно определить время появления первых симптомов. Основная жалоба — боли в пораженном суставе при нагрузке, быстро проходят в покое и ночью. «Стартовые» боли в суставах возникают при первых шагах, а затем исчезают и опять появляются с возрастанием нагрузки. При поражении межпозвоночных суставов боли связаны с поднятием груза или сгибанием в поясничном отделе позвоночника.

Механизм развития деформирующего астеоартроза

По мере развития болезни появляется ряд новых симптомов: при долгом стоянии боли в тазобедренном, коленном, голеностопном суставах или позвоночнике усиливаются, но при изменении позы и разгрузке суставов стихают. В конце дня боли полностью исчезают. В самом начале заболевания пораженный сустав обычно не изменен. По мере прогрессирования болезни усиливается его деформация, амплитуда движения уменьшается. Периодически возникают небольшая припухлость в области сустава с повышенной температурой кожи над ним, боль при пальпации; в ряде случаев в полости сустава наблюдается небольшой выпот.

При наличии в полости сустава большого хрящевого обломка (суставная мышь) может появиться острая боль, которая резко ограничивает движение в суставе в результате сжатия его межсуставными поверхностями.

Клинические формы. В соответствии с локализацией процесса клиническая картина имеет некоторые особенности.

Остеоартроз тазобедренного сустава (коксартроз) — наиболее тяжелая форма заболевания, обычно приводящая к потере функции сустава и трудоспособности больного. У большинства больных коксартроз является второстепенным заболеванием и развивается в результате перенесенныхтравм, перегрузок, деформации головки бедренной кости, хронического артрита (рис. 81).

Рис. 81. Развитие деформирующего остеоартроза: а — нормальный сустав; б — ранняя стадия — дегенерация суставного хряща; в — поздняя стадия — уплотнение и деформация суставных поверхностей костей, крайние остеофиты

Основными симптомами коксартроза являются боли механического характера в области тазобедренного сустава, часто сопровождающиеся прихрамыванием. С начала болезни боли проявляются не в области тазобедренного сустава, а в коленном суставе. Боль может иррадиировать в паховую часть, ягодицы, в бедро, поясницу. Она возникает при ходьбе, утихает в покое и возобновляется с первых шагов. Постоянно появляется и нарастает ограничение движения сустава, нарушается внутренняя ротация, затем отведение и внешняя ротация, далее приведение бедра и в последнюю очередь сгибание и разгибание бедра. Иногда возникает симптом «блокады» сустава (когда невозможно сделать даже небольшое движение), который через некоторое время проходит. Довольно быстро развивается атрофия мышц бедра и ягодиц, позже сгибательная контрактура, конечность укорачивается, изменяется походка, нарушается осанка, появляется выраженная хромота, а при двустороннем поражении — «походка утки».

Остеоартроз коленного сустава (гонартроз) — дегенеративно-дистрофическое поражение, второе по частоте локализации деформирующего остеоартроза. Гонартрозом обычно страдают женщины. Способствующие факторы — варикозная болезнь (нарушение кровообращения в нижних конечностях).

Первые проявления гонартроза наступают в возрасте 40— 50 лет. Гонартроз бывает одно- или двусторонний, первичный или вторичный. Основным клиническим симптомом гонартроза является боль в коленном суставе при ходьбе, особенно при спуске с лестницы. Постепенно развиваются ограничение разгибания, затем сгибания, деформация сустава из-за костных изменений. При пальпации определяется небольшая боль по ходу суставной щели, более выразительная в медиальных отделах, «хруст» при движении в суставе. Небольшие припухлости в области коленного сустава, повышение температуры кожи возникают при реактивном синовите, иногда наблюдается симптом блокады сустава.

Остеоартроз дистальных межфаланговых суставов кисти встречается примерно в 20% всех случаев артроза. При этом типе заболевания развиваются щелевые симметричные утолщения (узелки Гебердена), нередки явления реактивного синовита, когда возникают боль и припухлость узелков. Постепенно формируются деформация дистальных межфаланговых суставов и искривление фаланг.

При поражении проксимальных междуфаланговых суставов кисти развиваются утолщения (узелки Бушара). Они отличаются от узелков Гебердена тем, что располагаются на боковой поверхности сустава, вызывая ее боковое увеличение (рис. 82,83,84). От этого палец приобретает веретенообразную форму. Движение в суставе становится несколько ограниченным.

Рис. 82. Кисти больного с артрозом межфаланговых суставов

Рис. 83. Рентгенограмма суставов кисти при остеоартрозе. Сужение суставных щелей, субхондральный остеосклероз, остеофиты

Рис. 84. Узелки Гебердена и Бушара

При деформирующем остеоартрозе плечевого сустава

выявляется поражение субакромиального сочленения, что обусловливает болезненное ограничение отведения плеча в сторону. Деформации плеча не наблюдается. Иногда развивается небольшая атрофия близлежащих мышц.

По клиническим проявлениям деформирующий остеоартроз разделяют на малосимптомные и манифестные формы. Манифестные формы в свою очередь делятся на медленные и быстро прогрессирующие. Малосимптомные формы выя вля ются преимущественно в молодом возрасте. Больные жалуются на редкие, слабые, кратковременные боли или хруст в некоторых суставах после значительной нагрузки; могут наблюдаться судороги икроножных мышц, узелки Гебердена. Функция суставов не нарушается. Рентгенологические изменения I— III стадии определяются в одном или нескольких суставах.

Медленно прогрессирующее течение манифестной формы выражается умеренным болевым синдромом. Значительные изменения в суставах развиваются на протяжении 5 лет от начала заболевания. Боли в суставах возникают и усиливаются при охлаждении, изменении погоды, перенагрузке сустава, сопровождаются усталостью региональных мышц, ограниченной подвижностью сустава. Со временем развивается деформация суставов. Рентгенологические изменения преимущественно I—II стадии.

Быстро прогрессирующее течение манифестной формы обычно развивается у молодых людей за короткое время. Появляются частые и довольно сильные боли одновременно многих суставов, усиливающиеся при нагрузке. Рано развиваются узелки Гебердена или Бушара, возникают деформация суставов, периартрозы, атрофия мышц, синовиты, неврологические осложнения. Рентгенологические изменения варьируют от II до III стадии.

Диагностика. Основывается на проведении рентгенологического исследования суставов, биопатов синовиальной оболочки и синовиальной жидкости и общего анализа крови. Различают три клинико-рентгенологические стадии артроза: I — незначительное ограничение движения, небольшое, неравномерное сужение суставной щели, легкое заострение краев суставной поверхности; II — ограничение подвижности в суставе, грубый хруст при движении, умеренная атрофия мышц, выразительное сужение суставной щели, остеофиты, кистоподобные просветления в эпифизах; III — деформация сустава, ограничение его подвижности, полное отсутствие суставной щели, деформация суставной поверхности, субхондральная киста.

Исследование биопатов синовиальной оболочки обнаруживает значительные явления фиброза, жирового превращения, атрофии сосудов и др. Исследование синовиальной жидкости показывает ее прозрачность или слабомутность, высокую или среднюю вязкость, мутный плотный сгусток; количество клеток в 1 мкл синовиальной жидкости может колебаться от 500 до 5 000, нейтрофилы составляют менее 50%, могут быть найдены фрагменты хрящевой ткани. При исследовании крови в случае реактивного синовита могут быть увеличены скорость оседания эритроцитов до 20— 25 мм/ч, содержание фибрина, серомукоида, сиаловых кислот, гаптоглобина.

Принципы лечения и уход за больными. Лечение больных деформирующим остеоартрозом должно включать в себя воздействие как на местный процесс в тканях сустава, так и на весь организм в целом. Главными задачами лечения являются: предупреждение прогрессирования дегенеративного процесса в суставном хряще; уменьшение болей и признаков реактивного синовита; улучшение функций сустава.

С этой целью используются препараты двух групп — симптоматические и модифицирующие течение остеоартроза.

1. Симптоматические препараты, уменьшающие проявления воспаления в суставах, включают НПВС, сосудистые препараты и глюкокортикостероиды.

НПВС подразделяются на несколько классов в зависимости от блокирования циклооксигеназы 1 и 2 (ЦОГ). Артриты сопровождаются повышением содержания ЦОГ-2, а ЦОГ-1 регулирует нормальную работу внутренних органов (желудок, почки, сосуды). При отсутствии поражения внутренних органов пациентам с артритом можно назначить диклофенак до 150 мг в сутки, аэртал до 200 мг в сутки. При желудочно-кишечных заболеваниях (обострение хронического гастрита, язвенная болезнь желудка) применяют препараты, избирательно блокирующие ЦОГ-2 (мовалис, найз, нимесил, целебрекс). Они назначаются как в виде таблеток, так и в других формах (растворы, мази, свечи).

Для улучшения кровоснабжения в пораженных суставах применяют сосудистую терапию — пентоксифилин, трентал.

Глюкокортикоиды (дипроспан, амбене) вводятся внутри- суставно в пораженные суставы — не более двух инъекций в год.

2. К препаратам, модифицирующим течение остеоартроза, относятся хондропротекторы (дона, артра, алфлутоп). Эти лекарственные средства восстанавливают структуру хрящевой ткани за счет уменьшения активности протеолитических ферментов и восстановления протеогликанового строения хряща.

Кроме медикаментозного лечения, широко показаны физиотерапевтические методы. При болях эффективны ультразвук с мазями НПВС, ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах, фонофорез гидрокортизона. При отсутствии реактивного синовита применяют местные тепловые процедуры: озокеритовые, парафиновые и грязевые аппликации на суставы. Аппликации с димексидом также уменьшают боли, содействуют ликвидации реактивного синовита.

Большое значение имеет укрепление мышц с помощью лечебной физкультуры. Ее проводят без увеличения нагрузки на суставные поверхности. При проведении Л ФК нужно придерживаться следующих правил: 1) движения не должны быть интенсивными, болезненными, травмирующими поврежденный сустав; объем движений увеличивают очень осторожно и постепенно; 2) лечебная гимнастика проводится лежа или сидя. При отсутствии обострения синовита больному рекомендуется заняться плаванием, ездой на велосипеде, механотерапией на специальных аппаратах, укрепляя таким образом связочно-мышечный аппарат. Рекомендуется также массаж региональных мышц, который улучшает эластичность тканей, венозное кровообращение, расслабляет мышечный спазм, снижает нервное возбуждение. В далеко зашедших случаях, выраженных нарушениях функций суставов, особенно при коксартрозах, одним из радикальных методов лечения является хирургическая коррекция (остеотомия, артропластика, эндопротезирование). Всем больным с деформирующим остеоартрозом показано санаторно-курортное лечение на курортах с серными, сероводородными, радоновыми и другими минеральными источниками, а также лечебными грязями.

Прогноз. Наиболее неблагоприятен у больных, страдающих коксартрозом, особенно когда он развивался на фоне прирожденных нарушений сустава. Трудоспособность больных понижается обычно при рецидивирующем развитии синовита и постепенной тугоподвижности суставов. При медленном развитии артроза одного или двух суставов больной может быть трудоспособным на протяжении многих лет.

Профилактика должна начинаться еще в детском возрасте: правильная поза за школьной партой, систематическая гимнастика для укрепления связочно-мышечного аппарата, ношение супинаторов при плоскостопии. К профилактике относят также рациональное питание, отказ от употребления высококалорийных продуктов, правильное чередование нагрузки и разгрузки суставов, напряжения мышц, избегание фиксированных поз. Очень полезно плавание и физические упражнения на воде.

Вопросы для самоконтроля

1. Дайте определение деформирующего остеоартроза. 2. Какие факторы содействуют развитию заболевания? 3. Назовите основные симптомы заболевания. 4. Назовите основные принципы лечения деформирующего остеоартроза. 5. Расскажите о профилактике деформирующего остеоартроза.