Кистовидные просветления в плечевом суставе
Дегенеративно-дистрофическое поражение плечевого и субакромиального суставов с кистовидной перестройкой сочленяющихся костей наблюдается значительно реже деформирующего артроза — менее чем у трети всех больных, страдающих дегенеративно-дистрофическим поражением этих суставов.
Длительные клинико-рентгенологические наблюдения показывают, что клиническая картина и течение кистовидной перестройки плечевого сустава тесно связаны с локализацией кистовидных образований.
У части больных отдельные изолированные кистевидные образования возникают в центре головки плечевой кости или ближе к ее передней поверхности. Обычно в этой области обнаруживаются одно-два кистовидных образования. Чаще они возникают в результате однократной грубой травмы, имеют небольшую величину, правильную округлую форму, покрыты четкой замыкающей пластинкой и длительно протекают бессимптомно, либо вызывают умеренные постоянные ноющие боли в суставе, несколько усиливающиеся после нагрузки. Функция конечности при этом, как правило, не нарушается. Заболевание не склонно прогрессировать, не переходит во II стадию и поэтому, как правило, не ограничивает трудоспособности.
Более яркое клиническое выражение имеют кистевидные образования в большом бугорке, особенно расположенные поверхностно. Постепенно увеличиваясь, они затем прорываются в область субакромиального сочленения, вызывая острый клинический синдром периартрита с резкими болями, исключающими возможность отведения плеча. Такую же тяжелую клиническую картину вызывает кистевидная перестройка наружного отдела головки плечевой кости. При некрозе и патологических переломах стенок кистовидных образований, находящихся в этой области, разрушается наружный участок анатомической шейки, т. е. место прикрепления капсулы. Вследствие этого возникает хронический асептический артрит, сочетающийся с периатритом, вызывающий значительные постоянные боли и резкие нарушения функции конечности. В период острых явлений замыкающая пластинка кистовидных образований нередко рассасывается и в рентгеновском изображении они оказываются не четко отграниченными от окружающей костной ткани, находящейся в состоянии. В дальнейшем присоединяются костные краевые разрастания, преимущественно в дистальном отделе сустава. Особенно значительные нарушения функции опорно- двигательной системы возникают при описанном поражении обоих плечевых суставов, что, однако, наблюдается очень редко.
Клиническая картина кистовидной перестройки плечевого сустава в его II стадии нередко весьма напоминает синдром острого калькулезного бурсита. В последнем случае также имеется асептический воспалительный процесс в одной из слизистых сумок плечевого сустава, но он не сочетается с патологическими изменениями костной ткани и более успешно поддается лечению, в частности, постепенно затихает под влиянием инъекций 2%-ного раствора новокаина. В отличие от этого при дегенеративно-дистрофическом поражении сустава с кистевидной перестройкой сочленяющихся костей во II стадии часто наблюдаются необратимые нарушения функции конечности и стойкий болевой синдром.
Дифференциальный диагноз кистовидной перестройки плечевого сустава полностью обеспечивается рентгенологическим исследованием, которое при калькулезном бурсите обнаруживает нормальную форму и структуру костей и в то же время большее или меньшее обызвествление в области воспаленной слизистой сумки. В острой стадии заболевания обызвествление имеет вид очень нежного, едва уловимого облачка, которое по мере затихания воспалительного процесса постепенно превращается в равномерное, более или менее массивное обызвествление. В дальнейшем к этому воспалительному процессу часто присоединяется деформирующий артроз субакромиального сустава.
При дегенеративно-дистрофическом поражении с кистовидной перестройкой сочленяющихся костей одного плечевого и субакромиального сустава трудоспособность больных оказывается ограниченной, при двустороннем поражении они утрачивают трудоспособность.
Такое состояние мы наблюдали, например, у больной Ч., 47 лет. Она не имеет профессии, всю жизнь выполняла тяжелую подсобную физическую работу, а последние 8 лет не работает из-за постоянных болей в плечевых суставах. Интенсивные боли сначала в правом, а затем и в левом плечевом суставе появились 10 лет назад без видимой причины. Боли резко затрудняли работу и даже самообслуживание. После длительной безуспешной физиотерапии и повторных новокаиновых блокад больная была направлена во ВТЭК и признана инвалидом III группы. В связи с этим она была переведена на работу уборщицы без мытья полов. Однако боли продолжали нарастать, особенно в правом плечевом суставе. Больная через 2 года оказалась вынужденной прекратить работу и была признана инвалидом II группы.
При обследовании установлены: атрофия мышц плечевого пояса и значительное ограничение из-за болей движений в обоих плечевых суставах, особенно отведения. Пальпация плечевых суставов вызывает острые боли. Все эти явления более резко выражены справа. Рентгенологически установлено дегенеративно-дистрофическое поражение правого плечевого сустава с кистовидной перестройкой наружного отдела плечевой кости и прорывом кист в сустав. Вследствие разрушения замыкающей пластинку кистовидных образований они не четко отграничены от окружающей костной ткани, находящейся в состоянии остеопороза. В результате повторных прорывов кистовидных образований в сустав вокруг дистальных участков суставных поверхностей развились значительные костные разрастания. Слева обнаружена кистовидная перестройка структуры большого бугорка плечевой кости без прорыва в сустав, т. е. I стадия того же заболевания.
Асептический остеонекроз не характерен для плечевого сустава.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
Источник
К наиболее часто встречающимся в клинической практике заболеваниям плечевого сустава с поражением костно-хрящевых структур относятся артриты, артрозы, асептические некрозы, травматические изменения. К заболеваниям периартикулярных мягких тканей относят плечелопаточные периартриты (ПЛП), тендиниты, бурситы, разрывы манжеты ротаторов плечевой кости, поражение акромиально-ключичного и клювовидно-ключичного сочленения.
Дегенеративные поражения плечевого сустава
Остеоартроз плечевых суставов чаще всего является вторичным — развившимся вследствие травматических повреждений костно-хрящевой части сустава, периартикулярных тканей, при длительной физической нагрузке на сустав, связанной с профессией, при воспалительных процессах в плечевом суставе.
Основными рентгенологическими симптомами OA плечевого сустава являются:
• остеофиты на краях суставных поверхностей, чаще на нижнем крае суставной поверхности плечевой головки в виде «шипов», или в межбуторковой борозде;
• сужение суставной щели;
• кистовидные просветления со склеротическим ободком в субхондральном отделе сочленяющихся поверхностей костей;
• остеосклероз еубхондрального отдела костей;
• истончение суставного хряща, в первую очередь в центральном отделе плечевой головки;
• появление изображения переднего и заднего краев суставной впадины в виде «симптома кольца» (в норме на заднем снимке виден только задний край суставной впадины — симптом «полукольца»);
• остеопороз и кистовидные просветления в области большого бугорка плечевой кости, обызвествление его верхушки;
• мелкие (до 2 мм) кистовидные просветления головки и бугорков плечевой кости («номмеровские узелки»).
Проявлением OA может быть обызвествление в слизистых сумках, в стадии обострения оно может исчезнуть, так как гиперемия приводит к рассасыванию солей и их выведению. В стадии ремиссии обызвествление появляется вновь.
Остеоартроз акромиально-ключичных и плечевых суставов
На рентгенограммах определяются сужение суставной щели (в норме суставная щель 0,5 см), субхондральный склероз, остеофиты по нижней поверхности акромиального и клювовидного отростков, в области малого и большого бугорков плечевой кости. В ряде случаев отмечается гипертрофия костей, вовлечение в патологический процесс связок, окружающих акромиально-ключичный сустав.
Остеоартроз плечевых суставов возникает при разрыве манжеты ротаторов плеча — «импичмент-синдром». На рентгенограммах определяется смещение головки плечевой кости кверху относительно суставной впадины, уменьшение расстояния между головкой и акромиальиым отростком лопатки, остеосклероз и кистовидные просветления сочленяющихся поверхностей костей. На артрограммах выявляется сообщение между капсулой плечевого сустава и субакромиальной сумкой. Методами выбора при диагностике являются МРТ, КТ, УЗИ, аргрография, при наличии обызвествления информативна рентгенография.
Дифференциальный диагноз импичмент-синдрома проводится с акромиоклавикулярным артритом, тендинитом или частичным разрывом сухожильной манжетки, субакромиатьным бурситом, кальцификацией сухожильной манжетки (чаще сухожилия надостной мышцы), при которой на рентгенограммах определяется обызвествление, в области этого сухожилия.
Артрит
Наиболее часто плечевой сустав поражается при ревматоидном артрите. На рентгенограммах в начальной стадии заболевания определяется околосуставной остеопороз, единичные или множественные кистовидные просветления в субхондральном отделе или в центральных отделах головки плечевой кости, в области акромиального отростка лопатки. Кистевидные просветления могут чередоваться с участками остеосклероза.
По мере прогрессирования артрита развивается деструкция суставного хряща (эрозия), головки плечевой кости и суставного отростка лопатки, что приводит к сужению суставной щели, формируются крупные кистевидные просветления, появляется умеренный субхондральный остеосклероз на сочленяющихся суставных поверхностях костей. Типичным для РА является крупная эрозия в области верхнего края суставной поверхности головки плечевой кости па границе с большим бугорком. Увеличение деструкции приводит к выраженной деформации с подвывихом и вывихом головки плечевой кости.
Выраженный остеосклероз и образования крупных остеофитов для артритов плечевого сустава не характерно. Небольшие краевые остеофиты выявляются у больных с длительно протекающим артритом и указывают на формирование вторичного остеоартроза.
Артрит плечевых суставов часто сопровождается поражением периартикулярных мягких тканей, возникают подакромиальный бурсит, тепдиниты, разрыв манжеты ротаторов плечевой кости, атрофия и разрывы манжеты ротаторов плеча.
Артрит в акромиально-ключичном сочленении часто сочетается с артритом плечевого сустава и имеет сходные рентгенологические изменения. При УЗИ и МРТ определяется утолщение мягких тканей в переднем отделе сустава, околосуставной остеопороз и эрозии суставных поверхностей, которые вначале появляются в области суставной поверхности ключицы и являются ранними симптомами артрита. В области суставной поверхности акромиона часто определяются остеолитические изменения, по нижнему краю возникают периоститы и неровность контуров как результат воспаления субакромиальной слизистой сумки.
Артрит в акромиатыю-ключичном сочленении может сопровождаться разрывом связок, капсулы и подвывихом в суставе, суставная щель при этом расширяется.
Информативными в диагностике изменений синовиальной оболочки в суставах и их заворотах являются МРТ и артрография плечевого сустава.
Туберкулез плечевого сустава проявляется специфическим артритом
При рентгенографии выявляется местный остеопороз, деструкция в метаэпифизе плечевой кости, наличие «нежных» губчатых секвестров.
Плечелопаточный периартрит — поражение проксимального отдела плечевой кости и периартикулярных мягких тканей, окружающих плечевой сустав.
На рентгенограммах отмечаются такие изменения плечевой кости, как остеосклероз, неровность или нечеткость контуров кости, се деформация, остеофиты в местах прикрепления связок к большому бугорку. Возможен локальный остеопороз в области большого бугорка, единичные или множественные кистевидные просветления в области большого бугорка и головки плечевой кости.
Проявлением ПЛП является отложение солей кальция в мягких тканях плечевою сустава — в сухожилиях, мышцах, в коракоакромиальной и коракоключичной связках. Кальцификация может быть двусторонней, иметь разнообразную форму и размеры.
При ПЛП костные изменения и обызвествления хорошо определяются при рентгенологическом исследовании. Методом выбора для диагностики периартикулярных изменений, протяженности патологического процесса являются УЗИ, МРТ и КТ
Дифференциальный диагноз ПЛП с плечелоиаточным периартрозом («замороженное плечо»). Следует помнить, что термин «плечелопаточный периартроз» является собирательным понятием и включает в себя многочисленные формы дистрофических поражений плечевого сустава. Плечелопаточный периартроз наиболее часто проявляется поражением вращательной манжеты плеча. Все стадии морфологических изменений — воспаление, фиброз, частичный и полный разрыв сухожилий — хорошо видны на МРТ в косом коронарном срезе.
Методом выбора при диагностике изменений мышц, сухожилий, капсулы плечевого сустава является МРТ.
Асептический некроз головки плечевой кости (у детей — остеохондропатия) (ОХП). В начальной стадии асептического некроза (АН) рентгенологические изменения могут отсутствовать, поэтому для ранней диагностики патологических изменений информативна МРТ, особенно при наличии в анамнезе факторов риска в виде травмы, терапии глюкокортикоидными гормонами.
На стадии резорбции костной ткани на рентгенограммах выявляются: повышение прозрачности и разрежение трабекулярной костной структуры в субхондральном отделе головки, чередующиеся с зонами уплотнения костной ткани, расположенными также субхондральио. В этой стадии головка плечевой кости имеет правильную форму, четкие, ровные контуры суставной поверхности и нормальную ширину суставной щели.
В стадии секвестрации на рентгенограмме плечевого сустава определяется некротический участок кости в виде округлой, овальной или неправильной формы плотной тени. Очаг некроза может быть окружен линейной зоной просветления, суставная щель несколько расширенной, особенно над зоной некроза. Отмечается деформация головки плечевой кости в виде се уплощения.
В стадии рассасывания некротизированной костной ткани рентгенологическая картина представляется чередованием зон уплотнения (некроз) и просветления (участки резорбции).
В стадии репарации рентгенологические изменения характеризуются появлением признаков вторичного деформирующего артроза плечевого сустава.
В зависимости от локализации процесса выделяют следующие синдромы:
• Гасса болезнь — остеохондропатия головки плечевой кости, чаще бывает у детей 5-10 лет, при рентгенографии выявляется склероз, фрагментация, импрессионный перелом головки плечевой кости;
• Гасса-синдром — асептический некроз головки плечевой кости у взрослых;
• Кливза болезнь — остеохондропатия акромиального конца ключицы, рентгенографически обнаруживается фрагментация акромиального конца ключицы, склероз, костные ядра в виде «цепочки»;
• Шейерманна болезнь — остеохондропатия акромиального отростка лопатки, при рентгенографии выявляется склероз, фрагментация акромиона.
И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
К наиболее часто встречающимся в клинической практике заболеваниям плечевого сустава с поражением костно-хрящевых структур относятся артриты, артрозы, асептические некрозы, травматические изменения. К заболеваниям периартикулярных мягких тканей относят плечелопаточные периартриты (ПЛП), тендиниты, бурситы, разрывы манжеты ротаторов плечевой кости, поражение акромиально-ключичного и клювовидно-ключичного сочленения.
Дегенеративные поражения плечевого сустава
Остеоартроз плечевых суставов чаще всего является вторичным — развившимся вследствие травматических повреждений костно-хрящевой части сустава, периартикулярных тканей, при длительной физической нагрузке на сустав, связанной с профессией, при воспалительных процессах в плечевом суставе.
Основными рентгенологическими симптомами OA плечевого сустава являются:
• остеофиты на краях суставных поверхностей, чаще на нижнем крае суставной поверхности плечевой головки в виде «шипов», или в межбуторковой борозде;
• сужение суставной щели;
• кистовидные просветления со склеротическим ободком в субхондральном отделе сочленяющихся поверхностей костей;
• остеосклероз еубхондрального отдела костей;
• истончение суставного хряща, в первую очередь в центральном отделе плечевой головки;
• появление изображения переднего и заднего краев суставной впадины в виде «симптома кольца» (в норме на заднем снимке виден только задний край суставной впадины — симптом «полукольца»);
• остеопороз и кистовидные просветления в области большого бугорка плечевой кости, обызвествление его верхушки;
• мелкие (до 2 мм) кистовидные просветления головки и бугорков плечевой кости («номмеровские узелки»).
Проявлением OA может быть обызвествление в слизистых сумках, в стадии обострения оно может исчезнуть, так как гиперемия приводит к рассасыванию солей и их выведению. В стадии ремиссии обызвествление появляется вновь.
Остеоартроз акромиально-ключичных и плечевых суставов
На рентгенограммах определяются сужение суставной щели (в норме суставная щель 0,5 см), субхондральный склероз, остеофиты по нижней поверхности акромиального и клювовидного отростков, в области малого и большого бугорков плечевой кости. В ряде случаев отмечается гипертрофия костей, вовлечение в патологический процесс связок, окружающих акромиально-ключичный сустав.
Остеоартроз плечевых суставов возникает при разрыве манжеты ротаторов плеча — «импичмент-синдром». На рентгенограммах определяется смещение головки плечевой кости кверху относительно суставной впадины, уменьшение расстояния между головкой и акромиальиым отростком лопатки, остеосклероз и кистовидные просветления сочленяющихся поверхностей костей. На артрограммах выявляется сообщение между капсулой плечевого сустава и субакромиальной сумкой. Методами выбора при диагностике являются МРТ, КТ, УЗИ, аргрография, при наличии обызвествления информативна рентгенография.
Дифференциальный диагноз импичмент-синдрома проводится с акромиоклавикулярным артритом, тендинитом или частичным разрывом сухожильной манжетки, субакромиатьным бурситом, кальцификацией сухожильной манжетки (чаще сухожилия надостной мышцы), при которой на рентгенограммах определяется обызвествление, в области этого сухожилия.
Артрит
Наиболее часто плечевой сустав поражается при ревматоидном артрите. На рентгенограммах в начальной стадии заболевания определяется околосуставной остеопороз, единичные или множественные кистовидные просветления в субхондральном отделе или в центральных отделах головки плечевой кости, в области акромиального отростка лопатки. Кистевидные просветления могут чередоваться с участками остеосклероза.
По мере прогрессирования артрита развивается деструкция суставного хряща (эрозия), головки плечевой кости и суставного отростка лопатки, что приводит к сужению суставной щели, формируются крупные кистевидные просветления, появляется умеренный субхондральный остеосклероз на сочленяющихся суставных поверхностях костей. Типичным для РА является крупная эрозия в области верхнего края суставной поверхности головки плечевой кости па границе с большим бугорком. Увеличение деструкции приводит к выраженной деформации с подвывихом и вывихом головки плечевой кости.
Выраженный остеосклероз и образования крупных остеофитов для артритов плечевого сустава не характерно. Небольшие краевые остеофиты выявляются у больных с длительно протекающим артритом и указывают на формирование вторичного остеоартроза.
Артрит плечевых суставов часто сопровождается поражением периартикулярных мягких тканей, возникают подакромиальный бурсит, тепдиниты, разрыв манжеты ротаторов плечевой кости, атрофия и разрывы манжеты ротаторов плеча.
Артрит в акромиально-ключичном сочленении часто сочетается с артритом плечевого сустава и имеет сходные рентгенологические изменения. При УЗИ и МРТ определяется утолщение мягких тканей в переднем отделе сустава, околосуставной остеопороз и эрозии суставных поверхностей, которые вначале появляются в области суставной поверхности ключицы и являются ранними симптомами артрита. В области суставной поверхности акромиона часто определяются остеолитические изменения, по нижнему краю возникают периоститы и неровность контуров как результат воспаления субакромиальной слизистой сумки.
Артрит в акромиатыю-ключичном сочленении может сопровождаться разрывом связок, капсулы и подвывихом в суставе, суставная щель при этом расширяется.
Информативными в диагностике изменений синовиальной оболочки в суставах и их заворотах являются МРТ и артрография плечевого сустава.
Туберкулез плечевого сустава проявляется специфическим артритом
При рентгенографии выявляется местный остеопороз, деструкция в метаэпифизе плечевой кости, наличие «нежных» губчатых секвестров.
Плечелопаточный периартрит — поражение проксимального отдела плечевой кости и периартикулярных мягких тканей, окружающих плечевой сустав.
На рентгенограммах отмечаются такие изменения плечевой кости, как остеосклероз, неровность или нечеткость контуров кости, се деформация, остеофиты в местах прикрепления связок к большому бугорку. Возможен локальный остеопороз в области большого бугорка, единичные или множественные кистевидные просветления в области большого бугорка и головки плечевой кости.
Проявлением ПЛП является отложение солей кальция в мягких тканях плечевою сустава — в сухожилиях, мышцах, в коракоакромиальной и коракоключичной связках. Кальцификация может быть двусторонней, иметь разнообразную форму и размеры.
При ПЛП костные изменения и обызвествления хорошо определяются при рентгенологическом исследовании. Методом выбора для диагностики периартикулярных изменений, протяженности патологического процесса являются УЗИ, МРТ и КТ
Дифференциальный диагноз ПЛП с плечелоиаточным периартрозом («замороженное плечо»). Следует помнить, что термин «плечелопаточный периартроз» является собирательным понятием и включает в себя многочисленные формы дистрофических поражений плечевого сустава. Плечелопаточный периартроз наиболее часто проявляется поражением вращательной манжеты плеча. Все стадии морфологических изменений — воспаление, фиброз, частичный и полный разрыв сухожилий — хорошо видны на МРТ в косом коронарном срезе.
Методом выбора при диагностике изменений мышц, сухожилий, капсулы плечевого сустава является МРТ.
Асептический некроз головки плечевой кости (у детей — остеохондропатия) (ОХП). В начальной стадии асептического некроза (АН) рентгенологические изменения могут отсутствовать, поэтому для ранней диагностики патологических изменений информативна МРТ, особенно при наличии в анамнезе факторов риска в виде травмы, терапии глюкокортикоидными гормонами.
На стадии резорбции костной ткани на рентгенограммах выявляются: повышение прозрачности и разрежение трабекулярной костной структуры в субхондральном отделе головки, чередующиеся с зонами уплотнения костной ткани, расположенными также субхондральио. В этой стадии головка плечевой кости имеет правильную форму, четкие, ровные контуры суставной поверхности и нормальную ширину суставной щели.
В стадии секвестрации на рентгенограмме плечевого сустава определяется некротический участок кости в виде округлой, овальной или неправильной формы плотной тени. Очаг некроза может быть окружен линейной зоной просветления, суставная щель несколько расширенной, особенно над зоной некроза. Отмечается деформация головки плечевой кости в виде се уплощения.
В стадии рассасывания некротизированной костной ткани рентгенологическая картина представляется чередованием зон уплотнения (некроз) и просветления (участки резорбции).
В стадии репарации рентгенологические изменения характеризуются появлением признаков вторичного деформирующего артроза плечевого сустава.
В зависимости от локализации процесса выделяют следующие синдромы:
• Гасса болезнь — остеохондропатия головки плечевой кости, чаще бывает у детей 5-10 лет, при рентгенографии выявляется склероз, фрагментация, импрессионный перелом головки плечевой кости;
• Гасса-синдром — асептический некроз головки плечевой кости у взрослых;
• Кливза болезнь — остеохондропатия акромиального конца ключицы, рентгенографически обнаруживается фрагментация акромиального конца ключицы, склероз, костные ядра в виде «цепочки»;
• Шейерманна болезнь — остеохондропатия акромиального отростка лопатки, при рентгенографии выявляется склероз, фрагментация акромиона.
И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов
Опубликовал Константин Моканов
Источник