Какой наркоз используют при операции на плечевом суставе
Операции на плече выполняют очень широкому кругу пациентов, от крепких спортсменов с хроническим вывихом плеча до тяжелых ревматиков с множеством протезированных суставов и тяжелых системных заболеваний.
Общие положения
Операции на мягких тканях вокруг плеча часто чрезвычайно болезненны. Эта боль непрогнозируема и может длиться несколько дней, хотя очевидно наихудший период приходится на первые два дня.
Анестезия
Пациента обычно укладывают головой дистально к анестезиологу, что, в частности, требует особого внимания обеспечению контроля дыхательных путей («южно-изогнутая RAE» или армированная трубка), за исключением коротких операций, при которых возможно применение ЛМ. Необходимы удлиненные шланги для респиратора и трубки для забора проб газов.
Венозный доступ устанавливают на противоположной руке (с удлинителем системы) или на голени/стопе.
Пациент может быть уложен на спину с приподнятой головой, на бок или в положение «шезлонга». Повторные измерения АД выявят его падение вследствие возвышенного положения головы, и некоторым пациентам при укладке потребуются дробные введения вазоконстрикторов. Когда положение с возвышенным головным концом применяется у пациентов с нарушениями функции ССС, изменение положения производят медленно, иногда целесообразен инвазивный мониторинг АД.
У пациента, уложенного на бок, АД можно измерять на нижней руке или голени. Если измерение выполняется на голени:
- манжета должна быть правильного размера;
- еще до индукции анестезии, в наркозной комнате следует произвести контрольный замер АД и сравнить его с АД, измеренным на руке;
- при оценке мозгового перфузионного давления следует принять в расчет разницу вертикального расстояния от манжеты тонометра до головы.
Хотя кровопотеря значительной бывает редко, пациенты после операции могут быть в течение нескольких часов не способны к оральному приему жидкости.
Региональная анестезия является полезным дополнением при анестезии плеча, метод выбора — межлестничный блок. Хотя операции возможны с применением только региональной анестезии, местные анестетики значительно чаще используют как дополнение к ОА и для обеспечения послеоперационной анальгезии.
Если планируется межлестничный блок, пациента нужно предупредить о том, что у него может онеметь вся рука и что при пробуждении у него может быть ощущение невозможности вдохнуть полностью (паралич диафрагмального нерва). Межлестничный блок противопоказан пациентам с параличом диафрагмального нерва/диафрагмы на противоположной операции стороне или повреждением возвратного нерва. Для продленной послеоперационной анальгезии возможно применение межлестничных катетеров.
Если межлестничный блок неприменим, инфильтрация разумных количеств местного анестетика хирургом может также обеспечить послеоперационную анальгезию. Это особенно эффективно при операциях Банкарта и капсулярного смещения.
При восстановлении ротирующей манжеты для послеоперационной анальгезии можно использовать эпидуральный катетер, уложив его во время операции вокруг зоны восстановления. Регулярное болюсное введение (10 мл 0,25% бупивакаина каждые 2-4 ч) представляется более эффективными, чем постоянная инфузия.
Мощная анальгезия нередко требуется в течение 1-2 дней. Сочетание АКП/опиоид/ НПВС/парацетамол обычно эффективно. Также важно хорошо подобранное положение (сидя, с локтем, поддерживаемым подушкой).
Тотальное протезирование плечевого сустава
Операция – Замена плечевого сустава протезом
Время – 2-3 ч
Боль – +++/++++
Положение – На спине, голова приподнята, либо «шезлонг»
Кровопотеря – 250-500 мл
Практические рекомендации – ЭТТ + ИВЛ, межлестничный блок
Перед операцией
- Многие пациенты преклонного возраста, типичны тяжелые ревматоидные заболевания.
- Если планируется межлестничный блок, то необходимо выяснить состояние респираторной функции/резерва (в течение нескольких часов функция диафрагмы до некоторой степени будет утрачена).
- Необходимо обследовать дыхательные пути (особенно при ревматоидных артритах) и объем движений шеи. Некоторым пациентам потребуется оптоволоконная интубация.
Во время операции
- Межлестничный блок выполняют перед индукцией анестезии.
- Измеряют АД и устанавливают внутривенную инфузию с удлинителем капельниц на стороне, противоположной операции.
- Интубируют предварительно сформированной «южно-изогнутой» эндотрахеальной трубкой.
- Гипотензия в момент подъема головного конца стола типична. Сочетание эфедрина (6 мг в/в) и жидкостной нагрузки обычно эффективно.
- Если выполнен межлестничный блок, анестезия обычно протекает спокойно. Иногда избыточная стимуляция возникает на этапе обработки суставной впадины (получающей иннервацию также от уровня Тh2, не всегда перекрываемого блоком).
- Если межлестничный блок не используется, пациента грузят морфином и просят хирурга инфильтрировать местный анестетик (20- 30 мл 0,25% бупивакаина).
- Антибиотикопрофилактика.
- Нейромышечную функцию мониторируют на боковом малоберцовом нерве.
После операции
- Наиболее тяжела боль в течение 24 ч после операции. АКП/морфин дробно обычно удовлетворительны.
- НПВС полезны.
Особенности
- Воздушная/жировая эмболия редки.
- У пациентов высокого риска целесообразен инвазивный мониторинг АД.
Другие операции на плечевом суставе
- Анестезию большинства операций на плечевом суставе можно проводить согласно вышеизложенным рекомендациям. Артроскопические операции в целом менее болезненны и послеоперационная анальгезия будет достаточной, если хирург инстиллирует 10-20 мл бупивакаина 0,5% в полость сустава в конце операции.
- Операции Банкарта и укрепление капсулы по поводу хронического вывиха более болезненны у крупных, мускулистых пациентов, но в целом не так болезненны, как манжеточное восстановление или открытая акромиопластика.
- Массивные манжеточные восстановления часто чрезвычайно болезненны, и межлестничный блок особенно ценен. Следует подумать об АКП, нагрузочную дозу морфина следует ввести во время операции. Возможно применение межлестничного катетера с инфузией МА.
- После любой операции в зоне плечевого сустава боль непредсказуема, и некоторые пациенты после коротких операций страдают от тяжелой боли в течение нескольких дней. Анальгезия требует гибкого подхода.
- Отсутствие боли у пациентов после больших операций в области плеча, подключенных к АКП с морфином, не должно снижать бдительность. По окончании действия регионального блока для начала эффективной анальгезии может потребоваться некоторое время.
Манжеточное восстановление плеча
Операция – Восстановление надостистого сухожилия
Время – 60-120 мин
Боль – ++/+++++
Положение – На боку, на спине, или шезлонг
Кровопотеря – незначительна
Практические рекомендации – Подумать о катетере для МА инфильтрационного/межлесничного блока
Массивное манжеточное восстановление плеча
Операция – То же, что и выше, но более расширенное
Время – 120-180 мин
Боль – +++/+++++
Положение – На боку, на спине, или шезлонг
Кровопотеря – незначительна
Практические рекомендации – Подумать о катетере для МА инфильтрационного/межлесничного блока
Субакромиальная декомпрессия
Операция – Резекция акромиона
Время – 60 мин
Боль – ++/++++
Положение – На боку, на спине, или шезлонг
Кровопотеря – незначительна
Операция Мамфорда
Операция – Резекция корако-клавикулярного сустава
Время – 60 мин
Боль – ++/++++
Положение – На боку, на спине, или шезлонг
Кровопотеря – незначительна
Операция Вивер-Данна
Операция – Реформирование клюво-ключичного сустава
Время – 60 мин
Боль – ++/+++
Положение – На спине
Кровопотеря – незначительна
Операция Банкарта
Операция – Укрепление капсулы плечевого сустава
Время – 120 мин
Боль – ++/+++
Положение – На спине
Кровопотеря – незначительна
Манипуляция под анестезией по поводу «замороженного» плеча
Операция – Манипуляция под анестезией по высвобождению адгезивного «замороженного» плеча
Время – 5 мин
Боль – +/+++
Положение – На спине
Кровопотеря – незначительна
Практические рекомендации – При плечевом суставе эффективна МА
Операция Озаки
Операция – Открытая операция по высвобождению «замороженного» плеча
Время – 30 мин
Боль – +/+++
Положение – На спине, на боку
Кровопотеря – незначительна
Артроскопические операции
Операция – Диагностика, декомпрессия, акромиопластика, или плечевая манжета
Время – 30-120 мин
Боль – +/+++
Положение – На боку, шезлонг
Кровопотеря – незначительна
Практические рекомендации – При плечевом суставе эффективна МА
Источник
Разновидности операции на суставе плеча
Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?
Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день средство за 147 рублей…
Читать далее »
Показаниями к операции на суставе плеча могут служить травмы разной степени тяжести, вывихи, подвывихи, переломы, разрывы связок, артрозы, сопровождающиеся деформацией суставных поверхностей, некроз головки плечевой кости, гнойные воспаления и другие патологии.
НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!
Для лечения суставов наши читатели успешно используют Sustalaif. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…
В зависимости от объема и характера поражений выбирают одну из следующих методик проведения операции:
- Эндопротезирование;
- Артротомия;
- Артропластика;
- Артродез;
- Операция по подшивке и фиксации связок сустава при травматическом или привычном вывихе плечевого сустава.
Операция обычно плановая, перед ее проведением пациент комплексно обследуется и подготавливается в зависимости от избранного вида операции. Противопоказаниями могут служить хронические патологии любого внутреннего органа в тяжелой форме, нарушения трофики – все, что могло бы помешать введению анестезию или вызвать сложности во время проведения операции.
К операции не приступают, если не устранены противопоказания. Это также входит в подготовительные мероприятия перед хирургическим вмешательством. Очень часто требуется провести операцию на плече при его привычном вывихе. Если вывих происходит дважды в год и чаще, то подшивка и фиксация связки необходимы.
При травматическом вывихе выполняется прикрепление кости к акромиальному отростку. В этом случае берут трансплантат из собственных тканей бедра пациента, эта операция относится к сложным и проводится всегда только под общим наркозом.
При таком диагнозе, как гнойный артрит, требуется артротомия. Такой вид операции заключается в рассечении суставной капсулы и откачивании ее гнойного содержимого. Экссудат отправляется на исследования – это помогает выявить возбудителя инфекции и установить первопричину болезни для дальнейшего лечения.
При переломах головки плечевой кости и других повреждениях суставных элементов, при новообразованиях в тканях плечевого сустава проводится их частичное рассечение, также всегда под общим наркозом.
Иногда чрезмерная подвижность сустава становится причиной развития многочисленных осложнений и патологий. В частности, травмируется головка плечевой кости. В этом случае единственным решением проблемы является полная фиксация сустава навсегда. Для проведения этой операции (артродез) используется общая анестезия.
Артропластика плечевого сустава на сегодняшний день является очень редким видом операции на суставе плеча. Она показана при не срастающихся переломах и других серьезных повреждениях, ведущих к сильному ограничению функциональности сустава и подвижности верхней конечности.
Разновидности операции на суставе плеча
Показаниями к операции на суставе плеча могут служить травмы разной степени тяжести, вывихи, подвывихи, переломы, разрывы связок, артрозы, сопровождающиеся деформацией суставных поверхностей, некроз головки плечевой кости, гнойные воспаления и другие патологии.
В зависимости от объема и характера поражений выбирают одну из следующих методик проведения операции:
- Эндопротезирование;
- Артротомия;
- Артропластика;
- Артродез;
- Операция по подшивке и фиксации связок сустава при травматическом или привычном вывихе плечевого сустава.
Операция обычно плановая, перед ее проведением пациент комплексно обследуется и подготавливается в зависимости от избранного вида операции. Противопоказаниями могут служить хронические патологии любого внутреннего органа в тяжелой форме, нарушения трофики – все, что могло бы помешать введению анестезию или вызвать сложности во время проведения операции.
К операции не приступают, если не устранены противопоказания. Это также входит в подготовительные мероприятия перед хирургическим вмешательством. Очень часто требуется провести операцию на плече при его привычном вывихе. Если вывих происходит дважды в год и чаще, то подшивка и фиксация связки необходимы.
При травматическом вывихе выполняется прикрепление кости к акромиальному отростку. В этом случае берут трансплантат из собственных тканей бедра пациента, эта операция относится к сложным и проводится всегда только под общим наркозом.
При таком диагнозе, как гнойный артрит, требуется артротомия. Такой вид операции заключается в рассечении суставной капсулы и откачивании ее гнойного содержимого. Экссудат отправляется на исследования – это помогает выявить возбудителя инфекции и установить первопричину болезни для дальнейшего лечения.
При переломах головки плечевой кости и других повреждениях суставных элементов, при новообразованиях в тканях плечевого сустава проводится их частичное рассечение, также всегда под общим наркозом.
Иногда чрезмерная подвижность сустава становится причиной развития многочисленных осложнений и патологий. В частности, травмируется головка плечевой кости. В этом случае единственным решением проблемы является полная фиксация сустава навсегда. Для проведения этой операции (артродез) используется общая анестезия.
Артропластика плечевого сустава на сегодняшний день является очень редким видом операции на суставе плеча. Она показана при не срастающихся переломах и других серьезных повреждениях, ведущих к сильному ограничению функциональности сустава и подвижности верхней конечности.
Виды операций на суставе плеча
Операция на суставе плеча выполняется при его вывихе, тяжелых повреждениях головки плечевой кости, артрозах, приводящих к деформации суставов, вывихах со смещением, гнойных артритах и других заболеваниях.
В хирургической практике успешно используют методы восстановления утраченных суставных функций при помощи:
- эндопротезирования;
- операции при привычном вывихе плеча;
- артротомии;
- операции при вывихе плечевой кости;
- артродеза плечевого сустава;
- артропластики.
Привычный вывих плеча, который происходит с периодичностью более двух раз в году, требует обязательного хирургического вмешательства. Операция на плечо плановая. Противопоказаниями к проведению операции может послужить острые инфекционные поражения или заболевания хронического характера, так как они могут стать причиной осложнений при введении анестезии.
При вывихе плечевой кости проводится операция, заключающаяся в прикреплении плечевой кости к акромиальному отростку. Для проведения данной хирургии используют специальный аутотрансплантат из бедренной части. Операцию проводят под общим наркозом.
Достаточно серьезной операцией на плечевом суставе является артротомия – хирургическое рассечение суставной капсулы для обследования ее содержимого и откачка гноя. Как правило, операцию проводят при диагнозе гнойный артрит.
Частичное рассечение суставных поверхностей проводят в результате их повреждений. Причинами для ее проведения могут послужить перелом головки плечевой кости, гнойный артрит, злокачественные и доброкачественные новообразования. Операцию проводят под общим наркозом.
В случае патологических процессов, которые развиваются вследствие подвижности суставов, врачами принимается решение провести операцию на плечевом суставе. В результате оперирования, утрачивается их подвижность относительно друг друга. Это делается для того, чтобы зафиксировать суставы в необходимом положении. Причинами для проведения оперирования являются /7, вывих в запущенном состоянии и травмирование головки плечевой кости. Методом обезболивания при данном виде операции является общий наркоз.
Если переломы плечевой кости не срастаются, производится артропластика плечевого сустава – очень редкая операция на сегодняшний день.
Эндоваскулярная хирургия.
Как получить квоту на операцию?
Пупочная грыжа у взрослых: лечение без операции. Подробнее>>
Источник
Вопрос о местной анестезии плечевого сустава еще не достаточно освещен в медицинской литературе; число работ о местном обезболивании при операциях на плечевом суставе невелико, отсутствие описания надежного метода местной анестезии плечевого сустава является причиной того, что многие хирурги до сих пор предпочитают производить все операции на плечевом суставе пол общим обезболиванием. Важно подчеркнуть, что местную анестезию плечевого сустава обычно рассматривают вместе с анестезией верхней конечности, что, с нашей точки зрения, является методически неточным, а анатомически мало обоснованным.
Мы ставили перед собой задачу путем анатомических исследований обосновать применение метода тугого ползучего инфильтрата при операциях на плечевом суставе и в своей работе учитывали две основные анатомические особенности плечевого сустава:
1) особенность иннервации плечевого сустава и окружающих его тканей;
2) особенность футлярного строения мягких тканей, окружающих плечевой сустав.
Уже заранее можно предположить, что методика проводниковой анестезии одного лишь плечевого сплетения для операций на плечевом суставе не может оказаться достаточной. Проводниковая же анестезия поочередно всех нервов, идущих к плечевому суставу и мягким тканям вокруг него, по справедливому замечанию А. В. Вишневского, оказывается намного сложнее самой операции.
Считая также неприемлемой и методику чисто инфильтрационной анестезии плечевого сустава, т. е. массивное пропитывание всех окружающих тканей, мы исследовали распространение тугого ползучего инфильтрата по промежуткам между слоями тканей, окружающих плечевой сустав, и между ними и самим суставом. Наше исследование было произведено на 17 суставах (10 трупов) и сводилось к тому, что в указанные выше промежутки, не вскрывая их, вводили под давлением шприцем раствор метиленовой сини и туши с последующей препаровкой тканей. Применялось также и введение застывающей массы (гипс) с целью получения слепков.
В результате проведенных анатомических исследований мы получили следующие данные.
В 6 случаях раствор краски вводили под сухожилие малой грудной мышцы у места прикрепления ее к клювовидному отростку после предварительного разреза кожи и раздвигания краев дельтовидной и малой грудной мышц. Важно было при этом не нарушать целость фасциальнои пластинки, которая покрывает малую грудную и клюво-плечевую мышцу и сливается с фасциальной пластинкой, замыкающей подмышечную впадину (diaphragmafossaeaxillaris).
При этом раствор, оказываясь в замкнутом пространстве, распространяется вдоль плечевого сплетения и омывает большую часть сустава, а именно весь нижний отдел его, переднюю поверхность сустава до проекции на него линии sulc. deltoideo—pectoralis, а также заднюю поверхность сустава, доходя до трехстороннего и четырехстороннего отверстий. Количество раствора, необходимое для достижения им указанных выше границ, равно 100—120 мл. При препаровке суставов выяснилось, что в описанных опытах раствор не достигал участка плечевого сустава, расположенного латерально, под дельтовидной мышцей. С этой целью мы произвели четыре опыта по введению раствора в поддельтовидное пространство, путем прокола кожи и дельтовидной мышцы прямо до кости снаружи, на 3,5—4 см ниже акромиона. При этом оказалось, что раствор, вводимый в количестве 20 мл в поддельтовидное пространство, охватывает сустав с наружной стороны, спереди доходит до проекции sulc. deltoideo—pectoralis, а сзади до четырехстороннего и трехстороннего отверстий. Кроме того, раствором омывалась внутренняя поверхность дельтовидной мышцы с лежащим на ней подкрыльцовым нервом и его ветвями. В свете этих данных можно объяснить и успех многих клиницистов при введении анестезирующих средств в поддельтовидное пространство для борьбы с болями при пери- артритах плечевого сустава.
В следующей серии опытов раствор вводили как в поддельтовидное пространство, так и под малую грудную мышцу. При этом оказалось, что соединение двух указанных инфильтратов (подмышечного и поддельтовидного) происходило по линии проекции sulc. deltoideo—pectoralis, а также трех- и четырехсторонних отверстий, и сустав был полностью охвачен инфильтратом.
Дополнительно вводят раствор в фасциальное пространство надостной мышцы в количестве 10—20 мл и подостной мышцы в количестве 30—40 мл (выше и ниже ости лопатки). Описанная методика, проверенная в клинике, позволила нам безболезненно с успехом производить операции на плечевом суставе, в частности, резекции сустава при поражении его туберкулезом.
Итак, местная анестезия плечевого сустава с помощью 0,25% раствора новокаина производится нами в следующей последовательности.
На 3,5—4 см ниже акромиона, по наружной поверхности плеча производят вкол иглы перпендикулярно до плечевой кости и вводят 40—50 мл раствора новокаина в поддельтовидное пространство.
На середине расстояния лопаточной ости у верхнего края ее делают этот вкол иглы и вводят 10—20 мл раствора в фасциальное ложе надостной мышцы, а у нижнего края ости 30—40 мл раствора в фасциальное ложе подостной мышцы (рис. 28).
После этого делают анестезию кожи по ходу разреза, вводят раствор в толщу краев дельтовидной и большой грудной мышцы у sulc. deltoideo—pectoralis, а затем после обнаружения места прикрепления малой грудной или клювовидно-плечевой мышцы к клювовидному отростку под них вводят основную порцию раствора новокаина в количестве 100—150 мл.
На основании изучения литературы о местной анестезии плечевого сустава и проведенных нами клинико-анатомических исследований мы сочли возможным сделать следующие выводы.
1. Вопрос о местной анестезии плечевого сустава нуждается в дальнейшей разработке, так как исследования в этой области немногочисленны, а предложенные методы не могут полностью удовлетворить хирургов либо вследствие опасности метода, либо вследствие его сложности или недостаточной анатомической обоснованности.
2. Методом местной анестезии плечевого сустава, учитывающим сложную анатомическую структуру последнего, а следовательно, наиболее обоснованным, по нашему мнению, является метод тугого ползучего инфильтрата по А. В. Вишневскому.
3. Местная анестезия плечевого сустава по методу А. В. Вишневского, по нашим данным, является весьма эффективной при операциях на плечевом суставе по поводу туберкулезного поражения его, а также при различных пластических операциях на плечевом суставе.
Источник