Какой лучше наркоз при артроскопии коленного сустава

Артроскопия – это оперативное вмешательство на суставе, которое проводится с минимальным повреждением окружающих тканей. Эта операция может проводиться с диагностической или лечебной целью. При выполнении артроскопии коленного сустава, могут использоваться разные методы анестезии. Их выбор будет зависеть от состояния пациента, объема и длительности операции, наличия необходимого оборудования в операционных.

Регионарные методы обезболивания

Спинальную и эпидуральную анестезию чаще всего делают при артроскопии коленного сустава. Благодаря этим двум методам, появилась возможность проводить операции на нижних конечностях без использования общего наркоза.

При спинальной анестезии, анестетик вводится в спинномозговой канал. Инъекция делается между 2 и 3 поясничными позвонками. Обезболивание наступает очень быстро, и через 5-10 минут можно начинать проводить артроскопию коленного сустава.

При проведении эпидуральной анестезии, анестетик не попадает в спинномозговой канал. Анестезиолог вводит его в эпидуральное пространство. В этом пространстве проходят нервные корешки, выходящие из спинного мозга. При контакте с анестетиком они на время прекращают функционировать, и наступает эффект обезболивания. Эпидуральная анестезия начинает действовать через 20-30 минут после проведенного укола.

Чаще всего при проведении артроскопии коленного сустава применяют именно спинальную анестезию. Она технически более простая, и обезболивание при ее проведении наступает быстро.

Эти виды обезболивания противопоказаны в таких случаях:

1. При гнойных процессах на коже, которые расположены в месте предполагаемой инъекции.
2. При выраженных деформациях позвоночника (лордоз, сколиоз). В этом случае анестезиологу сложно точно определить место для укола.
3. При сниженном артериальном кровяном давлении. При гипотонии есть высокий риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной систем.
4. Во время вирусных или бактериальных заболеваний.
5. При аллергии на местные анестетики.
6. Если у пациента есть мерцательная аритмия или атриовентрикулярная блокада третьей степени.

Возможность использования общего наркоза

Общий наркоз при артроскопии коленного сустава проводят реже, чем спинальную анестезию.

Но все же, есть ситуации, когда его проводят:

• при аллергии на местные анестетики;
• при отказе пациента от проведения артроскопии колена без общего наркоза;
• при запланированной длительной операции, продолжительность которой превышает час;
• при наличии серьезных противопоказаний к другим методам обезболивания;
• при отсутствии специального оборудования или необходимых навыков для проведения регионарной анестезии у врача-анестезиолога.

Общий наркоз при выполнении этой операции может быть масочным или парентеральным. Какой именно его вид выбрать, решает сам врач-анестезиолог. Чаще всего проводят комбинированный общий наркоз, когда часть препаратов поступает пациенту через маску, а часть – внутривенно.

Внутривенно вводятся такие препараты:

• Кетамин;
• Пропофол;
• Калипсол;
• Тиопентал натрия;
• Оксибутират натрия.

При эндотрахеальном наркозе могут быть использованы следующие медикаменты:

• Галотан;
• Фторотан;
• Закись азота;
• Изофлюран;
• Десфлюран;
• Севофлюран.

Общий наркоз имеет большое количество противопоказаний, так как препараты, используемые при нем, влияют практически на все органы и системы. Его нельзя применять в таких ситуациях:

1. Если у пациента есть острое нарушение работы печени, почек, сердечно-сосудистой системы.
2. Если у больного есть аритмия, любого генеза. Например, мерцательная или желудочковая.
3. При врожденных или приобретенных пороках клапанов сердца.
4. При некомпенсированной бронхиальной астме в стадии обострения.

Местная анестезия

Местное обезболивание также иногда используется при данной операции на коленном суставе. Анестетик вводится прямо в полость колена, и им обкалывается кожа. Этот способ обезболивания позволяет проводить короткие операции, длительностью не более получаса. Но даже в первые полчаса пациент может ощущать дискомфорт и боль.

Чаще всего местное обезболивание применяется при операциях, которые выполняют с диагностической целью, так как время их проведения короткое. Этот вид анестезии очень простой, и при ее проведении нет надобности в специальном оборудовании и присутствии анестезиолога.

Артроскопия коленного сустава может проводиться с применением общего наркоза, местной, спинальной или эпидуральной анестезии. У каждого из этих методов есть свои преимущества и недостатки. Местную анестезию можно делать без анестезиолога в амбулаторных условиях, а для общего наркоза нужна полноценная операционная и дорогостоящее оборудование. Выбор метода обезболивания зависит от длительности планируемой операции, сопутствующих заболеваний пациента и возможностей медицинского учреждения. Перед операцией больному нужно пройти полное обследование для выявления возможных противопоказаний.

Артроскопия коленного сустава на сегодняшний день является золотым стандартом в лечении самых разных патологий, ограничивающих функциональность суставного аппарата. Применение малоинвазивных методов для лечения заболеваний суставов стало своего рода революцией в хирургии и позволило не только значительно сократить период реабилитации, но и выполнять оперативное вмешательство пациентам, имеющим противопоказания к применению общего наркоза. Это связано с тем, что артроскопия колена может выполняться с применением спинномозговой, местной и проводниковой видов анестезии.

Строение и патологии коленного сустава

Из всех суставов, имеющихся в организме человека, на долю суставов нижних конечностей приходится самая большая доля нагрузки. Именно этот факт обусловливает более сложную его структуру, позволяющую максимально снизить риск возникновения травм. Основными элементами, формирующими сустав колена, являются:

• кости;
• мениски;
• суставная капсула и суставная полость;
• синовиальная сумка;
• связки.

Строение коленного сустава

Мениски являются хрящевидными образованиями, непосредственно участвующими в работе коленного сустава. Основная их функция в обеспечении амортизации в процессе движения колена. Существует два вида менисков – наружный и внутренний. Наружный имеет округлую форму, а внутренний – форму полумесяца.

Таблица: Патологии коленного сустава, симптомы и причины развития

Предоперационная подготовка

Для обеспечения удобства при проведении артроскопии, оперируемую область обязательно обескровливают. С этой целью на бедро оперируемой ноги накладывают пневматический турникет, раздувание манжеты которого препятствует поступлению крови.

Поскольку при применении турникета высока вероятность развития побочных эффектов (сильные болевые ощущения, нарушение кровообращения в оперируемой конечности, тромбоэмболия), перед его наложением конечность максимально обескровливают с помощью эластичного бинта.

Важно! Одновременное наложение турникета на левую и правую ноги, вызывает повышение внутричерепного и артериального давления, что при наличии у пациента сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, гипертрофии левого желудочка) может вызвать серьезные осложнения.

Длительность оперативного вмешательства не должна составлять более двух часов, так как у взрослых пациентов происходит необратимое повреждение периферического нерва, а у детей критическое повышение температуры тела.

Раздувание турникетной манжеты приводит к снижению давления кровотока в оперируемой конечности

Болевой синдром, развивающийся при сдавливании конечности турникетом, называется «турникетная боль». Она характеризуется постепенным нарастанием и устойчивостью к купированию местными анестезирующими средствами. Поэтому при планировании операции учитывают ее вероятную длительность и применяют соответствующие методы анестезии.

Таблица: Допустимая длительность оперативного вмешательства при различных видах анестезии

В день проведения артроскопии не рекомендуется употреблять пищу и питье.

Проведение операции

Артроскоп представляет собой тонкую трубку, снабженную оптическим элементом, позволяющим, при исследовании состояния внутрисуставных элементов, выводить видеоизображение на монитор. Возможность многократного увеличения картинки (до 50–60 раз) дает возможность врачу в деталях оценить видимые повреждения, что в плане диагностики гораздо информативнее результатов магниторезонансной томографии (МРТ).

Техника проведения артроскопии заключается в поэтапном осуществлении следующих действий:

1. Выполнение надрезов на коже в местах оптимальных для введения хирургических инструментов.
2. Прокалывание мягких тканей с помощью троакара или специального приспособления, зафиксированного на концах хирургических инструментов. В первом случае, инструменты вводятся после прокалывания тканей, во втором прокалывание и введение осуществляется одновременно.
3. Введение артроскопа и подача стерильной жидкости в полость сустава через канюли. Жидкость в коленном суставе находится под максимально допустимым давлением, что обеспечивает лучший обзор за счет расширения внутрисуставного пространства и возможности удалить кровь, ухудшающую качество изображения. Регулировка интенсивности подачи жидкости производится при помощи регулятора, находящегося на канюле.
4. Осуществление необходимых хирургических манипуляций по санации сустава (удаление свободных фрагментов, ушивание повреждений и т. д.).

В зависимости от характера повреждений доступ к внутреннему пространству сустава осуществляется следующими способами:

• антеролатеральный (переднелатеральный);
• антеромедиальный (переднемедиальный);
• супралатеральный (верхнелатеральный);
• центральный;
• заднемедиальный;
• заднелатеральный;
• срединный.

Артроскоп введен через переднемедиальный доступ, артроскопический инструмент – через переднелатеральный, канюля – через верхнелатеральный доступ

Повреждения менисков

Поскольку мениски являются хрящами, они имеют очень плохое кровоснабжение, поэтому процесс регенерации в них происходит чрезвычайно медленно. Собственно кровоснабжение происходит только в периферийной части мениска, там, где хрящ срастается с артерией капсулы. В основных же частях, находящихся глубоко в суставе, кровоснабжение отсутствует полностью. По этой причине, при травме крайней части, мениск относительно быстро восстанавливается, а при повреждении основных частей, не восстанавливаются совсем.

Разрывы менисков могут быть следующих видов:

• вертикальными;
• косыми;
• продольными;
• радиальными (поперечными);
• смешанными.

При проведении лечебно-диагностической процедуры, с помощью оптической системы производят осмотр сустава и оценивают возможность восстановления поврежденного мениска. Если разрыв находится в центральной зоне или произошел полный отрыв фрагмента мениска, производится его удаление. Для того чтобы принять решение о сохранении мениска принимают во внимание следующие факторы:

• возраст пациента — молодой возраст является аргументом в пользу попытки восстановления целостности поврежденного фрагмента;
• давность травмы — чем позднее пациент обратился за врачебной помощью, тем меньше шансов восстановить целостность мениска;
• состояние связок суставного аппарата — если травма мениска сочетается с частичным или полным разрывом связок, шансы на заживление сшитого мениска, довольно низкие;
• форма и расположение разрыва — наиболее высокие шансы на восстановление имеет свежий разрыв внешнего края мениска.

Важно! Разрыв мениска, сопровождающийся смещением сустава, является показанием к проведению артроскопической операции по удалению оторвавшегося фрагмента.

Осложнения

Несмотря на относительную безопасность операции, существует небольшой риск развития осложнений. Так, негативные последствия артроскопии коленного сустава могут быть следующими:

• развитие воспалительных процессов вследствие проникновения инфекции;
• множественные кровоизлияния в полость сустава;
• повреждение периферического нерва;
• тромбоз вен нижних конечностей;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• артрит инфекционного происхождения.

Длительно не спадающие отеки и скопление жидкости в полости сустава также являются послеоперационным осложнением

Необходимо обратить внимание врача, если после операции наблюдаются следующие симптомы:

• усиление болезненности в прооперированном колене;
• увеличение отеков (в норме отеки должны уменьшаться);
• повышение температуры;
• жар и гиперемия в прооперированной области;
• плохое самочувствие, сердцебиение или нехватка воздуха.

Реабилитация

Процесс реабилитации направлен на максимальное снижение вероятности развития осложнений и сокращения времени восстановления поврежденного сустава. Для уменьшения болезненных проявлений и предупреждения появления отечности, непосредственно после проведения артроскопии к поврежденному суставу прикладывают лед. Процедуру охлаждения проводят строго дозировано, приблизительно один раз в 3 часа, продолжительностью около 15 минут.

Важно! В связи с высоким риском развития воспаления, колено нельзя подвергать согревающим и водным процедурам.

Обязательной процедурой после артроскопии является прием антибиотиков и нестероидных противовоспалительных средств (НПВП). Длительность приема определяется врачом и колеблется в диапазоне от 2-х до 5-ти дней.

Ношение наколенника (наколенного бандажа), позволяет предупредить вероятность смещения суставных поверхностей и является необходимым элементом послеоперационного периода

После операции по удалению мениска пациент должен пользоваться костылями в течение 5–7 дней. Восстановление мениска (сшивание) требует длительное время избегать нагрузок, поэтому использование костылей при ходьбе может длиться до двух месяцев.

Таблица: Этапы реабилитации после ревизионной артроскопической пластики передней крестообразной связки (ПКС) колена

Противопоказания

Противопоказания к артроскопии коленного сустава подразделяются на абсолютные и относительные. Абсолютными являются те противопоказания, при которых невозможно осуществление операционного вмешательства, к ним относятся:

• отсутствие суставной щели при костном анкилозе;
• воспалительные процессы в околосуставных тканях;
• общие противопоказания к оперативным вмешательствам.

При относительных противопоказаниях, решение о проведении артроскопии принимает врач на собственное усмотрение. К ним относятся:

• полный разрыв связок (в этом случае проводят открытую операцию);
• интенсивные кровотечения в полость сустава, осложняющие визуализацию в процессе операции.

На рентгеновском снимке хорошо видно сращение суставной щели при анкилозе костей

Отзывы

Евгений: Понятия не имел, что такое артроскопия коленного сустава, пока не случилась полная блокада колена. И самое главное, не знаю, как это случилось. Месяц мучился – боль то отпускала, то усиливалась. Потом пришлось обращаться к врачу. Результат – частичное удаление медиального мениска (задний рог). После операции нога болит до сих пор (прошло около 2 месяцев), особенно после физических нагрузок. Даже температура поднималась. Снова обратился к врачу. Он говорит, что нагружать сустав надо обязательно, а то потом совсем гнуться не будет, а температура потому, что после операции образовались спайки, которые рвутся при нагрузках. По утрам колено совсем не гнется, а после того как разработаю, болит. У кого-нибудь было подобное и сколько длится нормальное восстановление?

Олег: Я, конечно, не врач, но мне кажется, что ситуация не совсем нормальная. Мне тоже делали артроскопию, правда, мениск удалили полностью. Поэтому я не понаслышке знаю, что это такое. Восстановление было относительно безболезненным. Вам нужно пройти обследование в другой больнице. Такое впечатление, что в суставе есть какой-то раздражитель, который мешает нормальному восстановлению.

Сергей: Мне артроскопию делали дважды на одном и том же колене. В первый раз 4 года назад, была операция по удалению мениска (упал, коленом о ступеньку ударился). Восстановление прошло быстро, никаких проблем не было. А второй раз 6 месяцев назад – разрыв ПКС и мениска (спортивная травма). После последней травмы меня предупредили, что восстановление будет долгим. За это время работа сустава полностью восстановилась, правда, после интенсивных нагрузок появляется ноющая боль, но врач говорит, что со временем это пройдет. В целом, результатами операции я остался доволен.