Как лечить растяжение в локтевом суставе
Из этой статьи вы узнаете про причины растяжения связок локтевого сустава, симптомы, методы лечения патологии. Первая помощь, прогноз на восстановление.
Автор статьи: Стоянова Виктория, врач 2 категории, заведующая лабораторией в лечебно-диагностическом центре (2015–2016 гг.).
Дата публикации статьи: 10.06.2019
Дата обновления статьи: 18.01.2020
Содержание статьи:
- Механизм разрыва связок локтя и причины патологии
- Три степени патологии и их характерные симптомы
- Диагностика
- Методы лечения
- Профилактика повторных растяжений
- Прогноз на восстановление
- Первоисточники информации, научные материалы по теме
Растяжение связок в локтевом суставе – травма, при которой нарушается целостность соединительнотканных связок, расположенных в области локтя.
Связочный аппарат локтевого сустава. Нажмите на фото для увеличения
Повреждение происходит, если волокна растягиваются с силой, которая превышает их прочность. Причиной становятся неловкие движения (броски), удары тяжелым предметом, падения с высоты (в том числе собственного роста).
В первые минуты после травмы у пострадавшего появляются интенсивная боль, отечность, ограничение подвижности, а при повреждении стенок кровеносных сосудов – синяк или гематома.
Растяжение связочного аппарата – одна из самых часто диагностируемых травм у людей любого возраста и пола. Однако растяжение связок локтя встречается реже, чем колена, голеностопа, запястья или плечевого пояса.
Чаще всего растяжение диагностируют у спортсменов:
- теннисистов (в месте прикрепления связок к кости с наружной стороны локтя);
- гольфистов (в месте прикрепления связок к кости с внутренней стороны);
- баскетболистов (повреждение связок, расположенных с внутренней стороны локтя).
Слева – прикрепление связок с наружной стороны локтя, справа – с внутренней. Нажмите на фото для увеличения
Повреждение связок, расположенных с внутренней стороны локтя
Патология не опасна – никаких особенных отличий от растяжений связок, окружающих другие суставы, у нее нет. Единственное, пожалуй, то, что травмы локтя очень болезненные.
Прогноз на выздоровление при растяжении хороший. В 90 % случаев травма излечивается полностью.
Средние и тяжелые повреждения в отдаленном будущем могут стать причиной появления хронической боли, повторных разрывов, тугоподвижности сустава.
При повреждениях локтевого сустава лечение проводит врач-травматолог.
Механизм разрыва связок локтя и причины патологии
Связки – достаточно эластичные тяжи, состоящие из плотно прилегающих друг к другу соединительнотканных волокон. При сгибании-разгибании в локте связки увеличиваются в длину, а затем возвращаются в исходное положение.
При резких движениях они надрываются в некоторых местах. Поскольку соединительная ткань пронизана мелкими сосудами и нервами, сразу после удара или ушиба у человека возникают:
- болевые ощущения;
- отечность;
- ограничение движений в локтевом суставе (в случае травмы 3 степени – разболтанность сочленения).
В области, где произошел разрыв связок, начинается асептическое воспаление (негнойное, без инфекционных возбудителей). Также могут появиться синяк или гематома (кровь изливается в ткани, а затем начинает разрушаться, меняет цвет).
Иногда для растяжения связок не требуется особенной силы. Некоторые заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия), возрастные изменения и другие факторы ослабляют соединительную ткань, и она повреждается при самых элементарных, бытовых нагрузках (мытье полов, посуды, работа в огороде (прополка грядок) и др.).
Внешний вид при растяжении связки
Причины травмы, факторы риска
Причины растяжения локтевых связок:
- Вращение кистью и предплечьем внутрь или наружу.
- Сильный бросок (к примеру, бросок мяча в корзину при игре в баскетбол).
- Падение на ладонь при вытянутой руке.
- Удар тяжелым предметом, ушиб и другие травмы.
- Инфекции.
- Приобретенная деформация (последствия артроза) или врожденные недостатки строения сустава.
| Факторы, которые постепенно ослабляют связки, делая их уязвимыми для травм | В группу риска попадают |
|---|---|
Длительный прием гормональных медикаментов | Спортсмены (теннисисты, баскетболисты, гольфисты) |
Гиподинамия (малоподвижный образ жизни) | Люди с активными, травмоопасными хобби (скалолазание, спортивные танцы) |
Возрастные изменения | Люди, чья профессия связана с нагрузками, с переносом тяжестей (грузчики, плотники, каменщики) |
Недостаточное количество витаминов, минеральных веществ и аминокислот в рационе | Пожилые люди, после 60 лет (любые активные бытовые действия вызывают растяжение связок локтевого сустава) |
Курение |
Три степени патологии и их характерные симптомы
Всего различают 3 степени растяжения локтевых связок. Симптоматика зависит от объема поврежденных волокон:
| Степень растяжения | Признаки |
|---|---|
1 степень – повреждение небольшого количества волокон | Внезапная, но вполне терпимая боль, которая стихает в течение недели Небольшой отек, возможен синяк, незначительные ограничения подвижности Неприятные ощущения усиливаются при движениях в локте, вращении кистью и предплечьем, но обычно не доставляют сильного дискомфорта и стихают через несколько дней после травматизации. |
2 степень – надрыв большого количества волокон | Сочетается с другими повреждениями (ушибами мягких тканей, разрывом сосудов) Сустав сильно болит, резкие болевые ощущения, отечность, кровоизлияние в области сустава, повышается местная температура Движения ограничены (сгибать-разгибать в локте, двигать конечностью и опираться на нее больно) Больной с повреждением 2 степени бережет локоть, стараясь облегчить неприятные симптомы Подобные травмы обычно сопровождаются ушибами мягких тканей и разрывом стенок сосудов, поэтому у человека появляется гематома. |
3 степень – нарушение целостности всего пучка волокон связки | Все симптомы ярко выражены (интенсивная боль, отечность, гематома, кожные покровы горячие) При сопутствующем надрыве крупных нервов боль отдает в плечо, область предплечья и кисти Любые движения вызывают острую боль, опираться на руку невозможно, локоть становится чрезмерно подвижным (разорванная связка больше не укрепляет его). Это особенно заметно при попытках разгибать, поворачивать внутрь или наружу поврежденную руку здоровой рукой (размах, амплитуда движений в локте превышают норму). |
Какие последствия возможны после растяжения:
- Небольшие рубцы в месте разрыва делают локтевые связки сустава менее устойчивыми к повторным травмам. В дальнейшем они могут повреждаться даже при самых незначительных нагрузках.
- В 10 % случаев спустя некоторое время у человека появляются колющие ощущения и ноющие боли в участке травмы.
- Если не пройти курс лечения, ткани могут срастись неправильно и развивается тугоподвижность локтя.
- Тяжелым осложнением растяжения является периартрит (воспаление околосуставных тканей).
Три степени растяжения связок. Нажмите на фото для увеличения
Диагностика
Диагноз устанавливают после опроса, осмотра и результатов диагностики:
- МРТ;
- УЗИ;
- артроскопии (если патологические изменения не удается установить другими способами).
Артроскопия – это малоинвазивный метод диагностики изменений в суставе. Во время процедуры врач делает два прокола сустава. Через отверстия вводится эндоскопический инструмент, в том числе проводник с видеокамерой. Вся информация выводится на экран монитора, и врач видит полость сустава изнутри. В ходе артроскопии можно выявить патологические изменения в суставе (признаки его разрушения, воспалительного процесса), а также провести некоторые лечебные манипуляции (убрать осколки поврежденных тканей, очистить полость сустава от остатков разрушенного хряща, промыть антисептическими растворами и др.).
Рентгенографию назначают, чтобы исключить вывихи, трещины и переломы костей.
Методы лечения
В 90–95 % случаев повреждения связок можно вылечить полностью. При любых растяжениях лучше обращаться к врачу, хотя легкие травмы заживают и без помощи специалиста (боль стихает к концу первой недели, главное – не следует слишком нагружать сустав).
Первая помощь
Первая помощь – один из этапов лечения любой травмы, таким способом удается:
- уменьшить симптомы растяжения (отек, гематому);
- быстрее снять боль;
- ускорить заживление тканей;
- предотвратить дополнительные повреждения связок и других анатомических структур.
Какие принципы оказания неотложной помощи, если у пациента растяжение связок локтевого сустава?
Рекомендации в течение несколько суток после травматизации:
- Компресс со льдом, обернутый в ткань, на область локтя (на 15 или 20 минут каждый час).
- Наложите на сустав тугую повязку из эластичного бинта (это поможет обездвижить сустав и уменьшит отек). Следите, чтобы повязка не слишком сдавливала кровеносные сосуды (чтобы не посинели и не онемели пальцы кисти).
- При сильной боли примите обезболивающий препарат (Кетонал, Нимесил), нанесите на область поражения Диклофенак-гель.
Порядок наложения повязки на локтевой сустав (порядок движений по наложению повязки обозначен номерами)Нажмите на фото для увеличения
Консервативная терапия
Лечение консервативным методом эффективно при растяжении 1 и 2 степени:
- Локоть обездвиживают, давящую повязку, фиксатор, ортез (повязка из плотной ткани или с использованием пластиковых и металлических вставок, которая накладывается на сустав) используют при физической активности, в состоянии покоя снимают.
- В тяжелых случаях на локоть накладывают гипсовую повязку.
Слева – фиксатор, в центре – ортез, справа – гипсовая повязка. Нажмите на фото для увеличения
Врачи назначают:
- Негормональные противовоспалительные средства в таблетках и мазях – Индовазин, Диклофенак-гель.
- Местные средства, рассасывающие отеки, – Троксевазиновая мазь, Троксерутин.
- Местные препараты, рассасывающие гематомы, – Гепариновая мазь, Долобене.
Нажмите на фото для увеличения
Через 3 или 5 дней растяжение начинают лечить:
- согревающими местными средствами – Випросал, Капсикам;
- сухим теплом – аппликациями парафина, озокерита;
- магнитотерапией – воздействие переменным или постоянным магнитным полем;
- УВЧ – воздействие высокочастотным электромагнитным полем.
Нажмите на фото для увеличения
Слева – парафиновая аппликация, по центру – магнитотерапия, справа – УВЧ процедура. Нажмите на фото для увеличения
Консервативные средства улучшают процессы заживления тканей.
Реабилитационный период
Восстановление при повреждении связок – это комплекс упражнений лечебной физкультуры и физиопроцедур (массаж, иглоукалывание, прогревания). Они позволяют улучшить функции поврежденных тканей, не дать им неправильно срастись и ограничить подвижность сустава.
Упражнения лечебной физкультуры подбирают индивидуально. В зависимости от степени повреждения, нагрузку увеличивают постепенно.
В начале реабилитации упражнения направлены на растягивание, восстановление эластичности связок. Каждое упражнение повторять 6–8 раз.
- Вытяните руку вперед. С помощью другой руки согните рабочую руку так, чтобы пальцы смотрели в пол. Вращайте руку в запястье 10–20 раз. Повторите с другой рукой.
- Положите руку на верхнюю часть спины, согните в локте. Надавите второй рукой на локоть, опуская ее как можно ниже. Удерживайте руку в таком положении 10–30 секунд. Повторите с другой рукой.
По мере того, как состояние больного улучшается, к ним присоединяют комплекс, укрепляющий связочно-мышечный аппарат. Каждое упражнение повторять 6–8 раз.
- Согните руки в локтевых суставах. Приведите кисти к плечам.
- Наклонитесь вперед. Руки держите вдоль тела, согните в локтевых суставах. Разогните руки, отводя их от корпуса.
- Сидя за столом, положите руки ладонями вниз. Катайте по столу теннисный мяч, следя за тем, чтобы локоть не двигался.
Главное условие – отсутствие дискомфорта при выполнении зарядки.
Хирургическое восстановление
Хирургическое восстановление проводят в случае:
- полного разрыва связок (3 степень);
- неэффективности терапевтических методов.
В ходе операции врач сопоставляет концы связки между собой и сшивает их. При значительном повреждении используются искусственные материалы – заменители собственных связок. Целостность связки восстанавливается. После операции требуется обязательная реабилитация. Рекомендуются массаж, гимнастика, физиопроцедуры, описанные выше. Они восстанавливают пораженные ткани, улучшают кровоток в суставе и ускоряют выздоровление.
Полное восстановление функции сустава возможно спустя 2–4 месяца. При значительных травмах сустав может не восстановиться полностью, и объем движений в нем уменьшится.
Домашняя терапия
Домашние методы рекомендуется использовать только в период реабилитации. Не стоит увлекаться подобными способами в острый период и непосредственно во время основного лечения. Применять домашние методы можно после стихания острой боли, воспалительного процесса, восстановления целостности тканей при травме. Не стоит практиковать такие схемы лечения до начала основной терапии – это может привести к развитию осложнений (снижению подвижности сустава, развитию гнойного воспаления).
Процесс восстановления можно ускорить в домашних условиях:
- Компресс с Димексидом. Разведите водой Димексид (5:1 или 6:1, где 5/6 частей воды и 1 часть Димексида), смочите в растворе ткань для компресса. Приложите к месту растяжения на 30 минут (лечение в домашних условиях продолжают в течение 1 недели).
- Сухое прогревание. Нагрейте на сковороде или в микроволновке соль (до 50–60 градусов), ссыпьте ее в плотный полотняный мешочек, прикладывайте к месту растяжения до остывания. Процедуру повторяйте через день, в течение 2 недель.
Слева – концентрат Димексида, справа – сухое прогревание локтевого сустава. Нажмите на фото для увеличения
Профилактика повторных растяжений
Профилактикой повторных растяжений являются такие меры, как:
- ограничение нагрузок;
- укрепление мышц и связок, окружающих локоть (примеры упражнений для локтевого сустава приведены выше);
- разминка и фиксирующая повязка на сустав перед выполнением тяжелой работы или спортивными тренировками.
Во время тяжелой работы старайтесь чередовать нагрузку с отдыхом.
Прогноз на восстановление
Растяжение локтевых связок встречается достаточно редко в быту. Чаще всего травму диагностируют у спортсменов – гольфистов, теннисистов, баскетболистов.
Прогноз хороший – в 90 % случаев при своевременном обращении болезнь излечивается полностью. У 10 % пациентов остаются хронические, покалывающие боли, чаще встречаются повторные растяжения.
Легкие повреждения связок лечат от 2 до 3 недель. На растяжение 2 степени уходит до 1–1,5 месяцев. На восстановление после тяжелых повреждений может потребоваться до полугода.
Первоисточники информации, научные материалы по теме
- Травматология. Национальное руководство. Котельников Г. П., Миронов С. П. Разделы: «Повреждения мягких тканей опорно-двигательного аппарата», «Повреждения связок».
- Травматология и ортопедия, Кавалерский Г. М. Разделы: «Методы обследования», «Оказание экстренной помощи», «Повреждения мышц, сухожилий, вывихи».
- Травматология и ортопедия. Смирнова Л. А. Раздел «Лечение множественных и сочетанных травм опорно-двигательного аппарата».
- Фельдшер скорой помощи. Учебное пособие. Шелехов К. К. Разделы: «Хирургия», «Вывихи».
- Спортивная медицина. Учебник. Дубровский В. И. Электронный вариант, разделы: «Профилактика и лечение травм опорно-двигательного аппарата», «Консервативные методы реабилитации при некоторых травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата».
- Повреждения локтевого сустава при занятиях спортом. Монография. Миронов С. П., Бурмакова Г. М. Разделы: «Методика исследования локтевого сустава», «Повреждения капсульно-связочного аппарата локтевого сустава», «Реабилитация при повреждениях и заболевания локтевого сустава».
Загрузка…
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Растяжение связок локтевого сустава – это закрытое травматическое повреждение, проявляющееся в разрыве волокон связки.
Большинство людей, не имеющих медицинского образования, полагают, что название «растяжение связок» указывает на характер изменений при их повреждении. Однако это не так: оно отражает механизм повреждения.
Причиной последнего является движения в суставе, превышающее его физиологические возможности. В зависимости от интенсивности травматизации, может произойти:
- частичное нарушение целости некоторых отдельных волокон;
- разрыв коллагеновых волокон — полное прерывание связки с разволокнением концов;
- отрыв связки от места ее прикрепления к кости.
В последнем случае, вместе со связкой, может оторваться костный фрагмент. Данный вид травмы называется отрывным переломом.
Кровеносные сосуды, расположенные рядом с травмированной связкой, при растяжении также повреждаются. Происходит кровоизлияние в окружающие ткани, на месте патологии отчетливо виден кровоподтек или гематома.
[1], [2], [3]
Код по МКБ-10
S53 Вывих, растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата локтевого сустава
S53.4 Растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата локтевого сустава
Причины растяжения связок локтевого сустава
Причиной растяжения связок локтевого сустава является чрезмерная нагрузка, превышающая эластичность тканей связочного аппарата.
Данный вид травмы встречается довольно часто. Различают изолированное растяжение, не относящееся к категории тяжелых травм, и, сочетающееся с вывихом сустава или переломом костей.
Наиболее распространенной причиной изолированной травмы являются сильные физические нагрузки, при которых интенсивность мышечных сокращений значительно превышает развитие и уплотнение связок, например, во время тренировок у спортсменов. У людей, не занимающихся спортом, причиной подобных травм могут стать резкое движение в суставе или неудачные повороты при подъеме тяжестей. В группу риска также попадают люди, профессиональная деятельность которых связана с выполнением однотипных движений рук, например, массажисты.
Данная травма может быть спровоцирована падением или несчастным случаем. В этом случае травма обычно сочетается с вывихом сустава или переломом костей, образующих сустав: венечного отростка локтевой кости, медиального надмыщелка и головки лучевой кости.
[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]
Симптомы растяжения связок локтевого сустава
Симптомы растяжения связок локтевого сустава проявляются сразу же. И, если изначально они бывают слабо выражены, то по прошествии нескольких часов образовывается отек в зоне травматизации, боли усиливаются, движения в суставе ограничиваются.
Существуют три степени растяжения связок, каждую из которых характеризуют следующие симптомы:
- слабая боль из-за разрыва нескольких волокон, подвижность сустава не ограничена, припухлость отсутствует или выражена слабо – растяжение первой степени;
- сильная боль, выраженная отечность, кровоизлияния, резкая боль при движениях в суставе — растяжение второй степени;
- сильная боль из-за разрыва связки, отечность и обширная гиперемия, и последующая нестабильность сустава – растяжение третей степени.
Врачи выделяют три вида данного вида травматического повреждения, имеющие свои симптомы:
- Медиальный эпикондилит, или «локоть гольфиста», характеризуется болью с внутренней стороны локтевого сустава. Объем движений в локтевом суставе и мышечная сила остается в норме. Боль становиться сильнее во время пронации предплечья или сгибания запястья с преодолением сопротивления.
- Эпикондилит, в народе – «локоть теннисиста». Во время покоя боль отсутствует, но, как только происходит движение в суставе (при разгибании и супинации предплечья), тут же возвращается с былой силой. Болезненные ощущения усиливаются при сжатии кисти в кулак и одновременном сгибании в лучезапястном суставе. Они обычно носят нарастающий характер, и появляются даже при небольшом напряжении мышц, например удержании в руке какого-либо предмета. Внешние проявления при эпикондилите отсутствуют.
- Медиальный апофизит, называемый также «локтем бейсболиста». Этот вид травмы проявляется в боли на внутренней стороне локтя и появлении отека. После отдыха болезненные ощущения уменьшаются или проходят вовсе. Однако, при возобновлении нагрузок, они появляются вновь.
Диагностика растяжения связок локтевого сустава
При первичном осмотре пациента с вышеуказанными симптомами, врач действует по следующему алгоритму:
- Проверяет пульс, осматривает место повреждения на наличие синюшного окрашивания кожи (науч. – цианотичность), которое свидетельствует о недостаточном насыщении крови кислородом, замедлении кровотока.
- Оценивает функциональные возможности травмированной конечности.
- Проверяет наличие отечности.
- Проводит опрос пациента с целью выяснения обстоятельств травматизации.
- Осматривает больного на наличие других повреждений.
После первичного осмотра врач назначает исследования:
- рентгенологическое, позволяющее определить наличие сопутствующих травм – вывиха или перелома;
- магнитно-резонансную томографию, дающую возможность выяснить количество поврежденных волокон связки, и степень их повреждения.
Кроме того, он может направить пациента на компьютерную томографию и ультразвуковое исследование поврежденного локтевого сустава.
[11], [12]
Лечение растяжения связок локтевого сустава
Для лечения растяжения связок локтевого сустава очень важна правильно оказанная первая помощь. Она включает следующие меры: – обеспечение неподвижности и покоя поврежденной конечности;
- применение охлаждающего компресса (по 20 минут несколько раз в день);
- приподнятие руки для уменьшения опухоли;
- прием анальгетика для уменьшения боли.
Растяжение связок локтевого сустава нужно лечить сразу же, в течение первых 24–48 часов. Больную руку, как правило, фиксируют давящей повязкой в виде восьмерки эластичным бинтом.
Врач также может назначить физиотерапевтические меры (электрофорез аскорбиновой кислоты, диадинамические токи) и инъекции, например новокаиновые блокады с добавлением витамина В12 и анальгина.
Восстановительный этап лечения включает три периода: иммобилизации; восстановления движений в суставе, и период восстановления стабильности сустава. Во время иммобилизации назначают изометрические упражнения различной длительности, их суть заключается в напряжении мышц без движения. После снятия повязки рекомендуются упражнения в облегченных условиях (например, в воде) для расслабления окружающих мышц и облегчения разработки локтевого сустава. В период восстановления стабильности сустава назначают упражнения с поэтапным увеличением нагрузки на каждую мышцу. При нестабильности локтевого сустава эффект гимнастических упражнений усиливают с помощью электростимуляция мышц.
По окончанию восстановительного этапа проводится повторное обследование.
При растяжении связок локтевого сустава лечение народными средствами может выступать в качестве дополнительных мер. Известны следующие рецепты:
- компресс из сырого картофеля для устранения отечности. Для его приготовления нужно мелко натереть сырой овощ, затем смешать полученную кашицу со свежей капустой в соотношении 2:1. Компресс прикладывается к месту травмы и фиксируется повязкой. Менять его нужно несколько раз в день;
- компрессы из свежесобранных мятых листьев бузины. Также меняются 2-3 раза в день;
- настой и компрессы из полыни. Понадобится 30 грамм мелкоизмельченной полыни и 100 мл оливкового масла: смешайте их и поставьте на водяную баню. Кипятите на маленьком огне в течении двух часов. После нужно дать смеси настояться — поставьте ее на сутки в теплое место. Полученным средством смазывайте локоть 3-5 раз в день, а на ночь наложите в виде компресса.
Применять подобные средства можно только после медицинского обследования, они могут отлично дополнить традиционные медицинские методы, но не заменить их полностью.
Профилактика растяжения связок локтевого сустава
Растяжение связок локтевого сустава может возникнуть у каждого человека. Умеренная физическая нагрузка способствует укреплению связок, однако несоблюдение разумной осторожности во время выполнения спортивных упражнений или активного отдыха, всегда несет риск их травматизации. Поэтому занятия спортом должны проходить специальной обуви и одежде, а при значительных нагрузках рекомендуется ношение локтевого бандажа, или налокотника.
Таким образом, профилактика растяжения связок состоит в предупреждении постоянного перенапряжения соответствующих мышечных групп, рациональной технике профессиональных и спортивных движений, правильности рабочей позы, внимательном подборе профессионального или спортивного инвентаря.
Прогноз растяжения связок локтевого сустава
Как консервативное, так и хирургическое лечение растяжения связок дает хорошие результаты у большинства больных. Но не стоит забывать о том, что это достаточно коварное заболевание: боль может быстро отступить, и, если пациент сразу вернется к привычному для него ритму жизни, перестанет ограничивать физические нагрузки на сустав, то болезнь может развиться заново и с новой силой.
В случае выполнения всех предписаний врача, своевременное лечение будет эффективным и больной впоследствии сможет вести активный образ жизни. Прогноз в отношении повторения болевых приступов обычно благоприятный. Однако, помните: растяжение связок локтевого сустава, лечение которого занимает обычно длительное время, требует консолидированных усилий врача и пациента.
[13], [14], [15], [16]
Источник