Эпикондилит локтевого сустава артроскопия
Латеральный эпикондилит (Локоть теннисиста)
Выраженный болевой синдром в области наружной поверхности локтевого сустава, как правило в области латерального надмыщелка плечевой кости, называется латеральным эпикондилитом. Врачи около 150 лет назад установили прямую взаимосвязь между игрой в большой теннис и развитием латерального эпикондилита. Поэтому в повседневной жизни эту болезнь часто называют «локтем теннисиста».
«Локоть теннисиста» встречается как у женщин, так и у мужчин, обычно в возрасте от 30 до 50 лет. Часто эти люди ведут активный образ жизни или же длительно выполняют однотипную работу, связанную с постоянным вращением кисти и предплечья. В последнее время появились новые консервативные и оперативные методы лечения латерального эпикондилита, о которых мы и расскажем в этом разделе. Применение современных методов лечения в нашей клинике позволило получить множество положительных результатов, даже у пациентов, которые имели стойкий болевой синдром в течение долгого времени. В статье мы также кратко коснемся вопросов анатомии локтевого сустава, факторов, способствующих развитию эпикондилита, а также способов профилактики заболевания.
АНАТОМИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА И ПРИЧИНЫ БОЛЕЗНИ
+
Локтевой сустав — это достаточно сложный по строению сустав. Основная функция локтевого сустава — изменение положения кисти в пространстве. Локтевой сустав образуют три кости: плечевая, локтевая и лучевая.
Благодаря сложной геометрии сустав обладает большой подвижностью.
На нижнем конце плечевой кости расположены два надмыщелка (медиальный и латеральный). На русский язык медиальный переводится как внутренний, а латеральный — как наружный.
Вообще надмыщелок — это особый выступ кости, обычно расположенный возле сустава, к которому крепятся мышцы и сухожилия.
К латеральному надмыщелку прикрепляются несколько мышц-разгибателей, участвующих в движениях предплечья и кисти.
Точная причина развития латерального эпикондилита до сих пор не выяснена. Иногда боль в области надмыщелка развивается спонтанно, иногда после незапланированной непривычной длительной нагрузки. Некоторые ученые связывают развитие болезни с постоянной перегрузкой и микроповреждениями места крепления мышц-разгибателей к надмыщелку в результате профессиональной деятельности и спорта.
СИМПТОМЫ ЛАТЕРАЛЬНОГО ЭПИКОНДИЛИТА
+
Наиболее частой жалобой является боль в области наружной поверхности локтевого сустава. Обычно боль связана с нагрузкой, при которой требуется что-то с усилием удерживать в руке. Больные иногда отмечают снижение силы захвата и подъема кистью различных предметов.
ДИАГНОСТИКА ЭПИКОНДИЛИТА
+
Диагноз латерального эпикондилита основывается на подробном сборе анамнеза и тщательном клиническом осмотре. При ощупывании почти всегда отмечается боль в области латерального надмыщелка. При проведении специальных провокационных тестов, во время которых врач поворачивает предплечье и сгибает кисть, отмечается усиление болевого синдрома.
Рентгенологические изменения в локтевом суставе обычно отсутствуют. Хотя иногда возможно увидеть кальцификаты в области прикрепления сухожилий мышц-разгибателей к латеральному надмыщелку. Магнитно-резонансная томография может стать источником информации о внутрисуставной патологии, наличии сопутствующих повреждений хряща и связок локтевого сустава.
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭПИКОНДИЛИТА
+
Большинство пациентов с латеральным эпикондилитом отмечает улучшение после консервативного лечения. Консервативные мероприятия включают в себя снижение уровня физической активности, применение противовоспалительных и обезболивающих препаратов, физиотерапию, инъекции глюкокортикоидов и использование ортезов.
В последние годы также практикуется инъекции в очаг воспаления латерального надмыщелка обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) и применение ударно-волновой терапии на локтевой сустав.
Консервативное лечение, как правило, помогает 75-80% пациентов.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛАТЕРАЛЬНОГО ЭПИКОНДИЛИТА
+
Если, несмотря на проводимое лечение, боль в наружных отделах локтевого сустава сохраняется, то мы обычно рекомендуем своим пациентам оперативное вмешательство.
Хирургические операции при эпикондилите можно разделить на открытые, то есть с разрезами, и эндоскопические. В нашей клинике мы отдаем предпочтение эндоскопической, или артроскопической методике.
По нашему опыту, артроскопические операции на локтевом суставе более безопасны и имеют высокий уровень положительных результатов в будущем.
Кроме этого, артроскопия дает нам возможность оценить и устранить и другие проблемы внутри локтевого сустава. Восстановление трудоспособности после артроскопической операции и реабилитация обычно проходит в значительно более сжатые сроки, чем при открытых вмешательствах.
Операция выполняется под регионарной или общей анестезией. Через микроразрез кожи в полость локтевого сустава вводится артроскоп. Картинка с артроскопа передается на мониторы в операционной. Перемещая артроскоп по локтевому суставу, хирург может подробно оценить состояние внутрисуставных структур.
Во время диагностической артроскопии для выполнения отдельных манипуляций в локтевой сустав через несколько микроразрезов вводятся специальные инструменты. В ходе операции под прямым визуальным контролем производится удаление патологически измененных тканей в области латерального надмыщелка, то есть мы устраняем непосредственную причину эпикодилита.
Для операций на суставах в нашей клинике используется новейшее инновационное оборудование: шейвер и аблятор.
Шейвер — это специальный прибор, который при работе как бы «сбривает» и удаляет из сустава дегенеративно измененные ткани.
Аблятор также является уникальным аппаратом, который на электроде, введенном в полость сустава, локально генерирует холодную плазму. Под воздействием холодной плазмы можно не только деликатно устранить поврежденные ткани из локтевого сустава, но также обработать участки измененного суставного хряща, сгладить его края, способствуя тем самым его регенерации.
Швы после операции снимают через 10 дней. Фиксация сустава после операции не требуется. После купирования болевого синдрома больной полностью возвращается к обычному образу жизни, работе и спорту. По нашим данным и зарубежному опыту, удовлетворительный результат после артроскопической операции при латеральном эпикондилите достигает 85-90%.
ПОЧЕМУ ВАМ НЕОБХОДИМО ЛЕЧИТЬСЯ У НАС
+
Для того чтобы минимизировать повреждение здоровых тканей во время операций на суставах, мы широко и успешно применяем артроскопические технологии.
Чтобы гарантировать нашим пациентам безопасность и качество, мы пользуемся только проверенными и надежными методиками лечения, а также сертифицированными импортными расходным материалами и имплантами. Наша клиника предоставляет практически все медицинские услуги в сфере травматологии и ортопедии. Приходите лечиться к нам, и мы обязательно вам поможем.
Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии
ПРИМЕРЫ ОПЕРАЦИЙ НА ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ ВЫПОЛНЕННЫХ В НАШЕЙ КЛИНИКЕ
+
Первичная консультация врача травматолога-ортопеда, к.м.н. — 1500 рублей
- Изучение истории заболевания и жалоб пациента
- Клинический осмотр
- Выявление симптомов заболевания
- Изучение и интерпретация результатов МРТ, КТ и рентгенограм, а также анализов крови
- Установление диагноза
- Назначение лечения
Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — бесплатно
- Анализ результатов исследований, назначенных во время первичной консультации
- Постановка диагноза
- Назначение лечения
Артроскопическая операция на локтевом суставе при эпикондилите — 49000 рублей
- Пребывание в клинике
- Анестезия
- Артроскопия локтевого сустава
- Расходные материалы
* Анализы для операции в стоимость не входят
Внутри- и околосуставное введение, «блокады» глюкокортикоидами (без стоимости препарата) — 1000 рублей
- Местная анестезия
- Локальное введение расствора глюкокортикоида (Дипроспан)
PRP-терапия, плазмолифтинг при заболевания и травмах локтевого сустава — 4000 рублей (одна инъекция)
- Консультация специалиста, к.м.н.
- Взятие крови
- Приготовление обогащенной тромбоцитами плазмы в специальной пробирке
- Введение обогащенной тромбоцитами плазмы в пораженную область
Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно
- Клинический осмотр после операции
- Просмотр и интерпретация результатов рентгенограмм, МРТ, КТ после операции
- Рекомендации по дальнейшему восстановлению и реабилитации
- Внутрисуставное введение препарата гиалуроновой кислоты (при необходимости)
- Снятие послеоперационных швов, перевязка
Источник
Одним из самых сложных суставов в теле человека является локтевой. В нем сочленяются проксимальные отделы локтевой и лучевой костей и дистальный конец плечевой кости. Они формируют три сустава, заключенных в общую капсулу — плечелучевой, плечелоктевой и проксимальный лучелоктевой.
Артроскопические методы терапии патологий локтевого сустава
Артроскопия в области локтя выполняется редко ввиду высокой сложности подобных операций. Для таких вмешательств характерен высокий процент осложнений, что связано с непосредственной близостью сосудисто-нервных образований, окружающих сустав. Это увеличивает риск ятрогенных повреждений данных структур. Тем не менее, за период с 1990 по 2000 год количество артроскопических операций возросло в 2 раза и составило 11 % в структуре общего объема выполняемых артроскопий.
Впервые попытку артроскопического вмешательства на локтевом суставе совершил доктор M.S. Burman в 1931 году. В результате он пришел к выводу, что данный вид операции не подходит для хирургического лечения патологий локтя. Но год спустя доктор изменил свое мнение благодаря успешной визуализации переднего отдела локтевого сустава, проведенной на трупе.
После 40-летнего перерыва в развитии артроскопии локтевого сустава в 1970-80-е годы интерес к ней вновь вернулся. Этому послужило улучшение знаний об анатомии суставного сочленения, совершенствование хирургической техники и оборудования.
Показания и противопоказания к артроскопии
Операция выполняется в диагностических и лечебных целях. Диагностическую артроскопию проводят при недостаточной эффективности неинвазивных методов визуализации (рентгенография, МРТ) при постановке диагноза. Преимуществом процедуры является возможность выполнения биопсии тканей суставного сочленения.
Показаниями к лечебной артроскопии считаются:
- остеоартроз;
- хондроматоз;
- ревматоидный артрит;
- септический артрит;
- синовит;
- латеральный эпикондилит;
- артрофиброз;
- артремфиты при различных заболеваниях;
- рассекающий остеохондрит;
- переломы головки лучевой кости, венечного локтевого отростка, головки плечевой кости.
Артроскопическое лечение при контрактурах локтевого сустава различного происхождения показано при разгибании локтя менее 30–35° и сгибании менее 130°.
Артоскопия противопоказана в случае:
- нарушений нормальной анатомии, в т.ч. обширной гетеротопической оссификации;
- транспозиции локтевого нерва в анамнезе;
- предшествующих пластических операций на коже или мягких тканях;
- ожогов, которые затрудняют доступ к суставу ввиду изменения расположения нейроваскулярных структур;
- локальных инфекций кожи.
Артроскопия при остеоартрозе локтевого сустава
Артроскопические вмешательства проводятся у молодых (до 60 лет) и активных пациентов. Артроскопия в сравнении с открытым дебридментом обеспечивает раннюю реабилитацию и профилактику послеоперационных контрактур. Меньшая травматизация мягких околосуставных тканей и нейроваскулярных структур за счет мини-инвазивных артроскопических доступов также снижает интенсивность послеоперационного болевого синдрома.
При остеоартрозе локтевого сустава, как правило, проводят артроскопический дебридмент (плечелоктевую артропластику). Во время операции удаляют остеофиты или суставные мыши, выполняют моделирующую резекцию венечного, локтевого отростков. В случае необходимости осуществляют релиз переднего отдела капсулы.
Артроскопическое лечение при рассекающем остеохондрите локтевого сустава
Хирургическая терапия рассекающего остеохондрита локтевого сустава показана при наличии симптоматических внутрисуставных тел, в случае прогрессирования заболевания либо разрушения хрящевого покрытия (даже в состоянии покоя и после прекращения физической деятельности).
Методы артроскопии включают в себя:
- дебридмент;
- абразивную хондропластику;
- микрофрактуринг.
В последние годы при рассекающем остеохондрите локтевого сустава применяется микрофрактуринг. Он заключается в формировании микропереломов субхондральной кости, что позволяет создать так называемый «суперсгусток» крови, стимулирует мезенхимальные клетки и обеспечивает последующую трансформацию соединительной ткани в хрящеподобную.
Рис. МРТ пациентов с остеоартрозом II ст. локтевого сустава.
Рис. Моделирующая резекция венечного отростка.
Рис. Пациент с остеоартрозом I-II ст левого локтевого сустава до операции.
Рис. Пациент с остеоартрозом I-II ст левого локтевого сустава через 1 месяц после операции.
Артроскопия при хондроматозе локтевого сустава
Вмешательство при хондроматозе локтевого сустава направлено на удаление хрящевых тел и иссечение участков синовиальной оболочки с реактивными изменениями и хрящевыми островками. Открытые операции являются травматичными. Период реабилитации предусматривает длительное ограничение движений, что отрицательно сказывается на восстановлении функций сустава.
Выполнение артроскопии требует от хирурга большого мастерства и опыта, что позволяет минимизировать риски развития рецидивов и осложнений.
Амплитуда движений в локтевом суставе у пациента с хондроматозом локтевого сустава до артроскопической операции.
Рис. Артроскопическое удаление внутрисуставных тел.
Амплитуда движений в локтевом суставе у пациента с хондроматозом локтевого сустава через 3 месяца после артроскопической операции.
Артроскопическое вмешательство при латеральном эпикондилите локтевого сустава
В последние десятилетия хирурги отдают предпочтение артроскопии как щадящему методу лечения. Она позволяет в 100 % случаев безопасно и эффективно осуществлять резекцию основания короткого лучевого разгибателя кисти и в 90 % — основание общего разгибателя пальцев.
Рис. МРТ локтевого сустава с признаками латерального эпикондилита. Выделена зона воспаленного короткого лучевого разгибателя кисти.
Рис. Идентификация короткого лучевого разгибателя кисти.
Рис. Резекция капсулы, для визуализации короткого лучевого разгибателя кисти (ECRB) с последующей резекцией.
Артроскопия при переломах локтевого сустава
Артроскопическое лечение отличается относительно небольшим объемом трамватизации мягких тканей. Благодаря этому в послеоперационном периоде уменьшается болевой синдром, реабилитация проходит быстрее.
Артроскопия способствует улучшению визуализации при внутрисуставных переломах и обеспечивает более точную анатомичную репозицию суставной поверхности. Среди показаний к артроскопически-ассистированной терапии находятся переломы головок плечевой и лучевой костей, переломы венечного отростка.
Рис. Пациент с переломом венечного отростка до операции.
Рис. Пациент с переломом венечного отростка через 2 месяца после операции.
Источник
В 1873 году Runge впервые описал патологическое состояние, известное как латеральный эпикондилит плеча. Десятью годами позже, Morris выявил взаимосвязь между игрой в большой теннис и развитием латерального эпикондилита, что привело к появлению термина «локоть теннисиста».
Этиология
Развивая идеи, относительно этиологии данного состояния, высказанные Cyriax и Goldie, а также Coonrad и Hooper, Nirschl отметил, что основополагающим является повреждение в месте прикрепления сухожилия короткого лучевого разгибателя запястья. Повторяющиеся гипернагрузки приводят к микронадрывам в области его прикрепления. За этим следует замещение повреждённых участков сухожилия незрелой регенеративной тканью.
При гистологическом исследовании в зоне повреждения определяются признаки дегенеративного невоспалительного процесса, характеризующиеся наличием фибробластов, неорганизованного коллагена и сосудистой гиперплазии. Эти признаки объединены термином ангиофибробластическая гипертрофия с исходом в ангиофибробластический тендинит.
Несмотря на понимание патоанатомических особенностей латерального эпикондилита, оптимального метода лечения при этой патологии до настоящего времени не существует. Было предложено большое количество консервативных и оперативных методов лечения, большинство из которых оказываются эффективными в краткосрочном периоде.
Существует большое количество как ближайших, так и отдалённых положительных результатов после артроскопической резекции патологических тканей у пациентов, которые имели стойкую симптоматику и нуждались в хирургическом лечении.
Жалобы пациента
Наиболее частой жалобой является боль в наружном отделе локтевой области. Боль может распространяться в дистальном направлении по дорзальной поверхности предплечья или иррадиировать проксимально.
Обычно боль нарастает постепенно на фоне повторяющихся нагрузок. Пациенты часто отмечают снижение силы схвата и затруднение при удерживании или подъёме предметов, особенно при отведении выпрямленной конечности. При рукопожатии пациент оказывает минимальное сопротивление или вздрагивает.
Клинический осмотр
Осмотр локтевой области и её пальпация непосредственно кпереди и дистально от латерального надмыщелка, позволяют определить характерную точку болезненности. При разгибании кисти с сопротивлением в положении полного разгибания локтевого сустава боль локализуется в области латерального надмыщелка.
Пассивное сгибание кисти, также при разогнутом локтевом суставе, вызывает натяжение короткого лучевого разгибателя запястья, что может вызывать боль.
Дифференциальная диагностика
Отличить латеральный эпикондилит от других состояний, вызывающих боль в латеральном отделе локтевой области, таких как шейная радикулопатия, лучевой туннельный синдром, рассекающий остеохондрит головчатого возвышения, артроз плечелучевого сочленения, задненаружная ротационная нестабильность и заднелатеральная складка локтевого сустава, поможет обследование шейного отдела позвоночника и верхней конечности одной?.
Визуализация
Несмотря на то, что латеральный эпикондилит является клиническим диагнозом, выполняется стандартная рентгенография локтевого сустава в переднезадней, боковой и аксиальной проекциях в качестве начального этапа обследования пациента с болью в этой области.
На рентгенограммах может определяться кальцификация мягких тканей, окружающих латеральный надмыщелок, что встречается у 25% пациентов, особенно после местных инъекций стероидов.
МРТ может являться источником дополнительной информации о внутрисуставной патологии, объёме вовлечения сухожилия разгибателя в патологический процесс, наличии сопутствующих разрывов сухожилия и целостности латерального коллатерального связочного комплекса.
Лечение
В настоящее время общепринятый подход к лечению латерального эпикондилита отсутствует.
Предложено большое количество консервативных мероприятий, включающих в себя изменение режима физической активности, физиотерапию, применение нестероидных противовоспалительных средств, использование разгружающих ортезов и инъекции кортикостероидов.
Более современный подход заключается в инъекциях ботулотоксина, забуференной тромботицарно-обогащенной плазмы и применении экстрокорпоральной ударно-волновой терапии. Различные консервативные мероприятия в большинстве случаев оказываются эффективными.
По данным Coonrad и Hooper, Nirschl и Pettrone, Boyd и McLeod – только от 4 до 11% пациентов требуют хирургического вмешательства на фоне устойчивой симптоматики.
Показаниями к хирургическому лечению являются персистирующая боль в наружном отделе локтевой области и нарушение функции конечности, препятствующие физической активности пациента, несмотря на проводимые консервативные мероприятия.
Рекомендуется проводить консервативные мероприятия как минимум в течении шести месяцев и лишь затем решать вопрос о необходимости оперативного лечения. Иногда рассматривается возможность раннего хирургического вмешательства у пациентов, перенёсших травму, которая привела к частичному разрыву короткого лучевого разгибателя запястья.
Существует множество видов операций:
- Чрезкожный, эндоскопический или открытый релиз сухожилия разгибателя.
- Открытое удаление дегенеративно изменённых тканей с простым восстановлением с помощью швов или стандартной рефикацией сухожилий разгибателя к латеральному надмыщелку.
- Артроскопический релиз или резекция дегенеративных тканей.
При лечении латерального эпикондилита предпочтение отдаётся артроскопии, поскольку такой подход является более безопасным, имеющим доказанный высокий уровень положительных отдалённых результатов. Кроме того, такой подход даёт возможность оценивать и устранять внутрисуставные анатомические изменения, а также проводить послеоперационную реабилитацию и восстанавливать трудоспособность в более сжатые сроки.
Выполнение артроскопии относительно противопоказано в случае ранее выполнявшихся вмешательств. К относительным противопоказаниям артроскопического лечения относятся выполнявшиеся вмешательства на медиальном отделе локтевого сустава с транспозицией локтевого нерва и его подвывих.
Осложнения
При любом артроскопическом вмешательстве на локтевом суставе существует опасность повреждения нейроваскулярных структур. Хирург должен всегда быть осведомлён о выполнявшихся ранее вмешательствах на медиальном отделе локтевого сустава.
Были отмечены случаи формирования задненаружной ротаторной нестабильности после открытых вмешательств, однако такого осложнения можно избежать путём точной разметки анатомических ориентиров и соблюдении границ рецепции. Болевой синдром может сохраняться после артроскопии в случае неполной или неточной предоперационной диагностики, а также в результате недостаточной резекции сухожильной ткани.
Ограничение движений, особенно разгибания, в послеоперационном периоде, является результатом немедленного начала восстановительных упражнений. Физиотерапевт подключается к работе, если ограничение движений выявлено на первом послеоперационном визите.
Реабилитация
Все процедуры выполняются амбулаторно. Сначала конечность, для обеспечения комфорта, укладывается в поддерживающую повязку. Пациенту разрешают активные и пассивные упражнения для восстановления движений в суставе.
Швы снимают при первом послеоперационном осмотре, на седьмые сутки после операции. Если возникают затруднения с восстановлением полного разгибания или существует опасность утраты объёма движений, назначают общий курс физиотерапевтического лечения.
В домашних условиях разрешают силовые упражнения и упражнения на растяжение по мере купирования симптомов. Возвращение к небольшой физической активности возможно, как правило, через две недели после хирургического вмешательства, а к спортивным занятиям примерно через шесть недель.
Источник