Эпифизарный хрящ коленного сустава
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 27 октября 2013;
проверки требуют 15 правок.
Эпифизарная пластинка (хрящевая пластинка роста) или зона роста — пластинка гиалинового хряща между эпифизом и метафизом трубчатых костей. Эпифизарная пластинка отмечается у детей и подростков; у взрослых её нет; после окончания роста она замещается эпифизарной линией.
Зона роста — участок растущей ткани с обоих концов длинных трубчатых костей у детей и подростков. От её роста зависит будущая длина и форма зрелой костной ткани. После завершения роста в конце пубертатного возраста (для каждой кости имеется свой возраст закрытия этих зон) рост их завершается, и зона роста замещается твёрдой костной тканью.
Повреждения зон роста[править | править код]
Эпифизарные пластинки являются самой слабой частью детского скелета. Травмы их происходят даже чаще травм связок, мышц и др. Травмы, вызывающие растяжение связок у взрослых, способны стать причиной повреждений пластин роста у детей.
Эти травмы составляют 15 процентов всех детских переломов и встречаются в два раза чаще у мальчиков, чем у девочек, у которых опорно-двигательный аппарат созревает раньше, чем у мальчиков. В результате у девочек раньше завершается формирование костной ткани, и пластинки роста заменяются плотной костной тканью. Почти 50% всех травм пластинок роста происходят в области лучезапястного и локтевого суставов. На нижней конечности наблюдаются чаще переломы в области голеностопного, коленного суставов, на стопе.
Травмы[править | править код]
Eсли ребенок после имевшей место травмы жалуется на боль, и есть локальная болезненность, то нужен экстренный «покой» (иммобилизация) поврежденной конечности с консультацией врача.
Переломы в области зон роста (зона роста) у детей бывают травматические, бывают и патологические, когда причиной служат заболевания, приводящие к нарушениям нормальной структуры эпифизарных пластинок.
Другие возможные причины травмы пластинок роста[править | править код]
У детей причиной нарушений пластинок роста может быть обморожение.
Радиационная терапия и химиотерапия при лечении отдельных видов рака также могут стать причиной повреждения роста пластины.[источник не указан 470 дней]
Диагностика[править | править код]
Консультации врача необходимо сопровождать рентгенологическим исследованием.
Имеются особенности рентгенологического исследования костей детей. Поскольку зоны роста не имеют такой плотности, как кости, то рентгенография их не визуализирует. Поэтому рентгенологическое исследование проводят симметрично на обеих конечностях для сравнения изображений.
МРТ позволяет достаточно четко визуализировать изменения в тканях.
Рост костей в длину[править | править код]
Эпифизарная пластинка участвует в продольном росте костей. Хондроциты пластинки находятся в постоянном митотическом делении.
Дочерние клетки собираются со стороны эпифиза, материнские оттесняются к метафизу. На фоне дегенерации старых хондроцитов остеобласты формируют новую костную ткань. В конце полового созревания эпифизарные хрящевые клетки прекращают деление, и вся хрящевая ткань постепенно замещается костной, за исключением тонкой эпифизарной линии[2]. Во взрослом возрасте единственным способом регуляции роста остаётся модификация длины кости посредством дистракционного остеогенеза.
Хрящевая пластинка роста имеет специфическую зональную организацию. Различают относительно неактивную резервную зону (эпифизарный конец), пролиферативную зону, гипертрофическую зону и зону оссифицирующегося хряща (метафиз).
Патология[править | править код]
Дефекты развития эпифизарной пластинки приводят к расстройствам роста. Наиболее распространённым врождённым дефектом является ахондроплазия — нарушение формирования хряща, приводящее к развитию карликовости. Распространённой патологией эпифизарной пластинки является её разрушение (эпифизеолиз).
Исследование эпифизарной пластинки[править | править код]
Хирург Джон Хантер, который считается «отцом пластинки роста», занимался изучением роста цыплят. Он отметил, что кости растут с концов, таким образом выявив существование эпифизарных пластинок[3].
Примечания[править | править код]
Источник
Кости — это пластичные образования, особенно в раннем детстве. Их клетки — остеоциты способны делится пополам и крепнуть. Некоторые кости состоят из нескольких частей, а затем, с возрастом, срастаются в монолитное образование и затвердевают. Эпифизарная пластина отвечает за одну из основных особенностей костей — быстрый рост их в длину. Так растут именно трубчатые длинные кости — рук и ног.
Как кость новорожденного превращается в зрелую, отвердевшую кость взрослого? Этот процесс происходит внутри молодой хрящевой ткани и называется окостенением. Благодаря строению хряща кости детей очень гибкие, и в случае перелома быстро сращиваются. Но уже в подростковом возрасте область роста заметно сокращается
Функции эпифизарного хряща в кости
У детей кость обновляется очень быстро. Сначала костная ткань имеет сетчатую структуру, потом заменяется на пластинчатую со вторичными гаверсовыми структурами. С самого рождения и до пубертатного периода кости быстро растут за счет особого строения хряща эпифизарного.
Этот хрящ располагается между диафизом и эпифизом. Эпифиз — это утолщенная суставная поверхность кости, а диафиз — длинная ее часть. Клетки эпифизарной области (зона роста) делятся пополам и накапливаются. Постепенно формируются участки окостенения, которые затем срастаются и образуют твердую и упругую кость — защиту для красного костного мозга.
Так происходит рост трубчатых костей в длину. Надкостница же отвечает за рост в ширину. Рост происходит благодаря гормону соматотропину. Он вырабатывается гипофизом. Кроме соматотропина для роста еще нужны и некоторые другие вещества — инсулин и гормоны щитовидной.
Недостаток гормона либо недостаток кальция из-за плохого питания приводит к тому, что ребенок растет медленно и вырастает довольно низким. Но также причиной иногда служит наследственность.
После пубертатного периода рост костной ткани существенно замедляется. И до 21 года все крупные кости отвердевают. Эпифизарные хрящи в суставах также отвердевают; точнее они замещаются гиалиновым хрящом, который обеспечивает амортизацию и уменьшает трение во время соприкосновения движущихся частей сустава. Суставные хрящи необходимо беречь с самого молодого возраста.
Зона роста, постепенно сокращаясь, исчезает почти полностью. Маленькие кости скелета окостеневают к 25 годам у мужчин. У женщин даже к 22-23 годам.
Как происходит отвердевание кости?
В период внутриутробного развития у плода образуется вещество, называющееся мезенхимой. После рождения оно замещается хрящом, а затем, постепенно хрящ эпифизарный замещается зрелой костной тканью.
Итак, у ребенка между диафизом (телом кости) и эпифизом содержится относительно мягкая структура. Это хрящ эпифизарный. Во время активного роста ребенка происходит процесс первичного, а затем вторичного окостенения. Это значит, что хондроциты (клетки хряща) заменяются остеобластами, а те, в свою очередь, клетками остеоцитами.
Клетки остеобласты активно продуцируют межклеточное вещество, а затем кальцинируются и превращаются в остеоциты. Остеобласты — это молодые клетки кости; они помогают отлаживать соли кальция в костном матриксе. А остеоциты — это уже отвердевшие зрелый клетки. Хрящевая ткань в процессе кальцинирования остеобластов медленно растворяется. Таким образом хрящ эпифизарный превращается в кость взрослого человека.
Можно ли исправить искривленные ножки у ребенка
Часто дети имеют такую проблему, как неправильный (кривой) рост костной ткани. Как это можно исправить? Для этого в хрящи эпифизарные обеих ног с одной стороны хряща ставятся пластины. За счет их рост продолжается только с одной стороны, и через несколько лет кости у ребенка выравниваются за счет коррекции угла.
Ближе к 13-14 годам пластины извлекаются, чтобы далее рост продолжался беспрепятственно, по обеим сторонам равномерно.
Факторы, влияющие на рост костей
Есть несколько принципов роста костной ткани, которые сформировал П.Ф. Лесгафт. Мы уже знаем о работе гормона, что еще нужно понимать? Итак, чтобы хрящ эпифизарный быстро разрастался, надо употреблять с пищей много кальция и магния. Но также костям нужна физическая нагрузка:
- Развитие кости зависит от активности мускул.
- И также формирование кости зависит от процессов натяжения и сжатия. Известно, что в том месте, где мышца крепится сухожилием к кости, образуется костный нарост.
- Форма кости зависит от оказываемого на нее внешнего давления. Подросткам рекомендуют чаще висеть на турнике, к примеру, чтобы стимулировать рост костей.
Как мы можем заметить, рост эпифизарного хряща зависит от многих факторов. Не стоит думать, что он обусловлен на все 100 % от генов. Рост костей происходит при определенном уровне нагрузок. И второе условие — тренировки нельзя пропускать.
Остеомиелит хряща
И у детей, и у взрослых иногда встречается поражение костей под названием остеомиелит. Это воспалительное заболевание. Если у ребенка поражается инфекцией хрящ эпифизарный, то речь идет об эпифизарном остеомиелите. У взрослых этой хрящевой пластинки остается немного.
Воспаление происходит вследствие открытых переломов, когда в костную ткань попадает инфекция. Она также может длительно развиваться рядом с костью в мягких тканях и постепенно перейти в кость. В таких случаях говорят о вторичной эпифизарной инфекции.
Переломы в области роста костей в детском возрасте
Повреждение хряща эпифизарного составляет 15% всех детских переломов. И половина из них происходит в локте или предплечье. Чаще дети травмируют зону роста во время игры в футбол, занятий гимнастикой или легкой атлетикой.
Если в области роста кости у детей происходят переломы, то прогноз очень даже хороший. Даже если перелом в области локтевого или коленного сустава. Участки удивительно быстро срастаются. Но у подростка эпифизарным хрящом в суставе является уже частично окостеневшая структура, и все элементы сустава нужно четко восстановить. Иначе во взрослом возрасте могут наблюдаться сильные боли в месте заросшего перелома.
Вывод
За счет какого механизма происходит рост костей? За счет этой хрящевой ткани.
У детей кость еще очень гибкая. Их хрящ эпифизарный еще имеет мало участков окостенения. Процесс окостенения, то есть замещение остеобластов остеоцитами, продолжается до 25 лет. Эпифизарная пластинка — это остаток эластичной хрящевой прослойки между эпифизом и диафизом.
Источник
Эпифизеолиз – это нарушение целостности кости по линии, которая полностью или частично проходит через хрящевую эпифизарную пластинку (зону роста). Возникает в детском возрасте, до закрытия ростковых зон. Проявляется отеком, болью и нарушением функции. Из-за неярко выраженной симптоматики может ошибочно расцениваться как ушиб. Диагностируется на основании анамнеза, данных объективного обследования, результатов рентгенографии, реже – МРТ и КТ. Лечение обычно консервативное – репозиция с последующей иммобилизацией. Реже осуществляется оперативная фиксация фрагментов.
Общие сведения
Эпифизеолиз (перелом Салтера-Харриса) – травматическое повреждение костей, которое развивается только у пациентов детского возраста в период продолжающегося роста скелета. Впервые был описан в 1963 году. Составляет около 15% от общего количества переломов у детей. Почти в половине случаев возникает в области лучезапястного и локтевого суставов. Мальчики страдают вдвое чаще девочек. Эпифизеолиз хорошо срастается, но поражение эпифизарной пластинки может повлечь за собой дальнейшее нарушение роста кости.
Эпифизеолиз
Причины эпифизеолиза
Причиной повреждения кости становятся бытовые и уличные травмы. Механизм аналогичен вывихам и надрывам связок у взрослых. Эпифизеолиз развивается при резком подворачивании ноги, переразгибании кисти, падении на локоть или плечо, резком рывке за руку, скручивании конечности по оси. Иногда провоцируется быстрым интенсивным сокращением мышц. Предрасполагающими факторами являются:
- Мужской пол. Более частое возникновение эпифизеолиза у мальчиков объясняется двумя обстоятельствами – повышенным уровнем двигательной активности и поздним закрытием ростковых зон по сравнению с девочками.
- Периоды быстрого роста. Неравномерность роста костей и мягких тканей, необходимость адаптации к быстро меняющимся пропорциям тела становятся причиной нескоординированности движений и повышают вероятность травм.
- Астеническое телосложение. Из-за недостаточной мышечной массы ростковые зоны детей-астеников испытывают более высокую нагрузку в сравнении с эпифизарными пластинками нормостеников.
- Травмоопасные виды спорта. Вероятность повреждения конечностей повышается при занятиях футболом, волейболом, гандболом, художественной гимнастикой, некоторыми видами легкой атлетики.
Определенную роль играют обменные расстройства, недостаточное питание и снижение иммунитета. Корреляция между риском развития эпифизеолиза и возрастом ребенка точно не установлена. Одни специалисты указывают, что по статистике большинство повреждений приходится на возраст 10-18 лет. Другие исследователи отмечают, что у маленьких детей травмы чаще остаются недиагностированными из-за смазанной клинической картины и отсутствия изменений на рентгенограммах.
Патогенез
Эпифизарная пластинка – зона гиалинового хряща, которая располагается почти на конце кости, между эпифизом и метафизом. Хрящ растет, а затем замещается костной тканью, что обуславливает рост костей в длину. При повреждении, превышающем прочностные характеристики и эластичность хряща, целостность эпифизарной пластинки нарушается, возникает эпифизеолиз, обычно – с переходом на костные структуры.
Эпифизеолизы развиваются только в тех местах, где капсула сустава крепится к эпифизу или к ростковой зоне – в лучезапястном, локтевом, плечевом и голеностопном суставе, нижней трети бедра. Если эпифизарная пластинка покрыта суставной капсулой, которая прикрепляется к метафизу – повреждение невозможно, поэтому эпифизеолизов верхней трети голени не бывает.
Классификация
Классическая классификация, составленная Салтером и Харрисом с учетом расположения линии перелома, включает пять видов эпифизеолиза:
- 1 тип (6% случаев) – линия располагается в зоне эпифизарной пластинки, не затрагивая эпифиз и метафиз.
- 2 тип (75% случаев) – повреждаются ростковая зона и метафиз, эпифиз остается интактным.
- 3 тип (8% случаев) – поражаются эпифизарная пластинка и эпифиз, метафиз остается интактным.
- 4 тип (10% случаев) – линия проходит через все три структуры: ростковую зону, метафиз и эпифиз.
- 5 тип (1% случаев) – ростковая пластинка сдавливается между метафизом и эпифизом с развитием компрессионного перелома.
Позже были описаны еще четыре типа эпифизеолиза, в том числе с периферическим расположением, вызывающим угловую деформацию, с повреждением надкостницы, с последующим возможным нарушением эндесмального или энхондрального остеогенеза. Эти типы имеют меньшее клиническое значение из-за малой распространенности.
Симптомы эпифизеолиза
После травмы ребенок жалуется на боль. При осмотре выявляется припухлость, покраснение и ограничение движений. При пальпации определяется болезненность в проекции повреждения. Эпифизеолизы не сопровождаются крепитацией отломков, патологическая подвижность отсутствует. Наличие смещения обуславливает деформацию (обычно – нерезко выраженную), при отсутствии смещения контуры сегмента не нарушаются.
Движения нередко ограничиваются незначительно, небольшой отек напоминает ушиб, поэтому родители не обращаются за медицинской помощью. Косвенным признаком эпифизеолиза является повышение температуры тела до 37-38°С из-за всасывания содержимого травматической гематомы в первые дни после травмы.
Осложнения
В отдельных случаях возможно развитие контрактуры Фолькмана, особенно – при преждевременном наложении циркулярной повязки. Основными отдаленными осложнениями эпифизеолизов являются нарушение дальнейшего роста кости и деформация ее суставного конца. В слабо выраженном варианте эти осложнения встречаются достаточно часто. Так, преждевременное исчезновение ростковой зоны с небольшим укорочением выявляется у 15-20% больных, перенесших эпифизеолиз лучевой кости.
Диагностика
Диагностика эпифизеолиза осуществляется детскими ортопедами, может представлять затруднения, особенно у детей младшего возраста. Это обуславливает необходимость настороженности при характерных травмах и важность проведения расширенного обследования при сомнительных результатах базовых исследований. План диагностических мероприятий включает:
- Физикальное обследование. Контуры конечности сохранены или незначительно изменены. При осмотре обнаруживается боль в зоне повреждения, усиливающаяся при попытке активных и пассивных движений. Функция конечности зачастую ограничена умеренно или даже незначительно. Крепитация и патологическая подвижность отсутствуют, поэтому данные признаки не проверяют, чтобы не усугублять страдания пациента.
- Рентгенография. У детей старшего возраста при 2 и 4 типах перелома на снимках просматривается фрагмент метафиза, выявляется смещение ядер окостенения в эпифизарной зоне. У пациентов младшей возрастной группы и больных с остальными типами переломов изменения отсутствуют или нерезко выражены, поэтому в сомнительных случаях выполняют сравнительные рентгенограммы обеих конечностей.
- КТ и МРТ. Не входят в базовую программу обследования, применяются для уточнения данных при неоднозначных результатах рентгеновских снимков или при необходимости оперативного лечения. Позволяют с более высокой достоверностью определять наличие и расположение перелома.
Дифференциальную диагностику эпифизеолизов проводят с ушибами. При различении основываются на данных визуализирующих исследований.
Лечение эпифизеолиза
Лечение в подавляющем большинстве случаев (более 90%) консервативное. При переломах дистальных сегментов без смещения или с небольшим смещением терапия осуществляется амбулаторно. Сложные травмы и повреждения проксимальных сегментов являются показаниями для госпитализации.
Консервативная терапия
Тактику лечения определяют в зависимости от локализации эпифизеолиза, наличия и характера смещения. Возможны:
- Иммобилизация. При переломах без смещения накладывают гипсовую лонгету с захватом двух соседних суставов. Гипс циркулируют не ранее, чем через неделю, чтобы избежать нарушений кровообращения.
- Репозиция. Проводится даже при наличии незначительного смещения. У детей дошкольного и младшего школьного возраста выполняется под наркозом, в остальных случаях возможна местная анестезия. В особо сложных случаях репозицию проводят под рентген-контролем. Затем накладывают гипс, лечение осуществляют по тем же принципам, что при эпифизеолизе без смещения.
- Вытяжение. Применяется очень редко, обычно – при повреждениях плечевой и бедренной костей. Детям до 3 лет накладывают лейкопластырное вытяжение, пациентам старшей возрастной группы – скелетное.
В ходе лечения производят периодические контрольные снимки. Больным назначают физиотерапевтические методики, ЛФК, массаж. Срок иммобилизации определяется локализацией эпифизеолиза.
Хирургическое лечение
Показаниями к операции являются повреждения с ротацией отломка или интерпозицией мягких тканей, открытые травмы, сохранение смещения после двух попыток закрытой репозиции, патологические переломы и неправильно сросшиеся переломы. При фиксации отломков используют простые устройства для остеосинтеза, не повреждающие хрящевую ткань ростковой зоны, обычно – спицы Киршнера. В послеоперационном периоде назначают анальгетики и антибиотики, проводят восстановительные мероприятия.
Прогноз
При своевременно начатом лечении и адекватном устранении смещения прогноз благоприятный. Отломки хорошо срастаются, функция конечности полностью восстанавливается. В отдаленном периоде возможно преждевременное закрытие зоны роста с незначительным (визуально незаметным, не нарушающим функции) укорочением конечности. При сохранении смещения, сложных переломах повышается вероятность деформаций и значимых укорочений.
Профилактика
Первичная профилактика включает в себя предупреждение бытового и уличного детского травматизма, составление продуманных программ тренировок и постоянное наблюдение тренера за детьми, занимающимися спортом. Предупреждение отдаленных последствий заключается в повышенном внимании при обследовании пациентов с подозрением на эпифизеолиз, тщательной коррекции положения отломков, регулярном рентгенологическом контроле, обязательной реабилитации.
Источник