Эндопротезирование тазобедренных суставов у детей
Деформирующий
артроз тазобедренного сустава является
социально значимой проблемой, остающейся
в фокусе внимания мирового ортопедического
сообщества.
Причинами
деформирующего коксартроза более чем
в половине случаев являются заболевания
тазобедренного сустава. Наиболее
эффективным методом лечения этих
заболеваний является хирургический.
Техника оперативных вмешательств
достаточно разработана и при правильных
показаниях и корректном техническом
выполнении позволяет получить стойкий
положительный эффект.
Тем не менее,
многолетний опыт специализированного,
шестидесятикоечного отделения патологии
тазобедренного сустава института имени
Генриха Ивановича Турнера показывает,
что больные с ятрогенными патологическими
изменениями и деформациями суставов,
стабильно составляют не менее 50% пациентов
и тенденции к уменьшению их числа не
прослеживается. В попытках исправить
ошибки, допущенные при первичной
операции, наблюдается бессистемность
и вредная настойчивость, как правило,
только усугубляющая ситуацию. Многие
пациенты подвергаются 5 — 6, а «рекордсмены»
и 10 — 12 вмешательствам. На слайде Вы
видите результаты такого неадекватного
лечения.
Врожденный двусторонний вывих бедра (состояние после неадекватного хирургического лечения)
В результате
этого, к 15 — 16 годам тазобедренный сустав
превращается в малофункциональное
анатомическое образование, с
рубцово-измененными кожными покровами,
гипотрофированными мышцами, источенной
капсулой, деформированными вертлужной
впадиной и проксимальным отделом
бедренной кости и не опорной патологической
установкой конечности. На представленных
слайдах вы видите результат неадекватного
хирургического лечения ребёнка по
поводу двустороннего врождённого вывиха
бедра.
Совершенно
естественно, что только тотальное
эндопротезирование может помочь данной
группе пациентов.
Эндопротезирование
остаётся достаточно редким способом
лечения детей с патологией тазобедренного
сустава. В значительной мере это
обусловлено психологическим барьером
– замена собственного сустава на
искусственный, в растущем организме
ребёнка, считается недопустимой. При
этом не принимается в расчёт тот фактор,
что к возрасту 14 – 18 лет развитие костей
тазового пояса практически полностью
завершено, а у пациентов, после осложнённых
хирургических вмешательств, ростковые
зоны тазобедренного сустава попросту
погибли.
В отделении
патологии тазобедренного сустава
института имени Генриха Ивановича
Турнера», в период с 2009 по 2011 гг., выполнено
27 операции тотального эндопротезирования
тазобедренного сустава 25 пациентам в
возрасте от 14 до 18 лет.
Все пациенты
поступили в клинику института с
деформирующим коксартрозом III
– IV
стадии, различной этиологии.
По поводу
имевшейся патологии тазобедренного
сустава ранее были прооперированы 22
человека, из них прооперированы
неоднократно – 15 человек.
Показаниями
к выполнению эндопротезирования
являлись:
выраженные
клинические проявления существенно
ограничивающие жизненную активность
подростка.рентгенологическая
картина необратимой гибели тазобедренного
сустава.закрытие
ростковых зон тазобедренного сустава.
Во всех
случаях, нами использовался эндопротез
конструкции профессора Цваймюллера с
биологической фиксацией ножки и винтовой
чашки.
Выбор данного
эндопротеза обусловлен, в первую очередь,
большим диапазоном размеров, что
позволяло производить его адекватную
имплантацию с максимальным анатомическим
соответствием и при нанесении минимальной
травмы бедренной и тазовой костям
подростка. Помимо этого, конструктивные
особенности винтовой чашки обеспечивают
убедительно прочную фиксацию тазового
компонента протеза, что позволяет
нагружать оперированную конечность в
более ранние послеоперационные сроки.
При проведении
предоперационного обследования, помимо
стандартных методов, обязательно
выполнялись электоромиография мышц,
окружающих тазобедренный сустав и
биомеханическое исследование. Полученные
данные, в дальнейшем, позволяли адекватно
оценить восстановление функции нижней
конечности.
Иммобилизация
в послеоперационном периоде осуществляется
при помощи поролонового реклинатора,
удерживающего нижние конечности в
положении отведения в тазобедренных
суставах. Реклинатором пациенты
пользуются в течение трёх месяцев во
время сна.
Реабилитационные
мероприятия начинались на первый же
день после операции. В первые три дня,
пациент выполняет упражнения направленные
на улучшение кровообращения и
восстановление функции мышц прооперированной
конечности.
Для улучшения
кровообращения многократно и в медленном
темпе выполняется сгибание – разгибание
в голеностопном суставе.
Для укрепления
четырёхглавой мышцы бедра, стабилизирующей
коленный сустав при ходьбе, выполняется
напряжение названной мышцы, при этом
пациент пытается приподнять голень и
оторвать пятку от постели.
Задняя группа
мышц бедра укрепляется упражнением,
при котором пациент, слегка сгибая ногу
в колене, надавливает пяткой на койку.
Так же
выполняется статическое напряжение
ягодичных мышц.
Напряжение
мышц производится в течение пяти секунд
и повторяется с перерывами по десять
раз. Все упражнения выполняются каждый
час.
Начиная с
третьего дня, добавляются упражнения,
улучшающие не только тонус мышц, но и
подвижность в тазобедренном суставе.
Отведение
бедра укрепляет травмированные при
операции отводящие мышцы. Категорически
запрещается при выполнении упражнения
скрещивать ноги и ротировать
прооперированную конечность в
тазобедренном суставе, во избежание
вывиха эндопротеза.
Медленное
сгибание и разгибание ноги, при котором
пятка скользит по поверхности кровати,
улучшает подвижность в тазобедренном
суставе.
Укрепление
передней группы мышц бедра проводится
в более утяжелённом режиме – ногу
необходимо разгибать в коленном суставе
с подложенным под него валиком.
А так же
поднимать прямую ногу на пятнадцать –
двадцать сантиметров над кроватью.
Ходить при
помощи костылей, без опоры на оперированную
нижнюю конечность, разрешалось на 3 –
4 сутки после операции.
На седьмые
сутки, после утихания послеоперационных
болей, начинались занятия на роботизированном
комплексе «ЛОКОМАТ». Реабилитация,
основанная на принципе биологической
обратной связи, значительно ускоряет
освоение ребёнком правильного стереотипа
ходьбы и упрощает разработку движений
в тазобедренном суставе.
Дозированная
нагрузка 25% от веса тела на оперированную
конечность разрешалась через 10 дней
после операции, полная нагрузка – через
3 месяца. На слайде представлена пациентка
с диагнозом «спондилоэпифизарная
дисплазия». После эндопротезирования
правого тазобедренного сустава прошло
5 месяцев, левого – 9 дней.
У всех
пациентов при поступлении имелась
сгибательно-приводящая контрактура
поражённого тазобедренного сустава,
большей или меньшей степени выраженности.
В ходе выполнения хирургического
вмешательства мы не производили
теномиотомию или удлинение приводящих
и субспинальных мышц бедра. Полностью
контрактура устранялась в течение 6 –
12 мес. при помощи лечебной физкультуры.
Представлена пред- и послеоперационная
клиническая картина пациентки со
спондилоэпифизарной дисплазией,
результаты лечения которой демонстрировались
на предыдущем слайде.
Максимальный
срок наблюдения составляет 3 года. У
всех пациентов получены хорошие
результаты лечения.
Через 8 месяцев после эндопротезирования.
В заключении
позвольте продемонстрировать отдалённый
результат лечения.
Пациент 16
лет. с посттравматическим коксартрозом.
В результате автотравмы ребёнок получил
перелом шейки правого бедра, осложнившийся
некрозом и деформацией проксимального
отдела бедренной кости.
Таким образом,
мы считаем, что у подростков, с необратимыми
деформациями тазобедренного сустава,
тотальное эндопротезирование, в сочетании
с ранней послеоперационной реабилитацией
является адекватным и современным
методом лечения, позволяющим в течение
шести – девяти месяцев избавить ребёнка
от
Обсуждение темы эндопротезирования тазобедренного сустава у детей на форуме
Источник
Дисплазия – это врожденный дефект строения ТБС, для которого характерна неправильная ориентация суставных компонентов. Дисконгруэнтность головки бедренной кости и вертлужной впадины приводит к функциональной перегрузке определенных частей сустава. Постоянная механическая травматизация вызывает дегенеративные изменения в суставных хрящах, капсуле и субхондральных костных структурах. В результате у больного развивается ранний деформирующий остеоартроз.
Тяжелая степень дисплазии.
По разным литературным данным, врожденные дефекты строения ТБС приводят к развитию диспластического коксартроза в 40-87% случаев.
Обычно ДТС выявляют в период новорожденности или младенчества. Ребенку сразу же назначают консервативное лечение, которое нередко оказывает положительный эффект. Необходимость в хирургическом вмешательстве возникает при тяжелой дисплазии, которую не удается исправить другими путями. Оптимальным возрастом для проведения операции считается 2-3-й годы жизни.
Таблица 1. Цели хирургического лечения дисплазии
| Цель | Любопытные сведения | |
| 1 | Восстановление конкруэнтности суставных поверхностей | Основная проблема ДТС – нарушение биомеханического соответствия головки бедра и суставной впадины. В ходе хирургического вмешательства врачи ликвидируют именно ее |
| 2 | Устранение нестабильности ТБС | Стабилизация тазобедренного сустава позволяет убрать патологическую подвижность в нем. Это уменьшает травматизацию суставных хрящей и предупреждает их разрушение |
| 3 | Полное восстановление функций конечности | Во время операции врачи стараются вернуть суставу его анатомическое положение. Также они следят за тем, чтобы прооперированная нога имела нормальную длину. Это создает благоприятные условия для восстановления походки, что крайне важно для развития ребенка |
| 4 | Профилактика осложнений и потери трудоспособности | Как мы уже выяснили, дисплазия нередко приводит к деформирующему артрозу. Тот, в свою очередь, вызывает хронические боли и нарушение функций ТБС. Со временем больные с данной патологией теряют трудоспособность. Избежать этого позволяет своевременная операция |
Если у вашего ребенка выявили дисплазию, без промедлений начинайте лечение. Чем быстрее вы отреагируете, тем больше шансов у вашего малыша. Если врачи рекомендуют хирургическое вмешательство, ни в коем случае не отказывайтесь. Помните: любое промедление может привести к нежелательным последствиям.
Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.
Узнать подробнее
Открытое вправление ТБС
Требуется при тяжелой дисплазии, сопровождающейся вывихом тазобедренного сустава. Зачастую открытое вправление сочетают с другими манипуляциями на ТБС. При недостаточной глубине вертлужной впадины врачи сначала корректируют ее размер и форму. Они могут удалить часть вертлужной губы или углубить впадину с помощью специальных фрез. В случае недостаточного центрирования головки выполняют деротационную остеотомию.
Показания к открытому вправлению:
- выявление вывиха в возрасте более 2 лет;
- невозможность выполнения закрытой репозиции;
- рецидив после закрытого вправления.
После открытой репозиции ребенку на 2-5 недель накладывают гипс. После его снятия малыш обязательно проходит реабилитацию. По окончании лечения тазобедренный сустав принимает нужное положение, а его функции восстанавливаются. При рецидиве вывиха ребенку требуется еще одна операция.
Межвертельная корригирующая остеотомия бедренной кости
На сегодня в литературе можно найти описание более чем 40 техник ОТ. Многие из этих методик применяют при разных вариантах недоразвития бедренной кости. Остеотомия позволяет одновременно исправить большое количество измененных или нарушенных параметров тазобедренного сустава.
Результаты удачно выполненной операции:
- нормализация биомеханических условий в ТБС;
- более равномерное распределение давления на разные структуры сустава;
- устранение факторов, травмирующих суставные хрящи;
- положительная динамика развития заболевания.
Схема коррекции.
Межвертельные остеотомии редко используют в виде моновмешательства. Чаще всего их комбинируют с операциями на костях таза или выполняют в случае неэффективности тазовых ОТ.
Межвертельные остеотомии приводят к нарушению анатомии бедренной кости. Это может вызвать серьезные проблемы, если в будущем человеку потребуется эндопротезирование ТБС.
Ацетабулопластика
Суть операции заключается в изменении угла наклона крыши вертлужной впадины без полного пересечения тазового кольца. Врачам удается добиться этого путем остеотомии – рассечения верхней части подвздошной кости. После ее выполнения хирурги смещают крышу к низу и фиксируют ее в нужном положении. Эти манипуляции позволяют восстановить нормальное взаиморасположение структур ТБС, то есть вернуть конгруэнтность.
Показания к выполнению ацетабулопластики:
- покрытие головки бедренной кости — менее чем на 2/3;
- угол наклона крыши вертлужной впадины — более 40°;
- угол Виберга, характеризующий централизацию головки бедра — менее 20°.
Наглядная схема вмешательства.
Ацетабулопластику делают под наркозом. Во время операции врач рассекает мягкие ткани чтобы получить доступ к тазобедренному суставу. После выполнения всех манипуляций он послойно ушивает рану и накладывает гипс. Нижнюю конечность малыша фиксируют в положении отведения и умеренной внутренней ротации. Спустя 1,5-2 месяца гипс снимают, а результаты операции оценивают с помощью рентгенографии.
При выполнении ацетабулопластики хирурги могут использовать корригирующие имплантаты. Их устанавливают по краям вертлужной впадины с целью создания упора для головки бедренной кости. В ортопедии такие операции называют shelf-процедурами.
Тройная остеотомия таза
Существует несколько методик тройных ОТ. Каждая из них подразумевает пересечение всех составляющих тазового кольца (лобковой, подвздошной и седалищной костей). После этого вертлужную впадину устанавливают в нужном положении, а костные фрагменты фиксируют титановыми конструкциями. Винты удаляют спустя 1-1,5 года, то есть после того как кости прочно срастутся.
Недостатки тройных остеотомий:
- высокая травматичность;
- большая вероятность повреждения нервов и сосудов;
- повышение риска развития асептического некроза;
- возможность расхождения лобковой и седалищной костей;
- длительный восстановительный период;
- сужение тазового кольца у девочек, имеющее негативные последствия в будущем.
Чаще всего в ортопедии используют несколько техник тройной остеотомии. К ним относится ОТ по Tonnis, Steel, Chiari, ротационная ацетабулярная и ряд модификаций типа Bernese, Ganz, RAO. Все перечисленные методики обеспечивают хорошую мобилизацию вертлужной впадины и позволяют установить ее в наиболее выгодном положении.
Диффренциальный подход к лечению ДТС
Выбор метода хирургического лечения зависит от характера деформации сустава. К примеру, при ацетабулярном типе дисплазии больным корректируют форму и положение вертлужной впадины, при бедренном – изменяют пространственное расположение головки бедра. В случае комбинированной ДТС врачи выполняют операцию сразу на обеих структурах.
Таблица 2. Виды операций при разных дисплазий тазобедренного сустава
| Вид ДТС | Наиболее подходящая операция |
| Впервые выявленная тяжелая дисплазия | Тройная остеотомия таза. При необходимости ее комбинируют с открытым вправлением тазобедренного сустава и межвертельной ОТ |
| Остаточная дисплазия с сохранением конгруэнтности суставных поверхностей | В возрасте 2-10 лет ребенку показана ацетабулопластика, после 10 лет – тройная ОТ. В обоих случаях операцию могут дополнять межвертельной корригирующей остеотомией бедра |
| Остаточная дисплазия с дисконгруэнтностью ТБС | Малышам 2-8 лет обычно делают тройную тазовую остеотомию. В более старшем возрасте вместе с ней выполняют shelf-процедуры |
В каких случаях нужна замена ТБС
Тотальное эндопротезирование – это наиболее эффективный метод лечения диспластического коксартроза. Операцию делают при массивном разрушении суставных хрящей и деструкции субхондральной костной ткани. Замена сустава в этом случае помогает избавиться от хронических болей и восстановить нарушенные функции сустава.
Ортопеды стараются не делать эндопротезирование подросткам и лицам молодого возраста. Причины – ограниченный срок службы эндопротеза, необходимость выполнения последующих ревизионных операций, высокая частота послеоперационных вывихов и расшатываний импланта.
Уплощение и деформация вертлужной впадины затрудняет погружение в нее ацетабулярного компонента эндопротеза. Именно это приводит к нестабильности ТБС, вывихам и расшатыванию эндопротеза.
Сколько стоит хирургическое лечение дисплазии
В России минимальная стоимость операции при ДТС – 35 000 рублей. При этом пациенту требуется дополнительно оплатить предоперационное обследование и консультации, пребывание в стационаре, расходные материалы, имплантаты и реабилитацию. В сумме такое лечение может обойдется в 70-100 тысяч рублей.
Что касается лечения за границей, там его стоимость исчисляется в евро. В Израиле операция будет стоить 18-22 тысячи евро, в Германии – 15-18 тысяч евро. Наиболее демократичные цены вы найдете в Чехии. Там за хирургическое вмешательство в комплексе с реабилитацией вы заплатите около 2500 евро.
Реабилитация – это важная часть лечения, пренебрегать которой нельзя. Однако большинство российских клиник ее не предлагает в полноценном объеме. Они выписывают пациентов через несколько дней после операции. Подобная тактика может негативно сказаться на результатах лечения.
Источник
Русский Медицинский Сервер / Хирургия суставов в Чехии / Особенности эндопротезирования суставов у детей в Чехии
Особенности эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов у детей в Чехии
Существует большая группа заболеваний, поражающая детей и подростков, которая приводит в негодность коленный и тазобедренный суставы, или требует их удаления по жизненным показаниям. Среди них:
- дисплазия тазобедренных суставов;
- юношеский эпифизеолиз;
- болезнь Пертеса;
- гнойный артрит;
- ювенильный ревматоидный артрит;
- остеосаркома;
- саркома Юинга;
- эмбриональная рабдомиосаркома.
Не так давно эти дети были вынуждены испытывать хроническую боль и находились в социальной изоляции из-за функциональной несостоятельности ноги или ее ампутации. С развитием ортопедической техники и индустрии эндопротезов суставов они получили возможность полного восстановления. В Чехии успешно действует программа эндопротезирования суставов с последующей реабилитацией у детей.
Эндопротезирование тазобедренных суставов показано детям с артрозом III-IV ст., стойкими выраженными болями и тугоподвижностью в них, подтвержденной дополнительными методами обследования необратимостью изменений, закрытием ростковых зон. Эндопротезирование коленного сустава чаще проводится в ходе лечения злокачественных опухолей и предусматривает изменение длины конечности по мере роста ребенка.
Чаще всего эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов проводится детям 7-16 лет. Кроме стандартного предоперационного обследования оценивают ростковые зоны, определяют костный возраст детей по рентгенограммам кистей, тщательно анализируют семейный анамнез и прогнозируют рост ребенка для подбора необходимого протеза.
С самой лучшей стороны зарекомендовали себя тотальные эндопротезы тазобедренного сустава швейцарского производства конструкции Цваймюллера с биологической фиксацией ножки и чашки. Она имеет винтовое устройство, благодаря чему надежно фиксируется в костях таза, что позволяет рано активизировать пациентов. Предусмотрено множество размеров этих конструкций.
При эндопротезировании коленного сустава в Чехии часто применяют модульные эндопротезы Mutars фирмы Implant Cast (Германия). Они выгодно отличаются тем, что позволяют менять объем замещаемого дефекта непосредственно в ходе операции. Это позволяет хирургу успешно решить задачу даже при непредвиденных находках в ходе вмешательства. Предусмотрен подбор длины ножки эндопротеза с помощью примерочных компонентов. Для детей младшего возраста используются «растущие» инвазивные и неинвазивные протезы. В первом случае проводится повторная операция, во втором этого не требуется, что более предпочтительно, учитывая риск инфекционных осложнений у детей со сниженным иммунитетом, страдающих онкологическими заболеваниями.
Важнейшим этапом после установки эндопротезов коленного и тазобедренного суставов является реабилитация. Она начинается на следующий день после операции. В первые три дня назначаются упражнения для восстановления кровообращения и мышечного тонуса, включающие приемы постизометрической релаксации. С 3-го дня дети ходят на костылях без опоры на больную ногу. Через неделю они начинают заниматься в роботизированном комплексе «ЛОКОМАТ». Он основан на методах биологической обратной связи, способствует выработке правильного стереотипа ходьбы и позволяет достичь большой амплитуды движений. Через 10 дней ребенок может переносить на оперированную ногу четверть своего веса, а через три месяца – уже давать полную нагрузку.
Как правило, у детей даже с выраженными контрактурами в суставах во время операции не делают тенотомию (рассечение сухожилий) и не удлиняют мышцы. Полного объема движений в таких случаях добиваются только с помощью лечебной физкультуры.
Курорты Чехии – Теплице, Янские Лазне, Подебрады, специализирующиеся на детской ортопедии, позволяют завершить реабилитацию после эндопротезирования суставов ног с использованием уникальных природных факторов. Благодаря этому дети через 6-9 месяцев оказываются полностью избавленными от мучительных болей и ограничений функций.
+7 (925)50 254 50 –
срочное лечение в Чехии
ЗАПРОС в КЛИНИКУ
Источник