Эндопротезирование тазобедренных суставов переломах костей
Переломы шейки бедренной кости составляют от 2, 5 до 5, 2% от всех переломов костей конечностей. В конце прошлого века во всем мире ежегодно регистрировалось около 1 млн. таких переломов, а к 2050 г. ожидается рост до 3 млн. Остеопороз является одной из ведущих причин переломов проксимального отдела бедренного кости у больных старшей возрастной группы. Консервативное лечение переломов шейки бедренной кости у пожилых людей в 90% приводит к летальному исходу в течение 6 месяцев после травмы. Различные виды остеосинтеза у престарелых людей не дают желаемый результат. Большинство авторов в мире отмечает значительное снижение летальности при раннем оперативном лечении, и предлагают операцией выбора для больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости – эндопротезирование. За период 2010-2015 г. г. в отделении травматологии и ортопедии КБ№ 1 УДП РФ (клиническая база РУДН) прошли лечение 187 пациентов с переломами шейки бедра, которым выполнено первичное эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу переломов шейки бедра. Мужчин — 82, женщин — 105. Пациентов от 60 до 70 лет – 74 (39, 6% от всех оперированных) ; от 71 до 80 лет – 60, соответственно 32, 1%, старше 80 лет – 35 пациентов – 18, 7%, и старше 90 лет – 18 пациентов – 9, 6%. Самому пожилому больному было 98 лет. Основной проблемой при лечении больных пожилого возраста является наличие у них сопутствующей патологии. Нарушения мозгового кровообращения с неврологическими отклонениями отмечены у 18 больных (9, 9%). Патология сердечно — сосудистой системы была у 130 пациентов (69, 5%), из них наличие в анамнезе обширных инфарктов миокарда и ишемической кардиомиопатии с недостаточногстью кровообращения, имело место у 28 больных (15, 0%), различные формы сердечной аритмии диагностированы в 24 случаях (13, 4%), гипертоническая болезнь различной степени тяжести имела место у 126 пациентов (73, 7%), сахарный диабет — у 29 больных (15, 5%), нарушение обмена (ожирение, истощение) отмечалось у 72 лечившихся (42, 1%). Обследование и операцию проводили в короткие сроки. Как, правило, сутки уходит на подготовку к операции. Так, 165 пациентам (88, 2%) операция выполнена в течение первые 1-2 суток после поступления. Остальные больные в сроки оперированы позже 3 суток (от 3до 14 дней), что связано с лечением сопутствующиих заболеваний. Переломы шейки бедренной кости, субкапитальные и трансцервикальные, имели место у 119 пострадавших (63, 6%), базальные переломы получили 52 пациента (36, 4%). Всем больным применяли передне – наружный доступ, позволяющий при минимальной травматизации и кровопотере быстро открыть сустав, удалить поврежденные фрагменты и импланировать эндопротез. Средняя продолжительность операции составила 57, 7 ± 12, 44 мин. средняя 83 операционная кровопотеря – 225, 75 ± 30, 75 мл. Дренаж удаляли через 24 часа у 30 пациентов, в последние 4 года дренажи послеоперационной области не применяем. Противопоказаниями к эндопротезированию тазобедренного сустава у лиц пожилого возраста считали наличие острых критических состояний: инфаркт миокарда, инсульт, пневмония, психоз, воспалительные тканей в области планируемой операции, а так же генерализованную инфекцию; хроническую декомпенсированную сердечно – легочную и почечную недостаточность, (более III степени). Кроме того, учитывалась насроенность пациента на операцию и возможность ухода и помощи больным после выписки из стационара. В качестве имплантов для эндопротезирования использовались тотальные эндопротезы тазобедренного сустава. Эндопротез «Implantcast» (Германия) применен в 108 случаях, что составило 57, 7%, фирмы Zimmer (США) у 70 пациентов, соответственно 37, 9% и фирмы De Pue (США) в 9 случаях (4, 7%). Бесцементная фиксация компонентов суставов применена при 133 операциях (71, 1%), гибридная – у 5 пациентов (2, 7%) и полностью цементная в 33 случаях (26, 2%). Субтотальные эндопротезы установлены у 17-ти (9, 1%) пациентов, отметим, что за последние три года установлен только один субтотальный эндопротез. Остальным 160 пациентам имплантированы тотальные эндопротезы, причем, пара трения с двойной мобильностью использована у 15-ти пациентов. Пара трения установлена метал- метал — у 21 (11, 2%) керамика- керамика у 35 (18, 7%) пациентов, у остальных пациентов метал- полиэтилен. Учитывая характер операции и сопутствующую патологию, обуславливающие высокий риск развития тромботических осложнений и нарушений со стороны системного и центрального кровообращения в послеоперационном периоде все больные получали антитромботическую, антибактериальную и соответствующую корригирующую терапию. Дополнительно, с момента поступления в клинику, больные занимались лечебной физкультурой. Операция выполнялась под комбинированной (спинальная и внутривенная) анестезией. В послеоперационном периоде продолжалась инфузионная, восстановительная терапия. Особенностью раннего послеоперационного периода было то, что больные, оперированные после 3-х суток с момента поступления, труднее поднимались, ходили на костылях и обслуживали себя, чем пациенты, оперированные в течение первых 2-х суток после травмы. Важным моментом в послеоперационном периоде является ранняя активизация больного одновременно с коррекцией сопутствующих заболеваний и профилактикой осложнений. Осложнения застойного характера (пневмонии, динамическая кишечная непроходимость, нарушения мочеиспускания), имевшие место у 23 пациентов (12, 29%), практически во всех случаях отмечены при поздних операциях. Тромботические осложнения имели место у 8 пациентов пожилого возраста (4, 3%), тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии с летальным исходом случилась у двух пациентов и у двух пациентов с благоприятным исходом (1, 2%). Анализу отдаленных результатов были подвергнуты данные обследования 125 пациентов в возрасте от 60 до 90 лет, в срок от 6 мес. до 5 лет после операции. Клиническая оценка результатов лечения проводилась по шкале Харриса для тазобедренного сустава (1969). При этом хорошие и отличные результаты (более 80 баллов) отмечены у 31 пациента (24, 6%). Удовлетворительные результаты (70 – 79 баллов) имели место у 68 больных (54, 6%), и неудовлетворительные результаты (менее 70 баллов) диагностированы у 3 пациентов (2, 4%). Таким образом, эндопротезирование тазобедренного сустава при переломах шейки бедра у больных пожилого и старческого возраста, является высокоэффективным методом лечения. Выполненное в ранние сроки (оптимально первые-вторые сутки), позволяет активизировать пострадавших, скорее адаптировать их к самостоятельной жизни, снизить летальность, достичь хорошего результата лечения.
Автор статьи:
Статья добавлена 18 февраля 2016 г.
Источник
По статистике, остеопорозом страдает 30% женщин и 7% мужчин, нуждающихся в эндопротезировании тазобедренного сустава. Но это не мешает врачам выполнять операции и добиваться удовлетворительных результатов лечения. С заменой коленного сустава ситуация аналогична.
Слева-направо уменьшение плотности костной ткани бедренной кости.
Однако эндопротезирование при остеопорозе сопряжено со сложностями и рисками. Это вынуждает врачей особенно тщательно подходить к планированию операции, ее выполнению и послеоперационной реабилитации.
Как остеопороз влияет на установку эндопротеза
При данном заболевании нарушается архитектоника, то есть микростроение костной ткани. Из-за потери минералов (кальция, фосфора) она теряет прочность и становится хрупкой. Это, вместе со снижением массы костной ткани, создает высокий риск переломов. Поэтому у пожилых людей с остеопорозом кости ломаются гораздо чаще и легче, чем у здоровых мужчин и женщин молодого возраста.
Слева здоровая, справа ослабленная кость.
Чрезмерная хрупкость костей создает немало трудностей при эндопротезировании. Ведь при этом существенно повышается риск интра- и послеоперационных переломов. При замене тазобедренного сустава может сломаться бедренная кость или кости таза в области вертлужной впадины. А при эндопротезировании коленного сустава – бедренная или большеберцовая кости.
Высокий риск переломов – не единственная опасность, подстерегающая человека при эндопротезировании.
Вариации переломов.
У людей с остеопорозом ускоряются процессы костной резорбции, то есть кости начинают постепенно разрушаться. В результате после операции установленный имплантат расшатывается и становится нестабильным. Это может стать причиной послеоперационного болевого синдрома, переломов и других осложнений. Из-за них пациенту может вскоре понадобиться ревизионная, то есть повторная операция.
Перелом бедренной кости после перации.
Можно ли минимизировать риски
Да, это возможно. Чтобы избежать расшатывания протеза после операции, его фиксируют с помощью костного цемента. А для профилактики послеоперационной резорбции костной ткани больным назначают ряд препаратов. Такой подход позволяет свести к минимуму риск переломов и послеоперационной нестабильности компонентов эндопротеза.
Перелом вертлужной впадины показан синей стрелкой.
Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.
Узнать подробнее
Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.
Узнать подробнее
Сложности в установке эндопротеза
Перед операцией всем больным проводят полное обследование, которое обязательно включает остеоденситометрию. С ее помощью врачи определяют минеральную плотность костной ткани и кортикальный индекс. На основании этих показателей они и выставляют диагноз.
Факт! О наличии остеопороза говорит снижение плотности костной ткани более чем на 2,5 SD по T-критерию. Если этот показатель находится в пределах 1,0-2,5 SD, то речь идет об остеопении.
Как мы уже сказали, пациентам с остеопорозом врачи устанавливают цементные эндопротезы. Костный цемент надежно фиксирует имплантат, объединяя его и кость в единое целое. Это позволяет добиться стабильной фиксации эндопротеза и свести к минимуму риск его расшатывания.
Показания к выбору модели с цементным способом фиксации:
- наличие признаков остеопороза при денситометрии;
- снижение кортикального индекса более чем на 35%.
Планируя операцию, много внимания уделяют выбору конструкции протеза. Ее всегда подбирают индивидуально.
Для профилактики костной резорбции и расшатывания эндопротеза больным назначают препараты из группы бифосфонатов (Алендронат, Ризедронат). Они тормозят разрушение костей, что помогает избежать нестабильности имплантата и послеоперационных переломов. Также пациентам назначают препараты кальция и фосфора. Они восстанавливают минеральную плотность костной ткани и замедляют дальнейшее развитие остеопороза.
В каких случаях могут отказать в операции
Наличие остеопороза не является противопоказанием к эндопротезированию. Однако некоторым пациентам с данной патологией врачи могут отказать в операции. Причиной отказа может быть тяжелое состояние больного, которое делает хирургическое вмешательство опасным.
Препятствием к выполнению эндопротезирования может быть:
- ожирение третьей стадии, особенно в сочетании с остеопорозом/остеопенией;
- серьезные технические трудности в установке эндопротеза;
- воспалительные процессы в больном суставе или прилегающих тканях;
- почечная, печеночная, сердечная, дыхательная недостаточность;
- превалирование возможных рисков над ожидаемой пользой от операции (когда пациенту безопаснее отказаться от эндопротезирования, чем сделать его).
Решение о выполнении или невыполнении операции врачи принимают после тщательного обследования больного.
При этом учитывают массу факторов:
- пол и возраст пациента;
- плотность костной ткани;
- наличие переломов в анамнезе;
- ширину и форму канала бедренной кости (при замене ТБС);
- наличие тяжелых сопутствующих заболеваний.
Если операция поможет больному вернуться к активному образу жизни, то ее скорее всего сделают.
Однако у человека могут быть сопутствующие патологии, которые не дадут ему свободно передвигаться после операции. В таком случае от хирургического вмешательства скорее всего откажутся, поскольку в нем нет особого смысла. Эндопротезирование не станут выполнять и когда существуют большие интра- и послеоперационные риски.
Подведем итоги:
- Многим пациентам с остеопорозом успешно выполняют эндопротезирование крупных суставов. Данная патология – не противопоказание к хирургическому вмешательству.
- В операции могут отказать, когда в ее проведении нет смысла. Например, если у пациента есть болезнь, из-за которой он в дальнейшем не сможет свободно передвигаться.
- Врачи отказываются делать эндопротезирование если у пациента имеются тяжелые сопутствующие заболевания. В этом случае риски слишком высоки, а хирургическое вмешательство неоправданно.
- Выполнение операции при остеопорозе связано с определенными рисками. Из-за чрезмерной хрупкости кости могут легко сломаться, в ходе хирургического вмешательства или после него. А низкая плотность костной ткани может стать причиной расшатывания установленного эндопротеза.
- Пациентам со сниженной плотностью костной ткани устанавливают цементные эндопротезы. Их фиксируют с помощью костного цемента, что позволяет объединить имплантат и кость в единое целое.
- После операции больным назначают медикаментозное лечение, включающее препараты кальция и бифосфонаты. Это замедляет процессы остеолиза – разрушения костей. А значит, помогает предупредить расшатывание и нестабильность эндопротеза.
Источник
На сегодняшний день эндопротезирование крупных и мелких суставов является одним из самых популярных видов хирургического вмешательства в области травматологии и ортопедии. В западных клиниках объем таких операций составляет в совокупности более 1 миллиона в год. Отечественные клиники эндопротезирования пока в несколько раз отстают, предоставляя услуги по протезированию только 40-50 тысячам больных, хотя потребность в имплантатах гораздо выше.
Методика доказала на практике свою эффективность, однако, даже самые совершенные технологии могут в долгой перспективе привести к возникновению осложнений. Нестабильность частей эндопротеза – самая часто встречающаяся патология, которая может вызвать нежелательные последствия и привести к необходимости повторной операции.
Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.
Узнать подробнее
Симптомы нестабильности протеза тазобедренного сустава
Еще в период консультации у лечащего врача пациенту должны объяснить возможные побочные эффекты и осложнения после операции. Непосредственно сам хирург должен предвидеть такие негативные последствия на основании диагностических данных в период обследования больного. Неправильный подбор индивидуального протеза может привести к тому, что он выйдет из строя уже по истечении пяти лет после установки. Повторной операции эндопротезирования можно избежать, если соблюдать все меры предосторожности и не выполнять тех действий, которые могут повредить устойчивости имплантата.
Можно выделить следующие признаки нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава:
- Возникновение перманентной ноющей боли в суставе как во время ходьбы, так и в состоянии покоя. Зачастую болевые ощущения усиливаются ближе к ночи (во время сна).
- Потеря опоры для искусственного сустава.
- Общая слабость в нижних конечностях, быстрая утомляемость при ходьбе.
Большинство пациентов заблуждаются, полагая, что перечисленные выше симптомы являются результатом последствий операции, которые пройдут сами по себе в течение короткого времени. на самом деле, все гораздо сложнее. Желательно как можно скорее обратиться к специалисту и пройти диагностические процедуры, которые покажут, требуется ли повторное хирургическое вмешательство.
Все дело в том, что установленный имплантат влияет на движения тазобедренного сустава, как при тотальном эндопротезировании, таки при замене лишь части поврежденного сустава. В результате процесс восстановления костной ткани может замедлиться. Расшатывание ножки протеза в большинстве случаев приводит к развитию местного остеопороза. Таким образом, ограничивается подвижность самого эндопротеза.
К сожалению, современные научные и лабораторные исследования не смогли определить материал для протезов, которые бы не наносил абсолютно никакого вреда здоровью человека. В результате трения компонентов имплантата друг о друга мельчайшие частицы оседают в окружающих тканях, вызывая инфекционные процессы и отмирание тканей. Также может нарушится локальное кровообращение. Поэтому при появлении первых признаков расшатывания эндопротеза тазобедренного сустава следует немедленно обратиться за помощью к лечащему врачу.
Последствия нестабильности
Смещение протеза
В результате данного явления вживленный имплантат не только теряет фиксацию и расшатывается, но и приводит к постепенному или резкому изменению длины ног. В таком случае требуется немедленная консультация у врача и повторная операция на конечности. К основным причинам можно отнести следующие:
- неправильная установка имплантата;
- недостаточный контакт между поверхностями сустава и протеза;
- сильные нагрузки на имплантат;
- непрочное соединение компонентов изделия.
Вывих — дислокация.
Остеолиз
К образованию данного процесса может привести частичное или полное разрушение кости, которое наступает в результате взаимодействия компонентов протеза с живой тканью.
Перелом эндопротеза
Диагностика переломов протеза, которые периодически случаются, дает основания предположить следующие причины таких последствий. К ним относится:
- неправильный подбор индивидуального имплантата;
- чрезмерная или преждевременная высокая физическая активность пациента;
- избыточный вес пациента.
Чтобы предотвратить наступление таких последствий, требуется неукоснительно соблюдать рекомендации, данные врачом, и не заниматься чрезмерно двигательной деятельностью.
К особым случаям относится расшатывание и повреждение отдельных компонентов протеза. В достаточно короткий срок может разрушится структура полиэтиленового вкладыша или бедренной ножки. Вывих или перелом эндопротеза также случается достаточно часто. Поэтому в обязательном порядке следует соблюдать рекомендации специалистов, а также осуществлять диагностические и профилактические мероприятия. Это гарантировано поможет предотвратить появление негативных последствий операции.
Формирование сгустков крови
Такие сгустки образуются в сосудах нижних конечностей. Данное осложнение не требует повторного хирургического вмешательства. Достаточно пройти терапевтический курс, назначенный врачом. Он может включать в себя различные физические упражнения для ног либо прием медикаментозных препаратов.
Воспаления
Для предотвращения развития инфекционных процессов специалисты рекомендуют в первые два года после установки протеза принимать антибиотики. Назначение лекарств в каждом случае рассматривается индивидуально, исходя из общего состояния организма пациента.
Диагностика нестабильности протеза
При наступлении первых симптомов нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава либо до появления таковых не будет лишним пройти курс диагностических мероприятий. Врач назначит следующие виды обследования:
- рентгенологическое исследование тазобедренного сустава;
- проведение анализа состояния костной ткани и ее плотности с помощью метода денситометрии;
- анализ процессов метаболизма в костной ткани.
В некоторых случаях назначение перечисленных выше мероприятий происходит сразу же после хирургического вмешательства. Особую опасность представляет изначальное наличие у пациента остеопороза, так как именно данная особенность костной ткани может спровоцировать нестабильность протеза после установки.
Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.
Узнать подробнее
Методы лечения нестабильности суставного имплантата
Избежать тяжелых последствий поможет своевременная диагностика и лечение. В данном случае удастся достаточно быстро нормализовать и стабилизировать процесс восстановления костной ткани. Также это положительным образом скажется на процессе интеграции протеза в организм человека.
В качестве превентивной меры может быть назначена временная ходьба с помощью костылей. Параллельно назначается курс приема соответствующих лекарственных препаратов. В некоторых случаях пациенту будут рекомендованы определенные физические упражнения для нижних конечностей.
Источник