Эндопротезирование тазобедренных суставов диссертация

Оглавление диссертации:

ВВЕДЕНИЕ
Актуальностьработы Диспластический коксартроз (ДКА) относится к числу наиболее тяжелых дегенеративно-дистрофических поражений опорно-двигательного аппарата. Возникающие дефекты костной ткани, а также изменения линейных размеров головки бедренной кости и вертлужной впадины(ВВ) приводят кнарушению конгруэнтности суставных поверхностей иразвитию нестабильности сустава [23,29,43,67,68,106,159]. По данным отечественной и зарубежной литературы, эффективным методом лечения данной патологии

ГЛАВА I.ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ В течение многих лет основными методами хирургического лечения коксартроза (КА) являлись: декомпрессивные операции, межвертельные остеотомии бедра,артропластикаиартродез. Поискиболееэффективных операций для восстановления функции ТБС привели к эндопротезированию, которое позволяет больному в короткие сроки восстановить функцию сустава, стать физически активным, вернуться к профессиональной деятельности и адаптироватьсясоциально. В настоящее время тотальное эндопротези

ГЛАВА П
МЕТОДЫОБСЛЕДОВАНИЯПАЦИЕНТОВ И ХАРАКТЕРИСТИКАКЛИНИЧЕСКОГОМАТЕРИАЛА Значительный объем периоды лечения, побудили и многоплановость информации автора разработать о пролеченных больных, отражающей до-, интраи послеоперационные компьютерную программу для обработки этой информации. Преди послеоперационные данные вводились нами в специально созданную на основании многолетних исследований компьютерную программу впомощьхирургу ортопеду-травматологу: «Автоматизированные
щд
Добавление снимков Р

2.1. Методы обследования пациентов и оценка клинических показателейдои после операции Методы клинического обследования больных с поражением ТБС используют комплекс показателей иширокоосвещены влитературе[251,296, 306]. Они включают основные виды обследования (рентгенологические, функциональные, лабораторные, денситометрические, биомеханические, гистологические, и др.),основной задачей которого являются определение стадии ДКА, выбор метода предоперационного планированияи проведение операции с

2.1.1. Оценка стадии заболевания Для определения стадии заболевания и эффективности лечения нами была разработана балльная система оценки основных клинических показателей. Подобная оценка в различных модификациях упоминается в отдельных работах [29,138,140,158,190,223,259,316,317]. Наиболее объективной и имеющей определенную практическую ценность, по нашему мнению, является система оценки состоянияТБС, предложенная W. Harris [223], которая наиболее полно клинические признаки КА. По указанию

2.1.2. Субъективные иобъективные причины «условнойболи» Поскольку ощущение реальной боли каждым пациентом индивидуальное и является субъективным, мы предлагаем ввести термин, 44 объединяющий и субъективные, и объективные признаки, отмечаемые врачом, иботолько опыт врача дает основаниеоценивать состояниепациента по характернымпризнакам. С учетом общепринятой оценки по болевым ощущениям [29, 138, 140, 158, 190, 223,259, 316, 317], мы вводим термин «условная боль» (УБ), который позволяет

2.13. Коэффициентдостоверности Представленная выше градация ни в коей мере ни умаляет важности субъективных показателей при обследовании пациента, ибо ощущение боли заставляет боли будут человека обратиться к врачу. И если субъективные показатели максимально достоверны, это позволит врачу сузить диагностические параметры обследования пациента,быстро поставить точный диагноз. Это важно и в послеоперационном периоде, когда по ощущению больного можносудитьобэффективностипроведеннойоперации. Одн

2.2.Предоперационное планирование чем мы и планируем заниматься в Целью предоперационного планирования является достижение после операции равной длины ног с сохранением правильной продольной оси конечности. В процессе планирования определяются модель имплантата, оптимальный его размер и положение. Предоперационное планирование отражает схему операции в форме чертежа-скиограммы, который создается на основе рентгенограмм [118]обоих ТБС, и видения результата, который хочет получить хирург. Дляу

2.2.1. Рентгенологическое исследование Рентгенологическое исследование ТБС является одним их важных объективных методов диагностики и контроля эффективности лечения. При предоперационном планировании мы используем шаблоны эндопротезов, изготовленные с 15% увеличением истинного размера сустава, поэтому чтобы соблюсти соответствие между рентгеновским снимком и шаблоном, переднезаднюю рентгенограмму костей таза мы выполняем с фокусировкой рентгеновского луча на symphysis pubis перпендикулярно

2.2.2.Методы компьютерной диагностики В процессе планирования, особенно при дисплазии III степени с послеоперационными деформациями ВВ и проксимального бедренной обычная мало кости отдела (когда рентгенограмма мы Рис. 11.Рентгенограмма больной О., 44лет.
ДКА2, тип 6.Комбинированные дефекты обоих ВВ.
информативна) использовали компьютерной данные (КТ) и магнитно-резонансной (МРТ) томографии, а также методы компьютерного моделирования, которые позволили четко дифференцировать дефекты и д

2.2.3.Технология панорамногосканирования Нами разработаны методика панорамного исследования ТБС и диагностика внеи внутрисуставной патологии ТБС с помощью данной технологии. Обследованы 45 пациентов с дисплазией ТБС. УЗИ являлось дополнением к клиническому или рентгенологическому исследованию. Разработка методики осуществлена в контрольной группе (15 человек). Для исследования данного сустава и окружающих мягких тканей в зависимости от конституции использовался датчик в диапазоне 3,5 — 7 МГц

2.3.Характеристика исходногоклинического материала

2.3.1. Обобщенные (статистические) данные и их характерные зависимости. В диссертации представлены данные анализа результатов обследованияиоперативного лечения больных ДКА на410ТБС.С 1990по 2000 г.на лечении находились 326больных ввозрасте от24до 84лет(рис. 21, 22;Приложение2,табл. 1,2).Изних 179 (55%) страдали двусторонним Женщины Мужчины IS I3
Я» С 50 о О 40 в н
Я » О ю и 30 V ^=№ шш
Годы Рис. 21.Количество операций,выполненныхзапериодс 1990по2000 г. диспластическим коксартроз

2.3.2.Основныетипыдиспластического коксартроза Впервые в медицинской литературе В.Н. Гурьевым [29] были установлены типы двустороннего КА.Мы согласны с тем, что определение типа двустороннего КА имеет существенное значение при диагностике, выборе метода оперативного лечения и тактики послеоперационной реабилитации,впрогнозированиирезультатов лечения. На основании нашего опыта предоперационного планирования пациентов при ДКАмыубедились в том, чтодляоценки общего состояния ТБС иправильного выб

2.33. Характерные признаки условной боли при двустороннем диспластическом коксартрозе Специализированная компьютерная программа АМОС-1 позволила создать банк данных о больных отделения ортопедии и травматологии, прооперированных автором диссертации за 10 лет. Ввод данных представляет собой удобные для врача электронные экранные формы по запросу как общих сведений о пациенте (в виде полей ввода): ф.и.о., возраст, пол, диагнозы основного и сопутствующих заболеваний, так и объективных и субъекти

ГЛАВА III
НАШ ОПЫТ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИДИСПЛАСТИЧЕСКОМКОКСАРТРОЗЕ В этой главе представлены основные принципыоперативного лечения больных, страдающих ДКА, оптимальным вариантом в лечении которого является тотальное эндопротезирование. Дана характеристика установленным зндопротезам и их сочетаниям, способам их фиксации,» оценена их стабильность и «выживаемость», а также описаны основные интра-ипослеоперационныеосложнения.Изложенырекомендацииавтора. За 10 лет нами провед

3.2. Анаши клинических показателей при диспластическом коксартрозеиукорочении нижней конечности По даннымнаших исследований,из147 больных, страдающих ДКА1, у 125 (85%)имелось укорочение конечности: слева — у 52 (42%)больных, справа — у 73 (58%). Из 179 больных ДКА2 укорочение отмечено у 127 (71%):слева-у 69 (54%),справау58 (46%). Из 84 больных, оперированных на обоих ТБС, у 57 (68%)имелось укорочение конечности(слевау 34, справау23). На рис. 31 представлено распределение частоты укорочения ко

3.3.Техникаоперации
З.Э.1. Принцип формирования вертлужной впадины для установки ацетабулярногокомпонента эндопротеза Для достижения оптимальной биомеханики центр ротации протезируемого и контралатерального суставов должен находиться на одной высоте и одинаковом удалении от средней линии таза, а нижний полюс чашки — на уровне «капли слезы» и прилегать к истинному дну ВВ. Правильная техника предусматривает вскрытие ложного дна ВВ, лучше всего — зубчатой ложкой с помощью вращательных движений,

3.3.2.Техникаустановкибедренногокомпонента эндопротеза
При имплантации БК эндопротеза ТБС мы учитывали форму проксимального отдела бедренной кости иее качество. Классическая (флейтообразная) форма проксимального отдела бедренной кости позволяет с успехом имплантировать ножки бесцементной фиксации эндопротезов различных конструкций (Споторно, Цваймюллера, Зиммера, Биометидр.). Фиксация должна быть надежна настолько, чтобы пациент мог двигаться с частичной нагрузкой на ногу сразу после операци

3.3.3.Костнаяпластика
ЗависимостькостнойпластикиоттипаДКА У 50 больных ДКА2 (60%), оперированных на обоих ТБС,костная пластика была выполнена на 68суставах,втом числе на обоих суставаху 18пациентов. В табл. 12 показаназависимость числа операцийнаобоих суставахс костнойпластикойоттипаДКА. убольных ДКА2 (см.Приложение4). Таблица12. Сводная таблица операций скостнойпластикой у больныхДКА2, оперированных наобоих ТБС
Тип ДКА 2-й , Количество оперированных суставов скостнойпластикой Процентный пок

3.3.4.Характеристикаивидыфиксацииацетабулярныхи бедренныхкомпонентовэндопротезов иих сочетание
На основании результатов нашей многолетней работы определены основныепринципывыбора компонентовэндопротезов иихсочетаний. Выбор имплантата зависит от степени сохранения костной ткани, ее плотности, степени покрытия головки и других факторов, определяющих дисплазию. На рис. 63 представлены установленных больным, Приложение5). Для упрощения анализа сочетаний БК представлены симметрично относительно по

3.3.5. Осложнения,связанные с эндопротезированием тазобедренного сустава Эндопротезированию ТБС приДКА сопутствуют серьезные интраи послеоперационные осложнения [38, 91,184, 330], которые занимают одно из первых мест в ортопедических операциях. Несмотря на совершенствование конструкций эндопротезов и техники операции, частота осложнений продолжает оставаться высокой. По данным Н.В. Корнилова и соавт.[65], летальность после эндопротезирования ТБС составляла 0,9%. Основной причиной смерти был

3.3.7.Клиническиенаблюдения
ЧашкаВейла и БКСпоторно бесцементной фиксации В данном случае чашка Вейла использовалась нами при II типе дефектов ВВбезприменения костной пластики (рис. 66;а-г).
6 мес Рис.66.Рентгенограммы больного С, 45 лет:
а — до операции: ДКА2, тип 5; УБ левого ТБС= 24 балла., УБ правого ТБС=23,5 баллов; б — через 6мес после эндопротезирования левого ТБС:АК — чашкаВейла,БК Споторно; в-то же наблюдение; через 12мес после операции налевом ТБСи через 6мес — направом ТБС; г —

ГЛАВА IV
РЕАБИЛИТАЦИЯБОЛЬНЫХПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГОСУСТАВА Повышение эффективности тотального эндопротезирования ТБС при ДКА определяется комплексом лечебных мероприятий: предоперационной подготовкой пациента, предоперационным планированием (оптимальный выбор имплантатов и техники операции), а также поэтапной послеоперационнойреабилитацией.

4.1.Профилактикапослеоперационных осложнений Применяемые нами профилактические меры направлены главным образом на предупреждение тромбоэмболических осложнений и раневой инфекции, на создание оптимальных условий для заживления операционной раны. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений мы используем низкомолекулярный гепарин (фраксипарин) в стандартных дозировках в 1-е сутки после операции: профилактика продолжается 5 — 1 0 дней (взависимости от комплекции и активности больного).

ГЛАВА V РЕЗУЛЬТАТЫЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННЫХСУСТАВОВПРИДИСПЛАСТИЧЕСКОМ КОКСАРТРОЗЕ.ПРАКТИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ

5.1.Методыоценкирезультатовлечения Для оценки результатов послеоперационных наблюдений мы использовали методику, разработанную в нашем отделении, которая позволяет анализировать восстановление функции оперированной конечности во времени (см.гл.П,Приложение 7,табл. 1). Восстановления функции оперированной конечности мы оценивали по снижению баллов УБ. Усредненные значения этой зависимости описать в общем виде уравнением: yB =At K , где (8) можно приближенно УБ — условная боль,t — время

5.2.Программадля ЭВМ «АМОС-1»- впомощь хирургу-ортопеду В последнее время в здравоохранении напередний план выдвигается роль компьютера как современного средства связи, обеспечивающего более эффективнуюорганизациюлечебно-диагностического процесса [93]. Разработанная нами компьютерная программа1 «Автоматизированные методы оценки результатов дооперационных и послеоперационных наблюдений и стадий развития диспластического коксартроза» (АМОС-1) внедрена в отделении ортопедии и травматологии ОБП

5.3.Анализ стабильности компонентовэндопротеза Для оценкистабильности установленных компонентов эндопротезов в отдаленные сроки обследовано 285 из 326 лечившихся в нашем отделении пациентов (данных о 35 оперированных мынесмогли получить; 6 больных умерли от причин, не связанных с эндопротезированием ТБС). Таким образом, анализ отдаленных результатов включает данные о 87%пациентов, оперированных по поводу дисплазииТБС. Отсутствие зон просветления по Charnley/Gruen [199, 216] расцениваетсякакаб