Эндопротезирование тазобедренного сустава с кольцом
09.12.2015
Эндопротезирование тазобедренного сустава с применением укрепляющих колец Мюллера
Проблемы укрепления несущей базы таза(вертлужного кольца) и его образующих структур привела ортопедов, биомехаников и инженеров к идее разработки различных технических устройств, способных увеличить опорную функцию вертлужной области.
Проблемы укрепления несущей базы таза (вертлужного кольца) и его образующих структур привела ортопедов, биомехаников и инженеров к идее разработки различных технических устройств, способных увеличить опорную функцию вертлужной области.
Знаковым явлением в эндопротезировании при указанной недостаточности вертлужной впадины стало применение укрепляющих колец, антипротрузионных устройств, которые имеют опору на наружные края вертлужной впадины.
Так появились опорные конструкции, разработанные Мюллером, Окснером, Гансом, Бурх-Шнейдером, Безноско и др. Эффект от этих новаций превзошел ожидания и надежды ортопедов, расширил возможности их клинического диапазона.
Наиболее известно укрепляющее опорное кольцо, которое было разработано М. Мюллером в 1977 г.
Общий принцип конструкций схож: это блюдцеобразное устройство, соразмерное с вертлужной впадиной, которое изготовлено из листового металла. Кольца имеют буртики, отогнутые края или «воротники» для опоры, а наружные образования вертлужной впадины, перфорированы для винтового и цементного крепления. Для лучшей адаптации с костной тканью ацетабулярную часть в ряде случаев выполняют с пористым покрытием.
Высокую эффективность укрепления вертлужной впадины кольцами Мюллера, а также другими моделями с достаточно длительными сроками наблюдения (7-10 лет) и высоким процентом хороших результатов (80-90 %) представили в своих исследованиях многие авторы.
По мнению разработчиков и потребителей устройств, их использование возможно:
— для укрепления дна и свода вертлужной впадины;
— укрепления впадины при сегментарных краевых дефектах с применением костной пластики и цемента,
— успешного замещения сустава при дисплазии ;
— при истончении стенок вертлужной впадины в случаях предшествовавшего эндопротезирования.
Показаниями к использованию опорного кольца Мюллера явились:
1) протрузионный коксартроз;
2) высокая степень дисплазии;
3) последствия перелома дна и крыши вертлужной впадины;
4) остеопороз костей таза, системная остеопения;
5) потеря костной массы дна и крыши вертлужной впадины при ревизионном эндопротезировании;
6) эндопротезирование, выполненное пациентам молодого возраста (до 30 лет) вне зависимости от этиологии;
7) необходимость продолжения гормонотерапии по основному заболеванию.
Оперирован 141 пациент в возрасте 23-74 лет,что составило 27,9 % всех проведенных имплантаций искусственных суставов, причем мужчин 63 (44,7 %), женщин 78 (55,3 %).
Нозологическая картина представлена в следующей диаграмме:
У 13 (9,2 %) пациентов опорные кольца применены поэтапно с двух сторон, у 2 (1,4 %) – на обоих суставах в один день, у 126 (89,4 %) односторонне.
В зависимости от состояния вертлужной впадины и этиологии процесса использованы три варианта имплантации кольца.
1. Имплантация укрепляющего опорного кольца без костной пластики (134 случая –85,9 %).
Техника вмешательства: риммерами формируют до необходимо размера (с учетом индивидуальных анатомо-топографических особенностей) вертлужную впадину. Удаляют периацетабулярные остеофиты.
Зубчатой кюреткой до т. н.»кровавой росы» обрабатываются стенки вертлужной впадины. Затем соответствующего размера укрепляющее кольцо Мюллера погружается во впадину, ориентируется, имплантируется.
2. Имплантация с костной аутопластикой «чипсами» (16 случаев – 10,3 %).
Техника вмешательства: на дно подготовленной вертлужной впадины помещают аутотрансплантаты из головки бедра (костные «чипсы»).
Посадку кольца выполняют импактором так, чтобы наружные его фланцы плотно контактировали с краями впадины, а объемная часть хорошо соприкасалась с подлежащей костью. Кольцо фиксируют 3-4 спонгиозными шурупами, далее вносят цементную «пломбу» и в нее устанавливают низкопрофильную чашку эндопротеза.
3. Имплантация опорного кольца как часть реконструкции вертлужной впадины с использованием массивных костных трансплантатов (6 случаев – 3,6 %, причем у одного пациента это была двусторонняя ревизия). Использовались костные аутотрансплантаты размерами 5,0 3,0 2,5 см из крыла подвздошной кости (с обеих сторон). После имплантирования в область дефектов вертлужной впадины они моделировались ацетабулярными риммерами соответствующего диаметра. В одном случае, помимо указанных, использовались аутотрансплантаты из плато большеберцовой кости.
Кольцо на протяжении десятилетий остается имплантатом выбора в случаях дисплазии вертлужной впадины, ее дефектов, посттравматических деформаций, а также при ревизиях. Укрепляющее кольцо и было изначально разработано Мюллером для диспластичных впадин. Дисплазированная впадина часто очень плоская, поэтому медиализация и углубление в таз не всегда позволяют установить сферическую чашку. И здесь укрепляющее кольцо с усеченным дном имеет несомненное преимущество, поскольку позволяет сделать операцию быстрее и менее травматично. Кольцом проще укрыть сферическую чашку.
В целом, имплантат кольцо+цементная чашка крепится в большей мере бесцементной фиксацией, чем цементной, поскольку в области максимальных нагрузок создается прямой контакт между костью и шероховатой титановой поверхностью кольца. В последующем костная ткань интегрируется в поры кольца. Особо необходимо отметить, что в основе установки укрепляющего кольца должна быть press fit фиксация. Она достигается установкой кольца в ложе, сформированном фрезой меньшего на один размер диаметра.
Отверстия кольца позволяют надежно закрепить его во вкладыше и провести винты через костные аутотрансплантаты, заложенные за верхний и наружный края кольца, создать единую конструкционную систему между кольцом, трансплантатом и тазом. Фиксация винтами должна носить дополнительный усиливающий характер, поскольку она не предназначена для основной нагрузки. Количество вводимых винтов при этом варьирует от 2 до 6 в зависимости от веса пациента, возраста, состояния костной структуры, объема костной пластики.
Использования массивных трансплантатов по возможности следует избегать, так как их васкуляризация идет достаточно медленно, а нередко наступает и асептический некроз трансплантата.
Поэтому предпочтительнее компактные не более 2-3 см, спонгиозные или спонгиозно-кортикальные трансплантаты из головки или шейки бедра.
В случае использования трансплантатов они должны быть обращены к ложу только губчатой костью. Причем, если головка склерозирована, то костные блоки лучше изготовить из метафизарной спонгиозной кости (из будущего костного ложа). Кольцо устанавливают таким образом,чтобы его большое отверстие располагалось по центру вертлужной впадины и имело полный контакт с ее дном. Трансплантат при этом может немного сминаться. Производится фиксация кольца к своду первым винтом, введенным в одно из средних отверстий. Еще раз проверяется положение кольца и если оно не устраивает, на одном винте его можно немного развернуть. После этого производят окончательную фиксацию не менее чем тремя 6,5 мм спонгиозными винтами. На этом этапе до цементирования может быть установлен дополнительный костный блок,заведенный за фланец кольца и фиксированный через его отверстие к подвздошной кости. Чтобы улучшить в перспективе кровоснабжение блоков, рекомендуется в каждом из них 1,5 миллиметровой спицей сформировать отверстия, проникающие в подвздошную кость. Свободное пространство между блоками заполняется имплантируемыми спонгиозными чипсами. С целью улучшения цементной фиксации пока цемент еще жидкий, шпателем тщательно обмазывают внешнюю поверхность полиэтиленового вкладыша. Цемент вводят во впадину с кольцом, импактором-направителем вкладыш прижимают к кольцу. Цемент уплотняется, излишки его удаляют до наступления реакции полимеризации.
Анализ исходов на протяжении пяти лет после операции дает основания считать, что антипротрузионные кольца предохраняют костные трансплантаты от излишнего давления, предотвращают их рассасывание и дислокацию гнезда эндопротеза.
В случаях совместного применения костной пластики кольцо изолирует и защищает костный трансплантат от цемента. Цемент, фиксирующий полиэтиленовый вкладыш, выполняет скорее механическую функцию удерживания вкладыша в кольце. Кроме того, это дает большую степень свободы в плане создания максимального контакта между костью и кольцом, с одной стороны,и с другой большую степень выбора в отношении правильной ориентации вкладыша.
Известно, что полиэтиленовая чашка, фиксированная цементом в Мюллеровском укрепляющем кольце, дает лучшие результаты, чем обычная чашка цементной фиксации. Причѐм профессор Мюллер сам в последние годы своей хирургической деятельности полностью отказался от простых цементных чашек и использовал их исключительно с кольцом. С кольцом рекомендуется применять низкопрофильные полиэтиленовые вкладыши. Только в 7 случаях (7,4 %) мы в кольцо имплантировали не низкопрофильные, а полнопрофильные полиэтиленовые чашки.
Проведен анализ интраоперационной ориентации плоскости входа кольца относительно горизонтальной линии Хильгенрейнера.
Рентгенологически выявлена избыточная вертикализация кольца в послеоперационном периоде в 19 (12,2 %) случаях. Избыточный горизонтальный наклон плоскости входа кольца Мюллера определен у 15 (9,6 %) пациентов, а правильная ориентация (угол 450) у 122 (78,2 %). На клинический результат оперативного лечения эти варианты не повлияли, ибо цементная пломба, фиксирующая полиэтиленовый низкопрофильный вертлужный вкладыш, выполняет в этой конструкции механическую функцию удержания вкладыша. Это дает большую степень свободы в отношении правильной ориентации вертлужного компонента.
Нами отмечено, что биомеханическая реабилитация конечности и сустава у пациентов, перенесших имплантацию опорного кольца Мюллера, происходит значительно быстрее, поскольку они раньше отказываются от пользования дополнительными средствами опоры.
В начале своей практики по имплантации колец в 4 случаях (2,5 %) мы столкнулись с первичной асептической нестабильностью, связанной с техническими недочѐтами во время операции (ятрогенная асептическая нестабильность).
После ревизионных операций нам удалось достичь стабильности вертлужного компонента.
В 2 случаях (1,2 %) возникла нестабильность полиэтиленовой вертлужной чашки, что также потребовало ревизии и цементной реимплантации.
1. Кольца Мюллера являются необходимым элементом в арсенале ортопедов, занимающихся эндопротезированием тазобедренного сустава. По нашим данным необходимость в его применении составила 27,9 %.
2. В большинстве случаев использование укрепляющих колец показано пациентам молодого возраста с дефектами вертлужной впадины различной этиологии.
3. Нарушение техники операции обусловило в 6 случаях нестабильность тазового компонента эндопротеза, что составило 3,8 % (срок наблюдения до 5 лет).
4. Положительный исход лечения столь сложного контингента больных обусловлен индивидуальным подходом к каждому конкретному случаю, что выражалось в использовании укрепляющих колец в сочетании с вариантами костной пластики дна или свода вертлужной впадины.
Теги: тазобедренный сустав, рентген, кольца Миллера
234567
Начало активности (дата): 09.12.2015 16:07:00
234567
Кем создан (ID): 645
234567
Ключевые слова:
тазобедренный сустав, эндопротезирование, кольцо Мюллера
12354567899
Источник
К ВОПРОСУ О ПРИМЕНЕНИИ ОПОРНЫХ КОЛЕЦ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
B.M. Машков, И.Е. Шaxмaтeнкo, Е.Л. Нєсєнюк,
H.B. Бeзpoднaя, A.B. Caвчyк
ФГУ «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», директор — д.м.н. профессор P.M. Тихилов Санкт-Петербург
Введение. Эндопротезирование относится к важнейшим достижениям современной медицины. К настоящему времени известно много способов эндопротезирования тазобедренного сустава различными конструкциями. Постоянно появляются новые, усовершенствованные модели эндопротезов [1-4]. Однако независимо от того, какой имплантат был использован, рано или поздно перед хирургами встаёт вопрос о необходимости его замены из-за асептического расшатывания компонентов [5]. Для проведения ревизионных операций производители эндопротезов предлагают специальные конструкции, позволя-
By6op конофукции в
Часто развитие нестабильности «чашки» эндопротеза сопровождается пролабированием дна истинной вертлужной впадины и протрузией вертлужного компонента в полость малого таза. До 2001 г. в таких случаях использовались костные аллотрансплантаты, армирование металлической сеткой дна впадины и установка вертлужного компонента на большом количестве костного цемента. Однако через 1-2 года такие пациенты вновь обращались к нам с рентгенологическими признаками рассасывания трансплантатов и разрушением цементной мантии. При массивных дефектах вертлужной впадины имплантация «чаш-
Таблица
симости от диагноза
Диaгнoз Конструкции
Oпopнoe кольцо Бypш-Шнaйдepa Кольцо Mюллepa
Пocттpaвмaтичecкий кoкcapтpoз III ст., дєФєкт зaднeгo кpaя вepтлyжнoй впaдины 4 1
Диcплacтичecкий кoкcapтpoз III ст., выpaжeннaя диcплaзия вepтлyжнoй впaдины 2 З
Идиoпaтичecкий АНГБК IV ст. c дєФєктом зaднeгo кpaя вepтлyжнoй впaдины 2 0
Peвмaтoидный apтpит, пpoтpyзиoннaя фopмa кoкcapтpoзa III ст. О 1
Hecтaбильнocть вepтлyжнoгo кoмпoнeнтa эндoпpoтeзa c пpoтpyзиeй в мaлый тaз 20 7
Итого 28 12
ющие даже в случаях тотального разрушения костной ткани сохранить возможность эндопротезирования.
Материал и методы
В ортопедическом отделении РНИИТО им. P.P. Вредена выполнили 193 ревизионных операций по поводу нестабильности компонентов различных марок эндопротезов. Реэндопротезирование вертлужного компонента выполнено у 104 (54%) больных, тотальное — у 69, бедренный компонент заменен у 20.
ки» эндопротеза представлялась невозможной, и требовалось удаление эндопротеза, что приводило к глубокой инвалидизации больных.
С 2001 г. в случаях протрузии дна вертлужной впадины мы стали применять опорные и поддерживающие кольца (Burch-Schneider cage, Muller ring) производства фирмы «Zimmer-Centerpulse» (США-Швейцария). Выбор конструкции в зависимости от диагноза представлен в таблице.
Показаниями к применению опорного кольца Бурш-Шнайдера являются:
1. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава у больных с большими дефектами дна или крыши вертлужной впадины, при которых невозможно достичь стабильной фиксации другими типами имплантатов.
2. Разрушение вертлужной впадины метастазами.
3. Ацетабулярные переломы, при которых требуется немедленная нагрузка на сустав.
Показания к применению кольца Мюллера:
1. Первичное эндопротезирование при недостаточном запасе костной ткани (диспластический коксартроз III ст. с недоразвитием крыши вертлужной впадины, при которой невозможно установить другой тип ацетабулярного компонента).
2. Ревизионное эндопротезирование при небольших дефектах вертлужной впадины (когда сохранено дно вертлужной впадины).
Нами выполнено 20 операций ревизионного эндопротезирования с использованием опорных колец Бурш-Шнайдера и 7 — с кольцами Мюллера. Кроме того, при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава успешно применены опорные кольца у 8 больных, а кольца Мюллера — у 5.
Результаты и обсуждение
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Результаты применения опорных и поддерживающих колец изучены у всех больных в сроки от 3 месяцев до 3,5 лет. Оценка проводилась с учетом клинических и рентгенологических данных, при этом главное внимание обращали на опороспособность конечности, наличие болевого синдрома и амплитуду движений в суставе. Для выявления функциональных возможностей оперированной конечности использовали шкалу Харриса [6].
В качестве примера можно привести следующие клинические наблюдения.
Больная Г., 70 лет, и/б № 9171/02, пенсионер, поступила в отделение с жалобами на боли в области левого тазобедренного сустава, усиливающиеся при движениях. Из анамнеза: в 1996 г. по поводу посттравматического асептического некроза головки бедренной кости IV ст. выполнено тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава, имплантирован эндопротез «Феникс» с бесцементной фиксацией компонентов. В 2001 г. боли возобновились. При рент-генологическом контроле выявлена нестабильность вертлужного компонента эндопротеза с пролабированием костного дна впадины в малый таз (рис. 1). 24.11.02. больной выполнено реэндопротезирование вертлужного компонента эндопротеза с имплантацией опорного кольца Бурш-Шнайдера. Послеоперационный период протекал гладко. На 7 сутки начала ходить с дополнительной опорой на костыли. В течение 3 недель проводилось реабилитационное лечение. Пациентка осмотрена через 2 года после опера-
ции. Ходит без дополнительной опоры, не хромает, болей не отмечает (рис. 2). Предоперационный рейтинг по шкале Харриса — 36 баллов, послеоперационный — 82. Результат операции — хороший.
Рис. 1. Рентгенограмма таза больной Г., и/б №9171/02, при поступлении.
Рис. 2. Рентгенограмма таза больной Г., и/б №9171/02, через 2 года после реэндопротезирования левого тазобедренного сустава.
Больная К., 42 лет, и/б № 8341/03, продавец, поступила в отделение с жалобами на боли в области правого тазобедренного сустава при ходьбе, «стартовые» боли без иррадиации, порочное положение правой нижней конечности, хромоту. Из анамнеза: в 2002 г. травма в ДТП — перелом подвздошной кости с разрушением вертлужной впадины и центральным вывихом головки бедренной кости. При поступлении: опорное укорочение правой нижней конечности на 5 см, сгиба-тельно-приводящая контрактура правого тазобедренного сустава 165/80°, на рентгенограммах — посттравматическая деформация правой подвздошной кости и вертлужной впадины с пролабированием дна в малый таз, нарушение пространственного положения костей правой половины таза (рис. 3). 19.11.03. больной выполнено тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава с имплантацией вертлужного компонента на опорном кольце Бурш-Шнай-дера. Длина конечности восстановлена, контрактура устранена. Послеоперационный период протекал гладко. На 6 сутки начала ходить с дополнительной опорой на костыли. В течение 3 недель проводилось реабилитационное лечение. Пациентка осмотрена через год после операции (рис. 4). Ходит без дополнительной опоры, не хромает, болей не отмечает. Предоперационный рейтинг по шкале Харриса — 39
баллов, послеоперационный — 85. Результат операции — хороший.
Рис. 3. Рентгенограмма таза больной К., и/б №8341/03, при поступлении.
Рис. 4. Рентгенограмма таза больной К.,
и/б №8341/03, через год после эндопротезирования
правого тазобедренного сустава.
Результаты расценены как хорошие (86 баллов по шкале Харриса) у всех больных после имплантации колец Мюллера и у 24 (85,7%) — в случаях использования опорных колец Бурш-Шнайдера. Кроме того, после операций с применением опорных колец Бурш-Шнайдера получены удовлетворительные результаты (46-69 баллов по шкале Харриса) — у 3 (10,7%) пациентов и неудовлетворительные (менее 46 баллов) — у 1 (3,6%). Неудовлетворительный результат получен в случае нагноения гематомы, который потребовал повторного оперативного вмешательства — санации гнойного очага. Эта
больная осмотрена через год после операции -эндопротез и опороспособность конечности сохранены.
У 3 больных на ранних сроках после имплантации опорных колец по поводу нестабильности вертлужного компонента эндопротеза с протрузией в малый таз произошел вывих головки эндопротеза. Пространственное положение вертлужного и бедренного компонентов у всех больных было правильным. В результате анализа причин вывихов было установлено, что в одном случае причиной вывиха стало грубое нарушение больной предписанного двигательного режима. В двух других случаях — слабость мышечно-связочного аппарата на фоне рубцового перерождения мягких тканей после многократных оперативных вмешательств. Предупредить возникновение вывихов у таких больных стало возможным благодаря применению полнопрофильной цементной «чашки» взамен традиционно используемой низкопрофильной.
Заключение. Полученные хорошие результаты дают основание рекомендовать к применению опорные и поддерживающие кольца при оперативном лечении разрушений вертлужной впадины различного генеза.
Литература
1. Корнилов Н.В. Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава / Н.В.Корнилов, А.В. Войтович, В.М. Машков, Г.Г. Эпштейн. — СПб.: ЛИТО-Синтез, 1997. — 292 с.
2. Мовшович И.А. Эндопротезирование тазобедренного сустава: за и против / И.А. Мовшович // Анналы травматологии и ортопедии. — 1996. — № 3. — С. 24-27.
3. Москалев В.П. Медико-социальные проблемы эндопротезирования суставов конечностей: Автореф. дис … д-ра мед. наук. — СПб., 1998. — 35 с.
4. Danielsson L. Prevalence of coxarthrosis in an urban population during four decades / L. Danielsson,
H. Lindberg // Clin. Orthop. — 1997. — N 342. — P. 106—110.
5. Eftekhar N.S. Principes of total hip arthroplasty / N.S. Eftekhar. — St.Louis: Mosby Co, 1987. — 656 p.
6. Harris W.H. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty // J. Bone Joint Surg. — 1969. — Vol. 51-P. N 4. — P. 737 — 756.
Источник