Эндопротезирование тазобедренного сустава при врожденном вывихе
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Машков В.М.
1
Долгополов В.В.
1
Шильников В.А.
1
Денисов А.О.
1
1 ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России
Статья посвящена оценке отдалённых результатов оперативного лечения пациентки с двусторонним врождённым высоким вывихом бедра, которой последовательно выполнены операции эндопротезирования на правом и левом тазобедренных суставах с помощью укорачивающей остеотомии по типу известного финского ортопеда T. Paavilainen и предложенной авторами модификации имплантации бедренного компонента эндопротеза в узкий костномозговой канал. Пятилетний анализ результатов операций показал хорошую функциональную активность обоих искусственных тазобедренных суставов и рентгенологическую стабильность компонентов. Все эти годы пациентка находилась в активном работоспособном состоянии, передвигалась без дополнительной опоры и оценивала свое качество жизни на максимальном уровне, что позволяет рекомендовать применяемую модифицированную методику операции как метод выбора при лечении больных с высоким врожденным вывихом бедра.
врождённый высокий вывих бедра
эндопротезирование
тазобедренный сустав
операция по методу t.paavilainen
1. Paavilainen Т. Total Hip replacement for developmental dysplasia of the hip // Acta Orthop. Scand. 1997. Vol. 68. N 1. P. 77–84.
2. Paavilainen T., Hoikka V., Paavolainen P. Cementless total hip arthroplasty for congenitally dislocated or dysplastic hips. Technique for replacement with a straight femoral component // Clin Orthop Relat Res. 1993. N 297. Р. 71-81.
3. Charity J.A., Tsiridis E., Sheeraz A. et al. Treatment of Crowe IV high hip dysplasia with total hip replacement using the Exeter stem and shortening derotational subtrochanteric osteotomy // J Bone Joint Surg Br. 2011. Jan. 93-1:34-8.
4. Thillemann T. Implant survival after primary total hip arthroplasty due to childhood hip disorders: results from the Danish Hip Arthroplasty Registry / T. Thillemann [et al.] // Acta Orthop. 2008. Vol. 79. N 6. P. 769-776.
5. Близнюков В.В., Тихилов Р.М., Шубняков И.И. и др. Эндопротезирование тазобедренного сустава у пациентов со сложной деформацией бедренной кости после оперативного лечения дисплазии // Травматология и ортопедия России. — 2014. — № 4. — С. 5–15.
6. Мазуренко А.В., Тихилов Р.М., Шубняков И.И. Оптимальный вариант эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с тяжёлой степенью дисплазии // Травматология и ортопедия России. — 2014. — № 1. — С. 5–15.
7. Мазуренко А.В., Тихилов P.M., Шубняков И.И. и др. Оценка возможности восстановления длины конечности у пациентов с тяжелой степенью дисплазии тазобедренного сустава при различных вариантах хирургической техники эндопротезирования // Травматология и ортопедия России. — 2010. — № 3. — С. 16–20.
8. Плющев А.Л. Диспластический коксартроз. — М.: Лето-принт, 2007. — С. 92.
9. Плющев А.Л., Голев С.Н. Особенности имплантации ножки эндопротеза при дисплазии тазобедренного сустава // Эндопротезирование в России: сборник научных трудов. — Казань; СПб., 2008. — Вып. 4. — С. 54–66.
10. Kudrna J.C. Femoral version: definition diagnosis and intraoperative correction with modular femoral components // Orthopedics. 2005. Vol. 28. N 9. Р. 1045–1052.
11. Mattingly D.A. The S-ROM modular femoral stem in dysplastic of the hip // Yonsei Med J. 2011. Vol. 52. N 4. P. 655–715.
12. Paavilainen Т., Hoikka V., Solonen K.A. Cementless total replacement for severely dysplastic or dislocated hips // J Bone Joint Surg (Br). 1990. Vol. 72-В. P. 205–216.
13. Тихилов Р.М., Мазуренко А.В., Шубняков И.И. и др. Результаты эндопротезирования ТБС с укорачивающей остеотомией по методике T. Paavilainen при полном вывихе бедра // Травматология и ортопедия России. — 2014. — № 1. — С. 5–13.
14. Тихилов Р.М., Шубняков И.И., Денисов А.О., Мясоедов А.А.. Планирование операции и техника эндопротезирования тазобедренного сустава в сложных случаях // Руководство по хирургии тазобедренного сустава. — СПб.: РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2015. — Т. II. — C. 25–103.
15. Цемко Т.Д. Особенности эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе в зависимости от степени дисплазии: дис. … канд.мед.наук. — СПб., 2008. — 166 с.
В современной литературе, посвящённой реконструктивным операциям на тазобедренном суставе (ТБС) при врождённом высоком вывихе бедра (ВВВБ) у взрослых пациентов, одним из оптимальных способов лечения является операция по методу Т. Paavilainen [1-4]. Однако выполнение таких операций всегда сопровождается техническими трудностями в связи с высоким риском продольных трещин и расколов стенок узкого бедренного канала при имплантации стандартного бедренного компонента (БК) самых малых размеров [5-9]. При таких осложнениях увеличивается время операции и кровопотеря, затрудняется выполнение надёжной фиксации БК в костномозговом канале и вертельного отломка с проксимальным концом бедра, а после операции увеличиваются сроки реабилитации и разрешения осевой нагрузки [10-12].
В случаях когда бедренный канал слишком узкий и невозможно подобрать нужный БК, некоторые авторы рекомендуют выполнять продольную остеотомию проксимального конца бедра [8; 9; 13-15].
Для снижения риска расколов стенок узкого бедренного канала после поперечной остеотомии бедра сам T. Paavilainen предложил выполнять продольную остеотомию проксимального конца бедра в сагиттальной плоскости, что способствовало раздвиганию обеих стенок бедренного канала (наружной и внутренней) в момент имплантации БК. Образовавшиеся щели между распилами заполнялись аутотрансплантатом. При этом он использовал плоские по форме ножки, что создавало возможность фиксировать БК винтами, проведенными через вертельный фрагмент и рассечённые стенки бедренного канала.
Анализируя технические трудности эндопротезирования (ЭП) ТБС по Т. Paavilainen и возможные осложнения, Плющев А.Л. и Голев С.Н. высказали мнение, что такой метод не может рекомендоваться к широкому применению по своей неконтролируемой хирургической агрессии и инвазивности [8; 9]. Сам автор, T. Paavilainen, признаёт, что различные осложнения возможны как в ходе операции в виде повреждений седалищного нерва, перфораций и переломов стенок бедренного канала, вывихов головки бедра в раннем послеоперационном периоде, нагноения, так и в поздние сроки после операции в виде развития нестабильности компонентов эндопротеза, несращения вертельного фрагмента с проксимальным концом бедренной кости. Однако в отдалённых сроках (через 10 лет) после операции при оценке результатов по шкале Харриса восстановление функции ТБС (56 наблюдений) достигает 86,5 баллов что подтверждает эффективность операции по методу T. Paavilainen и целесообразность её применения при оперативном лечении ВВВБ [12].
Целью настоящего исследования явилась оценка отдаленных результатов лечения пациентки с высоким врожденным вывихом бедра с помощью рассматриваемой методики.
Материалы и методы
Авторский опыт составляет 27 операций ЭП ТБС при ВВВБ по методу T. Paavilainen. В ряде случаев отмечена сложность выполнения операции в связи с высоким риском раскола диспластических стенок костномозгового канала при имплантации БК. В связи с этим для предотвращения подобных осложнений мы модифицировали этап операции по T. Paavilainen при выполнении продольных распилов бедра. Авторы выполняли три продольных распила на наружно-боковой стенке бедра во фронтальной плоскости (в отличие от метода T. Paavilainen), затем осуществляли обработку бедренного канала рашпилем для подобранного БК и тестировали его имплантацию. В случае невозможности полной «посадки» БК осуществляли продольный распил наружной стенки проксимального конца бедра во фронтальной плоскости на длину 5-6 см. Два других распила выполняли спереди и сзади параллельно первому. На дистальных концах распилов просверливали отверстия для предотвращения образования трещин бедра в момент «посадки» БК. При необходимости возможно продлить распилы бедра в дистальном направлении. После имплантации БК в костный канал образовавшиеся пространства между распилами заполняли аутотрансплантатом из удаленной головки бедра, затем осуществлялось стягивание рассеченных стенок серкляжными проволочными швами в сделанных на бедре поперечных бороздах. БК вправлялся в установленный ранее вертлужный компонент (рис. 1).
Рис. 1. Макет бедра. Фиксация ножки эндопротеза в бедренном канале проволочными швами
Вертельный фрагмент бедра с сохранением на нём мышц низводился с натяжением вдоль наружной рассечённой стенки бедра до восстановления уровня центра ротации головки БК. Внутренняя губчатая стенка большого вертела моделировалась фрезой под кривизну расширенной наружно боковой стенки бедра для достижения плотного контакта, закрывая продольные распилы. На наружной поверхности вертельного фрагмента и внутренней проксимального конца бедра наносились поперечные борозды, после чего отломки фиксировались проволочными швами или другими фиксирующими устройствами в виде винтов и пластин (рис. 2).
Рис. 2. Cмоделированный фрагмент вертельного отломка, фиксированный к проксимальному концу бедра
Результаты и их обсуждение
В качестве клинического примера выполненной операции ЭП ТБС по методу T. Paavilainen с предложенной авторами модификацией представлена пациентка А., 37 лет, с двусторонним высоким врожденным вывихом бедра. Рост пациентки – 136 см, вес – 48 кг. До операции проводимые курсы консервативного лечения давали кратковременный положительный эффект. В последние 5 лет постепенно нарастали гипотрофия мышц обеих нижних конечностей, затруднения при ходьбе с «утиной» походкой, ограничения движений в ТБС, боли при ходьбе в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. После обследования в РНИИТО, учитывая пожелание больной, запланирована высокотехнологичная операция на правом ТБС по методу T. Paavilainen.
При предоперационном планировании на первый взгляд на обзорной рентгенограмме ТБС определялось расположение головки правого бедра в крыле подвздошной кости на 5 см выше истинной вертлужной впадины и сужение бедренного канала, диаметр которого соответствовал минимальным размерам стандартного БК эндопротеза Zimmer Wagner № 13 (диаметр проксимального конца ножки – 14 мм, дистального – 7 мм, длина – 11,4 см), и возможность его применения (рис. 3).
Рис. 3. Рентгенограмма таза пациентки А.
Однако во время операции при обработке бедренного канала удалось погрузить рашпиль в канал только на 4 см. Учитывая высокий риск возникновения перфорации и расколов тонких стенок бедра при дальнейшем их рассверливании, было принято решение сделать продольный распил бедра на длину 5 см. Однако после этого достигнуть полной «посадки» БК так и не удалось. Только после нанесения двух других распилов параллельно первому (спереди и сзади) в результате расхождения распиленных частей бедра удалось сформировать костное ложе и плотно фиксировать БК (Wagner, «Zimmer») в костномозговом канале. Пространства между распилами были заполнены аутотрансплантатом из резецированной головки бедра. Рассеченные стенки бедра стянуты четырьмя серкляжными проволочными швами в сделанных поперечных бороздах на проксимальном конце бедра. При проверке движений в ТБС признаков импиджмента не выявлено.
Вертельный фрагмент низведен вдоль наружно боковой стенки бедра до уровня центра ротации головки БК. Его внутренняя губчатая стенка моделирована под кривизну расширенной наружной поверхности проксимального конца бедра и плотно фиксирована к нему тремя проволочными швами и винтом.
Послеоперационный период на фоне антибактериальной, гемостимулирующей, антикоагулянтной и симптоматической терапии проходил без осложнений. На 18-е сутки достигнута амплитуда активных движений в суставе, необходимых для самообслуживания, и пациентка в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение по месту жительства под наблюдение ортопеда-травматолога.
Через 3 мес. после операции пациентка сообщила о проведенном амбулаторном реабилитационном лечении и восстановлении достаточной амплитуды безболезненных движений в ТБС и опороспособности нижней конечности.
Спустя 8 мес. пациентка повторно госпитализирована, и ей выполнена операция на контрлатеральном ТБС по методу Т. Paavilainen с имплантацией стандартного эндопротеза Zimmer (БК – Wagner № 13). При этом достигнуто устранение разницы длины нижних конечностей. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Через 5 лет после операций на контрольных рентгенограммах определяются правильные соотношения компонентов эндопротезов в обоих ТБС (рис. 4). У пациентки полностью отсутствует болевой синдром и отмечены высокие показатели по шкале Харриса – 85 баллов.
Рис. 4. Рентгенограмма таза пациентки А. через 5 лет после операций на тазобедренных суставах по методу T. Paavilainen
Заключение
Таким образом, при выполнении операции по методу Т. Paavilainen продольная остеотомия отсечённого проксимального конца бедра во фронтальной плоскости по предложенной модификации (патент РФ № 2502487) является техническим вспомогательным приёмом при имплантации стандартных БК в узкий костномозговой канал и дает отличные отдаленные результаты. Положительный отдалённый результат проведенной высокотехнологичной операции по Т. Paavilainen с модификацией продольных распилов проксимального конца бедра для имплантации стандартного БК в узкий бедренный канал при ВВВБ подтверждает правильность выбора метода и его эффективность. При предоперационном планировании необходимо анализировать обзорную рентгенограмму таза и ТБС в двух проекциях, а также компьютерную томографию ТБС в режиме продольного (виртуального) распила 3D (объемной реконструкции) для уточнения размеров и формы бедренного канала на протяжении, что необходимо при выборе БК эндопротеза.
Само выполнение операции по Т. Paavilainen требует от хирурга большого опыта выполнения операций на ТБС, тщательной предоперационной подготовки, быть готовым к возможным осложнениям и принятию нестандартных решений, иметь в наличии бедренные компоненты малых размеров. Не имея достаточного опыта операций на ТБС, во избежание осложнений не следует пытаться выполнять операцию по методу Т. Paavilainen.
Библиографическая ссылка
Машков В.М., Долгополов В.В., Шильников В.А., Денисов А.О. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПРИ ДВУСТОРОННЕМ ВРОЖДЕННОМ ВЫВИХЕ БЕДРА // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 5.;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=26989 (дата обращения: 23.05.2020).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Источник
Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для использования при эндопротезировании тазобедренного сустава. Осуществляют хирургический доступ к тазобедренному суставу. Проводят остеотомию шейки с удалением головки. Устанавливают вертлужный компонент эндопротеза в истинную вертлужную впадину. Производят установку пробного бедренного компонента эндопротеза. Затем выполняют тракцию бедренной кости в направлении вертлужной впадины до максимально возможного натяжения мышц и фиксируют бедренную кость в достигнутом положении. Измеряют расстояние от верхнего края вертлужной впадины до верхнего полюса головки бедренного компонента эндопротеза L и удаляют последний. Выполняют укорачивающую остеотомию бедренной кости ниже малого вертела, отступя от него вдоль продольной оси бедренной кости порядка 1,5-2 см и обеспечивая удаление костного фрагмента высотой, равной измеренному ранее расстоянию L, путем осуществления с латеральной стороны бедренной кости двойного рассечения углообразной формы. Устанавливают бедренный компонент эндопротеза и проводят сборку эндопротеза, производя при этом репозицию костных отломков бедренной кости, обеспечивая сопоставление их краев по типу «замка». Способ позволяет минимизировать риск возникновения послеоперационных тракционных и нейротрофических осложнений и сократить сроки реабилитационного периода. 1 з.п.ф-лы, 1 пр., 3 ил.
Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для эндопротезирования тазобедренного сустава при высоком врожденном вывихе бедра.
При врожденном вывихе бедра эндопротезирование тазобедренного сустава представляется сложной технически трудновыполнимой операцией, обусловленной выраженными анатомическими изменениями со стороны вертлужной впадины, проксимального отдела бедра и параартикулярных мягких тканей. При этом ягодичная группа мышц и наружные ротаторы бедра в связи с его смещением вверх становятся короткими и препятствуют низведению проксимального отдела бедра до истинной вертлужной впадины. Поэтому при эндопротезировании тазобедренного сустава в таких случаях применяют различные методы, позволяющие восстановить длину конечности и обеспечить в той или иной степени функцию сустава [патент RU на изобретение №2423085].
Известны способы эндопротезирования тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра, характеризующиеся выполнением двухэтапного хирургического вмешательства. На первом этапе осуществляют установку дистракционного аппарата, с помощью которого в течение последующих недель производят дистракцию бедренной кости с обеспечением низведения проксимального отдела бедра до уровня вертлужной впадины. На втором этапе проводят имплантацию эндопротеза [патенты RU на изобретения №2171643, №2406459].
Известен также аналогичный способ, при котором дистракцию бедренной кости выполняют путем наложения скелетного вытяжения [патент RU на изобретение №2204350].
Однако использование вышеописанных способов двухэтапного эндопротезирования повышает риск возникновения гнойно-инфекционных осложнений, увеличивает срок лечения и реабилитации. Проведение двух хирургических вмешательств требует дополнительных финансовых затрат. При наложении аппарата внешней фиксации на таз и бедро могут возникнуть: прорезывание из-за натяжения спиц мягких тканей с последующим их воспалением; нестабильность аппарата и, тем самым, снижение репозиционных возможностей, что вызовет технические сложности при низведении бедра дистально.
Известен также способ эндопротезирования тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра, при котором производят остеотомию большого вертела с последующим эндопротезированием сустава и фиксацией вертела к бедру с помощью винтов и/или проволоки. [Paavilainen Т. Total hip replacement for developmental dysplasia of the hip. / T. Paavilainen. // Acta Orthop. Scand. — 1997. — Vol.68, N 1. — P.77-84.]
Недостатком этого способа является то, что при этом происходит перерастяжение ягодичных мышц, нарушение их трофики и иннервации, что впоследствии может привести к их несостоятельности. Кроме того, достаточно часто (21,2%) большой вертел не срастается с бедренной костью.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является «Способ эндопротезирования тазобедренного сустава при высоком врожденном вывихе бедра». Он заключается в том, что мышцы, которые крепятся к большому вертелу, отсепаровывают от него поднадкостнично единым блоком. Затем резецируют большой вертел. Формируют по наружной поверхности бедренной кости опил клиновидной формы. После установки эндопротеза нанизывают большой вертел на клиновидной формы опил, предварительно формируя в большом вертеле соответствующей величины и формы отверстие. Дополнительно фиксируют большой вертел к бедренной кости с помощью винта. Отсепарованный ранее поднадкостнично-мышечный блок укладывают на наружную поверхность бедренной кости и подшивают к мягким параартикулярным тканям [патент RU на изобретение №2423085].
Однако при выполнении данного способа производят отсечение большого вертела, что повышает риск несращения последнего после его транспозиции и может привести к нарушению функций конечности. Отсепарирование мышц от большого вертела может привести в дальнейшем к нестабильности эндопротеза, т.к. нарушается баланс мышечного аппарата.
Задачей заявляемого изобретения является оптимизация одноэтапного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при врожденном высоком вывихе бедра, минимизируя при этом риск послеоперационных тракционных и нейротрофических осложнений и сокращая сроки реабилитационного периода, тем самым уменьшая экономические затраты.
Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе эндопротезирования тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра, включающем осуществление хирургического доступа к тазобедренному суставу, проведение остеотомии шейки с удалением головки, установление вертлужного компонента эндопротеза в истинную вертлужную впадину, выполнение укорачивающей остеотомии бедренной кости с удалением костного фрагмента, осуществление установки бедренного компонента эндопротеза и проведение сборки эндопротеза, перед выполнением укорачивающей остеотомии бедренной кости производят установку пробного бедренного компонента эндопротеза, затем выполняют тракцию бедренной кости в направлении вертлужной впадины до максимально возможного натяжения мышц и фиксируют бедренную кость в достигнутом положении, измеряют расстояние от верхнего края вертлужной впадины до верхнего полюса головки бедренного компонента эндопротеза L и удаляют последний, укорачивающую остеотомию выполняют ниже малого вертела, отступя от него вдоль продольной оси бедренной кости порядка 1,5-2 см и обеспечивая удаление костного фрагмента высотой, равной измеренному ранее расстоянию L, путем осуществления с латеральной стороны бедренной кости двойного рассечения углообразной формы, при установке бедренного компонента эндопротеза производят репозицию костных отломков бедренной кости, обеспечивая сопоставление их краев по типу «замка».
Заявляется также способ с вышеописанными признаками, в котором перед репозицией костных отломков превентивно накладывают серкляжные швы на каждый из отломков бедренной кости.
Технический результат заявляемого изобретения.
Использование заявляемого способа позволяет исключить травматизацию мышц коротких ротаторов бедра и сохранить адекватное кровоснабжение в проксимальном отделе бедренной кости, что способствует более раннему восстановлению функций нижней конечности в послеоперационном периоде. Совокупность признаков выполнения данного одномоментного способа эндопротезирования тазобедренного сустава при высоком врожденном вывихе бедра, а именно проведение укорачивающей остеотомии бедренной кости с заданной линией пересечения и разработка процесса определения высоты удаленного в дальнейшем костного фрагмента, позволяет исключить тракционные повреждения нервов и сосудов в оперированной нижней конечности за счет снижения натяжения широкой фасции бедра, илиотибиального тракта и мышц бедра. Выполнение укорачивающей остеотомии ниже малого вертела, отступя от него 1,5-2 см, позволяет сохранить зону дуги Адамса, которая несет большую часть биомеханической нагрузки после эндопротезирования, тем самым исключая развития нестабильности бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава при его эксплуатации. Разработанная форма укорачивающей остеотомии бедренной кости позволяет увеличить площадь остеотомированных поверхностей, что сокращает сроки консолидации фрагментов бедра, и произвести репозицию проксимальной и дистальной частей бедренной кости конец в конец по типу «замка», что обеспечивает ротационную стабильность по линии остеотомии, тем самым создавая оптимальные условия для сращения бедренной кости. Выполнение репозиции на бедренном компоненте эндопротеза позволяет обеспечить необходимую для сращения бедренной кости фиксацию ее частей без применения дополнительных конструкций, таких как пластины, винты и т.п., что способствует снижению риска возникновения гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений. Использование разработанного авторами способа с описанными в данной заявке отличительными признаками позволяет значительно сократить экономические затраты за счет исключения применения дополнительных конструкций, сокращения сроков пребывания больного в стационаре и реабилитационного периода.
Заявляемое изобретение поясняется с помощью Фиг.1-3, на которых изображены: на Фиг.1 — вид таза при врожденном вывихе бедра с нанесением линий укорачивающей остеотомии; на Фиг.2 — вид таза при врожденном вывихе бедра после удаления костного фрагмента; на Фиг.3 — вид оперированного тазобедренного сустава после сборки эндопротеза.
Способ эндопротезирования тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра осуществляют следующим образом.
Больного укладывают на боку. Обрабатывают операционное поле антисептиками. Осуществляют хирургический доступ к тазобедренному суставу — заднелатеральный или переднелатеральный. Мобилизуют проксимальную часть бедренной кости. Головку вывихивают и производят остеотомию шейки бедренной кости. Затем головку и шейку удаляют. Бедренную кость смещают кпереди или кзади в зависимости от доступа. Формируют впадину под запланированный размер вертлужного компонента на уровне истинной вертлужной впадины. Устанавливают вертлужный компонент эндопротеза. Обрабатывают костномозговой канал бедренной кости с помощью развертки, формируют вход в костномозговой канал окончатым долотом, затем — рашпилем до необходимого размера. Производят установку пробного бедренного компонента эндопротеза. После выполняют тракцию бедренной кости в направлении вертлужной впадины до максимально возможного натяжения мышц и фиксируют бедренную кость в достигнутом положении. Измеряют расстояние от верхнего края вертлужной впадины до верхнего полюса головки бедренного компонента эндопротеза L и удаляют последний. Мобилизуют проксимальную часть бедренной кости. В положении внутренней ротации бедренной кости послойно рассекают и раздвигают близлежащие мышцы, осуществляя таким образом доступ к бедренной кости. С помощью, например, осцилляторной пилы выполняют укорачивающую остеотомию бедренной кости ниже малого вертела, отступя от него вдоль продольной оси бедренной кости порядка 1,5-2 см и обеспечивая удаление костного фрагмента высотой, равной измеренному ранее расстоянию L, путем осуществления с латеральной стороны бедренной кости двойного рассечения углообразной формы. При этом соответствующие линии, образующие каждую из углообразных форм, параллельно ориентированы друг другу, обеспечивая плотное сопоставление краев отломков бедренной кости после удаления ее фрагмента по типу «замка». После дистальному отломку бедренной кости придают правильное положение и при помощи рашпиля дорабатывают костномозговой канал на расстояние вдоль бедренной кости, равное высоте удаленного костного фрагмента L. Выполняют установку бедренного компонента эндопротеза, проводя при этом репозицию костных отломков бедренной кости и сопоставление их краев. Для профилактики продольного перелома перед репозицией костных отломков превентивно накладывают серкляжные швы на каждый из отломков бедренной кости. Производя сборку эндопротеза. Осуществляют гемостаз и дренирование полости сустава. Накладывают послойные швы на рану.
Пример
Больная И., 48 лет, поступила в травматолого-ортопедическое отделение с диагнозом: «Двухсторонние врожденные вывихи в тазобедренных суставах. Укорочение конечностей 9 см. Недостаточность функций II степени».
После предоперационной подготовки больной было выполнено хирургическое вмешательство на правом тазобедренном суставе по описанному выше способу. При этом осуществляли заднелатеральный доступ к правому тазобедренному суставу. Для чего выполняли разрез прямой над большим вертелом длиной 25 см. Мобилизовали проксимальную часть бедренной кости. Головку вывихнули кзади. Произвели остеотомию шейки. Головку и шейку удалили. Бедро сместили кпереди. Сформировали впадину под размер 1-43 вертлужного компонента эндопротеза (S&N bicon-plus) на уровне истинной впадины. Имплантировали конусную чашку 1-43, вкладыш bicon-plus 1/28. Костномозговой канал обработали разверткой, вход в костномозговой канал сформировали окончатым долотом, затем рашпилями до 1 размера. Осуществили гемостаз. Мобилизовали среднюю треть бедренной кости. В верхней трети бедренной кости произвели укорачивающую остетомию бедренной кости на 20 мм. Произвели репозицию отломков на ножке бедренного компонента эндопротеза. Имплантировали металлическую головку эндопротеза с диаметром 28+0. Проверили движение в суставе: сгибание/разгибание 90/0/10, отведение/приведение 35/0/0, ротация наружная/внутренняя 25/0/40. Установили пассивное дренирование трубкой. Наложили послойные швы на рану и асептическую повязку. Операционная кровопотеря составила 300 мл.
Выполнили активизацию больной на 2 сутки после хирургического вмешательства. Был рекомендован ортопедический режим, не отличающийся от стандартного эндопротезирования. Количество проведенных в стационаре дней составило 13. Через 3 месяца на контрольных рентгенограммах отмечали: положение эндопротеза анатомически удовлетворительно, резорбция костной ткани вокруг эндопротеза не наблюдалась. Больная передвигалась самостоятельно с опорой на трость, движения в оперированном суставе в удовлетворительном объеме, безболезненные. Сосудистых и неврологических нарушений в оперированной нижней конечности не наблюдалось. Было рекомендовано эндопротезирование левого тазобедренного сустава.
1. Способ эндопротезирования тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра, включающий осуществление хирургического доступа к тазобедренному суставу, проведение остеотомии шейки с удалением головки, установление вертлужного компонента эндопротеза в истинную вертлужную впадину, выполнение укорачивающей остеотомии бедренной кости с удалением костного фрагмента, осуществление установки бедренного компонента эндопротеза и проведение сборки эндопротеза, отличающийся тем, что перед выполнением укорачивающей остеотомии бедренной кости производят установку пробного бедренного компонента эндопротеза, затем выполняют тракцию бедренной кости в направлении вертлужной впадины до максимально возможного натяжения мышц и фиксируют бедренную кость в достигнутом положении, измеряют расстояние от верхнего края вертлужной впадины до верхнего полюса головки бедренного компонента эндопротеза L и удаляют последний, укорачивающую остеотомию выполняют ниже малого вертела, отступя от него вдоль продольной оси бедренной кости порядка 1,5-2 см и обеспечивая удаление костного фрагмента высотой, равной измеренному ранее расстоянию L, путем осуществления с латеральной стороны бедренной кости двойного рассечения углообразной формы, при установке бедренного компонента эндопротеза производят репозицию костных отломков бедренной кости, обеспечивая сопоставление их краев по типу «замка».
2. Способ по п.1, отличающийся тем, что перед репозицией костных отломков превентивно накладывают серкляжные швы на каждый из отломков бедренной кости.
Источник