Эндопротезирование тазобедренного сустава при дцп
Девочка, 4 лет с ДЦП. Не ходит. Не могу четко определить края вертлужной впадины (для измерения ацетабулярного инднкса). ШДУ справа 148 град, слева 140 град (норма для девочек 4-5 лет 143 град). Получается справа можно заключить «кокса вальга». Суставы в целом вижу как дисплазированные, но как описать? И что пролабирует в полость малого таза в области вертлужных впадин?
Буду очень благодарна за разные мнения, уважаемые коллеги!
Втр, 18/04/2017 — 21:00
#1
Не на сайте
Был на сайте: 2 дня 5 часов назад
Зарегистрирован: 01.05.2011 — 22:52
Публикации: 1058
Вальгусная деформация с обеих сторон. Отсутствие субхондрального остеосклероза крыш вертлужных впадин обусловлено отсутствием нагрузки (не ходит). Других особенностей не вижу.
С уважением. Ильич.
Втр, 18/04/2017 — 21:20
#2
Не на сайте
Был на сайте: 3 месяцев 3 дня назад
Зарегистрирован: 13.03.2010 — 12:28
Публикации: 637
Вторичная дисплазия тбс (ДЦП) с антеторсией шеек и подвывихами.
Втр, 18/04/2017 — 21:29
#3
Не на сайте
Был на сайте: 3 часа 22 минуты назад
Зарегистрирован: 13.09.2011 — 22:55
Публикации: 7867
Не большой спец в детских снимках. Что, по-моему, не так — расширение симфиза, какая-то деформированная головка справа. В малый таз с обеих сторон выходят седалищные бугры.
Втр, 18/04/2017 — 22:17
#4
Не на сайте
Был на сайте: 10 месяцев 1 неделя назад
Зарегистрирован: 04.02.2017 — 10:21
Публикации: 160
Спасибо за помощь! Посмотрите, пожалуйста, правильно ли я расчертила ацетабулярные углы, сомневаласть в вершинах углов.
Приложения:
Ср, 19/04/2017 — 11:56
#5
Не на сайте
Был на сайте: 3 недели 1 день назад
Зарегистрирован: 28.06.2013 — 16:23
Публикации: 4124
Да верно, вершина углов это Y-образный хрящ (касание линии Келлера с кортикалом подвздошных костей). Расчертите пожалуйста еще шеечно-диафизарные углы бедренных костей… «Крыши» вертлужных впадин разделите на четыре четверти (если продольная линия шейки бедренной кости продолжается латеральные на остальные 3/4) — Вы получите подвывих тазобедренных суставов и расчертив линии Шентона и Кальве подтвердите это))) тем самым у Вас будет готовая схема при оценке классической Р-картины «Coxa valga bilateralis. Двусторонний подвывих тазобедренных суставов» при ДЦП.))))
Ср, 19/04/2017 — 11:58
#6
Не на сайте
Был на сайте: 3 недели 1 день назад
Зарегистрирован: 28.06.2013 — 16:23
Публикации: 4124
lara wrote:
Вторичная дисплазия тбс (ДЦП) с антеторсией шеек и подвывихами.
С дисплазией не согласен))) антеторсия шеек???))) Поделитесь источником пожалуйста, коллега?)))) Подвывих, да! Имеет место быть)))
Ср, 19/04/2017 — 11:59
#7
Не на сайте
Был на сайте: 3 недели 1 день назад
Зарегистрирован: 28.06.2013 — 16:23
Публикации: 4124
Dr.Yllich wrote:
Вальгусная деформация с обеих сторон. Отсутствие субхондрального остеосклероза крыш вертлужных впадин обусловлено отсутствием нагрузки (не ходит). Других особенностей не вижу.
стопудово не ходит?))) или в пользу этого скажет остепороз, которого тут нет?)))
Ср, 19/04/2017 — 14:02
#8
Не на сайте
Был на сайте: 3 месяцев 3 дня назад
Зарегистрирован: 13.03.2010 — 12:28
Публикации: 637
Евгений Алексеевич wrote:
С дисплазией не согласен))) антеторсия шеек???))) Поделитесь источником пожалуйста, коллега?)))) Подвывих, да! Имеет место быть)))
Почему не согласны? И чем Вам подвывих сейчас не дисплазия? С рождения, да, все было нормально.
Антеторсию по одному снимку, естественно, не докажу, но она у детей с ДЦП при таком вальгусе всегда имеется в той или иной степени.
«У детей с ДЦП в патогенезе патологии тазобедренного сустава ведущим является патологическая деформация проксимального отдела бедра — патологическая вальгизация и антеторсия, что приводит к нарушению центрации шеек бедер во впадине тазобедренного сустава и к нарушению формирования крыши тазобедренного сустава, т.е. вторично развивается дисплазия крыши вертлужной впадины.»
И дальше будет хуже.
Ср, 19/04/2017 — 14:30
#9
Не на сайте
Был на сайте: 3 недели 1 день назад
Зарегистрирован: 28.06.2013 — 16:23
Публикации: 4124
lara wrote:
Евгений Алексеевич wrote:
С дисплазией не согласен))) антеторсия шеек???))) Поделитесь источником пожалуйста, коллега?)))) Подвывих, да! Имеет место быть)))
Почему не согласны? И чем Вам подвывих сейчас не дисплазия? С рождения, да, все было нормально.
Антеторсию по одному снимку, естественно, не докажу, но она у детей с ДЦП при таком вальгусе всегда имеется в той или иной степени.
«У детей с ДЦП в патогенезе патологии тазобедренного сустава ведущим является патологическая деформация проксимального отдела бедра — патологическая вальгизация и антеторсия, что приводит к нарушению центрации шеек бедер во впадине тазобедренного сустава и к нарушению формирования крыши тазобедренного сустава, т.е. вторично развивается дисплазия крыши вертлужной впадины.»
И дальше будет хуже.
Ваша правда, но я при подобной картине ДТС не ставлю, только «Coxa valga bilateralis. Двусторонний подвывих тазобедренных суставов.»
Ср, 19/04/2017 — 15:54
#10
Не на сайте
Был на сайте: 10 месяцев 1 неделя назад
Зарегистрирован: 04.02.2017 — 10:21
Публикации: 160
Спасибо за помощь
Ср, 19/04/2017 — 16:59
#11
Не на сайте
Был на сайте: 2 дня 5 часов назад
Зарегистрирован: 01.05.2011 — 22:52
Публикации: 1058
Евгений Алексеевич wrote:
… Ваша правда, но я при подобной картине ДТС не ставлю, только «Coxa valga bilateralis. Двусторонний подвывих тазобедренных суставов.»
Уважаемый Евгений Алексеевич! Пожалуйста, объясните, где признаки подвывиха бедренных костей? По-моему, суставные поверхности вполне конгруэнтны?
С уважением. Ильич.
Ср, 19/04/2017 — 21:28
#12
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 11.01.2016 — 19:36
Публикации: 82
[quote=Dr.Yllich]
Вальгусная деформация с обеих сторон. Отсутствие субхондрального остеосклероза крыш вертлужных впадин обусловлено отсутствием нагрузки (не ходит). Других особенностей не вижу.
+1
Чт, 20/04/2017 — 03:20
#13
Не на сайте
Был на сайте: 3 недели 1 день назад
Зарегистрирован: 28.06.2013 — 16:23
Публикации: 4124
Dr.Yllich wrote:
Евгений Алексеевич wrote:
… Ваша правда, но я при подобной картине ДТС не ставлю, только «Coxa valga bilateralis. Двусторонний подвывих тазобедренных суставов.»
Уважаемый Евгений Алексеевич! Пожалуйста, объясните, где признаки подвывиха бедренных костей? По-моему, суставные поверхности вполне конгруэнтны?
Пожалуйста, уважаемый Др.Ильич!))) Цитирую из В. И. Садофьева
«Нормальная рентгеноанатомия костно-суставной системы детей» 60-61 стр с рисуночком))) …Мы предлагаем разработанные нами показатели нормы и различных видов нарушения анатомических соотношений в тазобедренном суставе во фронтальной плоскости, применимые у детей любого возраста. Основу их составляет направленность верхнего конца продолженной в верхнемедиальном направлении продольной оси шейки бедренной кости (в данном возрастном периоде — продольной оси основания шейки). В норме у детей в возрасте до 1 года конец этой оси пересекает крышу вертлужной впадины в области первой медиальной четверти последней (см. рис. 38, в). Пересечение осью второй (т. е. более наружной) медиальной четверти крыши впадины является показателем децентрации головки бедренной кости в пределах вертлужной впадины, пересечение осью латеральной половины крыши — признаком подвывиха и пересечение ею надацетабулярной части тела подвздошной кости — признаком
вывиха. Указанные критерии действительны то ения рентгенограммы при среднем положелько при условии выполнении таза и нижних конечностей…
Я же попосил уважаемого автора в #5 пожалуйста, дочертите схемку по снимку и все бы ясно стало всем и сразу)))
Приложения:
Чт, 20/04/2017 — 07:49
#14
Не на сайте
Был на сайте: 2 дня 5 часов назад
Зарегистрирован: 01.05.2011 — 22:52
Публикации: 1058
Евгений Алексеевич wrote:
Dr.Yllich wrote:
Евгений Алексеевич wrote:
… Ваша правда, но я при подобной картине ДТС не ставлю, только «Coxa valga bilateralis. Двусторонний подвывих тазобедренных суставов.»
Уважаемый Евгений Алексеевич! Пожалуйста, объясните, где признаки подвывиха бедренных костей? По-моему, суставные поверхности вполне конгруэнтны?
Пожалуйста, уважаемый Др.Ильич!))) Цитирую из В. И. Садофьева
«Нормальная рентгеноанатомия костно-суставной системы детей» 60-61 стр с рисуночком))) …Мы предлагаем разработанные нами показатели нормы и различных видов нарушения анатомических соотношений в тазобедренном суставе во фронтальной плоскости, применимые у детей любого возраста. Основу их составляет направленность верхнего конца продолженной в верхнемедиальном направлении продольной оси шейки бедренной кости (в данном возрастном периоде — продольной оси основания шейки). В норме у детей в возрасте до 1 года конец этой оси пересекает крышу вертлужной впадины в области первой медиальной четверти последней (см. рис. 38, в). Пересечение осью второй (т. е. более наружной) медиальной четверти крыши впадины является показателем децентрации головки бедренной кости в пределах вертлужной впадины, пересечение осью латеральной половины крыши — признаком подвывиха и пересечение ею надацетабулярной части тела подвздошной кости — признаком
вывиха. Указанные критерии действительны то ения рентгенограммы при среднем положелько при условии выполнении таза и нижних конечностей…Я же попосил уважаемого автора в #5 пожалуйста, дочертите схемку по снимку и все бы ясно стало всем и сразу)))
Большое спасибо!
С уважением. Ильич.
Чт, 20/04/2017 — 20:12
#15
Не на сайте
Был на сайте: 3 месяцев 3 дня назад
Зарегистрирован: 13.03.2010 — 12:28
Публикации: 637
Dr.Yllich wrote:
где признаки подвывиха бедренных костей? По-моему, суставные поверхности вполне конгруэнтны?
В данном случае уплощена впадина, это хорошо видно в сравнении с нормальными суставами. Плюс критерий Садофьевой, что Евгений Алексеевич указал, плюс фигура полумесяца не на месте. И плюс ДЦП, одним из проявлений которого является антеторсия (антеверсия) бедер, следствием которой является недостаточное переднее покрытие головки бедра (не случайно дети с такой торсией косолапят, потому что внутренняя ротация при этом создает условия для центрации головки, они ее как-бы вправляют). Это не совсем классический подвывих, как в случае врожденной патологии, когда головка смещается латерально и вверх, а передний. На фото бедренных костей хорошо видна эта деформация.
Источник
Дисплазия – это врожденный дефект строения ТБС, для которого характерна неправильная ориентация суставных компонентов. Дисконгруэнтность головки бедренной кости и вертлужной впадины приводит к функциональной перегрузке определенных частей сустава. Постоянная механическая травматизация вызывает дегенеративные изменения в суставных хрящах, капсуле и субхондральных костных структурах. В результате у больного развивается ранний деформирующий остеоартроз.
Тяжелая степень дисплазии.
По разным литературным данным, врожденные дефекты строения ТБС приводят к развитию диспластического коксартроза в 40-87% случаев.
Обычно ДТС выявляют в период новорожденности или младенчества. Ребенку сразу же назначают консервативное лечение, которое нередко оказывает положительный эффект. Необходимость в хирургическом вмешательстве возникает при тяжелой дисплазии, которую не удается исправить другими путями. Оптимальным возрастом для проведения операции считается 2-3-й годы жизни.
Таблица 1. Цели хирургического лечения дисплазии
| Цель | Любопытные сведения | |
| 1 | Восстановление конкруэнтности суставных поверхностей | Основная проблема ДТС – нарушение биомеханического соответствия головки бедра и суставной впадины. В ходе хирургического вмешательства врачи ликвидируют именно ее |
| 2 | Устранение нестабильности ТБС | Стабилизация тазобедренного сустава позволяет убрать патологическую подвижность в нем. Это уменьшает травматизацию суставных хрящей и предупреждает их разрушение |
| 3 | Полное восстановление функций конечности | Во время операции врачи стараются вернуть суставу его анатомическое положение. Также они следят за тем, чтобы прооперированная нога имела нормальную длину. Это создает благоприятные условия для восстановления походки, что крайне важно для развития ребенка |
| 4 | Профилактика осложнений и потери трудоспособности | Как мы уже выяснили, дисплазия нередко приводит к деформирующему артрозу. Тот, в свою очередь, вызывает хронические боли и нарушение функций ТБС. Со временем больные с данной патологией теряют трудоспособность. Избежать этого позволяет своевременная операция |
Если у вашего ребенка выявили дисплазию, без промедлений начинайте лечение. Чем быстрее вы отреагируете, тем больше шансов у вашего малыша. Если врачи рекомендуют хирургическое вмешательство, ни в коем случае не отказывайтесь. Помните: любое промедление может привести к нежелательным последствиям.
Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.
Узнать подробнее
Открытое вправление ТБС
Требуется при тяжелой дисплазии, сопровождающейся вывихом тазобедренного сустава. Зачастую открытое вправление сочетают с другими манипуляциями на ТБС. При недостаточной глубине вертлужной впадины врачи сначала корректируют ее размер и форму. Они могут удалить часть вертлужной губы или углубить впадину с помощью специальных фрез. В случае недостаточного центрирования головки выполняют деротационную остеотомию.
Показания к открытому вправлению:
- выявление вывиха в возрасте более 2 лет;
- невозможность выполнения закрытой репозиции;
- рецидив после закрытого вправления.
После открытой репозиции ребенку на 2-5 недель накладывают гипс. После его снятия малыш обязательно проходит реабилитацию. По окончании лечения тазобедренный сустав принимает нужное положение, а его функции восстанавливаются. При рецидиве вывиха ребенку требуется еще одна операция.
Межвертельная корригирующая остеотомия бедренной кости
На сегодня в литературе можно найти описание более чем 40 техник ОТ. Многие из этих методик применяют при разных вариантах недоразвития бедренной кости. Остеотомия позволяет одновременно исправить большое количество измененных или нарушенных параметров тазобедренного сустава.
Результаты удачно выполненной операции:
- нормализация биомеханических условий в ТБС;
- более равномерное распределение давления на разные структуры сустава;
- устранение факторов, травмирующих суставные хрящи;
- положительная динамика развития заболевания.
Схема коррекции.
Межвертельные остеотомии редко используют в виде моновмешательства. Чаще всего их комбинируют с операциями на костях таза или выполняют в случае неэффективности тазовых ОТ.
Межвертельные остеотомии приводят к нарушению анатомии бедренной кости. Это может вызвать серьезные проблемы, если в будущем человеку потребуется эндопротезирование ТБС.
Ацетабулопластика
Суть операции заключается в изменении угла наклона крыши вертлужной впадины без полного пересечения тазового кольца. Врачам удается добиться этого путем остеотомии – рассечения верхней части подвздошной кости. После ее выполнения хирурги смещают крышу к низу и фиксируют ее в нужном положении. Эти манипуляции позволяют восстановить нормальное взаиморасположение структур ТБС, то есть вернуть конгруэнтность.
Показания к выполнению ацетабулопластики:
- покрытие головки бедренной кости — менее чем на 2/3;
- угол наклона крыши вертлужной впадины — более 40°;
- угол Виберга, характеризующий централизацию головки бедра — менее 20°.
Наглядная схема вмешательства.
Ацетабулопластику делают под наркозом. Во время операции врач рассекает мягкие ткани чтобы получить доступ к тазобедренному суставу. После выполнения всех манипуляций он послойно ушивает рану и накладывает гипс. Нижнюю конечность малыша фиксируют в положении отведения и умеренной внутренней ротации. Спустя 1,5-2 месяца гипс снимают, а результаты операции оценивают с помощью рентгенографии.
При выполнении ацетабулопластики хирурги могут использовать корригирующие имплантаты. Их устанавливают по краям вертлужной впадины с целью создания упора для головки бедренной кости. В ортопедии такие операции называют shelf-процедурами.
Тройная остеотомия таза
Существует несколько методик тройных ОТ. Каждая из них подразумевает пересечение всех составляющих тазового кольца (лобковой, подвздошной и седалищной костей). После этого вертлужную впадину устанавливают в нужном положении, а костные фрагменты фиксируют титановыми конструкциями. Винты удаляют спустя 1-1,5 года, то есть после того как кости прочно срастутся.
Недостатки тройных остеотомий:
- высокая травматичность;
- большая вероятность повреждения нервов и сосудов;
- повышение риска развития асептического некроза;
- возможность расхождения лобковой и седалищной костей;
- длительный восстановительный период;
- сужение тазового кольца у девочек, имеющее негативные последствия в будущем.
Чаще всего в ортопедии используют несколько техник тройной остеотомии. К ним относится ОТ по Tonnis, Steel, Chiari, ротационная ацетабулярная и ряд модификаций типа Bernese, Ganz, RAO. Все перечисленные методики обеспечивают хорошую мобилизацию вертлужной впадины и позволяют установить ее в наиболее выгодном положении.
Диффренциальный подход к лечению ДТС
Выбор метода хирургического лечения зависит от характера деформации сустава. К примеру, при ацетабулярном типе дисплазии больным корректируют форму и положение вертлужной впадины, при бедренном – изменяют пространственное расположение головки бедра. В случае комбинированной ДТС врачи выполняют операцию сразу на обеих структурах.
Таблица 2. Виды операций при разных дисплазий тазобедренного сустава
| Вид ДТС | Наиболее подходящая операция |
| Впервые выявленная тяжелая дисплазия | Тройная остеотомия таза. При необходимости ее комбинируют с открытым вправлением тазобедренного сустава и межвертельной ОТ |
| Остаточная дисплазия с сохранением конгруэнтности суставных поверхностей | В возрасте 2-10 лет ребенку показана ацетабулопластика, после 10 лет – тройная ОТ. В обоих случаях операцию могут дополнять межвертельной корригирующей остеотомией бедра |
| Остаточная дисплазия с дисконгруэнтностью ТБС | Малышам 2-8 лет обычно делают тройную тазовую остеотомию. В более старшем возрасте вместе с ней выполняют shelf-процедуры |
В каких случаях нужна замена ТБС
Тотальное эндопротезирование – это наиболее эффективный метод лечения диспластического коксартроза. Операцию делают при массивном разрушении суставных хрящей и деструкции субхондральной костной ткани. Замена сустава в этом случае помогает избавиться от хронических болей и восстановить нарушенные функции сустава.
Ортопеды стараются не делать эндопротезирование подросткам и лицам молодого возраста. Причины – ограниченный срок службы эндопротеза, необходимость выполнения последующих ревизионных операций, высокая частота послеоперационных вывихов и расшатываний импланта.
Уплощение и деформация вертлужной впадины затрудняет погружение в нее ацетабулярного компонента эндопротеза. Именно это приводит к нестабильности ТБС, вывихам и расшатыванию эндопротеза.
Сколько стоит хирургическое лечение дисплазии
В России минимальная стоимость операции при ДТС – 35 000 рублей. При этом пациенту требуется дополнительно оплатить предоперационное обследование и консультации, пребывание в стационаре, расходные материалы, имплантаты и реабилитацию. В сумме такое лечение может обойдется в 70-100 тысяч рублей.
Что касается лечения за границей, там его стоимость исчисляется в евро. В Израиле операция будет стоить 18-22 тысячи евро, в Германии – 15-18 тысяч евро. Наиболее демократичные цены вы найдете в Чехии. Там за хирургическое вмешательство в комплексе с реабилитацией вы заплатите около 2500 евро.
Реабилитация – это важная часть лечения, пренебрегать которой нельзя. Однако большинство российских клиник ее не предлагает в полноценном объеме. Они выписывают пациентов через несколько дней после операции. Подобная тактика может негативно сказаться на результатах лечения.
Источник