Эндопротезирование плечевого сустава реферат
При проведении эндопротезирования плечевого сустава все его части или компоненты заменяются на искусственный имплант. В структуре распространенности вмешательств по поводу замены суставов протезирование этой области занимает третье место — после тазобедренного и коленного cустава. [1]
Показания к эндопротезированию плечевого сустава
Операция показана при различных состояниях в суставе, связанных с поражением хрящевой и суставной ткани. Эндопротезирование необходимо в ситуации, когда пациентов преследуют боль в суставе и ограничение подвижности, против которых другие терапевтические методики оказываются бессильными. К этому могут привести следующие патологии:
- деформирующий артроз 3-4 степени, анкилозы другой этиологии;
- дисплазия сустава и суставной поверхности;
- болезнь Хасса (аваскулярный некроз головки плечевой кости);
- доброкачественные (чаще всего – остеобластокластомы) и злокачественные опухоли, которые мешают нормальному функционированию сустава;
- системные заболевания, чаще всего − ревматоидный артрит;
- прогрессирующий туберкулезный артрит плечевого сустава (омартрит);
- травмы лопатки, которая привела к смещению головки плечевой кости;
- инфекционные поражения;
- застарелые вывихи и переломо-вывихи;
- фрагментарные, многооскольчатые или неправильно сросшиеся переломы, травмы проксимального отдела плечевой кости – с образованием ложного сустава;
- артропатия разрыва ротаторной (вращательной) манжеты плеча;
- артроз после травмы.
Около ¾ от общего числа операций составляет замена правого сустава, что связано с тем, что он в течение жизни испытывает большую нагрузку.[2] Наиболее благоприятные прогнозы наблюдаются при протезировании плечевого сустава по поводу первичного остеоартроза.
Противопоказания к эндопротезированию плечевого сустава
Эндопротезирование в области плеча не может быть проведено при наличии следующих патологий:
- острые инфекционные и неинфекционные заболевания;
- хроническая почечная и сердечно-легочная недостаточность в стадии декомпенсации;
- очаг воспаления в области планируемого вмешательства;
- несанированные очаги хронической инфекции в других участках тела;
- декомпенсированный сахарный диабет.
Среди относительных противопоказаний к замене плечевого сустава выделяют:
- постоянная форма мерцательной аритмии;
- сердечная и почечная недостаточность в стадии субкомпенсации;
- гнойно-воспалительные процессы области плечевого сустава в анамнезе;
- ожирение 3 степени (ИМТ>40, масса тела 120 кг и более).
Возраст пациента более 80 лет, согласно актуальным данным, не является препятствием к протезированию плечевого сустава.[3] Такие больные при отсутствии противопоказаний успешно переносят вмешательство, что улучшает их удовлетворенность жизнью и расширяет возможности самообслуживания.
Подготовка к операции
Перед операцией необходимо пройти общее медицинское обследование. В первую очередь, следует посетить травматолога−ортопеда. Врач оценит риски и составит прогноз. После получения результатов рентгенографии суставов в 2 проекциях или МРТ травматолог-ортопед определит необходимую степень вмешательства и подберет эндопротез. Пациенту предстоит пройти стандартные лабораторные исследования:
- общий и биохимический анализ крови;
- общий анализ мочи;
- определение группы крови и резус−фактора;
- коагулограмму;
- анализ крови на инфекции (сифилис, гепатиты, ВИЧ).
Больному назначат флюорографию органов грудной клетки и ЭКГ, при необходимости – ЭНМГ (электронейромиографию), МРТ.
Виды эндопротезирования
Вид протезирования будет зависеть от заболевания и может быть:
- поверхностным;
- однополюсным;
- тотальным;
- ревизионным.
В первом случае заменяют поврежденную хрящевую ткань со стороны головки, во втором – одну из поверхностей, образующих сустав: суставную впадину лопатки или головку плечевой кости целиком.
Тотальное эндопротезирование предполагает полную замену всех частей сустава, а ревизионное − восстановление или изменение установленного ранее эндопротеза.
Эндопротезирование также делят на реверсивное (реверсивный протез) и анатомическое (анатомический протез), которые различаются по способу крепления:
- При анатомическом эндопротезировании на плечевом суставе имплант устанавливается от сустава к кости, имея все характерные структуры – головку протеза, ножку и суставную впадину лопатки.
- При установке реверсивного эндопротеза плечевого сустава – головка импланта крепится к лопатке, а чашка – у плечевой кости. Здесь выделяют следующие составляющие: полиэтиленовый вкладыш, ножку эндопротеза, головку протеза − гленосферу, основание гленосферы, винты для крепления гленосферы к лопатке. Данному способу протезирования часто отдают предпочтение при ревизионных вмешательствах.
Операция на плечевом суставе проводится под наркозом. Хирург иссекает повреждённые части плечевого сустава, устанавливает эндопротез с помощью винтов или с применением костного цемента, ушивает рану, оставляя в ней дренажи. В конце делают контрольный рентгеновский снимок для оценки положения установленного импланта.
Возможные осложнения и реабилитация
После проведения операции по замене плечевого сустава необходимое условие – прохождение периода реабилитации. Он состоит из трёх этапов:
- На первом этапе основное значение отводится профилактике ранних послеоперационных осложнений. Уже на вторые сутки назначается механотерапия и миостимуляция. Данные методики предотвращают атрофию мышц при вынужденном ограничении подвижности. Грамотное прохождение этого периода послеоперационного восстановления позволяет избежать развития тромбоза и перипротезной инфекции сустава. Последняя чаще всего провоцируется микроорганизмом Cutibacterium (Propionobacterium), относящимся к нормальной микрофлоре кожи человека.[4] Ортопед-травматолог проводит контроль функции сустава примерно каждые три месяца, конкретные сроки устанавливаются лечащим врачом.
- На втором этапе проводят водную гимнастику, упражнения, массаж и лечебную физкультуру. Здесь нагрузка на мышцы плечевого пояса увеличивается, но пока также в щадящем режиме. Это помогает укрепить мышечный каркас, развить подвижность сустава в нужном объеме движений, способствует уменьшению боли.
- На третьем этапе физическая активность постепенно восстанавливается до нормальных нагрузок.
Эндопротезирование плечевого сустава цена
В зависимости от страны проведения операции и выбранного протеза плечевого сустава цена на эндопротезирование варьируется от 300 тыс. до 1,5 млн. рублей. В эту стоимость включены цены на имплант, расходные материалы, обследования и койко-место в палате с питанием. Медицинский туризм по поводу эндопротезирования развит в следующих странах:
- Израиль;
- Германия;
- Чехия;
- Южная Корея;
- Италия.
Цены на операцию без стоимости эндопротеза плечевого сустава выглядят скромнее. Так, в ведущем медицинском центре СПб тотальное эндопротезирование данной области обойдется в 27 500 р. Такая же операция в Москве будет стоить порядка 105 180 р. Цена на вмешательство повышается в ситуации, когда требуется замена не только сустава, но и установка протеза плечевой кости.
Эндопротезирование плечевого сустава по квоте
В России возможно получение квоты на лечение плечевого сустава. Основные шаги для получения квоты – это прохождение медкомиссий в следующей последовательности:
- направляющее лечебное учреждение;
- Министерство Здравоохранение;
- клиника, где будет выполнено эндопротезирование (принимающее учреждение).
Каждый из этапов включает ряд нюансов, о которых пациент будет подробно проинструктирован в медучреждении. Подбор принимающей клиники осуществляется Минздравом и может занять около 10 дней. Этот процесс отслеживается в информационной системе Министерства Здравоохранения. Собрать все необходимые документы можно самостоятельно или при помощи участкового терапевта направляющей больницы.
[1] Пеклова Н.Н. Современные тенденции эндопротезирования плечевого сустава // Наука – перші кроки : тези доп. ХІ регіональної студ. наук.-техн. конф. в 4 т. – 2017. – Т. 4. – С. 89.
[2] Павлов Д.В., Королев С.Б., Алыев Р.В. Результаты эндопротезирования плечевого сустава анатомическими и реверсивными системами // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 2.
[3] Clark N.J. Primary reverse shoulder arthroplasty in patients older than 80 years of age // The Bone & Joint Journal. – 2019. – Vol. 101-B. – No. 12
[4] Matsen, F.A., Whitson, A.J. & Hsu, J.E. While home chlorhexidine washes prior to shoulder surgery lower skin loads of most bacteria, they are not effective against Cutibacterium (Propionibacterium). // International Orthopaedics (SICOT). – 2020.
Источник
К протезированию прибегают тогда, когда поврежденные части тела не могут быть восстановлены другими способами. Имплантами замещают клапаны сердца, участки сосудов, части внутренних органов, связки, сухожилия, кости, суставы. Под термином «эндопротезирование» чаще всего подразумевают операцию по замене элементов опорно-двигательного аппарата, установление функциональных искусственных суставов пациентам с прогрессирующим разрушением хрящевой ткани. Операция позволяет избежать инвалидизации. Грамотно проведенное вмешательство и послеоперационное восстановление возвращает больных к полноценной активной жизни.
Показания к эндопротезированию
Замена сустава назначается, если у пациента присутствует стойкий болевой синдром с выраженным нарушением функции сустава. При клинических проявлениях артроза 3-4 степени, которые как правило, не купируются приемом лекарственных средств, внутрисуставными уколами и физиотерапевтическими методиками. Когда щадящие хирургические вмешательства не приводят к желаемому результату.
Ниже представлены основные патологии, при которых может требоваться эндопротезирование суставов:
- дегенеративно-дистрофические заболевания;
- системные патологии с вовлечением хрящевой ткани;
- постинфекционные осложнения в области суставов;
- посттравматический артроз;
- псориатический, энтеропатический или подагрический артрит;
- гемартроз при патологиях свертываемости крови;
- доброкачественные и злокачественные новообразования;
- асептический некроз фрагментов кости;
- врожденные аномалии опорно-двигательного аппарата.
Показания к эндопротезированию каждого отдельного сустава имеют и эпидемиологические особенности. Например, среди причин, которые чаще всего приводят к операции на тазобедренном суставе, выделяют диспластический коксартроз у женщин, асептический некроз головки бедра и посттравматический артроз – у мужчин.[1] Среди показаний к замене локтевого сустава лидируют последствия перенесенных травм данной области и ревматоидный артрит.[2]
При эндопротезировании возможна замена как костей, так и их фрагментов:
- головки лучевой кости;
- ключицы;
- надколенника;
- шейки бедра;
- большеберцовой кости.
Список противопоказаний
Состояния, при которых протезирование не приведет к желаемому результату или же связано с высоким риском жизнеугрожающих осложнений, относят к абсолютным противопоказаниям. Их можно разделить на следующие категории:
- острые инфекционные и неинфекционные заболевания;
- полиорганная недостаточность;
- хронические патологии в стадии декомпенсации;
- юный возраст ввиду незрелости скелета, выраженный остеопороз;
- невозможность самостоятельно передвигаться, не связанная с патологией костей и суставов;
- местные воспалительные процессы в области предполагаемого оперативного вмешательства;
- наличие несанированных очагов хронической инфекции;
- врожденный или приобретенный иммунодефицит, полиаллергия;
- парез или паралич конечности, на которой планируется оперативное вмешательство.
Иногда эндопротезирование не может быть проведено по техническим причинам.
Наличие относительных противопоказаний ухудшает прогноз операции, но разработка индивидуальной тактики хирургического лечения и восстановления с учетом данных особенностей минимизирует риски.
Виды протезов
Эндопротезы классифицируются в зависимости от ряда отличительных признаков:
- По количеству компонентов:
- однокомпонентные;
- двухкомпонентные;
- трехкомпонентные.
- В зависимости от принципа конструкции:
- однополюсные;
- двухполюсные.
- По способу фиксации:
- бесцементная;
- цементная;
- гибридная.
- Импланты суставов изготавливают из следующих материалов:
- металлов и их сплавов;
- полиэтилена;
- керамики;
- углерода;
- оксиниума.
Для крепления протеза к кости цементым способом используют полиметилметакрилат (костный цемент). Отдельные импланты могут иметь специфическую классификацию. Так, эндопротезы коленного сустава бывают одномыщелковыми и используются при возможности замены лишь поврежденной части хрящевой ткани.
Если проводится полная замена сустава, врач, основываясь на состоянии связочного аппарата колена, выбирает между следующими видами протезов:
- связанный;
- полусвязанный;
- несвязанный.
Последний вариант наиболее физиологичен. Он предполагает сохранение задней крестообразной связки, и сохранение стабильности за счет собственных мышц и связочного аппарата пациента.
Подготовка к операции
Грамотное предоперационное планирование снижает риск осложнений и улучшает результаты эндопротезирования.[3]
Ниже приведены основные рекомендации по подготовке к операции по замене сустава:
- при наличии хронических заболеваний пациенту следует посетить профильных специалистов;
- рекомендуется соблюдение правил здорового образа жизни с целью укрепления иммунной системы и снижения массы тела;
- необходима тщательная санация очагов хронической инфекции;
- прохождение предоперационной физической реабилитации улучшает кровообращение, укрепляет мышцы и связки;
- в рамках специальной подготовки следует ознакомиться с принципами послеоперационной реабилитации, в том числе овладеть техникой использования костылей, ходунков, трости;
- возможно прохождение курсов физиотерапии и массажа.
Начинать подготовку рекомендуется за несколько месяцев до вмешательства.
За неделю до операции следует отказаться от употребления алкоголя. За 4 дня – от приема медикаментов, разжижающих кровь. Важно избегать потенциальных источников инфекции. Если накануне пациент почувствует недомогание, операцию придется отложить на 2-4 недели. Даже неосложненная вирусная инфекция может привести к неудаче эндопротезирования.
Важный момент в планировании – подготовка домашней обстановки. Кресла, диван, унитаз, кровать, стулья должны быть достаточной высоты. В ванной и уборной рекомендуется установить дополнительные поручни. У больного должна быть удобная обувь с нескользкой подошвой. Вещи повседневного использования важно расположить в легкодоступных местах – резкие движения с вовлечением оперированного сустава вызывают дискомфорт, первое время после операции могут быть опасны потягивания, приседания.
Основные этапы вмешательства
Для получения доступа к суставу хирургу необходимо повредить ряд тканных образований, поэтому операция оказывается довольно травматичной. Ранее в перечне высокотехнологичных видов медицинской помощи она была отнесена к VI категории сложности, при этом самая высокая категория в данной классификации – седьмая.[4] Благодаря изобретению новых малоинвазивных методик, повреждение мышц, сосудистых сетей, связок сведено к минимуму.
Основные этапы эндопротезирования представлены ниже:
- После того как начинает действовать анестезия производится тщательная антисептическая обработка области вмешательства.
- Хирург разрезает мягкие ткани, получая непосредственный доступ к суставу.
- Разъединяются суставные концы костей.
- Костные поверхности опиливаются – им придается необходимая форма для идеального сопоставления кости с протезом.
- Производится установка компонентов импланта и их прочная фиксация.
- Финальный этап операции – ушивание мягких тканей.
Техника вмешательства определяется в зависимости от оперируемого сустава, плотности костей, общего состояния больного.
Период реабилитации после эндопротезирования
В Международной классификации функционирования (МКФ, 2003) [5] указаны следующие цели реабилитации после эндопротезирования:
- восстановление функции оперированного сустава;
- получение возможности полноценного самообслуживания;
- возвращение к профессиональной и социальной активности.
Восстановление должно начинаться в первые 12-24 часа после вмешательства. Ранние реабилитационные мероприятия направлены на профилактику осложнений и способствуют скорейшему заживлению послеоперационной раны. В позднем периоде усилия реабилитолога и пациента направлены на максимальное восстановление двигательной активности. Как правило, для достижения нужных результатов требуется около 3-6 месяцев активного восстановительного лечения.
Особенности эндопротезирования отдельных суставов
Протезы изготавливаются с учетом уникальной анатомии и биомеханики конкретного сустава. В таблице представлены некоторые особенности эндопротезирования различных областей.
Замена крупных суставов: особенности протезов и сроки реабилитации
Сустав | Части эндопротеза | Преимущественный способ фиксации | Выписка | Контроль реабилитации (осмотр лечащего врача) |
|---|---|---|---|---|
| Плечевой | Гленосфера, метагленоид, винты, чашка из полиэтилена, ножка плечевого компонента | Возможна как цементный, так и бесцементный | На 5-7 день | Через 8-9 недель |
| Локтевой | Локтевая ножка, цилиндрический шарнир, замыкающая шайба, плечевая ножка, полиэтиленовые вставки, стопорное кольцо, внутренняя обойма шарнира | Цементный | На 5-10 день | Через 6-8 недель |
| Тазобедренный | Искусственная вертлужная впадина, вкладыш из полиэтилена, головка эндопротеза, ножка эндопротеза | Эффективны все варианты | На 6-10 день | Через 6-8 недель |
| Коленный | Бедренный компонент, полиэтиленовая шарнирная поверхность, большеберцовая поверхность со стержнем | Цементный | На 10-12 день | Через 6 недель |
| Голеностопный | Большеберцовый компонент, вкладыш из полиэтилена, компонент для таранной кости | Бесцементный | На 5-7 день | Через 4 недели |
Отдельно следует упомянуть о ситуации, когда появляется необходимость изготовления индивидуальных протезов. Она, как правило, связана с выраженными дефектами костей – это могут быть врожденные или посттравматические изменения, последствия онкологических процессов и ревизионные операции по поводу перипротезного инфицирования.[6] При создании таких компонентов импланта используются технологии 3D-моделирования.[7]
Где проводят эндопротезирование суставов?
В развитых странах эндопротезирование крупных суставов поставлено на поток. Современный подход предлагает думать о хирургическом вмешательстве уже при артрозе 2 степени.[8] В России замена тазобедренного и коленного сустава проводится в большинстве крупных городов. Эндопротезирование других областей также доступно, но только в специализированных медицинских центрах.
Цена на эндопротезирование в Москве
Затраты на эндопротез и цена операции по замене разных суставов сильно разнится. Так, в институте травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова протезирование сустава пальца будет стоить 77 940 р., в свою очередь, замена крупного сустава обойдется в 105 180 р. Цена указана без учета стоимости самого эндопротеза.
Протезирование суставов за рубежом
Несмотря на то, что в России направление эндопротезирования уже получило достаточное развитие, некоторые категории пациентов решают менять сустав за границей. Такое явление получило название «медицинский туризм». Выбор в пользу зарубежных клиник актуален, когда речь идет о повторных операциях, связанных с нефункциональностью установленного ранее импланта. Также в городах с развитым медицинским туризмом налажена система реабилитации, которая является неотъемлемой частью оперативного лечения.
Ниже представлен список стран, в которых оказывают высокоуровневые услуги по эндопротезированию суставов:
- Германия;
- Израиль;
- Чехия;
- Италия;
- Венгрия;
- Финляндия;
- Южная Корея.
Информация о том, сколько стоит эндопротезирование одного и того же сустава в разных зарубежных клиниках может сильно разниться. Традиционно самое дорогое медицинское обслуживание в Германии и Израиле. Протезирование в Чехии, Италии и Южной Корее – более бюджетный вариант но сопоставимо по результатам. Следует понимать, что при замене суставов цена не всегда является определяющим фактором. Выбор медицинского учреждения для проведения эндопротезирования должен осуществляться на основании индивидуального анализа клинической ситуации каждого конкретного пациента.
Замена суставов в Москве по квоте
В список выскотехнологичной помощи населению Москвы, осуществляемой за счет бюджетных средств, входит эндопротезирование всех крупных суставов. Но для того, чтобы претендовать на получение квоты, клиническая картина болезни пациента должна точно соответствовать перечню показаний, указанных в соответствующем юридическом документе. Решение о том, что больному может быть оказана высокотехнологичная помощь за счет средств ОМС на первом этапе принимается лечащим врачом, но окончательное слово остается за Врачебной комиссией органа управления здравоохранением.
[1] Кирпичев И.В. СТУКТУРА КОКСАРТРОЗА В РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ У БОЛЬНЫХ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ПЕРВИЧНОМ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 3.;
[2] Алиев А.Г., Коваленко А.Н., Амбросенков А.В., Миронов А.Р., Османов А.М., Устазов К.А., Асламханов С.Р. Показания и результаты первичного и ревизионного эндопротезирования локтевого сустава (обзор литературы) // Гений Ортопедии. – 2019. – № 4.
[3] Чирков Н.Н., Николаев Н.С., Каминский А.В. Способы профилактики неудовлетворительных результатов и осложнений при эндопротезировании плечевого сустава // Гений Ортопедии. – 2019. – № 3. – с. 14-20.
[4] Приложение 2 к Перечню высокотехнологичных видов медицинской, подлежащих финансированию из Республиканского бюджета Российской Федерации в 1998 году
[5] Буйлова Т.В., Цыкунов М.Б., Карева О.В., Кочетова Н.В. ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ ОТДЕЛЕНИИ СТАЦИОНАРА // Вестник восстановительной медицины. – 2016. – № 5.
[6] Горбатов Р.О., Клеменова И.А., Новиков А.В., Зиновьев С.В., Казаков А.А. РЕВИЗИОННОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КРУПНЫХ СУСТАВОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ГИБРИДНЫХ ЭНДОПРОТЕЗОВ // Современные проблемы науки и образования. – 2019. – № 4.
[7] Николаев Н.С., Малюченко Л.И., Преображенская Е.В., Карпухин А.С., Яковлев В.В., Максимов А.Л. Применение индивидуальных вертлужных компонентов в эндопротезировании тазобедренного сустава при посттравматическом коксартрозе // Гений Ортопедии. – 2019. – № 2. – с. 207-213.
[8] Павлов Д.В. ОПЫТ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА ПРИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ АРТРОЗАХ // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 3.
Источник