Эндопротезирование коленного сустава за и против

При некоторых заболеваниях коленного сустава вернуть конечности функциональность можно только применяя хирургические методики лечения. В зависимости от заболевания, вызвавшего нарушение двигательной активности, используются артротомия, артроскопия и эндопротезирование колена.

Оперативные методы лечения применяют тогда, когда консервативная терапия не дала положительных результатов, и заболевание продолжает прогрессировать.

Показания и противопоказания к назначению хирургических методов лечения

О том, что патология становится необратимой, свидетельствуют следующие клинические проявления:

• наличие сильных длительных болей, возникающих в ночное или дневное время и не купирующихся обезболивающими препаратами (боли могут носить непрерывный характер);
• процесс разрушения идет быстрыми темпами;
• появляются значительные по объему разрушения контактных поверхностей, входящих в сустав костей.

Основные показания к оперативному лечению

Основными заболеваниями, вызывающими поражения сустава, при которых назначаются хирургические методики лечения, являются:

1. Деформирующий артроз (гонартроз) – заболевание дистрофически-дегенеративного характера, которое приводит к обызвествлению и гибели хрящевой ткани, с последующим разрастанием костных структур, входящих в сустав.
2. Ревматоидный артрит – хроническое системное заболевание воспалительного характера, которое имеет довольно сложный аутоиммунный механизм развития. При этой болезни преимущественно развиваются эрозивно-деструктивные поражения суставов (в том числе и коленного).
3. Асептический или аваскулярный некроз коленного сустава – омертвение и распад хрящевой и костной ткани, развивающийся в результате нарушения нормального кровообращения и трофики (питания).
4. Доброкачественные и злокачественные новообразования костной и хрящевой ткани, нарушающие нормальное функционирование.
5. Внутрисуставные переломы большеберцовой или бедренной кости. Различные посттравматические нарушения функциональности сустава.
6. Заболевания, связанные с нарушением обмена веществ (подагра, сахарный диабет), способные вызвать поражение отдельных структурных элементов или всего коленного сустава.
7. Повреждение связочного аппарата и менисков вследствие травмы или различных заболеваний.
8. Наличие привычного вывиха надколенника.
9. Воспалительный процесс, локализующийся в синовиальной оболочке. Показанием для оперативного лечения в этом случае является неясная этиология процесса, частые его повторения и отсутствие положительного результата после консервативной терапии.

[attention type=yellow]Гнойные бурситы и наличие свободных тел внутри сустава являются показанием к проведению артротомии.[/attention]

Противопоказания к назначению хирургических методов лечения заболеваний колена

Существуют относительные и абсолютные противопоказания к проведению оперативного вмешательства при заболеваниях коленного сустава.

Абсолютные противопоказания:

• дисплазия (незрелость) хрящевой и костной ткани, в том числе и в детском возрасте;
• хронические заболевания дыхательной и сердечнососудистой системы, приводящие к нарушению их деятельности;
• инфекционные заболевания колена в остром периоде;
• наличие очагов бактериальной инфекции в различных органах и системах пациента;
• тромбоэмболия или тромбофлебит в острой стадии.

Относительные противопоказания и факторы риска развития осложнений:

• расстройства психики и психические заболевания;
• наличие онкологических заболеваний других органов и систем;
• нарушения неврологического характера (болезнь Паркинсона, тремор и мышечная слабость);
• снижение активности функционирования иммунной системы, которое может привести к присоединению вторичной инфекции в реабилитационном периоде;
• ожирение третьей степени;
• психологическая неготовность человека к оперативному вмешательству.

Плюсы и минусы эндопротезирования

Как и любое оперативное вмешательство, эндопротезирование имеет свои плюсы и минусы, которые стоит учесть при назначении этого метода лечения.

Плюсы эндопротезирования

К плюсам замены поврежденного коленного сустава искусственным аналогом можно отнести:

• практически полное устранение болевого синдрома или значительное снижение интенсивности болевых приступов;
• облегчение двигательной функции. Целью реабилитационного периода является возвращение полного объема движений в коленном суставе;
• значительное улучшение качества жизни пациента;
• возвращение работоспособности.

[attention type=green]Объем движений после эндопротезирования достигает 120%, что со временем позволяет не только свободно ходить, но и подвергать сустав незначительным физическим нагрузкам.[/attention]

К основным минусам относятся:

• необходимость замены сустава со временем, если операция была проведена в молодом или среднем возрасте (примерно раз в 15-20 лет);
• возможное наличие остаточных болей или ограничения двигательной активности;
• развитие таких осложнений, как смещение протеза, тромбоз глубоких вен, присоединение вторичной инфекции.

Виды оперативного вмешательства и методика их проведения

При различных патологиях применяются артротомия, артроскопия и эндопротезирование .

Артротомия

Артротомией (резекцией колена) называется хирургическое вмешательство, при котором обнажаются структурные элементы коленного сустава и удаляются все свободные внутрисуставные включения (кровяные сгустки, гнойный экссудат, инородные тела). При необходимости во время проведения артротомии вправляются застарелые и привычные вывихи надколенника.

Резекция выполняется под общей или спинномозговой анестезией. Если значительного инфицирования суставной сумки не наблюдается, то после введения в суставную полость антибиотиков на синовиальную оболочку накладывают швы.

Артроскопия

Оперативное вмешательство, которое проводится под контролем артроскопа, при помощи специальных инструментов. Для его выполнения требуются два небольших прокола, которые не требую наложения швов, и в постоперационном периоде заживают самостоятельно.

[attention type=green]Артроскопия гарантирует выявление практически любой патологии (даже той, которая была незаметна при проведении ультразвукового исследования и МРТ коленного сустава), быстрое восстановление пациента и минимальный риск развития осложнений.[/attention]

Эндопротезирование

Эндопротезированием называется замена искусственным аналогом. Может проводиться первичное эндопротезирование и ревизионная операция (выполняется для замены сношенного протеза или лечения осложнений).

В зависимости от объема оперативного вмешательства выделяют:

• однополюсное эндопротезирование – частичная замена коленного сустава;
• тотальное эндопротезирование – выполняется, когда на поверхностях костей, входящих в сустав, диагностируются обширные необратимые поражения.

Виды коленных эндопротезов

В состав коленного эндопротеза входит большеберцовый, бедренный элемент и надколенник. Благодаря современным технологиям разработаны следующие виды протезов:

• одномыщелковый – для замены внешнего или внутреннего мыщелков;
• протез с подвижной платформой – стандартная двухсторонняя модель;
• связанный – используется при значительных повреждениях сустава, задевающих связочный аппарат;
• специальный – индивидуально изготавливающаяся модель протеза;
• интерпозиционный – это протез хряща, использующийся при незначительных повреждениях для максимальной сохранности костной ткани.

Реабилитационный период

В первый день после операции больному уже разрешается садиться в кровати, а на вторые сутки можно вставать и даже пытаться ходить. Необходимо помнить о том, что при первой попытке встать должен присутствовать инструктор ЛФК или врач.

[attention type=yellow]На протяжении реабилитационного периода пациента может беспокоить боль, если он не сможет справиться с ней самостоятельно, врач должен назначить обезболивающие препараты. Если сустав заклинило, появились щелчки или хруст при движении, а также симптоматика инфицирования раны необходимо срочно обратиться к врачу.[/attention]

После выписки из больницы для быстрейшего выздоровления надо соблюдать несколько правил:

• тщательно выполнять все рекомендации врача;
• поддерживать чистоту и сухость раны;
• нельзя заниматься спортом на протяжении 8-9 недель после оперативного вмешательства;
• выполнять упражнения из комплекса лечебной гимнастики;
• запрещается также стоять на коленях и поднимать тяжелые вещи.

Продлить срок службы протеза может отказ от физических нагрузок, связанных с занятиями спортом или профессиональной деятельностью, регулярные сеансы массажа, нормализация массы тела.

— Сергей Геннадьевич, почему в лечении ортопедических, в том числе посттравматических патологий хирургия, можно сказать, вытеснила терапию?

— Лечение травматических и посттравматических повреждений — лишь маленькая часть хирургической ортопедии. В основном мы сталкиваемся с дегенеративными дистрофическими заболеваниями. Чаще всего, с деформирующим остеоартрозом – дегенеративно-дистрофической патологией суставов и тканей, окружающих сустав. Она поражает чаще всего крупные — тазобедренные и коленные суставы. Это заболевание с неуклонно прогрессирующим течением, в процессе которого разрушаются ткани внутрисуставного хряща. А поскольку никто еще не учился выращивать новый хрящ или новый здоровый сустав, самым эффективным лечением остается хирургическое. Консервативное может дать только временный эффект – снять боли, увеличить объем движения в суставе, улучшить кровообращение, но вылечить не может. Клиники, которые обещают полное излечение, мягко говоря, лукавят.

— Тем не менее, консервативное лечение пользуется популярностью и активно рекламируется, особенно частными клиниками. Например, инъекции гиалуроновой кислоты или озонотерапия.

— Артроз — хроническое заболевание, если регулярно использовать консервативное лечение, можно облегчить его симптомы и отодвинуть неизбежную операцию на как можно более долгий срок.

Как правило, болезнь обостряется весной-осенью. Особенно заметно связано с сезонностью обострение проблем с коленным суставом. Его провоцируют похолодание, а также большая нагрузка на суставы, например, та, что выдерживают дачники на уборке урожая. Поэтому предварительно или с появлением самых первых симптомов следует начать заниматься поврежденным коленом.

Классика консервативного лечения – прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС), витаминов группы В, венотоников, улучшающих венозный отток, и физиотерапия, парафинотерапия или грязелечение на пораженный сустав. Если две недели весной и осенью провести такой курс лечения, можно оставшийся период спокойно жить без резкого обострения.

Что касается инъекций гормональных препаратов, гиалуроновой кислоты, то это уже терапия отчаяния, она остается напоследок. Озонотерапия оказывает, скорее, эффект плацебо, пользу которого тоже никто не отменял.

— Почему «изнашиваются» суставы и ткани, их окружающие? Можно ли предотвратить этот процесс?

— Еще лет 30 назад эту группу дегенеративно-дистрофических заболеваний относили к идеопатическим прогрессирующим артрозам. То есть мы не знали их происхождение. Сейчас известно, что это генетически детерминированный процесс.

Но это не объясняет того факта, что, например, асептического некроза головки бедра стало в 100 раз больше, чем прежде, причем возникает он у молодых людей. Отчего? Раньше мы четко понимали, что асептический некроз возникал у пациентов, которые попали под СВЧ-излучение (обычно это были мужчины, отслужившие срочную службу). С чем связан многократный рост этой патологии у «гражданских», в том числе молодых людей? Одни исследователи связывают его с ухудшившейся экологической ситуацией, питанием, другие – со спортом, а также с тем, что в 1980-90-е годы мы активно оперировали мениски коленного сустава, последствием чего со временем становится посттравматический артроз.

— То есть физические нагрузки влияют на развитие артроза?

— Наоборот, организм рассчитан на нагрузки – да, не олимпийские рекорды, но разумные нагрузки ему необходимы. А то, что в организме не работает, атрофируется. Например, если мы зафиксируем сустав так, чтобы он перестал двигаться, то когда мы снимем гипс, он не сможет выполнять прежние движения.

На развитие деформирующего артроза влияют воспалительные заболевания, сопровождающиеся нагноением. Однозначно эта проблема появляется у страдающих системными заболеваниями: ревматоидным артритом, подагрой, красной волчанкой, псориазом. Эти болезни в современном мире становятся все более распространенными.

Что касается травмы, то, чтобы они стали причиной развития артроза, это должны быть очень серьезные и леченые повреждения. Например, при проблемах с мениском человеку часто делают блокады коленного сустава, и это может привести к артрозу.

— Когда человеку без операции уже не обойтись?

— Хотелось бы, чтобы операции по эндопротезированию делались как можно раньше — когда проблема становится очевидной. Тогда и приживляемость конструкций лучше, и срок их действия больше. Но к нам обращаются, когда хромота становится стойкой.

Организм человека мудрый. При возникновении какой-то проблемы он компенсирует ее проявления. Заболела нога – полежал, отдохнул и полегчало… Но со временем боли в одном из суставов становятся постоянными, появляются ограничения в движениях, организм начинает менять биомеханику, перераспределяя нагрузку на другие суставы, на позвоночник. Более того, все чаще и чаще мы наблюдаем, как пациенты годами наблюдаются у нейрохирургов и неврологов с проблемами позвоночника, а мы видим выраженную патологию тазобедренного и коленного суставов, которые стали причиной проблем для позвоночника. Своевременное хирургическое вмешательство остановило бы эту «цепную реакцию».

— Какие хирургические вмешательства останавливают ее?

— При этой патологии применяются придуманные еще в прошлом веке три, ставшие уже классическими, костные операции. Других способов избавления от нее до сих пор нет.

Первая — артродезирование сустава, при которой он «замыкается»: нет сустава – нет болей. Раньше такие операции применялись часто, сейчас – только по очень строгим показаниям, потому что в результате очень сильно нарушается биомеханика, объем движения ограничивается, значит, перегружаются другие суставы.

Читайте также: Как предотвратить суставные боли

Второй вид операций – коррегирующая остеотомия. В ходе такой операции пересекается кость, ставится под углом в нужном направлении, фиксируется и сращивается. Таким образом хирургическим путем мы можем вывести какие-то отделы, перегруженные из-за нарушения биомеханики, из нагрузки. Такая коррекция дает возможность пользоваться поврежденным суставом в течение 5-10 лет. Но потом все равно встает вопрос об эндопротезировании.

Эндопротезирование – замена сустава искусственной конструкцией. Это уже тупиковый этап, после него – только повторное эндопротезирование. Эндопротез обеспечивает человеку не просто облегчение, но и возвращение возможности движения без ограничений. Однако это механическая конструкция, значит, рано или поздно могут возникнуть какие-либо осложнения. А каждая повторная операция повышает риск развития осложнений в несколько раз.

— Как долго служит человеку эндопротез?

— Контрольный срок для использования протезной конструкции предусматривает его дееспособность в течение 15 лет. Сегодня их производят 5-6 фирм, и у всех контрольный срок выдерживается на 95-97%. Но поскольку операций с каждым годом выполняется все больше и больше, поэтому в эти 3-5 % попадает много пациентов и частота ревизионных – повторных операций тоже растет. От этого никуда не деться.

— Есть ли такие протезы, которые прошли испытания временем не в 15 лет, а в несколько десятилетий?

— В этом веке я встречал пациентов с эндопротезами, которые были установлены в 1970-е годы. Это тотальные эндопротезы, которые полностью замещают суставы. Их придумал Константин Сиваш в 1956 году. Именно с этой конструкции началось развитие эндопротезирования в мире — патент был продан за рубеж. А наша страна десятилетия оставалась в 1956 году.

На моем профессиональном веку появлялось и исчезало много новых модификаций протезов. Те, с которыми мы работаем сейчас, придуманы в середине прошлого века и прошли испытание временем, доказали клиническую эффективность.

— Какие это протезы? Есть ли у них отличия?

— 90% мирового рынка эндопротезов делят 5-6 известных зарубежных компаний. Их модели отличаются деталями, не более того, например, формой ножки, формой впадины. Но эти детали важны, потому что хирург может выбрать ту модель, которая больше подходит конкретному пациенту. Все они делаются из одного и того же металла, который закупается в одной американской компании.

Серьезное отличие моделей эндопротезов — в материале, который используется на частях, которые двигаются и трутся друг о друга. Самая распространенная пара трения – «полиэтилен – металл», в таких конструкциях в среднем на 0,2 мм в год полиэтилен стирается. Это проблема, потому что за 10 лет это уже 2 мм, а продукты истирания остаются в полости сустава. Образуются гигантские клетки, которые начинают их поглощать и способствуют лизису («рассасыванию») кости вокруг эндопротеза, что может привести к расшатыванию, а значит, потребуется замена конструкции.

Другая пара трения это «керамика – полиэтилен». Здесь истирание в 5 раз меньше — 0,04 мм в год.

Самая современная и безопасная пара трения — «керамика-керамика», продуктов износа практически нет. Это очень прочная конструкция, но и стоимость ее очень высока.

— Какие ограничения существуют для пациента после операции? Как долго он не должен нагружать прооперированную область?

— Первичная фиксация эндопротеза всегда очень плотная, поэтому на второй-третий день после операции мы уже ставим пациента на ноги с полной нагрузкой на прооперированную область. Дальше – занятия физкультурой и восстановление мышечного тонуса мышечного каркаса. Соединительная и мышечная ткань восстанавливаются в течение 2-3 недель, а образование капсулы вокруг искусственного сустава завершается к 4-6 месяцу. До истечения этого срока можно ходить, стоять, но нельзя сидеть на чем-то низком или высоком, нельзя глубоко приседать. Необходимо строго соблюдать так называемое «правило 90» — тазобедренный и коленный суставы после протезирования должны сгибаться только на 90 градусов – не больше и не меньше.

Двигательный режим зависит также от взаимоотношения «кость – эндопротез». Оно складывается по-разному. Если это цементная фиксация, то мы не ожидаем врастания кости, поэтому сразу можно давать большие нагрузки, за исключением объема движения. Если мы ставим протез, который врастает в кость, то тактика другая. При первичной плотной фиксации эндопротеза через два месяца происходит рассасывание кости вокруг эндопротеза, это нормальный физиологичный процесс. Далее – врастание костной ткани в эндопротез. Через три месяца после операции этот процесс заканчивается, в течение этого времени рекомендуется ограниченный двигательный режим.

— Очередь на эндопротезирование коленного и тазобедренного сустава в Петербурге – огромная, достигает 8-9 тысяч человек в год. Чем чревато долгое ожидание операции для человека, которому она требуется по показаниям?

— Операция назначается, когда нарушается биомеханика пораженного сустава. За период ожидания его состояние существенно не ухудшится, но становится хуже остальным суставам, на которые организм перераспределил нагрузку. И изменения, что с ними происходят, могут стать необратимыми. Поэтому, чтобы не разрушались другие суставы, надо выполнять операцию, как можно раньше, чтобы защитить их.

Что касается очереди, то в Петербурге сложилась странная ситуация – пациенты рвутся в федеральный центр травматологии и ортопедии и ждут там операцию годами, в то время как в городских больницах все решается намного быстрее. Например, в нашей клинике, где самый большой опыт эндопротезирования коленного сустава, очередь составляет не более трех месяцев: 10-12 пациентов еженедельно вызываем на операции.

Мы одними из первых в городе начали делать эндопротезирование коленных суставов, потому что потребность очень высока – очередь на эти операции не меньше, чем на тазобедренные. Но, к сожалению, в ВМП по ОМС это лечение не входит. Мы можем оперировать только по квотам на бюджетное ВМП. В итоге из 350-400 операций в год мы делаем 100-120 эндопротезирований коленных суставов — но и это намного больше, чем делают другие клиники Петербурга.

— Какие нагрузки вредны, а какие полезны для суставов? Занятия какими видами спорта способны предупредить (остановить) прогрессирование деформирующего артроза?

— Однозначно вреден вертикальный подъем тяжестей (больше 3-5 кг) – он увеличивает износ сустава. Поэтому не стоит поднимать штангу в положении стоя в фитнес-центре. Аналогичная рекомендация дачникам – не стоит нести на себе с дачи мешок картошки.

Женщины увлеченно занимаются танцами, гимнастикой, а это большая нагрузка на тазобедренные суставы, суставы ног, причем не всегда физиологичная, поскольку требует увеличенного объем движений. Это нельзя назвать полезной нагрузкой, везде нужно знать меру.

Остальные спортивные занятия – обычная или скандинавская (с палками) ходьба, езда на велосипеде, плавание рекомендуются. 

© Доктор Питер