Эндопротезирование коленного сустава эндопротезом zimmer

За последние годы артропластика стала методом выбора лечения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями коленного сустава. Однако, несмотря на большое количество операций по замене коленного сустава на искусственный и постоянное совершенствование дизайна, материалов и технологий изготовления эндопротезов, а также способов их имплантации, до настоящего времени у 3, 3–13, 2% оперированных пациентов, как в ближайшие, так и отдалённые сроки после операции выявляются различные осложнения. Число ревизионных вмешательств на коленном суставе, составляющих, по разным данным, 3, 3–10, 8%, также неуклонно увеличивается.

Нами накоплен пятилетний опыт эндопротезирования коленного сустава системой Zimmer NexGen LPS.

Под нашим наблюдением находился 124 пациента, которым было выполнено 145 операций тотального эндопротезирования коленного сустава эндопротезами Zimmer NexGen LPS. У 21 пациента операция была выполнена на обоих коленных суставах. Возраст пациентов варьировал от 48 до 86 лет, гендерный состав – 42 мужчины (33, 8%) и 82 женщины (66, 2%).

Показаниями к операции тотального эндопротезирования коленного сустава считали:

– гонартрозы любой этиологии III–IV степени по классификациям Н. С. Косинской (1961) ;

– гонартрозы II степени при наличии выраженного болевого синдрома и неэффективности неоднократного консервативного лечения, нестабильности связочного аппарата коленного сустава II и более степени;

Средняя продолжительность операции составила 80, 0±9, 7 минут. Необходимость в гемотрансфузии после операции возникла у 19 (18, 2%) пациентов.

Анализу были подвергнуты данные клинико-рентгенологического обследования 104 пациентов (108 эндопротезирований). От 3 мес. до 1 года наблюдались 25% больных, от 1 года до 3 лет – 55, 7%, от 3 до 5 лет – 19, 3%. В анализируемую группу вошли 80 женщин и 24 мужчины. По поводу идиопатического гонартроза оперировано 73 (70, 1%) больных, посттравматического гонартроза – 31 (29, 9%). Клиническая оценка результатов лечения проводилась по Оксфордской шкале для коленного сустава (Oxford Knee Score), которая позволяет оценить анатомические и функциональные исходы после артропластики коленного сустава. Кроме того, рентгенологическую оценку результатов лечения выполняли по шкале Ewald в модификации О. А. Кудинова с соавторами.

В послеоперационном периоде на 90-е сутки средняя функциональная оценка коленного сустава составляла в группе пациентов с гонартрозом в среднем 45 баллов, с посттравматическим гонартрозом — 38 баллов. Через 3 года после операции средняя функциональная оценка коленного сустава равнялась соответственно в среднем 32 и 35 баллов. Через 5 лет этот показатель составил в изучаемых группах соответственно 22 и 26 балла. У пациентов всех групп при осмотре через 6 месяцев и один год I степень фиксации компонентов эндопротеза отмечена во всех случаях. Через 3 года после операции в группе больных с гонартрозом I степень фиксации отмечена у 53 (98, 1%) пациентов и II степень – у одного (1, 9%). У пациентов с посттравматическим гонартрозом соответственно I степень фиксации имела место у 24 (100%) оперированных. Ни в одном случае через 6 мес. и 1 год не выявлено рентгенологических признаков неравномерного износа полиэтиленового вкладыша и образования послеоперационных оссификатов. Через 3 года после операции износа полиэтиленового вкладыша мы также не отмечали. Через 5 лет после операции из 20 обследованых пациентов I степень фиксации отмечена у 16 (80%), II степень – у 3 (15%), III степень – у 1 (5%). Рентгенологических признаков износа полиэтиленового вкладыша через 5 лет после операции мы не находили.

У 1 (0, 9%) больного имели место гнойные осложнения в поздние сроки после операции (6 мес. после операции). Эндопротез был удален, заменен на спейсер. Длительное заживления кожной раны при частичном краевом некрозе кожи (от 4 до 8 недель) имело место у 3 (2, 8%) пациентов и было связано с ранней физической активностью и избыточной жировой клетчаткой на нижних конечностях у этих больных. Неврологические нарушения (парезы малоберцового нерва) отмечены в 1 случае (0, 9%), с положительной неврологической динамикой после консервативного лечения. Комбинированные контрактуры коленного сустава развились у 4 (3, 6%). Им проводилось неоднократное консервативное лечение (ЛФК, массаж, гидромассаж, физиопроцедуры) с положительным результатом. Ревизионное эндопротезирование за рассматриваемый период выполнено у 2 (1, 8%) пациентов. В обоих случаях они были связаны с нестабильностью связочного аппарата, которым после первичного эндопротезирования выполнено реэндопротезирование с заменой вкладышей на больший размер с хорошими результатами.

Таким образом, наш опыт применения эндопротезов коленного сустава Zimmer NexGen LPS мы оцениваем как положительный. Достигнутые хорошие результаты показывают правильность показаний к операции эндопротезирования, выбора импланта, проведение операции и самого метода лечения и послеоперационной реабилитации.

Типы эндопротезов, их различия

Если говорить о внешнем виде протеза, это полная имитация родного сустава человека, выдерживающая повседневную нагрузку и обладающая теми же функциональными способностями, что ранее разрушенный.

Особенности и различия выделяют по типу эндопротезирования:

• поверхностное. Проводится замена головки ТБС и вертлужной впадины;
• тотальное. Полная замена поврежденной кости и хряща с иссечением шейки бедра.

Пример поверхностного импланта компании Zimmer.

Имплантаты различают по методу крепления:

• Фиксация без медицинского цемента. Используется для пациентов молодого возраста без признаков остеопороза. При хорошей плотности костей они врастают в протез и крепят его. При бесцементной фиксации может использоваться ножка, имеющая титановый сплав.
• Крепление при помощи цемента. Методика используется у лиц пожилого возраста либо у больных, чья плотность костной ткани не позволяет использовать бесцементный способ.

Схема способов фиксации имплантов.

Металл-полиэтилен, полиэтилен-керамика, керамика-керамика.

Рассмотрим пары трения. Нет смысла выбирать определенную марку или ориентироваться на цену, но есть смысл обдумать другие характеристики, ведь продукты износа будут негативно влиять на окружающие мягкие ткани и кости. Вот, что действительно нужно обсудить с лечащем врачом.

Существуют следующие разновидности:

• металл в сочетании с металлом;
• металл и полиэтилен;
• керамика плюс керамика;
• комбинация керамики и полиэтилена.

Каждый из видов имеет свои преимущества и свои недостатки. Нельзя сказать, что сочетание одних компонентов будет плохим, а другое — хорошим. Протез, как и пары трения, подбираются индивидуально. То, что не подходит одному пациенту, может рекомендоваться другому.

Износ металлических компонентов видно невооруженным глазом.

Чаще используется керамика в сочетании с полиэтиленом: подходит больным любой категории, не имеет возрастных ограничений. Ревизионное вмешательство по замене может понадобиться спустя 15-20 лет.

Наиболее высок срок службы у пары трения «керамика плюс керамика». Подходит практически всем пациентам, единственное противопоказание — такие протезы при остеопорозе (низкая плотность тканей) не имплантируются. Основное условие, позволяющее продлить длительность использования, снизить риск повторной операции — правильная установка компонентов конструкции.

Процесс выбора имплантата

Проявите интерес к процессу подбора устройства, вживляемого в ваше тело. На рынке их представлено около 150 видов. Консультирующий хирург должен ответить на имеющиеся вопросы, подвести к выбору идеального протеза, соответствующего возрасту, весу, особенностям анатомии, активности пациента.

Это протезы для тотального протезирования с использованием черной керамики под торговым названием Oxinium. Они более долговечны, но не рекомендованы полным людям из-за хрупкости.

Учитывайте, что некоторые виды устройств сочетаются только с определенными хирургическими методами. Если вы выбрали малоинвазивную хирургию, придется сузить выбор хирургов и доступных имплантатов.

А этот протез — тоже из материала Oxinium, но для частичной замены коленного сустава, когда поражен только один мыщелок.

• Делает доступным обычный диапазон движений;
• носится 15-20 и более лет;
• имеет отличные отзывы, используется на практике минимум 5-10 лет;
• отвечает вашему состоянию, потребностям, любым дополнительным требованиям (например, подходит для людей с аллергией на никель);
• бренд, стиль выбранного устройства знакомы оперирующему хирургу.

Наглядное сравнение: как выглядит после определенного срока службы поверхность металлического импланта (слева) и керамического (справа).

Естественный коленный сустав состоит из трех отсеков:

• медиального (внутренняя сторона колена);
• бокового (внешняя сторона);
• бедренного (под коленной чашечкой).

Компоненты импланта коленного сустава.

Частичное и полное эндопротезирование колена.

1. Большеберцовый компонент. Плоский элемент, закрепляемый к верхней части голени. Изготавливается в виде металлической платформы с полиэтиленовой (пластиковой) вставкой. Материалом для изготовления — мягкий металл, например, титановый сплав.
2. Бедренный компонент – крупная, изогнутая часть имплантата, закрепляемая в бедренной кости. Изготавливается из металла или керамики, чаще из прочных сплавов кобальта и хрома, потому что эта часть участвует в большинстве движений.

Схема установки одномыщелкового протеза коленного сустава. Эта техника имеет некоторые преимущества перед тотальной, хотя многие пациенты считают, что она лучше.

1. Коленный компонент – куполообразная часть, заменяющая поврежденную коленную чашечку, трущуюся о бедренную кость. Используется не при всех видах суставной хирургии, изготавливается из полиэтилена (прочного пластика).
2. Пластиковая прокладка. Располагается между большеберцовой и бедренной частью. Изготавливается из пластика (полиэтилена). Эта гибкая распорка обеспечивает гладкую, скользящую поверхность для обновленного коленного сустава, позволяет ему изгибаться и гнуться.

Производители разрабатывают имплантаты на основании усредненных размеров. Это обычно сужает выбор до 2-3 подходящих протезов. Однако некоторые компании, например, Zimmer и Biomet, производят модели, различаемые по признаку пола. По их словам, продукция позволяет учитывать и корректировать анатомические различия между мужчинами и женщинами.

Пример «женского» импланта коленного сустава компании [email protected] Визуальных отличий от обычного не найти.

Длительность операции по имплантированию может составлять 2-3 часа. Перед хирургическим вмешательством проводится обязательная профилактика появления инфекции. Перед проведением операции пациенту делается спинальная анестезия.

Для установки эндопротеза необходимо удалить разрушенную часть сустава и коленной чашечки, также врач выравнивает искривленную ось ноги, при необходимости проводит восстановление связок.

Современные протезы, произведенные из качественных и некоррозийных материалов, дают возможность ноге сгибаться до 150 градусов. Некоторые после операции оставили положительные отзывы. Эндопротезирование коленного сустава дает возможность уже перед выпиской сгибать колено на 75 градусов. Однако никогда нельзя забывать о реабилитационном периоде, без которого лечение не будет полным.

Важным будет напоминание о том, что операция в большинстве случаев проходит под местным наркозом, то есть в состоянии бодрствования. Однако можно высказать свое пожелание анестезиологу или хирургу о том, чтоб вам сделали общий наркоз, если это возможно. Надо быть очень храбрым и терпеливым, чтобы спокойно слушать звуки, которыми сопровождается процедур энадопротезирования.

При подборе эндопротеза врачи в большей степени смотрят на его конструкцию и тип фиксации. Именно от этих двух характеристик и зависит успех эндопротезирования. В то же время установка неподходящего импланта может привести к неудовлетворительному результату операции и нежелательным осложнениям.

Отметим, что большинство опытных врачей в своей практике использует протезы 2-3 производителей. Это дает свободу выбора и одновременно позволяет специалисту хорошо изучить особенности каждой модели. Так что если ваш лечащий врач работает с какими-то определенными эндопротезами – выберите вариант среди них. Не вынуждайте хирурга ставить малознакомую для него модель.

Таблица 1. Основные принципы подбора эндопротеза.