Эндопротезирование коленного сустава артродез

Протезированием в ортопедии называется комплекс лечебных мероприятий, направленных на замещение утраченной конечности. Осуществляется оно с помощью специальных аппаратов, которые восстанавливают опорную и двигательную функцию сегмента опорно-двигательного аппарата. Но зачастую человеку необязательно лишаться конечности в анатомическом смысле – ряд заболеваний приводит к стойкой деформации суставов и как следствие, утрате в них подвижности. В этом случае пациент будет нуждаться в протезировании только пораженного сочленения.

Восстановительное ортопедическое лечение и реабилитационные мероприятия являются неотъемлемыми компонентами подготовки к установке эндопротеза. Учитывая травматичность и радикальность его установки, врач должен хорошо знать показания к операции, владеть навыками ведения больного до и после операции, чтобы свести к минимуму риск осложнений.

Наиболее частым вмешательством является замена коленного сустава эндопротезом, что объясняется широкой распространенностью гонартроза — дегенеративного заболевания колена.

Эндопротезирование коленного сустава

Этот вид хирургического лечения показал себя самым эффективным среди прочих оперативных методик: он в полной мере позволяет устранить боли и максимально восстановить функциональную активность конечности. Его преимуществами являются:

• Возможность ранней активизации пациентов (уменьшает риск образования тромбов в венах).
• Обеспечивается возможность движений в суставе вскоре после операции (восстановление подвижности вследствие поддержания нормального тонуса мышц).
• Улучшение общего прогноза больного (устранение малоподвижного образа жизни).

Виды эндопротезов

Современные материалы, такие как кобальт — хромовая сталь и высокомолекулярный полиэтилен, а также фиксация полимерным цементом, обеспечивают длительную службу искусственного сочленения в течение 15–20 лет. Таким материалам не страшна высокая или низкая температура, что немаловажно для трудового прогноза. По типу конструкции выделяют следующие два типа:

1. Тотальный эндопротез, который предназначен для полной замены суставных поверхностей бедренной и большеберцовой кости. При этом происходит полное удаление связок и хрящей, а также прилежащих костных отделов.
2. Одномыщелковый эндопротез, который замещает только внутренний или наружный отделы сустава и является менее травматичным.

Элементы устанавливаются с помощью специального полимера, после чего дополнительно фиксируется эндопротез надколенника.

Показания

Протезирование коленного сустава подразумевает объем операции в зависимости от исходного состояния опорно-двигательного аппарата. Поэтому выделяют 2 формы вмешательства: полное (после 60 лет) и частичное (только до 55 лет).

• Одномыщелковая (половинная) замена показана при умеренном артрозе с преимущественным развитием во внутренней или наружной половине сустава (при этом связочный аппарат должен быть не измененным).
• Тотальная операция по замене коленного сустава проводится при тяжелом артрозе, который сопровождают выраженные и стойкие боли, деформации, нарушение сгибания или разгибания в колене.

Общим показанием является отсутствие эффекта от консервативного лечения.

Противопоказания

Замена коленного сустава требует коррекции всех патологических процессов в организме (особенно воспалительных), которые могут привести к осложнениям в отдаленном периоде. К данным состояниям относятся:

1. Инфекция любой локализации с повышением температуры, особенно тромбофлебит (воспаление стенки вен на нижних конечностях).
2. Отсутствие подвижности в колене вследствие повреждения связочного аппарата и атрофии мышц.
3. Обменные заболевания при отсутствии специфического лечения (сахарный диабет, атеросклероз артерий на ногах).
4. Обширные рубцы в зоне сустава, вызывающие ограничение подвижности.
5. Психические заболевания в стадию обострения.

Первые две группы являются абсолютными причинами отказа от установки эндопротеза, при следующих трех оно возможно через 12 месяцев, после полного обследования.

Лечение в стационаре обычно составляет от 12 до 14 дней, за которыми следует длительный реабилитационный период. Он включает в себя медикаментозные и физиотерапевтические методы.

Терапия в раннем периоде

В неё входит прием антибиотиков (профилактика повышения температуры вследствие инфицирования раны), антикоагулянтов (для снижения риска образования тромбов).

Для уменьшения отёка и улучшения кровообращения в нижних конечностях используют эластичные бинты или специальное компрессионное белье (чулки).

Реабилитация

Первые нагрузки на оперированный сустав можно осуществлять уже на 2 сутки. Начинают с ходьбы на костылях с постепенным увеличением продолжительности до 2 недель. Затем около 1 месяца используют трость.

Использование лечебной физкультуры начинают через 2 недели после того, как прошло протезирование коленного сустава. Её цель заключается в создании достаточного объема движений в протезе. Используется индивидуальная программа нагрузок, рассчитанных на тренировку мышечных групп и восстановление их силы.

Кроме того, существует ряд методик физиолечения: электростимуляция мышц, кинезиотерапия, непрямой массаж водой.

Осложнения

Появление неприятных симптомов со стороны нового эндопротеза может серьезно снизить эффективность высокотехнологичной операции. К ним относятся:

• Инфекционные послеоперационные осложнения (сопровождаются повышением температуры, лихорадкой и воспалением краев раны).
• Боли в области сустава, вызывающие нарушение его функции.
• Ощущение нестабильности, возникающее в колене при движениях.
• Возникновение деформирующих рубцов.
• Переломы бедренной или большеберцовой костей вследствие дефектов установки эндопротеза или феномена «усталости».
• Травмы сухожилий с их последующим воспалением.
• Повреждение сосудов и нервов во время вмешательства.
• Разрушение компонентов протеза как результат либо избыточной нагрузки, либо его низкого качества.

Прогноз

После выписки осуществляется наблюдение в условиях поликлиники каждые 3 месяца в течение первого года, затем ежегодно (5 лет). Выполняются лабораторные исследования крови и контрольные рентгеновские снимки в двух проекциях (для оценки состояния эндопротеза).

Стоит еще раз напомнить, что операция по замене коленного сустава является высокотехнологичной и дорогой, поэтому требует специальных условий и оборудования. Данным требованиям соответствуют специализированные ортопедические центры и ведущие травматологические отделения городских больниц. Так как это вмешательство не всегда осуществимо, то существует альтернатива – операция артродеза.

Что такое артродез?

Данным термином называется хирургическое вмешательство, которое обеспечивает искусственное функциональное обездвиживание сустава. Оно осуществляется для эффективного устранения симптомов артроза, таких как боль и деформация. Для выполнения операции не требуется высокотехнологичного оборудования.

Наиболее часто травматологи делают артродез голеностопного сустава, так как даже при выключении его функции возможны ходьба и опора на конечность. Это связано с небольшим объемом движений в нем. По этой же причине вмешательство возможно осуществлять на колене.

Артродез коленного сустава

Показания к данной операции почти такие же, как при тотальном эндопротезировании. Единственными исключениями являются возраст не более 60 лет и техническая невозможность проведения установки протеза.

Артродез голеностопного сустава

Показаниями для этого вида является тяжелый артроз (с появлением качательных движений в суставе) вследствие хронических травм. Такое явление, как привычный вывих или подвывих часто возникает у профессиональных спортсменов или артистов балета. Частой причиной являются огнестрельные ранения.

Реабилитация

В отличие от эндопротезирования послеоперационный период несколько затягивается. Осуществляется фиксация с помощью гипсовой повязки конечности или бандажных устройтсв на срок от 3 до 6 месяцев. Это приводит к неизбежной атрофии мышц пораженной конечности, но устраняется болевой симптом, который беспокоил пациентов.

Реабилитационные мероприятия включают те же этапы, но главным их отличием является направленность на приспособление к оперированной ноге.

После снятия гипса необходимо ходить с опорой (трость).

Прогноз

Осуществляется ежемесячное наблюдение динамики с рентгенологическим контролем в течение первого года, затем ежегодно.

Основным недостатком данной манипуляции является её «калечащий» характер. Но она улучшает качество жизни пациентов, так как симптомы артроза (особенно боль) устраняются, и это является стимулом для повышения физической активности.

Понятие

Все люди хотя бы раз в жизни слышали про протезирование коленного сустава – но что это такое? В сознании обычного человека сразу всплывает образ, в котором сочленение полностью заменено на искусственное подобие. Но, увидев пациентов после операции, они замечают лишь шрам на коже – внешне колено остаётся прежним. Возникает закономерный вопрос – а где же протез?

Эндопротезирование коленного сустава как раз и несёт за собой такую цель – устранение патологических изменений при минимальных последствиях. Поэтому всего лишь одна операция выполняет сразу три задачи:

• Она позволяет избавиться от основного симптома артроза – боли, которая на поздних стадиях становится постоянной. Устраняется её главная причина – разрушенные суставные поверхности, являющиеся источником непрерывного воспаления.
• Достаточно рано восстанавливается способность конечности к выполнению опорной функции. Благодаря этому, нагрузка на другие суставы нижних конечностей и позвоночник становится равномерной, препятствуя их компенсаторной перегрузке.
• Особое физиологичное строение протеза коленного сустава обеспечивает максимальное восстановление подвижности в сочленении. Такая особенность не позволяет мышцам и связкам, окружающим колено, атрофироваться, создавая условия для их постоянной работы.

Эффективность протезирования коленного сустава зависит от нескольких факторов – длительности артроза и причин его развития, возраста пациента, сопутствующей патологии, длительности и полноценности мероприятий реабилитации.

Виды эндопротезов

В производстве протезов используются только материалы, устойчивые к постоянной нагрузке, и не вызывающие воспалительную реакцию организма. Сейчас используются комбинация металла (сплав стали с кобальтом и хромом) и полимера – высокомолекулярного полиэтилена. Вместе они образуют идеальную пару для трения, не нуждающуюся в дополнительной смазке.

Так как практически все протезы изготовлены из одинаковых материалов, различия между ними проводятся лишь по строению. По такому принципу можно выделить только две их разновидности:

1. Тотальный эндопротез коленного сустава подразумевает полную замену сочленяющихся суставных поверхностей бедренной и большеберцовой кости. При этом изменённый хрящ вместе с подлежащей костной пластинкой удаляется, и на его место устанавливается металлический аналог, содержащий полимерные вставки. Также отдельно заменяется внутренняя поверхность надколенника, фиксирующаяся к бедренной кости.
2. Частичный эндопротез подразумевает замену лишь той части сустава, которая подверглась наибольшим дегенеративным изменениям. Поэтому существуют отдельные мыщелковые протезы, обеспечивающие коррекцию нарушений лишь в наружной или внутренней половине сочленения.

Преимущества

Широкое распространение этого вида операций обусловлено его уникальностью – тяжёлое, на первый взгляд, вмешательство даёт в итоге сплошные положительные результаты. В отличие от методик-предшественников, эндопротезирование коленного сустава имеет следующие преимущества:

• Возможность ранней активизации больных позволяет максимально ускорить начало мероприятий реабилитации. Когда человек уже через несколько дней после операции начинает полноценно двигаться – это автоматически ускоряет процессы восстановления в его организме.
• Ранняя нагрузка на нижнюю конечность и восстановление подвижности в оперированном суставе не оставляют без работы мышечный и связочный аппарат. За короткий промежуток времени в них не успевают развиться атрофические изменения, замедляющие возвращение подвижности в сочленении.
• Хороший отдалённый прогноз обусловлен возможностью постоянного модифицирования мероприятий реабилитации. Поэтому даже при незначительной подвижности сразу после операции, функции сустава можно полностью вернуть через несколько месяцев.

Операции костной пластики и артродез – предшественники эндопротезирования – давали лишь симптоматический эффект, лишая человека подвижности в коленном суставе.

Что собой представляет артродез?

Суть этой сложной операции заключается в замене пораженного коленного сустава на полноценный, но искусственный. Такое оперативное вмешательство считается оптимальным решением для выхода из ситуации, когда любые другие методы бессильны. Но в тоже время, некоторые специалисты не считают такие действия оправданными.

Техника проведения

На самом деле, вмешательство не содержит в себе каких-либо сложных приёмов, а вся тяжесть связана лишь с его значительным объёмом. Операция является достаточно длительной, а также проводится под общей анестезией. Собственно в ней можно выделить три основных этапа:

1. Сначала производится широкий доступ к полости сустава, после чего начинают удаляться изменённые суставные поверхности и синовиальные оболочки. Подлежащие костные пластинки также частично разрушаются, чтобы обеспечить полноценную фиксацию протеза.
2. Когда в области мыщелков и суставной поверхности сформированы площадки, то производится их оценка. Дополнительно удаляются некоторые мешающие участки кости. Затем протез надёжно фиксируется в выбранной позиции с помощью специального полимерного клея – цемента.
3. Последним этапом становится пластика связок и мягких тканей вокруг сочленения, позволяющая создать для сформированного вновь сустава надёжную опору.

Основной проблемой операции по-прежнему остаётся широкий кожный доступ, который существенно замедляет темпы восстановления пациента.

Как проходит операция?

Во время операции хирург изымает пораженное болезнью соединение вместе с деформированной хрящевой тканью. Для этого нога закрепляется в обездвиженном положении, а коленный сустав фиксируется под углом и изменяется положение кости бедра. В результате срастаются большая берцовая кость, бедренная и наколенник. Такая соединенная костная конструкция и представляет собой анкилоз.

Артродезирование не избавляет от проблемы навсегда, но на несколько лет можно будет забыть о беспокоящих болях и улучшить качество своей жизни. Такое лечение считается радикальной мерой и довольно часто пациентам предлагают более прогрессивную методику — эндопротезирование коленного сустава.

Показания и противопоказания к вмешательству

Артродез назначается, если у пациента:

• коленный сустав совсем разболтался из-за патологических изменений в межкостном соединении, атрофии мышечно-связочного аппарата (такое состояние вызывает разрыв или паралич мягких тканей колена вследствие слишком высокой нагрузки);
• диагностирован деформирующий артрит;
• присутствует дегенеративный артроз, давший осложнения в виде патологических изменений в костях;
• перелом, который неправильно сросся;
• деформировался коленный сустав вследствие полиомиелита;
• не получается провести другую операцию по полной или частичной замене сочленения;
• отсутствует возможность двигаться;
• присутствуют контрактуры;
• диагностирован хронический вывих коленного сустава из-за его гипермобильности.

Артродез также назначается при туберкулезе сочленения, вследствие которого оно разрушается.

Такое оперативное вмешательство имеет и некоторые противопоказания: детский возраст до 12 лет, так как скелет еще не сформирован и интенсивно растет.

Также не назначается операция при наличии свищей, появившихся вследствие распространения инфекции в организме, гнойных процессах в коленном суставе. Прямым противопоказанием считается тяжелое общее состояние больного на момент назначения вмешательства, наличие патологий сердца и сосудов на стадии декомпенсации.

Решение о целесообразности проведения артродеза принимает консилиум врачей. Для этого пациент проходит полное обследование, учитываются не только стадия развития основной болезни и возраст, но и другие особенности организма человека: реакция на препараты, ответ организма на консервативное лечение, возможные риски.

Для максимального снижения риска осложнений всем пациентам после эндопротезирования проводятся профилактические мероприятия. Они направлены на предотвращение развития наиболее распространённых ситуаций – воспаления или венозного тромбоза:

• Назначение антибиотиков до и после операции уменьшает вероятность занесения инфекции в полость сустава. Особенно опасно первичное хроническое течение воспаления, которое может привести к отторжению протеза.
• Также применяются антикоагулянты на весь ранний послеоперационный период, чтобы снизить риск формирования острого тромбоза или тромбоэмболии лёгочной артерии.
• Дополнительно у пациента применяются не медикаментозные мероприятия – ранняя активизация (уже на вторые сутки), возвышенное положение ног в постели, использование эластичных чулок или наложение бинта.