Эндопротезирование коленного голеностопного суставов
Остеоартроз голеностопного сустава — тяжелая дегенеративно-дистрофическая патология, для которой характерно постепенное необратимое разрушение хрящей. Для стабилизации сустава во время движения начинают формироваться остеофиты, повреждающие кровеносные сосуды, мышцы, нервы, соединительнотканные структуры. Ведущие симптомы деформирующего артроза — выраженные боли, скованность движений по утрам, анкилоз на конечной стадии. Так как прогрессирование патологии неминуемо приводит к обездвиживанию, инвалидизации, терапия проводится непосредственно после обнаружения заболевания.
Двухстороннее отсутствие суставной щели.
Признаки артроза хорошо визуализируются на рентгенологических снимках. Наблюдается сужение или сращение суставной щели, объединяющей берцовую и таранную кости. Это свидетельствует о значительном поражении всех хрящевых тканей. Методы консервативной терапии тут безрезультативны. Если сохранить сочленение артроскопическими методами лечения (санацией, трансплантацией хрящевых тканей) невозможно, то проводится эндопротезирование голеностопного сустава — его полная замена искусственным протезом.
Визуальное моделирование.
Характерные особенности операции
Важно знать! Врачи в шоке: «Эффективное и доступное средство от боли в суставах существует…» Читать далее…
Самый часто используемый метод хирургического вмешательства при деформирующем артрозе — артродез. Но даже при тщательной реконструкции голеностопного сустава велика вероятность развития серьезных осложнений. Во время операции сочленение дополнительно травмируется, а в реабилитационный период ухудшается трофика околосуставных тканей. Все это ведет к возникновению вторичного остеоартроза. Применение артродезирования становится причиной функциональной несостоятельности стопы, утраты ее компенсаторных функций. Развивается постхирургический остеоартроз, поражающий практически все сочленения стопы. Для него характерны контрактуры, интенсивный болевой синдром. Перераспределяются нагрузки на тазобедренные, коленные, подтаранные, плюсневые суставы, что со временем провоцирует стрессовый деформирующий артроз. Возникает необходимость артродезирования и этих поврежденных суставов.
Поэтому травматологи часто сразу проводят эндопротезирование. Это процедура сложная, трудоемкая, но самая результативная. Используются протезы:
- связанные. Не компенсируют механические особенности сочленения, поэтому оно подвергается избыточной физической нагрузке в области фиксации протеза, где цемент контактирует с костными тканями;
- несвязанные. Преимущество этих моделей — стабильность формирующих их элементов. Импиджмент-синдром возникает значительно реже из-за сниженной нагрузки в области крепления.
Сложность их конструкции обусловлена анатомическим строением голеностопного сустава, разнообразием осуществляемых функций. При создании всех моделей учитывались статико-динамические нагрузки, составляющие 3-13% массы тела. При конструировании тотальных имплантатов используются следующие элементы:
- округленные металлические пластины, защищающие поверхность таранной кости;
- металлические пластины для закрытия части большой берцовой кости;
- подвижное ядро из высокомолекулярного полиэтилена.
Иногда применяются керамические эндопротезы или имплантаты из легированных кобальто-хромовых сплавов. Их отличают легкость, прочность, биосовместимость.
Линейка имплантов Zimmer.
Показания и противопоказания
Протезирование голеностопного сустава показано пациентам при деформирующем артрозе 3 степени и на 4 рентгенологической стадии. Но хирурги-ортопеды иногда рекомендуют замену сочленения больным со 2 степенью патологии. Это продиктовано быстрым прогрессированием остеоартроза, несмотря на все применяемые консервативные методы терапии — прием препаратов, ношение ортезов, регулярные занятия лечебной физкультурой. Пациента готовят к эндопротезированию при диагностировании следующих патологий:
- дегенеративная и посттравматическая деструкции костей — разрастание краев костных пластинок, реактивный остеосклероз замыкательных пластин и губчатого вещества тела позвонка, формирование кистовидных образований в суставных концах сочленяющихся костей;
- тяжелый артрит голеностопного сустава, сопровождающийся вялотекущим воспалением с одновременным поражением гиалиновых хрящей;
- развитие контрактуры (ограничение пассивных движений в суставе), анкилоз (частичная или полная неподвижность сочленения), выраженный устойчивый болевой синдром, плохо устраняемый даже внутрисуставным введением глюкокортикостероидов.
Правый — здоровый, левый — 3-я стадия артроза.
Операция по замене голеностопного сочленения не проводится при остром воспалении, полной деструкции сустава, псевдоартрозе, артропатических изменениях, вирусных, бактериальных, грибковых инфекциях. Противопоказаниями также становятся суставные деформации любой этиологии.
Маленьким детям и подросткам эндопротезирование не проводят. Хирургическое вмешательство возможно только после полного формирования опорно-двигательного аппарата. Остеопороз (снижение костной массы) на начальной стадии — относительное противопоказание. Несмотря на использование фармакологических препаратов, патология может медленно, но уверенно прогрессировать. При истончении костей сочленения существует высокий риск смещения протеза, появления тяжелейших осложнений.
Причиной развития многих суставных заболеваний становится лишний вес. Он провоцирует разрушение хрящей, связочно-сухожильного аппарата, стабилизирующего голеностоп. Поэтому операция может быть ненадолго отложена, пока пациент не избавится от лишних килограммов.
Подготовительный этап
Перед эндопротезированием врач оценивает состояние здоровья больного, выбирает подходящую для него модель протеза. Обязательно проводится осмотр пациента травматологом, ортопедом, при необходимости к обследованию подключаются врачи других узких специализаций: эндокринолог, невропатолог, ревматолог. Они корректируют режим дозирования лекарств, влияющих на биохимические процессы в костных, хрящевых мягких тканях. Показана консультация аллерголога при наличии у больного гиперчувствительности к определенным группам фармакологических препаратов. На основании выданного ими заключения анестезиолог выбирает лекарственные средства для наркоза. Нужный размер, конфигурацию эндопротеза устанавливают после инструментальных исследований:
- контрастная ангиография голеностопного сустава;
- рентгенография в нескольких проекциях;
- УЗИ всех сочленений ног;
- компьютерная и позитронно-эмиссионная томография;
- диагностическое артроскопическое обследование.
Инструментальная диагностика позволяет оценить состояние суставов, связочно-сухожильного аппарата, нервов, мышц, кровеносных и лимфатических сосудов. Результаты биохимических исследований помогают установить наличие или отсутствие в суставных структурах воспалительного процесса, в том числе инфекционной этиологии.
«Врачи скрывают правду!»
Даже «запущенные» проблемы с суставами можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим…
>
При выборе эндопротеза учитывают изменение осанки, походки пациента в результате деформации сочленения. По возможности устраняется отечность и болезненные ощущения, купируется воспаление.
Пациент принимает непосредственное участие в подготовке к хирургическому вмешательству. За 1-2 месяца он должен отказаться от употребления алкоголя и курения, ухудшающих кровообращение в голеностопе. Больной направляется к физиотерапевту для выбора костылей и жестких ортезов, необходимых в реабилитационном периоде.
Хирургическое вмешательство
При замене голеностопного сочленения искусственным протезом используется спинномозговой наркоз, или эпидуральная анестезия, при которой лекарственные препараты вводятся в эпидуральное пространство позвоночника через катетер. Суть хирургического вмешательства заключается в ампутации определенных частей таранной и большой берцовой костей. Из-за сложной структуры голеностопного сустава проводится тотальное протезирование, хотя некоторые клиники практикуют и частичную замену сустава. Как хирурги-ортопеды проводят операцию:
- делают разрез вдоль голеностопа;
- открывают сочленение, отодвигая нервы, сухожилия, кровеносные и лимфатические сосуды;
- обнажают суставную чашечку;
- иссекают части сочленения, хрящевые поверхности формирующих его элементов.
Наглядное видео проведения операции:
Такой способ хирургического вмешательства считается щадящим, так как сохраняется значительное количество суставных структур. Ранее при проведении операции могли использоваться длинные стержни. Теперь крепление пластин таранной кости осуществляется штифтами для плотного анатомического облегания костных поверхностей имплантационным покрытием. При его изготовлении применяется особый пористый материал, способствующий прорастанию сосудов и тканей. Это обеспечивает естественную и прочную фиксацию пластины. Короткий дюбель используется для крепления нижней защитной пластины, а вот ядро не закрепляется вовсе. Оно предназначено для обеспечения плавного скольжения между верхней и нижней металлическими пластинами. Верхний элемент имеет ограничитель, предупреждающий смещение ядра.
На заключительном этапе операции рассеченные ткани закрепляются в анатомическом положении и накладываются швы.
Рентген после операции.
Установленный искусственный протез имеет те же функциональные характеристики, что и голеностопное сочленение. При его вживлении хирурги используют программное обеспечение для контроля баланса и фиксации имплантата. Это способствует длительному сроку службы протеза и отсутствию дискомфортных ощущений во время эксплуатации. Объем движений полностью восстанавливается, а за счет полимерных элементов в конструкции снижается трение, компенсируется нагрузка при соприкосновении собственных костных тканей пациента с имплантатом.
Реабилитационный период
После эндопротезирования пациент в течение нескольких дней остается в стационарных условиях для быстрого выявления медицинским персоналом возможных осложнений и оказания срочной помощи. Проводится регулярный инструментальный мониторинг (обычно рентгенологический) голеностопа для визуализации операционного поля. В терапевтические схемы включаются препараты для устранения болезненных ощущений: анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты и глюкокортикостероиды. Производится дренаж раны для эвакуации патологического экссудата и промывания ее антисептическими растворами. Прооперированный голеностоп иммобилизуется шиной или жестким ортезом.
18 дней после хирургии.
Присаживаться пациенту разрешается чрез 2-3 дня, а спустя еще сутки показано дозированное передвижение по больничной палате. Из медицинского учреждения его выписывают при отсутствии негативных последствий хирургического вмешательства. Еще 2 недели голеностоп разрабатывается под контролем врача с помощью лечебной гимнастики.
В течение восстановительного периода пациент соблюдает щадящий режим, исключающий воздействие на прооперированный сустав значительных физических нагрузок. Ему показан прием обезболивающих препаратов, физиотерапевтические процедуры, массаж. А врач ЛФК составляет индивидуальный комплекс упражнений для устранения тугоподвижности голеностопа.
Доклад «Неоперативное лечение артроза голеностопного сустава«, Дмитрий Евгеньевич Каратеев (Москва, Россия).
Похожие статьи
Как забыть о болях в суставах?
- Боли в суставах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
- Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли…
- Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
- Но судя по тому, что Вы читаете эти строки — не сильно они Вам помогли…
Но ортопед Валентин Дикуль утверждает, что действительно эффективное средство от боли в суставах существует! Читать далее >>>
загрузка…
Источник
Эндопротезирование голеностопного сустава: показания, подготовка, прогноз
Травма, генетические дефекты и системные патологии – основные факторы развития артроза голеностопа. Если раньше прогрессирование этого заболевания неуклонно вело к инвалидизации, то теперь ортопедическая хирургия предлагает альтернативу – эндопротезирование голеностопного сустава. Замещение нефункциональных суставных поверхностей имплантатами высокого качества позволяет пациенту на годы сохранить активность и избавиться от мучительных болей.
Голеностоп во время ходьбы выдерживает нагрузку, в несколько раз превышающую основной вес тела человека. У легкоатлетов сила, действующая на сустав, может достигать величины в 60 раз больше собственного веса спортсмена. Анатомия и кинематика столь мощной системы весьма сложна – именно поэтому протезирование голеностопного сустава получило активное развитие лишь после создания третьего поколения имплантов, способных срастаться с натуральной костной тканью.
Кому показано протезирование голеностопного сустава
Речь об оперативном вмешательстве для замены сустава заходит тогда, когда не удается справиться с болевым синдромом консервативными методами. Значимо страдает двигательная активность – сустав пациента практически перестает выполнять свою функцию. Такое состояние возникает как следствие прогрессирования следующих патологий:
- артроза, развившегося после травмы;
- деформирующего артроза;
- артрита различной этиологии (ревматоидного, подагрического, псориатического и т. д.);
- врожденных аномалий.
Эндопротезирование голеностопа показано при наличии контрактуры или анкилоза. Проведение операции может быть рассмотрено при наличии асептического некроза таранной кости – с предварительным восстановлением ее кровоснабжения, артродезом таранно-пяточного сустава или заменой кости индивидуально изготовленным протезом.
Противопоказания к протезированию голеностопа
Операцию не проводят при наличии следующих местных изменений и патологий опорно-двигательного аппарата:
- воспалительный процесс в суставе давностью менее 3 месяцев;
- дефекты костей стопы, препятствующие правильному установлению протеза;
- тяжелый остеопороз костей голени;
- развитие псевдоартроза после проведения артродезирования;
- грубые дефекты мягких тканей в области сустава;
- вальгусная и варусная деформация с отклонением от оси более чем на 10°;
- серьезные повреждения связочного аппарата;
- юный возраст – ввиду того, что скелет еще не сформирован.
Общие противопоказания к проведению операции – это любые острые инфекции, жизнеугрожающие состояния, декомпенсация хронических заболеваний, длительное применение глюкокортикостероидов. С осторожностью протезы голеностопа устанавливают пациентам с сахарным диабетом, ожирением 3 степени, онкологией, эндокринными и иммунными нарушениями.
Последствия отказа от операции сустава
Больные, которым показано проведение протезирования голеностопного сустава, находятся в постоянном стрессе от болевых ощущений, хромоты, необходимости использования трости или костылей. Иногда в страхе перед скальпелем, спинальной анестезией, наркозом больные не дают согласие на оперативное вмешательство при наличии объективных показаний. Оттягивая решение о замене еще частично функционального суставного механизма на имплант, пациент может упустить время. Деформация и разрушение костей приведет к тому, что единственным вариантом сохранить опорную функцию ноги будет запирание сустава – проведение артродеза.
Подготовка к хирургическому вмешательству
Главные цели подготовки к операции – это укрепление иммунитета, т.е. санация всех очагов инфекции, и уменьшение потенциальной нагрузки на установленный протез. Действенные рекомендации для достижения поставленных задач заключаются в следующем:
- борьба с лишним весом;
- обучение правильному обращению с костылями – для комфортного прохождения раннего реабилитационного периода;
- включение в рацион достаточного количества витаминов и микроэлементов для поддержания защитных сил организма – в ряде случаев возможен прием иммуностимуляторов;
- достижение стойкой ремиссии хронических заболеваний;
- исследование основных параметров крови и коррекция основных показателей при наличии отклонений от нормы, особенно важно пополнить депо организма железом на случай чрезмерной кровопотери во время хирургического вмешательства.
Перед операцией пациент проходит спектр обследований для подбора эндопротеза нужного вида и размера, выявления возможных аллергических реакций на анестетики, оценки состояния сердечно-сосудистой системы, легких, свертывающей системы крови. С целью стабилизации эмоционального состояния может быть назначена психотерапия, для подготовки мышц и связок – индивидуально подобранный комплекс физических упражнений. Непосредственно перед эндопротезированием назначается специальная диета, за 12 часов до операции – сухое голодание.
Выбор импланта: характеристики, виды, производители
Сегодня в клинической практике может быть использован протез голеностопа второго и третьего поколения, цена последнего несколько выше – но достоверно лучшие результаты оправдывают стоимость. Усовершенствованную модель STAR (Waldemar Link)[1], новую разработку Infinity (Wright)[2], а также системы Cadence (Integra, USA) и Vantage Total Ankle (Exactech, USA)[3] в свежих научных исследованиях преподносят в качестве имплантов четвертого поколения. При этом ученые продолжают разрабатывать все более совершенные материалы и варианты конструкций. Согласно утверждению профессора M.J. Penner, посвятившего более 15 лет проблемам хирургии голеностопного сустава, он достиг той точки своей практики, когда для пациентов, соответствующих возрасту и показаниям, протезирование голеностопного сустава теперь новый «золотой стандарт».[4]
Как устроен эндопротез голеностопного сустава
Современный эндопротез голеностопного сустава обладает следующими характеристиками:
- Включает три компонента: два из них крепятся к большеберцовой и таранной кости, третий – это вкладыш из полиэтилена для улучшения амортизации, располагающийся между фиксированными частями.
- Все три компонента не связаны между собой, они удерживаются за счет крепления к костям и связочного аппарат.
- Фиксируется бесцементным (естественным) способом – протез частично вколачивается в костный канал. Спустя время кость начинает прорастать в микроотверстия импланта, тем самым образуя с ним единую структуру.
Эти свойства удлиняют срок службы и позволяют совершать суставом все основные движения, хоть и с ограничениями, описанными ниже.
Надежные бренды и лидеры рынка
Несмотря на то, что деформирующий артроз голеностопного сустава встречается у каждого 500 человека среди взрослого населения, в мире не так много производителей (брендов), выпускающих продукцию для протезирования этой области. Лидеры рынка представлены ниже:
- Agility, Mobility (DePuy Synthes, США);
- Inbone, Infinity (Wright Medical Group Inc., США);
- STAR (Waldemar Link, Германия);
- Hintegra (New Deal SA, Франция);
- Salto (Tornier S.A.S, Франция).
Также эндопротезы производятся в Австрии, Великобритании, Нидерландах, Японии.
Инновационные подходы
H.Kofoed, участвовавший в создании немецкой модели импланта S.T.A.R., указал, что устранение недостатков несовершенных протезов возможно при достаточном внимании к анатомии, особенностям биомеханики и принципам стабильности голеностопа.[5] К имплантам нового поколения относят трехкомпонентные мобильные протезы с прочной фиксацией, состоящие из надежных сплавов с напылением и сверхвысокомолекулярного полиэтилена. Они должны быть представлены в разных размерах, чтобы соответствовать особенностям анатомии каждого пациента. Начато внедрение технологии 3D-печати для изготовления идеально подходящих протезов в индивидуальном порядке.
Реабилитация после эндопротезирование голеностопа
Увеличение возможностей движения и ослабление болевого синдрома пациенты отмечают уже в первые 3 месяца после проведения операции. После недельного постельного режима, больной начинает расхаживаться на костылях, а через месяц – заниматься по специальной подобранной реабилитационной программе с применением массажа и физиотерапевтических методик. При грамотном проведении восстановительного периода ожидается полное исчезновение болей и увеличение возможностей в физической активности.
Следует понимать, что протез не сможет выполнять весь объем движений здорового сустава. Несмотря на то, что теоретически возможно в первые годы после операции заниматься активным спортом, это категорически не рекомендуется. Чем меньше нагрузки будет получаться имплант, тем дольше окажется срок его службы.
Когда возникают осложнения
Выраженная деформация суставных поверхностей костей, активные физические нагрузки и молодой возраст пациента повышают риск развития осложнений. Прогнозы на ближайшие несколько лет после качественно проведенной операции при использовании современных протезов довольно благоприятные даже при наличии факторов риска. При неблагоприятном течении часто развивается нестабильность и последующая протрузия компонентов эндопротеза.
Эндопротезирование голеностопа в Москве и России
В России существуют возможности установить протез голеностопного сустава, цена операции при этом зависит от стоимости используемой модели, сложности клинического случая и места проведения вмешательства. В Москве подобные операции делают в следующих крупных центрах и клиниках:
- ЦКБ Российской академии наук;
- НМХЦ им. Н.И. Пирогова;
- Клинический госпиталь на Яузе;
- Городская клиническая больница им. С.С.Юдина.
Операцию также проводят в СПб, Новосибирске, Ставрополе, Кургане, Ярославле, Барнауле, Смоленске. С каждым годом все больше медицинских центров вводят в клиническую практику этот метод помощи пациентам.
Особенности получения квоты
Протезирование голеностопного сустава доступно как в качестве платной услуги, так и в рамках квоты – цена в России на эту операцию в среднем составляет 350-500 тыс. руб., включая стоимость импланта. Устанавливать протезы голеностопа можно в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета. Для этого должны быть сформулированы точные показания и собран надлежащий пакет документов для оформления специализированного талона. О том все ли аспекты, которые требует эндопротезирование голеностопного сустава, покроет государство, или цена за ряд манипуляций останется в зоне ответственности пациента, можно будет посмотреть в статье эндопротезирование голеностопного сустава по квоте в России.
[1], https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/1071100717738747
[2], https://www.researchgate.net/publication/301266165_INFINITYR_total_ankle_system
[3], https://www.podiatrytoday.com/current-and-emerging-insights-total-ankle-replacement
[4], https://www.wrightemedia.com/ProductFiles/Files/PDFs/AP-012248_EN_HR_LE.pdf (с.10)
[5], https://cyberleninka.ru/article/n/endoprotezirovanie-golenostopnogo-sustava/viewer (с.3)
Источник