Экзартикуляция тазобедренного сустава что это такое
Экзартикуляция представляет собой оперативное вмешательство, в ходе которого часть конечности удаляется по линии суставной щели. Некоторые медики относят её к разновидностям ампутации, так как, по сути, результатом её является удаление конечности несколькими разнообразными техниками.
Экзартикуляция – методика, к которой прибегают только в исключительных случаях, так как она связана с лишением человека конечности. В результате у пациента остаётся сильный косметический дефект, а также может формироваться психологическая травма. В дальнейшем, ему придётся научиться пользоваться протезом для того, чтобы иметь возможность вести обычный образ жизни.
Что такое экзартикуляция, для чего она назначается
Экзартикуляция – операция по вычленению конечности по линии сустава, в основном, не связанная с дроблением кости.
Проведение подобного вмешательства может происходить только при наличии серьёзных показаний, так как образующаяся в результате культя может быть неудобна для протезирования, и в целом причиняет человеку физические и психологические неудобства. Периферическая часть конечности удаляется по линии щели между головкой и впадиной сустава, причём операция происходит в три этапа – сначала рассекаются мягкие ткани, потом – связки и капсула сустава, а далее происходит туалет раны.
Экзартикуляция – радикальная мера лечения, она может назначаться только в случаях, если любые другие способы лечения неэффективны. В отличие от ампутации, экзартикуляция не нарушает целостности кости, так как надрез производится выше поверхности головки кости.
Проведение такой операции имеет целью удаление конечности для того, чтобы не допустить развития патологических состояний, воспаления, заражения тканей, которые могут угрожать жизни пациента.
Показания и противопоказания к процедуре
В случаях, когда спасти конечность невозможно, когда в области сустава происходят необратимые процессы, и жизни больного угрожает реальная опасность, хирург назначает экзартикуляцию бедра, чтобы в последствии, по возможности, выполнить протезирование удалённой конечности.
Любые состояния, которые возможно исправить другими операциями или консервативными способами, не могут быть показаниями к экзартикуляции, пока нет объективных доказательств того, что они не поддаются любому другому лечению.
Все показания к операции могут делиться на три общие группы. К первой относятся заболевания сосудов, связанные с развитием гангрены. Вторая группа включает в себя травмы, а третья – опухоли, врождённые уродства и неизлечимый остеомиелит.
Таким образом, отсечение нижней конечности по суставу проводится:
- при повреждении магистральных нервов и сосудов;
- при отрыве конечности;
- при наличии опухолей;
- в случае, если в результате травмы конечность держится на лоскуте;
- при обморожениях и ожогах четвёртой степени;
- при облитерирующих заболеваниях сосудов конечностей;
- при повреждении двух третей периметра мягких тканей вместе с магистральными сосудами и нервами;
- при гангрене и сепсисе;
- в случае гнойного процесса при ране тазобедренного сустава;
- при длительно существующих трофических язвах, которые не поддаются лечению.
Что касается противопоказаний, основное из них – наличие травматического шока. Проведение операции возможно только после того, как лечащий врач выведет поражённого из этого состояния. Общее тяжёлое состояние больного обычно не является противопоказанием к операции, однако, по возможности, сначала необходимо стабилизировать состояние пациента.
Техника подготовки к экзартикуляции бедра
Предоперационная подготовка, в первую очередь, требует от врача оценки существующей угрозы для больного, а также выявления возможностей спасти конечность. Хирург оценивает степень и опасность травмы, после чего, вместе с другими специалистами, принимает решение об экзартикуляции бедра. По возможности следует провести хирургические мероприятия для восстановления сосудистого сообщения и остановки кровотечения.
При наличии травматического шока, больного нужно вывести из этого состояния. Если у поражённого диагностирован сахарный диабет, необходима коррекционная медикаментозная терапия. Следует отметить, что операция такого типа, чаще всего, не является плановой, поэтому времени для как таковой подготовки к ней практически не остаётся.
При наличии локальной инфекции, операцию следует отложить насколько это возможно, до подавления патологического процесса. Если у пациента присутствует влажная гангрена, конечность необходимо обкладывать льдом для замедления процесса её распространения.
Виды и способы проведения операции
Больного переводят в операционную палату, оборудованную специальным образом. Процесс экзартикуляции производится коллективом медиков с участием хирурга, анестезиолога и медсестёр.
Пациента размещают на операционном столе, ближе к краю, максимально удобно располагая оперируемую конечность, приподнимая ей для усиления оттока крови.
Больному вводится наркоз – чаще всего, спинномозговым способом, но может применяться ингаляционная, инфильтрационная или проводниковая анестезия.
Основными типами осуществления операции является экзартикуляция бедра:
- по Фараберу;
- по Петровскому.
Удаление конечности по Фараберу: методика осуществления
Этот тип операции считается классическим. Медики отмечают, что удаление конечности вместе с головкой сустава нежелательно, так как, в таком случае, протезирование будет затруднено.
При экзартикуляции по Фараберу хирург осуществляет ракетный разрез. Доктор обнажает бедренные сосуды, перевязывает их, используя лигатуры, после чего перерезает их. Переднюю группу мышц нужно рассекать послойно, а встречающиеся при этом сосуды подлежат перевязке. Передняя стенка капсулы тазобедренного сустава рассекается вдоль шейки бедренной кости. Далее хирург ротирует бедро по направлению внутрь, после чего отсекает мышцы, которые крепятся к большому вертелу. Рассекается капсула сустава и мышечные сухожилия. Доктор высвобождает головку кости из суставной впадины и перерезает круглую связку.
Задняя поверхность бедренной кости освобождается от мягких тканей. По краю кожного надреза рассекаются мышцы задней поверхности бедра. Нервы необходимо укоротить, используя острый скальпель или бритву, после чего сосуды подлежат перевязке. Мышцы, фасцию и кожу сшивают, после чего в рану вводят дренаж.
Как проводится операция по Петровскому
Больного располагают в позиции на спине. На передней поверхности бедра доктор выкраивает полуовальный лоскут кожи. Далее обнажаются подвздошные сосуды над пупартовой связкой, где их перевязывают.
Под пупартовой связкой послойно рассекают портняжную, подвздошную и гребенчатую мышцы, после чего обнажается сосудисто-нервный пучок. Бедренный нерв пересекается между лигатурами бедренной вены и артерии. Далее послойно разрезаются напрягатель широкой фасции бедра, прямая бедренная мышца, тонкая мышца, мышца-замыкатель, подлопаточная мышца, большая приводящая мышца.
Таким образом, доктор получает доступ к передней поверхности тазобедренного сустава, который подлежит вскрытию по переднему краю вертлужной впадины.
Далее бедро отводится в сторону, из-за чего оно частично выводится из суставной впадины вперёд. Чтобы добиться полного вывиха вперёд, необходимо рассечь ножницами круглую связку бедра. После того, как головка полностью вывихивается вперёд, она обнажает заднюю полуокружность сустава.
В этой области капсула рассекается скальпелем. Разрезается седалищный нерв с дополнительной анестезией. Для полного удаления конечности рассекаются задние мышцы бедра.
Хирурги используют и другие алгоритмы удаления конечности. Осуществив предварительную перевязку бедренной артерии, хирург выкраивает задний кожно-апоневротический лоскут крупного размера, расположенный вниз выпуклостью. Лоскут меньших размеров вырезается спереди. Произведя отслоение лоскута и отбросив его вверх, доктор перевязывает бедренные сосуды.
Далее необходимо пересечь мышцы в одной плоскости на уровне верхушки большого вертела, и укоротить нервы.
На уровне вертела перепиливается бедренная кость. Мышцы над шейкой необходимо расслоить, после чего вскрывается суставная капсула. Оставшаяся костная культя захватывается щипцами, посредством осуществления вращательных движений её освобождают от мышц, капсулы и связок.
Головку удаляют вместе с остатком бедренной кости, после чего доктор осуществляет окончательный гемостаз. Задний кожный лоскут подшивается к переднему, в рану устанавливается дренаж.
Операция по Петровскому имеет свои преимущества – получающийся в результате рубец располагается на передней поверхности культи, кроме того, в культе не остаётся избытка мягких тканей и мышц, поэтому осуществить протезирование после такого типа экзартикуляции несколько легче, чем после операции по Фараберу.
В случае, если у больного подозревается наличие гнойного процесса, в вертлужной впадине проделывается отверстие, в котором может локализоваться тазовый гнойник. Для лучшего оттока гноя в подвздошной области может осуществляться дополнительный разрез. Рана подлежит вакуумизации, после чего её промывают асептическими растворами, а в рану засыпают антибиотики.
Послеоперационное лечение и протезирование после экзартикуляции
Лечение, направленное на восстановление после операции, происходит по общим правилам хирургии. После снятия швов пациенту назначают физиопроцедуры, комплекс лечебной физкультуры. Для быстрой инволюции культи и снятия отёка производится её бинтование. Больному необходимо осуществлять симметричные движения и здоровой конечностью, и забинтованным суставом, чтобы сохранить ощущение фантома. Такой способ позволяет получить лучшие функциональные результаты протезирования. Если пациент не разрабатывает движения в области удалённой конечности, в суставе отсутствующего сегмента конечности могут возникать ощущения контрактур.
После операции культя выглядит как покрытая кожей поверхность с рубцами. На ней располагается кожа задней поверхности бедра, приспособленная к давлению.
Протез для конечности после экзартикуляции состоит из матерчатого или кожаного чехла для таза. Тазовая часть соединяется с бедренной гильзой посредством шарниров. Современные конструкции тазобедренных суставов позволяют прооперированным достаточно хорошо сидеть и передвигаться.
Экспресс-протезирование – способ протезирования непосредственно после удаления конечности, который происходит сразу на операционном столе. Такое протезирование происходит, в основном, после плановых операций. В результате, уже в первые несколько дней после операции больной может понемногу ходить, дозировано нагружая конечность. При этом, пациент не теряет ощущение ходьбы и чувство “заземления” после удаления конечности. Больной таким образом имеет возможность быстрее привыкнуть к протезу.
Экзартикуляция бедра – операция, к которой прибегают в самых крайних случаях, когда другие методы лечения не дают возможности помочь больному, когда сохранение конечности невозможно, и, более того, опасно для жизни человека.
Экзартикуляция, в отличие от ампутации, происходит по линии суставной щели, то есть щели между головкой кости и плоскостью суставной впадины. Рассекая мышцы и связки, хирург получает доступ непосредственно к суставу, после чего, по методу Петровского или Фарабера удаляет головку сустава конечности из суставной впадины. В результате, на месте изъятой конечности формируется культя, к которой в дальнейшем может прикрепляться протез.
Гнойные воспаления, ожоги и обморожения, сепсис и гангрена, а также другие патологические состояния могут быть показанием к экзартикуляции. Прежде чем назначить столь радикальный метод лечения, лечащий врач должен объективно оценить состояние больного, и выявить невозможность эффективного лечения любыми другими способами.
Больше свежей и актуальной информации о здоровье на нашем канале в Telegram. Подписывайтесь: https://t.me/foodandhealthru
Источник
Операция преследует цель создать полностью опороспособную, безболезненную, поддающуюся протезированию культю. Для закрытия конца культи предлагается перемещенный вперед лоскут кожи, включая большую ягодичную мышцу. В определенных случаях, однако, возможны исключения из этого правила. Если при гемипельвэктомии приходится жертвовать седалищной костью и более или менее большей частью крыла подвздошной кости, то больному станет значительно труднее сидеть, не говоря уже о передвижении на протезе.
Двустороннюю гемипельвэктомию называют также гемикорпорэктомией, если она производится с удалением органов малого таза, а для кишки и мочевыводящих путей — с созданием искусственных отводов. Такие радикальные вмешательства выполняются редко. При распространенных, изъязвленных опухолях с гнилостным некрозом тканей они все же облегчают участь пациентов и окружающих.
Операцию производят, как правило, под общим наркозом, но она может быть выполнена также и под региональной анестезией.
Больной лежит на спине, ягодица приподнята подушкой на 5 см, при нарушенном кровотоке необходимо разгрузить пяточную область противоположной стороны.
Длительную катетеризацию вены мы стараемся не делать.
Ампутация бедра в области шейки бедренной кости
Ампутация бедра через шейку бедренной кости относится, строго говоря, к ампутациям бедра. Как и ампутации через бедро в области коленного сустава, проксимальные ампутации в области шейки бедра отличаются по некоторым важным позициям от таковых, проводимых через трубчатый отдел бедренной кости.
Рис. 4.142 (а, б). Зкзартикуляция в тазобедренном суставе. Вертикальный разрез кожи. Отмечается хронический отек мягких тканей на верхушке культи.
ч.
Как и зкзартикуляция в коленном суставе, ампутация бедра на высоком уровне не является, как и прежде, широко распространенной. Хотя вертельный массив и выполняет при сидении важную задачу (рис. 4.142, а, б и 4.143), работа с ним трудна для техника-ортопеда, который должен найти место для узла тазобедренного сустава в корсете. Это затруднение важно, но по своей значимости уступает проблеме, возникающей у пациента при сидении. Поэтому для пациента меньшее зло носить несколько неуклюжий протез для таза, чем сейчас же подвергнуться экзартику- ляции в тазобедренном суставе. Кроме того, некоторые техники-ортопеды способны протезировать даже очень короткую культю бедра с помощью гильзы бедра, используя продольно-овальную технику САТ-САМ. Вторым по оптимальности решением является устройство по Kuhn, в соответствии с которым под конец культи или позади него вставляют дополнительный узел шарнирного сустава во фронтальной плоскости протеза. Протез-корзина для таза представляет собой третье или четвертое по оптимальности решение, если полагать, что человек на одной ноге без протеза с двумя костылями, вероятно, сможет двигаться свободнее и быстрее.
Рис. 4.143. Высокая ампутация бедра по поводу травмы.
Короткую культю бедра необходимо формировать таким образом, чтобы она на всей своей поверхности была безболезненной и опороспособной. Необходимо учитывать 2 обстоятельства: седалищный нерв должен быть без натяжения освобожден, перевязан и пересечен проксимальнеє вертлужной впадины.
Только тогда его культя будет находиться вне зоны нагрузки гильзы протеза, а без протеза с ней можно будет сидеть. Второе обстоятельство касается укрывания (укутывания) конца культи. Предлагается с этой целью использовать большую ягодичную мышцу, как при экзартикуля- ции. Для закрытия раны культи без натяжения необходимо сохранить также части вентральных мышц. Фиксация усеченных мышц к костной культе до
пустима при хорошем кровотоке с тем, чтобы попытаться противодействовать основательно нарушенному мышечному равновесию (см. главу 4.2.10.2).
Передний разрез кожи проводят параллельно паховой связке от передней подвздошной ости по направлению к лобковому бугорку. Задний разрез проходит латерально через большой вертел вдоль границы большой ягодичной мышцы в медиальную сторону через приводящие мышцы к медиальному краю переднего разреза кожи. При разрезе кожи одновременно рассекают также подкожную клетчатку (рис. 4.144, а—
ж). Затем останавливают кровотечение из сосудов подкожной клетчатки.
Далее препарируют бедренные сосуды и нервы. Вначале обрабатывают артерию, а затем вену. Сосуды прошивают двумя лигатурами с применением рассасывающего материала, перевязывают и пересекают. На дистальный отдел достаточно временно наложить сосудистый зажим. Бедренный нерв ровно пересекают на 2 см проксимальнеє паховой связки. Поочередно пересекают мышцы с вентральной стороны при постоянной остановке кровотечения в поперечном направлении. Мы рассекаем их на 1— 2 см дистальнеє паховой связки там, где сухожильная часть еще относительно велика и поэтому опасность кровотечения мала. Затем оперируют приводящие мышцы, сосуды и нервы, проходящие в запирательное отверстие, далее — четырехглавую мышцу бедра, портняжную мышцу и напрягатель широкой фасции. Крючки вводят в рану только в дистальном направлении. В конце производят отслойку тазово-вертельных мышц от большого вертела и сухожилий поясничных мышц от малого вертела до тех пор, пока в ране не появится вентральная поверхность тазобедренного сустава и шейки бедренной кости (см. рис. 4.144, в). Хирурги вскрывают капсулу сустава Т-образным разрезом и вывихом выворачивают головку бедра в вентральную сторону. Как при ампутациях на бедре и голени, оттягивают бедро в вентральном направлении и натягивают лежащие позади мягкие ткани. Ампутационным ножом быстро пересекают мышцы и мягкие ткани позади бедренной кости и тем самым дополняют экзартикуляцию (см. рис. 4.144, г). Тотчас же осуществляют временную остановку кровотечения из сосудов заднего лоскута (см. рис. 4.144, д).
Седалищный нерв без вытяжения свободно выделяют из тканей и после перевязки с применением рассасывающейся нити ровно пересекают позади вертлужной впадины (см. рис. 4.144, е). В дальнейшем обрабатывать вертлужную впадину не нужно. Удаление хряща только увеличивает раневую поверх
Рис. 4.144 (а—ж). Технике экзартикуляции, применяемая в тазобедренном суставе.
(а). Вентральный разрез проходит на 1—2 см дистальнеє и параллельно паховой связке и остается в стороне от передней нижней подвздошной кости.
(б). Задний лоскут соответствует границе большой ягодичной мышцы (см. также рис. 4.137, б).
(в). Доступ с вентральной стороны. После выделения бедренных сосудов поперечное пересечение вентромедиальных мышц, прикрепляющихся к паховой связке и костям тазв. Т-образный разрез капсулы тазобедренного сустава.
(г).
Выворачивание головки бедренной кости вывихом, ротация нижней конечности по направлению наружу. При вентральном натяжении в течение нескольких ность, а заполнение вертлужной впадины губчатой костью чревато образованием секвестров. Только при кокс- артрозе удаляют выстоящие остеофиты. Рану промывают и надежно дренируют либо двумя дренажами-отсосами, либо дренажами для обеспечения оттока раневого содержимого. Задний лоскут обрезают, чтобы он без натяжения прилегал к короткому переднему лоскуту (см рис. 4.144, ж).
Как на стопе или голени, перед хирургом опять встает задача сшить длинный задний лоскут с более коротким передним. Необходимо избегать образования боковых кожных «углов». Такие углы, особенно с медиальной стороны, могут создать проблему с гигиеной или с ношением протеза При обычном иссечении таких углов посредством треугольного разреза ни при каких условиях нельзя уменьшать основание заднего лоскута настолько, что соотношение длины к ширине не будет равно 1:1. Необходимо учитывать, что кожный шов не должен находиться слишком близко к срамной области. Проще всего равномерно распределить избыточную длину нижнего лоскута на переднем лоскуте с помощью мокасинного шва (см. рис. 4.4). Первый вкол делается посередине, второй снова на половине лоскута. При этом достаточно только каждый второй или третий вкол делать глубоким, в то время как вколы иглы между ними делают близко к поверхности и свободно для адаптации краев раны. При заживлении раны маленькие и незначительные возвышения кожи спонтанно выравниваются.
При хорошем кровотоке задний отдел поверхностной фасции подшивают к паховой связке. При плохой цир-
-4
секунд формирование заднего лоскута с помощью ампутационного ножа (ср. рис.
4.127).
(д). Задний лоскут с вертлужной впадиной и седалищным нервом в центре.
куляции крови от этого отказываются и ограничиваются глубокими одиночными кожными швами. Натяжение швов задним лоскутом ослабляется посредством наложения эластичной клеящейся повязки, которая производит умеренное давление на задний лоскут в направлении от дорсальной стороны к вентральной. При наложении повязки у кахек- тичных пациентов необходимо защищать передние подвздошные ости и остистые отростки крестцовых позвонков.
В определенных ситуациях культю можно укрыть, наоборот, передним, медиальным или даже латеральным лоскутами. Необходимо всегда обращать внимание на то, чтобы мягкие ткани можно было соединить друг с другом без натяжения. Целесообразно на случай осложнений при заживлении раны создать небольшой резерв мягких тканей. Обширную раневую полость необходимо надежно дренировать.
4.2.11.3.
Еще по теме Экзартикуляция в тазобедренном суставе:
- Поражение тазобедренных суставов
- Граф Рейнгард. Сонография тазобедренных суставов новорожденных. Диагностические и терапевтические аспекты, 2005
- Ахтямов И.Ф., Соколовский О.А.. Хирургическое лечение дисплазии тазобедренного сустава., 2008
- ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА И БЕДРА.
- 3.4. АРТРОСКОПИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ АУТОПСИЙНЫХ ОБРАЗЦОВ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
- 3.2. ХАРАКТЕРИСТИКА АУТОПСИЙНЫХ ОБРАЗЦОВ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
- 3.1. АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
- СП. Миронов. Артроскопическая хирургия тазобедренного сустава, 2004
- ДИСПЛАЗИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА И ВРОЖДЕННЫЙ ВЫВИХ БЕДРA
- 4.2. ХАРАКТЕРИСТИКА АРТРОСКОПИ- ЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
- ГЛАВА 1РАЗВИТИЕ АРТРОСКОПИИ И ЕЕ ПРИМЕНЕНИЕ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В Н УТ Р И С У С Г А В Н О И ПАТОЛОГИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
- 4. Фасции и клетчаточные пространства ягодичной области и области тазобедренного сустава
- С.П.МИРОНОВА. АРТРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА/ПОД РЕДАКЦИЕЙ АКАДЕМИКА СП. МИРОНОВА. — М.,2004. — 104 С., 2004
- 10.1.3. Лучезапястные суставы, суставы кисти и межфалан- говые суставы
- Тазобедренный сустав
- ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТА
- Дифференциальная диагностика поражений поясничных корешков и тазобедренного сустав
- ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ЛЕЧЕБНАЯ АРТРОСКОПИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВ
- ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВС ПАТОЛОГИЕЙ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВ
Источник