Экзартикуляция коленного сустава техника
Экзартикуляция в коленном суставе
Мы применяем технику операции, предложенную Kjolbye (1970), Vitali и соавт. (1978), а также Jansen (1982) в несколько модифицированной собственной версии.
Нам нужно больше неизмененной качественной кожи. Кожа в области коленного сустава очень эластична и во время операции ужимается. Ушивание кожи под натяжением неизбежно приведет к осложнениям. Поэтому нам необходим полнослойный, взятый с голени лоскут кожи длиной как минимум 5 см или соответствующий асимметричный лоскут.
Формируется ли он во фронтальной или сагиттальной плос-
Рис. 4.110 (а—в). Три возможных варианта формирования лоскутов с наложением кожного шва вне зоны нагрузки.
(а). Задний лоскут двигают вперед.
(б). Передний лоскут двигают назад.
У
(в). Два боковых лоскута, рубец рвсположен дорсально между мыщелками. Варианты (а) и (в) лучше, чем вариант (б).
костях, не так важно, если удалось ушить кожу без натяжения.
У пациентов с сосудистыми заболеваниями можно сохранить культю после экзартикуляции, если бедренная артерия в паховой области полностью обли- терирована вследствие хронической окклюзии. При внезапной закупорке артерии эмболом, напротив, лучше ампутировать на уровне бедра. Это относится и к тромбозу подколенной вены.
Положение больного. Больной лежит на спине, тазобедренные суставы закрывают операционным бельем так, что они подвижны; под ягодицы подводят подкладку толщиной 3—5 см.
Кровоостанавливающий жгут или манжетку накладывают под паховой связкой при условии, что с точки зрения этиологии заболевания нет никаких противопоказаний. Если окажется, что при операции необходима ампутация в средней части бедра, а не вмешательство на коленном суставе, то жгут может помешать.
Разрез кожи (рис. 4.110, а—в). Выбирая разрез кожи, мы стараемся, чтобы послеоперационный рубец находился на дорсальной поверхности в сагиттальной плоскости между мыщелками. Для этого мы начинаем циркулярный разрез на 50 мм или толщину 4—5 пальцев дистальнеє от площадки большеберцовой кости, а в конце операции избыточную кожу иссекаем (рис. 4.111, а).
Качество кожи и наличие рубцов, оставшихся после операций по поводу сосудистых заболеваний или травм, часто вынуждают нас выкраивать заднепередние кожные лоскуты. Нельзя допускать, чтобы послеоперационные рубцы перекрещивались или раздваивались. В таких местах возникает Locus minoris re- sistentiae, тем более в области зоны нагрузки культи. Если у нас есть выбор между длинными передним или задним лоскутами, то мы непременно отдаем предпочтение более длинному заднему лоскуту. Кожа и подкожная жировая клетчатка на задней поверхности гораздо грубее и поэтому лучше выдерживают прямую нагрузку, чем нежная кожа передней поверхности. Послеоперацио- ный рубец располагается поперечно над концевым отделом культи по вентральному краю мыщелков или над связкой надколенника.
Если для ушивания раны без натяжения у нас недостаточно кожи, то дефект можно временно закрыть расщепленным перфорированным лоскутом, взятым с ампутированной части конечности, с другой конечности или с волосистой части головы, оставив его до тех пор, пока не возникнет вопрос об укорочении кости. Исключение составляют пациенты с сосудистыми заболеваниями. Трансплантат приживается, как правило, к подлежащим тканям и неопороспособен, за исключением такового у детей.
После заживления раны и атрофии мягких тканей чаще всего трансплантат удается удалить, а рану закрыть близлежащими слоями кожи при минимальном укорочении костей культи. В редких случаях может потребоваться надмыщелковая укорачивающая остеотомия.
Рис. 4.111 (а—в).
а б в
(а). Циркулярный разрез кожи на 4—5 поперечных пальцев ниже площадки большеберцовой кости для формирования двух боковых кожных лоскутов. Связка надколенника отвернута наверх. Капсула и связки удерживают под напряжением и последовательно пересекают.
(б). Сустав вывихом поворачивают вперед, пересекают заднюю капсулу сустава. Обработка сосудов в подколенной ямке. Большие нервы (больше- и малоберцовый) пересекают на 5 см проксимальнеє.
(в). Вид культи после экзартикуляции: 1 — мениски; 2 — крестовидные связки; 3 — связка надколенника; 4 — сосуды; 5 — большеберцовый нерв.
После разреза кожи, когда одновременно рассекают и подкожную клетчатку, но не фасцию, голень постепенно выделяют из кожного футляра до уровня площадки большеберцовой кости. Если мы захватим связку и оттянем ее кверху, то увидим площадку большеберцовой кости. Теперь скальпель проводят параллельно этой площадке и поочередно пересекают боковые и крестообразные связки. Связки натягиваются по мере того, как ассистент хирурга сильно сгибает голень (менее 90°) и старается вывихнуть ее в вентральную сторону (см. рис. 4.111 а). При ненарушенном кровотоке можно не трогать мениски, если все внутренние структуры пересечены строго по уровню площадки большеберцовой кости и в проксимальном отделе мениски сохраняют связь с капсулой сустава и связками. У пациентов с сосудистыми заболеваниями из-за риска некроза тканей все мениски и связки должны быть полностью удалены. В любом случае полностью резецируют связку надколенника.
Если капсула сустава пересечена в заднем отделе, большеберцовую кость можно вывихнуть в вентральную сторону. Последовательно мобилизуют сосуды и нервы подколенной ямки. При ненарушенном кровотоке артерию и вену перевязывают рассасывающимися лигатурами (рис. 4.111, в). Артерию перевязывают 2 раза. У пациентов с сосудистыми заболеваниями перевязка артерии не нужна, так как последняя, надеемся, уже облитерирована. Если же и вена тромбирована, то лучше уровень ампутации сместить на среднюю треть бедра.
Больше- и малоберцовые нервы пересекают на 5 см проксимальнеє сосудов, т.е. значительно проксимальнеє мыщелков. Если малоберцовый нерв можно просто пересечь, то для большеберцового требуется наложить лигатуру на артерию, снабжающую нерв.
Экзартикуляцию дополняют за счет отсечения икроножных мышц от бедра и выкраивания заднего лоскута. От обеих мышц вполне можно оставить только проксимальные участки при наличии в них кровотока (см. рис. 4.116,
в). Нет никакой необходимости укрывать мышцами торцовую часть культи.
По существующим правилам связку надколенника сшивают с крестообразной связкой, а сухожилия сгибателей — с задним отделом капсулы, чтобы восстановить мышечное равновесие. Для удобства наложения шва связки надколенника мы предлагали временно прикреплять надколенник чрескожной спицей к бедру. В течение 15 последних лет мы отказались от такой практики. Спицы нередко обусловливали местные инфекционные осложнения вплоть до остеомиелита надколенника.
В нашей практике были случаи нарушения заживления раны вследствие некроза бра- дитрофных тканей в области швов, лигатурной гранулемы и инфекционного осложнения раны (рис. 4.112).
Мы решили прежде всего у пациентов с сосудистыми заболеваниями удалять все связки и мениски, даже связку надколенника до его нижнего полюса, и отказаться от сшивания сухожилий. К нашему удивлению, такие раны заживали гораздо лучше. Надколенник подтягивался на 1—2 см проксимальнеє и располагался поэтому вне зоны роста. Обнадеживал тот факт, что эти пациенты, как и прежде, могли активно смещать надколенник назад и вперед. Природа без нашего участия позаботилась о создании естественной «мышечной петли».
С учетом описанного положительного опыта мы отказались от любых швов сухожилий у всех пациентов (рис. 4.113, а, б).
Одновременно решился вопрос о целесообразности удаления надколенника. Единственным доводом в пользу удаления коленной чашечки мы считаем за-
Рис. 4.112. Фиксация надколенника к бедренной кости чревата псевдоартрозами и остеомиелитом и не имеет никаких преимуществ. Мы отказались от этого метода уже несколько лет назад.
крытие кожной раны без натяжения. Оставленный надколенник важен для последующего протезирования. Его профиль позволяет обеспечить ротационно стабильную укладку культи в гильзу протеза. Кроме того, пациенты ценят возможность производить активные движения в коленном суставе.
Мало показаний также и к иссечению синовиальной оболочки. Если мы оставляем надколенник, то подшипник скольжения бедренно-надколенниково- го узла не беспокоит заворот надколенника. Чрезмерная секреция синовиальной жидкости постепенно спонтанно прекращается. Если суставный свищ все же образуется, то он, вероятнее всего, обусловлен местным некрозом тканей или инородными телами (шовным материалом), а не инфекционным осложнением раны.
В принципе, мы обычно оставляем суставный хрящ, исключая случаи необходимого укорочения кости.
Рис. 4.113 (а, 6). При экзартикуляции коленного сустава мы отказываемся от любых углубленных швов и, следовательно, также от прикрепления сухожилий сгибателей и разгибателей к связкам коленного сустава. Пример:, экзартикуляция в коленном суставе без каких-либо глубоких швов у пациента в возрасте 3 лет, страдающего заболеванием сосудов. Шов проходит дорсально в сагиттальной плоскости. Культя зажила без осложнений и через 3 мес была уже полностью способна выдерживать нагрузку на ее конец (Balgrist, Цюрих).
Напротив, все артропатические наросты (шероховатости) по краю мышел- ков бедра, являющихся следствием гон- артроза, мы удаляем.
Разные авторы (Vaucher, Mazet) предлагают округлять мыщелки до задней поверхности и/или оставлять икроножные мышцы, чтобы ими укрыть мыщелки. Мы считаем нецелесообразным уменьшать поверхность нагрузки без абсолютной необходимости. Прокладка мыщелков не должна быть слишком массивной с тем, чтобы не усложнять подгонку по объему гильзы протеза к величине культи.
Сведения о закрытии раны и технике наложения повязки см. рис. 4.119, а, б, с. 200.
Чрезмыщелковая ампутация
Если мягких тканей недостаточно для закрытия раны культи без натяжения при экзартикуляции в коленном суставе или есть основания укоротить мыщелки, то отдают предпочтение чрезмы- щелковой ампутации перед ампутацией через диафиз бедренной кости.
Укорочение кости прямо пропорционально уменьшению поверхности нагрузки мыщелков бедра. Все же даже наполовину сокращенная костная поверхность практически полностью опороспособна, пока речь идет об опоре на спонгиозную ткань, а не на трубчатый отдел кости в области костномозгового канала (рис. 4.114, а, б).
При чрезмыщелковой ампутации сначала нужно удалить надколенник, разумеется, через тот же разрез. Благодаря этому мы освобождаем место для мягких тканей и можем сместить линию ампутации бедра дистальнеє.
Чтобы полностью использовать нагрузку на концевой отдел бедренной кости, линия пресечения кости должна проходить поперечно к линин нагрузки. Любое отступление от этого приводит к уменьшению опороспособности культи и большим затруднениям при протезировании. Перепиливать кость лучше всего осциллирующей пилой. Для этого также подходят старые ампутационные пилы и в меньшей степени пила Джильи. Необходимо следить за тем, чтобы пилой не была перегрета проксимальная поверхность опила. В случае, если длина культи достаточна для закрытия кости мягкими тканями без натяжения, то края последней нужно скусить по окружности примерно на 5 мм пилой или кусачками Люэра, а с дорсальной стороны даже под еще более острым углом. Долото для обработки спонгиозной ткани совершенно неприменимо.
Рис. 4.114 (а, б). Чрезмыщелковая ампутация (см. также рис. 5.94).
Укорачивающая остеотомия бедра
После травмы зкзартикуляция в коленном суставе непременно сочетается с переломом диафиза бедренной кости. Если речь идет об открытом осколочном переломе с дефектом кости, хирурги обычно стремятся ампутировать на уровне перелома и, следовательно, жертвовать ценными жизнеспособными мыщелками бедра (рис. 4.115). Эту проблему лучше решить посредством резекции нежизнеспособных костных тканей в области бедренной кости и адаптировать фрагменты посредством укорачивающей остеотомии (рис. 4.116, а—е, 4.117, а—ж). Таким же образом, при тяжелом дефекте мягких тканей в области культи после экзартикуляции с помощью укорачивающей надмыщелковой остеотомии можно освободить место для бедренной кости. Укороченное бедро будет иметь маленькое плечо рычага, но оно сохранит полную опороспособность и определенные преимущества (рис. 4.117, а—ж) [Greite- marm et al., 1994].
Укорачивающая остеотомия представляет собой сложное хирургическое вмешательство и предназначена для того, чтобы освободить место узлу искусственного колена!
Ушивание раны. После снятия наложенного жгута проводят тщательную остановку кровотечения и промывание раны. Необходимо установить 2 дренажа-отсоса: один в оставшуюся полость сустава, а другой — с дорсальной стороны на уровне культи сосудов и нервов между мыщелками бедра.
Рис. 4.115. Хотя бедренная кость уже расширена, конец ее культи все же не полностью, а только частично опороспособен.
Кожу нужно ушивать без натяжения, преимущественно в сагиттальной плоскости между мыщелками. Как правило, кожный лоскут необходимо подрезать. Мы не ушиваем подкожную жировую клетчатку и считаем достаточными глубокие одиночные швы. Возможно также
Ж
д в
Рис. 4.116 (а-е).
(а). Принцип укорачивающей остеотомии бедренной кости. Политравма с экзартикуля- цией в коленном суставе и открытый перелом диафиза бедренной кости на двух уровнях. Остеосинтез о применением наружного фиксатора (б). Образовался некротизированный участок кости длиной 8 см. Удаление некротизированной кости и соединение концов с помощью наружного фиксатора (а). Через 8 нед сделан остеосинтез с применением пластинок (г). Укороченная на 10 см, но полностью опороспособная культя после экзартикуляции коленного сустава (д, е) (Balgrist, Цюрих).
е ж
Рис. 4.117 (а—ж). Закрытие дефекта мягких тканей на конце культи. Принцип: укорочение кости до тех пор, пока культя не будет укрыта полноценной кожей.
(а). Состояние до операции.
(б). Иссечение некротизированных тканей, перевод экзартикуляции в чрезмыщелковую ампутацию, удаление надколенника.
(в, г). Надмыщелковая укорачивающая остеотомия. После удаления 5 см бедренной кости проведен остеосинтез наружным фиксатором.
(д). Закрытие кожной раны без натяжения краев.
(е, ж). Результат спустя 2 года. Полная нагрузка на культю после чрезмыщелковой резекции.
имеется опйсность пролежней, поскольку под тонкой кожей нет мышечной прокладки. Опасность особенно велика для наружного мыщелка бедра. Из-за отсутствия голени и стопы культя принимает положение наружной ротации. В результате наружный мышелок бедра оказывается заглубленным и поэтому в положениях лежа и сидя давление на ткани может привести к образованию пролежня. Следствием является опасное нарушение хода заживления раны с последующей повторной ампутацией через мыщелки. Риск образования пролежня еще выше, если послеоперационный рубец проходит над мыщелками (рис. 4.П8).
Рис. 4.119 (а, б). Участки мыщелков бедренной кости, находящиеся под давлением, и надколенник необходимо уже при первой перевязке разгрузить как минимум наложением прокладки толщиной в 3 см поверх мыщелков.
Рис. 4.118. Некроз мягких тканей у пациента, страдающего заболеваниями сосудов, который усугублен недостаточной разгрузкой в послеоперационном периоде.
При бинтовании мы с самого начала разгружаем оба мыщелка, как и пяточные области, где имеется угроза образования пролежня. Для этого мы используем компрессионный бинт шириной 5 см или прокладываем стерильную губку поверх мыщелков (подобно ретро- капитальной разгрузке головок костей плюсны соответствующей укладкой). Прокладывать необходимо также и надколенник (рис. 4.119, а, б).
Мы больше не прибегаем к тугому бинтованию со сдавлением, которое уменьшается в верхних отделах культи, так как ее рельеф делает невозможным равномерную наружную компрессию. С меньшим риском сопряжена наружная компрессия раздуваемым мешком из пластика, так называемым аэро- сплинтом.
создание переднезадних лоскутов, если это позволит закрыть рану без натяжения или если пришлось оперировать через уже образовавшиеся рубцы. Шов кожи можно выполнить и в поперечном направлении через зону нагрузки. Из-за этого полная опороспособность обеспечивается на 2—3 нед позже.
Техника наложения повязки. После экзартикуляции в коленном суставе
4.2.10.
Еще по теме Техника проведения операции:
- Техника проведения прививок
- ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ
- Техника операций на мозге
- Дозиметрия и техника проведения процедуры
- Техника проведения электрической кардиоверсии
- Техника и методика проведения процедур
- Дозиметрия и техника проведения процедур
- Техника проведения ультрафиолетовых излучений
- Методика проведения операций плазмафереза
- §2. ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ ВАЛЮТНЫХ ОПЕРАЦИЙ
- 7.3. Организация консультативной беседы и техники ее проведения
- Глава 30 ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР
- Глава 49 Техника проведения отдельных манипуляций
- Методики водолечебных процедур, техника их проведения
Источник
Экзартикуляция (exarticulatio; латинская приставка ex-, означающая отделение + позднелатинский articulatio сустав; синоним вычленение) — операция удаления конечности или ее сегмента на уровне суставной щели.
Экзартикуляцию производили уже в глубокой древности. Гиппократ отмечал трудности остановки кровотечения при экзартикуляции. К. Гален считал, что экзартикуляция имеет преимущества перед ампутацией: на нее затрачивается меньше времени и производят ее с помощью одного только ножа, тогда как для ампутации нужен набор инструментов.
Показанием к экзартикуляции служит тяжелое поражение конечности, когда сохранить ее невозможно: размозжение дистального отдела конечности с повреждением магистральных сосудов, нервов, костей, мышц; гангрена конечности различного происхождения: тяжелые формы анаэробной инфекции; гнойный очаг на месте перелома с размозжением мышц, осложнившийся сепсисом; злокачественные опухоли мягких тканей и костей конечностей, не поддающиеся лечению противоопухолевыми средствами и лучевой терапии. В последнем случае экзартикуляция предпочтительнее, чем ампутация (см.), поскольку злокачественные опухоли костей обычно редко переходят на сочленяющуюся кость по связкам и капсуле сустава. Противопоказаниями к срочной экзартикуляции являются тяжелый шок, нарушение функции сердечно-сосудистой системы, требующие проведения реанимационных мероприятий; экзартикуляция проводится после ликвидации этих состояний.
Выбор метода обезболивания при экзартикуляции зависит от объема операции, характера и локализации патологического процесса, общего состояния больного; применяют внутрикостную, проводниковую, эпидуральную анестезию, чаще наркоз. Разрез кожи производят дистальнее сустава, формируют один или два кожно-фасциально-мышечных лоскута. Обнажают и перевязывают магистральные артерии, затем вены. После блокады 1% р-ром новокаина пересекают нервные стволы, затем — сухожилия, мышцы, капсулу сустава, связки. Тщательно иссекают всю синовиальную оболочку, удаляют суставной хрящ. Рану послойно зашивают, при этом обязательно сшивают между собой сухожилия-антагонисты и мышцы-антагонисты; в рану вводят дренажи. После завершения операции на культю накладывают гипсовую лонгету.
На верхней конечности экзартикуляцию наиболее часто выполняют в пястно-фаланговых суставах. Выкраивают кожный лоскут на тыле кисти (на I, II и V пальцах разрез смещают к средней линии кисти); на ладонной поверхности разрез кожи проводят по поперечной складке между ладонью и пальцем. Сухожилия пересекают в положении некоторого сгибания в лучезапястном и пястно-фаланговом суставах, с тем чтобы сухожилия сгибателей и разгибателей пальцев, подшиваемые шелковыми швами к остаткам капсулы сустава, не мешали движениям руки. При экзартикуляции I и V пальцев по возможности сохраняют места прикреплений мышц, возвышений I и V пальцев. При экзартикуляции I пальца сухожилия длинных мышц пересекают поперечно, после чего тщательно подшивают их к остаткам капсулы сустава. При экзартикуляции II, III и IV пальцев кисти создается большой промежуток между оставшимися пальцами за счет шаровидной головки пястной кости. Поэтому с косметической целью часто производят ампутацию головки пястной кости на уровне дистальной ее части. По ходу операции предусматривают возможность осуществить в последующем пересадку пальца стопы на кисть (см. Микрохирургия, Реплантация).
При экзартикуляции на уровне лучезапястного сустава сохраняются ротационные движения предплечья; операция не препятствует протезированию кисти. Экзартикуляция в локтевом суставе нежелательна. Экзартикуляция в плечевом суставе производят чаще при злокачественных опухолях мягких тканей плеча и плечевой кости; при локализации опухоли в проксимальной части плеча производят экзартикуляцию вместе с лопаткой, если невозможно произвести сохранную операцию Тихова—Линберга (см. Тихова—Линберга операция).
Экзартикуляцию на стопе производят на разных уровнях с учетом анатомических и статико-динамических условий (см. рис. 9, к ст. Стопа). При вычленении пальцев стопы головки плюсневых костей не резецируют, так как они выполняют опорную функцию. Наиболее неблагоприятно вычленение в шопаровом суставе, так как создается опасность порочной установки стопы из-за чрезмерной тяги икроножных мышц; в этих случаях предпочтительнее осуществить ампутацию стопы по Пирогову (см. Пирогова ампутация). Экзартикуляцию по Лисфранку применяют редко; чаще выполняют экономную ампутацию плюсневых костей, чтобы повысить опороспособность культи. Вычленение по Гаранжо на уровне плюснефаланговых сочленений производят при небольшом объеме поражения стопы; головки плюсневых костей укрывают кожным лоскутом, выкроенным с подошвенной стороны стопы.
Экзартикуляцию в коленном суставе выполняют редко в связи с трудностями последующего протезирования. Экзартикуляция в тазобедренном суставе применяется чаще; ее начинают с обнажения и последовательной перевязки бедренной артерии, вены, пересечения бедренного нерва. Затем обнажают и рассекают передний отдел капсулы тазобедренного сустава, круглую связку (связку головки бедренной кости, Т.), вывихивают головку бедренной кости. Рану закрывают задним кожно-мышечным лоскутом. С целью предотвращения образования гематомы в вертлужной впадине предложено заполнять ее мышцей. Для этого портняжную или одну из приводящих мышц отсекают несколько дистальнее остальных и фиксируют в вертлужной впадине швами. При опухолевом поражении костей таза без четких границ между опухолью и костной тканью производят экзартикуляцию конечности с половиной таза. В этом случае кости таза разделяют в области лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сочленения.
К осложнениям экзартикуляции относят кровотечение, шок, нагноение раны, некроз лоскута, расхождение швов, остеомиелит, тромбозы и эмболии, к предупреждению которых приступают в процессе операции и в послеоперационном периоде.
Общий недостаток метода — образование культи с булавовидным расширением на конце, что затрудняет последующее протезирование (см.). Для устранения этого недостатка часто осуществляют реампутацию культи (см. Реампутация).
Библиогр.: Бойчев Б., Конфорти Б. Н. Чоканов К. Оперативная ортопедия и травматология, пер. с болг., София, 1961; Фарабеф Л. Основы оперативной хирургии, пер. с франц., Спб., 1887; Чаклин В. Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии, М., 1964.
С. Т. Зацепин.
Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание
Рекомендуемые статьи
Источник