Эхографическая картина транзиторной формы строения тазобедренных суставов
Подробности
Опубликовано 24.10.2003 07:34
Умецкий И.Н., Григоров В.М., Шлыкова О.Е., Первушина О.В.
Предисловие
В сентябре 2003 года в Волгограде прошла конференция детских ортопедов–травматологов России.
В докладе главного детского ортопеда страны профессора Малахова прозвучали ужасающие цифры: ранняя диагностика врожденного вывиха бедра осуществляется всего в 18% случаев! В этом же докладе было высказано одобрение ультразвукового метода, как наиболее достоверного и недорого. Все авторы, затрагивающие эту тему в своих докладах заявляли, что нарушение формирования тазобедренных суставов (дисплазия) — главная проблема детской ортопедии. Был представлен и наш доклад — «Ультразвуковая диагностика нарушения формирования тазобедренных суставов у детей 1–го года жизни в амбулаторных условиях», в котором мы попытались рассказать коллегам о нашем опыте внедрения данной методики.
До этой конференции я был уверен, что причина столь медленного и трудного внедрения УЗИ тазобедренных суставов в широкую практику кроется в консервативности ортопедов, но теперь мне кажется, что проблема не только в этом. Практические врачи УЗД готовы осваивать новый метод, но на сегодняшний день существует только одна русскоязычная публикация, с помощью которой (на мой взгляд) можно начинать работать — «Ультразвуковая диагностика нарушений формирования тазобедренных суставов у новорожденных и детей первого года жизни.» (А. Ю. Кинзерский, Е.М. Ермак., учебно–методическое пособие для врачей–курсантов, г. Челябинск, 2000 г.). К сожалению ее нельзя назвать доступной. В остальных публикациях либо дается общий обзор методики, либо отсутствует ее четкое изложение. И это притом, что врожденный вывих бедра занимает 1–ое место среди причин инвалидности в структуре ортопедической патологии! Существуют регионы, где данная методика не применяется вообще.
Я далек от мысли, что этот материал изменит ситуацию, но нужно что–то делать…
Опыт внедрения методики УЗИ тазобедренных суставов
Нарушение формирования тазобедренных суставов остается одной из актуальных проблем современной детской ортопедии, особенно в амбулаторной практике. Хирург одной из поликлиник, врач с огромным стажем призналась мне, что эти пациенты для нее самые тяжелые в диагностическом плане. Клиническая диагностика дисплазии в раннем возрасте затруднена. Часто сокращение объема движений в суставе обусловлено неврологическими нарушениями. По данным профессора Кинзерского А.Ю. гипердиагностика дисплазии при клиническом исследовании до 3–х месячного возраста составляет 60%, а гиподиагностика — 10%.
До сегодняшнего дня наиболее распространенным инструментальным методом диагностики этой патологии остается рентгенологический. Однако ранняя диагностика этим методом невозможна. Кроме этого, его использование связано с лучевой нагрузкой и требует правильной укладки. Ультразвуковая методика исследования тазобедренных суставов была впервые предложена австрийским профессором Райнхардом Графом в конце 70–х годов. На сегодняшний день данная методика является общепризнанной. Она активно используется во многих развитых странах, причем в некоторых из них — в качестве скрининговой. Каковы же предпосылки к ультразвуковому исследованию тазобедренных суставов, и в чем его преимущество перед рентгеновским методом?
- Возможность ранней диагностики дисплазии, с первых дней жизни. К моменту рождения структуры, образующие сустав представлены преимущественно хрящом, который хорошо пропускает ультразвук. УЗИ, выполненное в первые дни и недели жизни, позволяет выявить детей, нуждающихся в ортопедической коррекции и сразу начать лечение.
- Высокая достоверность. Возможность четкого разграничения вывиха, подвывиха и дисплазии. Невозможность «некорректной укладки» ребенка, т.к. исследование проводится в реальном времени столько, сколько нужно для получения необходимого среза.
- Неинвазивность метода, отсутствие лучевой нагрузки позволяет использовать его для скрининга и динамического наблюдения.
УЗИ тазобедренных суставов проводится в нашей поликлинике с августа 2000 года. Исследование и оценка выполняются по стандартной методике R. Graf на ультразвуковых приборах «Aloka 1100» датчиком линейного сканирования 5 МГц. Результаты УЗИ — протоколы и эхограммы — сохраняются в дисковой памяти компьютера, на котором установлено автоматизированное рабочее место врача ультразвуковой диагностики«LookInside». За это время обследовано более 1300 детей по клиническим показаниям, из них впервые — 991.
Показаниями для исследования являлись:
- «клиническая» нестабильность сустава;
- ограничение объема движений в суставе;
- асимметрия ягодичных складок, укорочение конечности;
- отягощенный анамнез (тазовое предлежание, маловодие, многоплодная беременность, женский пол ребенка)
По результатам клинического исследования дети направляются хирургом после первого профосмотра в 1 мес., а при выявлении неблагоприятных анамнестических факторов — участковым педиатром при первом патронаже новорожденного.
Исследования проводились в возрасте от 2 недель до 1 года, преимущественно в 1–3 месяца, было обследовано 527 девочек (53%) и 464 мальчика (47%).
Структура по возрастуСтруктура по полу
В своей работе мы используем общепринятую классификацию типов тазобедренных суставов по R. Graf.
| Форма | Возраст | угол α в градусах | угол β в градусах | |
|---|---|---|---|---|
| Норма (I тип) | любой | больше 60 | меньше 55 | |
| Транзиторная (II А тип) | до 3 мес | 50–59 | 56–77 | |
| Дисплазия | Легкой степени (II B) | 3 мес и больше | 50–59 | 56–77 |
| Тяжелая стабильная (II С) | любой | 43–49 | меньше 77 | |
| Тяжелая нестабильная (II Д) | любой | 43–49 | больше 77 | |
| Подвывих | С сохранением структуры гиалинового хряща(III A тип) | |||
| С сохранением структуры гиалинового хряща(III A тип) | ||||
| Вывих (IV тип) | ||||
Структура выявленных типов тазобедренных суставов выглядит следующим образом:
Следует сказать, что приведенные цифры не отражают истинной частоты встречаемости патологии, т.к. скрининг не проводился.
Абсолютно нормальные суставы были констатированы в 61% случаев дисплазия легкой степени у детей до 3–х месяцев (тип 2А), еще этот тип называют транзиторной формой строения сустава — 29%
- 2В — такие же суставы у детей старше 3–х месяцев — дисплазия легкой степени — 9%
- 2С — тяжелая стабильная дисплазия — 1%
- 2Д, 3 и 4–тяжелая нестабильная дисплазия, подвывих и вывих соответственно — менее 1%
Кроме этого, выявлена связь с полом ребенка — все случаи тяжелой дисплазии, подвывиха и вывиха выявлены только у девочек, все случаи децентрированных суставов выявлены у девочек, находившихся внутриутробно в ягодичном предлежании.
Каких результатов удалось добиться:
- Полный отказ от рентгенологического исследования у детей в возрасте до 3–4 месяцев.
- Своевременное выявление децентрированных суставов позволило полностью исключить случаи поздней диагностики.
- Ранняя диагностика дисплазии легкой степени и своевременное назначение массажа и ЛФК позволило к 3–4 месяцам получать правильно сформированные суставы в 100% случаев, что подтверждалось сонографически.
- Значительно сокращено количество детей, получающих лечение ортопедическими конструкциями.
Перед демонстрацией клинического примера позволю себе остановиться на том, какие структуры тазобедренного сустава доступны оценке при УЗИ, а так же на методиках исследования и оценки. Сустав оценивается во фронтальной плоскости, проходящей через его центр.
Нормальный тазобедренный сустав
цветами показаны структуры сустава
Для оценки сустава существует стандартная плоскость, после получения которой выполняется построение линий и оценка углов:
Построение линий и углов
- базовая линия (проводится строго параллельно плоскости исследования через крыло подвздошной кости);
- линия костной крыши (через нижний край подвздошной кости и костный эркер); при пересечении с базовой линией она образует угол альфа, характеризующий степень развития костной крыши.
- линия хрящевой крыши(через середину суставной губы и костный эркер), образующая угол бета, который характеризует развитие хрящевой крыши.
За 3 года я наблюдал только один врожденный двусторонний вывих бедра у девочки, родившейся в ягодичном предлежании. Эхографическая картина правого тазобедренного сустава представлена ниже.
Эхографическая картина врожденного вывиха
Сустав децентрирован, костная крыша значительно уплощена, костный эркер достоверно не визуализируется. Головка БК находится вне вертлужной впадины. Хрящевое покрытие недостаточно, лимбус визуализируется на медиальной поверхности головки (в интерпозиции), это является дифференциально–диагностическим признаком вывиха, при всех остальных типах он находится на латеральной поверхности.
Предварительный диагноз был поставлен в роддоме. В возрасте 2–х недель было выполнено УЗИ и ребенок был направлен на лечение в детское ортопедическое отделение. В результате ранней диагностики удалось избежать оперативного вмешательства. Ребенку была выполнена ручная репозиция и наложена ортопедическая конструкция. При УЗ контроле на этапах лечения отмечалась стойкая положительная динамика и в возрасте 3–х месяцев мы получили следующую картину:
Динамика через 3 мес
выделено цветами
Сустав центрирован, головка БК в вертлужной впадине, костная крыша сформирована, с дифференцированным костным эркером. Хрящевое покрытие головки достаточное, лимбус на ее латеральной поверхности, визуализируется ядро окостенения. Это эхографическая картина нормального сустава.
Нам кажется необходимым активное внедрение данной методики именно на этапе детской поликлиники. Такой подход не требует значительных материальных вложений, т.к. исследование выполняется на любом УЗ аппарате серой шкалы линейным датчиком 5–7.5 МГц. При слаженной работе всех участников процесса это позволит полностью исключить случаи поздней диагностики этой патологии.
Источник
Тазобедренный сустав состоит из головки бедренной кости и вертлужной впадины. Вертлужную впадину образуют подвздошная, седалищная и лобковая кости. У детей три кости соединяет Y-хрящ. К 16-ти годам Y-хрящ окостенеет, тогда образуется единая безымянная кость.
К костному краю вертлужной впадины прикрепляется волокнисто-хрящевая суставная губа, которая увеличивает охват головки и выполняет роль присоски. Кнаружи от суставной губы крепится суставная капсула; головка и большая часть шейки оказываются в полости сустава.
Нажимайте на картинки, чтобы увеличить.
Врожденная дисплазия тазобедренных суставов встречается с частотой 6-20 случаев на 1000 новорожденных. При дисплазии костный край вертлужной впадины неполноценно развит, головка бедренной кости смещается кнаружи (подвывих) или выходит за пределы впадины (вывих).
От постоянного трения о сверхподвижную головку суставная губа превращается в плотное фиброзное кольцо, суставная капсула растянута и утолщена. Если образуются спайки между суставной губой и дном впадины или суставной капсулой и подвздошной костью, вправление вывиха затруднено.
Признаки дисплазии тазобедренного сустава: разная длина ног, асимметрия ягодичных складок, ограничение разведения бедер. Когда вертлужная впадина неглубокая, то головка легко вывихивается и вправляется при пробе Барлоу-Ортолани.
Младенец лежит на спине, ноги согнуты в коленях и приведены к средней линии. Деликатно надавите на колено вдоль оси бедра, при вывихивание слышно щелчок. Постепенно разводите ноги, вправление вывиха также сопровождает щелчок.
Нагрузка на кости определяет их форму. Если головка бедра сверхподвижная или вывихнута, то кости и связки тазобедренного сустава развиваются уродливо. Ранняя диагностика врожденной дисплазии тазобедренного сустава определяет эффективность лечения и исход.
УЗИ тазобедренных суставов у младенцев
У новорожденного головка бедренной кости хрящевой плотности, что позволяет оценивать вертлужную впадину методом УЗИ. У детей старше 6 месяцев возможности ультразвука ограничены из-за окостенения краев впадины и частично головки.
Младенец лежит на спине или на боку. Бедро оценивают в нейтральном (15-20°) и согнутом (90°) положениях. Линейный датчик 7-15 МГц располагают в проекции большого вертела параллельно (1) или перпендикулярно (2) поясничному отделу позвоночника.
На первом этапе тазобедренный сустав сканируют в продольной плоскости. Проводят основные линии, измеряют костное покрытие головки, расстояние от лобковой кости до головки, ∠α и ∠β, а также определяют тип строения по Графу.
На втором этапе оценивают стабильность тазобедренного сустава сустава при пробе Барлоу-Ортолани. В нестабильном суставе костное покрытие головки уменьшается, а расстояние от лобковой кости до головки и ∠β увеличиваются.
На третьем этапе тазобедренный сустав сканируют в поперечной плоскости. В случаях нестабильности, подвывиха или вывиха определяют кпереди или кзади смещается головка при пробе Барлоу-Ортолани.
Продольное сканирование тазобедренных суставов
Датчик располагают в проекции большого вертела параллельно поясничному отделу позвоночника. Найдите самое глубокое место вертлужной впадины. Отрегулируйте наклон датчика, чтобы линия тела подвздошной кости лежала строго горизонтально (2).
Пока головка бедренной кости хрящевой плотности, имеется акустическое окно для исследования вертлужной впадины. При продольном сканировании документируют по два снимка: первый — обзорный, второй — с линиями и углами.
Проведите базовую линию по наружному контуру подвздошной кости и обозначьте головку бедренной кости, аппарат автоматически вычисляет степень костного покрытия головки. Костное покрытие головки в случаях предвывиха 40-50%, подвывиха <40%, вывиха <9%.
Когда головка смещается кнаружи, освободившееся пространство заполняет гиперэхогенная круглая связка и жир. При подвывихе и вывихе расстояние от лобковой кости до головки >6 мм, разница между бедрами >1,5 мм (3). Толстый хрящ лобковой кости считают вариантом нормы (4).
Линии костной (красная) и хрящевой (зеленая) крыши проходят через костный выступ, а так же начало Y-хряща и центр гиперэхогенного кончика суставной губы, соответственно. Степень развития костной крыши определяет ∠α, а хрящевой крыши ∠β.
Если край подвздошной кости округлый, костный выступ определяют в точке перехода дуги наружного контура вертлужной впадины в дугу наружного контура подвздошной кости. Обратите внимание, все линии проходят по наружному контуру костей.
Типы тазобедренных суставов по Графу
Тип 1: ∠α>60°, костное покрытие головки >50%
1а: ∠β<55°. Костная крыша хорошо контурирует, костный выступ угловой. Хрящевая крыша с узким основанием, покрывает головку. Заключение: Зрелый т/б сустав (тип 1а). Не требует дальнейшего наблюдения.
1b: 55°<β<77°. Костная крыша хорошо контурируется. Костный выступ слегка сглажен. Хрящевая крыша с расширенным основанием, покрывает головку. Заключение: Транзиторный тип строения т/б сустава (тип 1b). Повторное УЗИ через 3 месяца.
Тип 2: 43°<α<59°, костное покрытие головки 40-50%
2a: 50°<α<59° у детей младше 3-х месяцев. Костная крыша определяется не четко. Костный выступ умеренно уплощен, округлый. Хрящевая крыша с широким основанием. Заключение: Физиологическая задержка развития т/б сустава (тип 2а). Повторное УЗИ в 3 месяца.
2b: 50°<α<59° у детей старше 3-х месяцев. Костная крыша определяется не четко. Костный выступ умеренно уплощен, округлый. Хрящевая крыша с широким основанием. Заключение: Дисплазия тазобедренных суставов (тип 2b). Стремена Павлика и контроль УЗИ 1 раз в месяц.
2c: 43°<α<49°, 70°<β<77°. Костная крыша уплощена. Костный выступ закруглен или плоский. Хрящевая часть крыши расширена, но еще охватывает головку бедра. Заключение: Тяжелая дисплазия т/б сустава (тип 2с), предвывих. При стабильном суставе — стремена Павлика, а при нестабильности — гипсовая повязка на 3 недели, затем стремена Павлика. Контроль УЗИ 1 раз в месяц.
2d: 43°<α<49°, β>77°. Костная часть крыши уплощена. Костный выступ закруглен или плоский. Хрящевая крыша расширена. Заключение: Тяжелая дисплазия т/б сустава (тип 2d), предвывих (близко к децентрации головки). Гипсовая повязка на 3 недели, затем стремена Павлика. Контроль УЗИ 1 раз в месяц.
Тип 3: ∠α<43°, костное покрытие головки <40%
3a: Костная крыша и костный выступ плоские. Хрящевая крыша заворачивается кверху, эхоструктура однородная. Стойкая децентрация головки бедра. Заключение: Тяжелая дисплазия т/б сустава (тип 3а), подвывих. Закрытая репозиция, затем гипсовая повязка на 3 недели, далее стремена Павлика. Контроль УЗИ 1 раз в месяц.
3b: Типе 3b встречается при запущенной форме хронического вывиха бедра. Хрящевая часть крыши поврежденная — небольших размеров, неправильной формы, неоднородная.
Тип 4: ∠α<43°, костное покрытие головки <9%
Костная крыша почти плоская. Головка полностью выходит за границы вертлужной впадины. Суставная губа вывернута или зажата между головкой и вертлужной впадиной. Заключение: Тяжелая дисплазия т/б суставов (тип 4), вывих. Закрытая или открытая репозиция, затем гипсовая повязка на 3 недели и стремена Павлика. Контроль УЗИ 1 раз в месяц.
Поперечное сканирование тазобедренных суставов
В нейтральном положении на поперечном срезе Y-хрящ между седалищной и лобковой костью обозначает центр дна вертлужной впадины. В норме центр головки проходит через Y-хрящ (1), при подвывихе — смещается на 5-6 мм (2), а при вывихе вся головка вне впадины (3).
В положении сгибания на поперечном срезе головка погружена в «чашу» из метафиза спереди и седалищной кости сзади (1). При подвывихе головка смещаются кнаружи (2), а при вывихе садится верхом на седалищную кость (3).
Задачи
Задача. На УЗИ т/б сустав: ∠α=65° (1) и ∠β=60° (2). Другие линии начертаны не правильно, поэтому углы не корректные. Заключение: Транзиторное строение (тип 1b) т/б сустава.
Задача. На УЗИ т/б сустав: ∠α=56°, ∠β=59°; костное покрытие головки 58%. Заключение: у ребенка до 3-х месяцев — физиологическая задержка развития (тип 2а), а у ребенка старше 3-х месяцев — дисплазия (тип 2b) т/б сустава.
Задача. На УЗИ т/б сустав: ∠α=68°, ∠β=62°; костное покрытие головки <50%. Проба Барлоу смещает головку кнаружи и вверх — ∠β=90-93°. Заключение: Зрелый (тип 1b) нестабильный т/б сустав.
Задача. На УЗИ т/б сустав: справа ∠α=60-62°, ∠β=66-70°; слева ∠α=46-48°, ∠β=90-93°. Заключение: Транзиторное строение (тип 1b) строения т/б сустава справа. Тяжелая дисплазия (тип 2d) т/б сустава, предвывих слева.
Задача. На УЗИ т/б сустав: ∠α=40°, ∠β=102°; костное покрытие головки <28%. Заключение: Тяжелая дисплазия (тип 3а) т/б сустава, подвывих.
Задача. На УЗИ т/б суставы, где ∠α<43°. Заключение: Тяжелая дисплазия (тип 3а) т/б сустава, подвывих.
Задача. Дисплазии т/б сустава типа 4 сопутствует вывих: головка смещена кнаружи и вверх, покрытие костной крыши минимальное (1); при тесте Барлоу определяется симптом пустой вертлужной впадины (2), хрящевая крыша завернута внутрь вертлужной впадины и препятствует вправлению вывиха (3).
Задача. Тяжелая дисплазия (тип 4) т/б суставов, вывих с обеих сторон. Чтобы определить направление смещения головки бедренной кости, оцените задний и передний край вертлужной впадины.
Задача. Ребенок в возрасте 6 месяцев, неоднократно осмотрен ортопедами, избыточная ротация левого т/б сустава. На УЗИ т/б суставы: слева ∠α=48°, ∠β=79°; справа ∠α=50°, ∠β=60°. Заключение: Тяжелая дисплазия (тип 2d) т/б сустава, предвывих слева. Дисплазия (тип 2b) т/б сустава, предвывих справа. На рентгене слева головка лежит вне сустава — вывих.
Задача. Новорожденный с положительной пробой Барлоу-Ортолани с обеих сторон. На УЗИ т/б суставы: справа ∠α=52°, ∠β=100°; слева ∠α=49°, ∠β=95°; костное покрытие головки <9% с обеих сторон. Заключение: Тяжелая дисплазия т/б суставов (тип 2d), вывих с обеих сторон.
Берегите себя, Ваш Диагностер!
Источник