Якоря в плечевой сустав
- Причины при которых нужна операция
- Диагностика плечевого сустава
- Послеоперационный период
Набор инструментов для проведения якорной фиксации
При рассмотрении различных внутрисуставных повреждений, вызывающих последующую нестабильность плечевого сустава, для нормального анатомического восстановления, целесообразно использовать металлические, рассасывающиеся якоря, которые фиксируются узловыми и не узловыми способами в поврежденной ткани. При выполнении операции соблюдаются определенные последовательные этапы. Выбор фиксатора зависит от особенностей поврежденных тканей. Результативностью выбора в пользу определенного фиксатора будет возможность его применения при анатомическом внутрисуставном повреждении для лечения рецидивирующей нестабильности плеча, с восстановлением анатомии сустава. Преимуществом данного метода восстановления стабильности сустава плеча, будет возможность сохранения целостности мышцы, проходящей под лопаткой. В результате достигается функциональное восстановление сустава и качественный косметический эффект.
Причины при которых нужна операция
Показания для проведения: нестабильность плечевого сустава (возникшая недавно и рецидивная или хроническая нестабильность), спортивные травмы, при которых верхняя конечность находится в положении над головой или выполняются бросковые движения.
Необходимость проведения операции основана на объеме разрыва сухожилия, на интенсивности проявления болевых ощущений и на сохранении функций плечевого сустава, т.к. в некоторых случаях соседние сухожилия восполняют функцию разорванного сухожилия.
| Показания, необходимые для проведения операции | Причина |
| Полный разрыв | Невозможность выполнения движений в плечевом суставе |
| Частичный разрыв | Ограничение выполнения движений |
| Консервативное лечение | Безрезультативное, не срастаются разорванные концы сухожилий |
Во время проведения предоперационных исследований исключается проведение операции у тех пациентов, у которых присутствуют дегенеративно-дистрофические процессы в области шейного отдела позвоночника или неврологические патологические нарушения.
Диагностика плечевого сустава
Однорядный шов
Обследования, необходимые для возможности проведения операции основаны на объективных клинических признаках и проведении тестов суставной функции и мышечных волокон плечевого пояса, на данных рентгенографического, артрографического, томографического обследования.
Цель, которую достигают при проведении операции: натяжение разорванного сухожилия и его соединение. Рекомендованный срок ретракционного восстановления мышц не более 2-3 месяцев. Степень ретракции устанавливается по данным проведения магнитно – резонансной томографии. Растягивание мышцы выполняется для возвращения сухожилия на свое место.
Проведение операции заключается в сшивании места сухожильного отрыва. Разрывы при этом могут иметь разную форму (большие, малые, с закругленными и острыми краями). Через введенные артроскопические порты обрабатываются места, где произошло отрывание волокон сухожилия. На месте разрыва удаляются остатки измененных мягких тканей. Захватывающим способом выполняется пробный подбор по форме разрыва по сухожильному краю. Способ натяжения нитей зависит от размера разрыва. Натяжение нитей может проводиться через порт или они могут частично выводиться через отверстие соединения по краю сухожилия. Сухожилие закрепляется якорным фиксатором.
Чаще всего при небольших разрывах ротаторной манжеты выполняется проведение однорядного шва, при больших разрывах проводится двухрядный шов.
При выполнении безузловой фиксации, шилом формируются отверстия для якорей. Через канюлю вводится шовная нить, которая проводится по надостной мышце, по краю сухожилия и фиксирует волокна сухожилия в месте крепления первого ряда. Возможно выполнение упрощённого вида фиксации, при котором через два прокола проводится петлевое подтягивание сухожилия и устанавливается якорь.
Послеоперационный период
В послеоперационном периоде рекомендуется ношение отводящей надувной шины в течение 3-х недель, с последующим 3-х недельным ношением фиксирующей повязки.
Полное восстановление функций плечевого сустава возможно через 6 месяцев. Для начала занятий спортом пациентам необходимо проведение контрольного обследования, для исключения дефицитного состояния мышечной силы.
Источник
Артроскопия- это высокоинформативный метод, одним из преимуществ которого является особенностью которого является высокая точность при проведении операции.
Артроскопия является прекрасной альтернативой обычной операции с широким доступом, которая до сих пор популярна в нашей стране и часто используется в практике. Главными преимуществами методики является ее малая инвазивность, благодаря которой восстановительный период проходит в более быстрые сроки.
Важно отметить, что при артроскопии значительно снижается риск послеоперационных осложнений, связанных присоединением хирургической инфекции (менее 1% от всех артроскопических операций).
Еще один плюс артроскопических операций – отсутствие широкого послеоперационного рубца, который неизбежен при обычной операции на суставе, операцию удается выполнить через небольшие (несколько миллиметров) разрезы-проколы, которые быстро заживают и во многих случаях вообще не оставляют следов.
Рис.12
Основными причинами, заставляющими больного обратится к доктору являются боли, ограничение движений и нестабильность в плечевом суставе.
Причинами боли может быть субакромиальный бурсит, тендинит сухожилий мышц, воспаление синовиальной оболочки сустава, «импиджмент-синдром», переломы, разрывы капсулы сустава, вывихи, артриты. При появлении болевого синдрома следом за травмой откладывать визит к врачу не следует. Доктор проведет осмотр, исследование различных диагностических тестов, указывающих на поражение той или иной структуры сустава, при необходимости доктор назначит дообследование (рентгенография, МРТ, КТ, УЗИ сустава). После установления диагноза будет назначено лечение. В зависимости от заболевания лечение может быть консервативным (противовоспалительное лечение, физиотерапевтическое воздействие, ЛФК, в ряде случаев околосуставные блокады). При неэффективности или бесперспективности консервативного лечения больному рекомендуют операцию. Преимущества артроскопической операции на плечевом суставе это малая хирургическая травма, маленькие рубцы после операции (рис 13).
Рис 13. Артроскопия плечевого сустава
При «импиджмент-синдроме» плечевого сустава при отсутствии эффекта от колнсервативного лечения больному показана операция: артроскопическая субакромиальная декомпрессия. Операция выполняется под проводниковым обезболиванием через два, иногда три прокола кожи в области плечевого сустава. На следующий день после операции начинается ЛФК, направленная на разработку движений, укрепление мышц.
При хронической нестабильности плечевого сустава (привычный вывих) пациенту показано оперативное лечение. Необходимость артроскопической или открытой (через разрез) операции Вам объяснит лечащий врач после осмотра, изучения данных рентгенографии, МРТ . У некоторых пациентов при подозрении на перелом края суставной поверхности лопатки, перелом головки плечевой кости может потребоваться компьютерная томография сустава.
При нестабильности золотым стандартом хирургического лечения является артроскопическая операция Банкарта во время которой к суставному отростку фиксируется оторванная во время первичного вывиха суставная губа лопатки, или же при разрушенной хрящевой губе создается «валик» из суставной капсулы (рис. 14-16).
Рис 14-16. Этапы артроскопической операции Банкарта.
Фиксация тканей к лопатке осуществляется при помощи специальных якорей (анкеров), которые представляют собой приспособление, на одном конце которого находится металлический (титановый) или рассасывающийся фиксатор, внедряемый в край лопатки, а на другом конце особо прочные нити, которыми и осуществляется прошивание и фиксация тканей. На одну операцию может потребоваться от 2 до 4 фиксаторов (рис 17-19).
Рис. 17-19. Шовные якоря для операций на плечевом суставе.
После операции осуществляется иммобилизация в положении отведения в течение 3-4 недель, после чего начинают упражнения медицинской реабилитации.
Адгезивный капсулит («замороженное плечо»)- заболевание капсулы плечевого сустава, которое характеризуется постепенным нарастанием ограничения движений в плечевом суставе вплоть до их полного отсутствия (рис. 20).
Рис 20. Синдром «замороженного плеча»
Лечение заболевания долгое, комплексное. Оперативный этап включает в себя артроскопию плечевого сустава, рассечение рубцовых тканей, тяжей, нанесение насечек на капсулу сустава для увеличения амплитуды движений. В послеоперационном периоде начинают раннюю реабилитацию, включающую в себя лечебную физическую культуру, физиолечение. Иммобилизация не проводится.
Повреждения сухожилий вращательной манжеты плеча (рис. 21)
Рис. 21. Разрыв сухожилия надостной мышцы, повреждение сухожилия подлопаточной мышцы.
Необходимость хирургического вмешательства, объем операции или же составляющие консервативного лечения Вам объяснит лечащий врач после осмотра, изучения данных обследования.
При артроскопическом восстановлении целостности вращательной манжеты шов сухожилий и фиксация их к плечевой кости осуществляется шовными якорями (анкерами), такими же, как применяют при стабилизации плечевого сустава.
Рис. 22, 23 Восстановление вращательной манжеты плеча
Данной проблемой занимается 3 травматологическое отделение, доктор Сливков К.А.
Стоимость лечения
Артроскопия плечевого сустава
от 20 000 до 30 000 руб.
Источник
Артроскопия позволяет быстро и эффективно выполнить диагностику и вправление вывиха. При условии хорошего оборудования и высокого профессионализма специалиста такая операция проводится быстро и без осложнений. Но для хорошего заживления и быстрого восстановления функций плечевого сустава нужны и другие важные моменты: правильная подготовка и выполнение рекомендаций врача в период реабилитации.
Операция Банкарта по поводу повреждения суставной губы и переднего вывиха плеча
Структура плечевого сочленения представлена головкой плечевой кости, входящей в суставную впадину лопатки. Это сочленение наиболее подвижное среди всех остальных в человеческом теле, поскольку головка плечевой кости шарообразная, а лопаточная впадина почти плоская. Улучшает их соединение суставная губа – хрящ, прикрепленный к лопаточной кости. Суставная губа не допускает соскакивания головки плечевой кости с лопатки, также к ней крепится суставная капсула плеча.
Дополнительно в сочленении присутствуют три плече-лопаточные связки – верхняя, нижняя и средняя. Они предотвращают вывих плеча при разных углах отведения руки.
Анатомически и по функциям названные структуры являются единым целым, благодаря чему сустав остается стабильным. При такой травме, как отрыв суставной губы от лопаточной впадины, происходит дестабилизация всего комплекса.
Причины травм
Суставная губа повреждается и, соответственно, вывихивается плечо, в итоге чрезмерного поворота отведенной руки наружу. В обычном положении сдвигу головки препятствует клювовидный отросток. Если же руку отвести в сторону, головка располагается ниже этого фрагмента. При прикладывании усилия (внешнего или даже собственного) повреждаются хрящевые комплексы спереди. Наиболее часто отрывается суставная губа от лопаточной кости.
Далее головка плечевой кости соскакивает через передний край лопаточной суставной впадины. Снаружи это определяется как вмятина (дефект Хилл-Сакса, импакционный перелом лопатки). Головка заклинивает на переднем крае лопаточной впадины, происходит разобщение поверхностей сустава. Как правило, в этом случае ломается кость плеча, но если она крепче, то диагностируется перелом лопаточной кости.
Передний вывих сопровождается такими симптомами:
— сильная острая боль;
— внешне плечо деформировано.
Опытный, специально подготовленный врач способен вправить этот вывих одним из множества способов. Но процедура довольно сложная, причем ее нужно провести как можно скорее.
После процедуры требуется носить гипсовую или полимерную повязку с целью иммобилизации руки. В течение 4 недель происходит сращивание поврежденных составляющих сустава.
Иногда вывих плеча происходит без отрыва губы и появления внешних симптомов. Тогда требуется комплексное обследование, которое поможет определить, какие структуры сочленения травмированы и как сильно. В этом помогает магнитно-резонансная томография на оборудовании мощностью от 1.5 Тесла. Когда на томографе определяются незначительные дефекты, а положение поврежденной суставной губы почти нормально, вывих лечится без оперирования, с помощью иммобилизации руки.
Восстановление поврежденных компонентов сустава требуется тогда, когда после вправления деформированные края суставной губы не располагаются на своем месте, а также отмечаются крупные дефекты костей. Это необходимо, чтобы предотвратить так называемый привычный вывих в дальнейшем.
Операция Банкарта – это процедура, подразумевающая пришив, или рефиксацию, суставной губы к лопаточной впадине. Данный вид травмы также называется повреждением Банкарта, так как именно этот английский хирург впервые его описал.
Сейчас такая операция проводится артроскопическим методом, то есть без необходимости разрезать сустав и кожу над ним. В отличие от прежнего способа проведения вмешательства, отверстия не сверлятся, а просто устанавливаются якоря из металла или рассасывающегося полимера.
Что такое артроскопический якорь
Это приспособление, которое удерживает в кости нити, вроде того, как якорь в мореплавании удерживает судно на месте. Якоря либо ввинчивают в костную ткань, либо вбивают в предварительно высверленное отверстие. К якорям крепят нити, которыми соединяют сорванные фрагменты суставной сумки, суставной губы и сухожилия. Якоря используются в качестве временных крепежей, поскольку организм способен самовосстанавливаться, и постепенно части сустава прирастают к своим местам прочной рубцовой тканью. Если использованы полимерные якоря, они рассасываются сами, а если металлические – они остаются в кости навсегда. Металл используется титан, который обладает высокой био-совместимостью и не мешает в дальнейшем проходить любые медицинские процедуры, в том числе рентгенографию и МРТ.
То, насколько качественно будет закреплена суставная губа, зависит от якорей, правильно подобранной техники выполнения операции, а также объема мягких тканей. Число якорей – 2-3, что зависит от масштабов повреждения.
Операция Банкарта – рефиксация только суставной губы – используется лишь в случаях повреждения Банкарта, и изредка при привычном вывихе.
Если обнаружен дефект Хилл-Сакса, артроскопию дополняют устранением этого провала. Процесс называется реимплессажем.
То, какой будет выбран метод лечения при вывихе и подвывихе плеча, зависит от результатов исследования на МРТ. Операция производится без вскрытия сустава, то есть под артроскопическим контролем. Благодаря правильному выполнению процедуры можно рассчитывать на быструю реабилитацию, минимум последствий и ускорение выздоровления.
Источник
В последние годы в мировой ортопедической практике часто используют методику, позволяющую устранить повреждение Банкарта в плечевом суставе с помощью так называемых погружных анкерных якорей, дающих возможность наклыдывать трансгленоидные швы внутрисуставно, не травмируя мягкие ткани лопаточной области.
Техника операции
1. Под общим обезболиванием в стандартном положении на здоровом боку или полусидя с вытяжением за оперируемую конечность в двух точках по Gross (30° отведения и 15° внутренней ротации) с грузом до 5 кг. На кожу маркером наносят стандартные ориентиры плечевого сустава и хирургических доступов. Дополнительно обозначают передневерхний и передненижний доступы, через которые вводят пластиковые инструментальные канюли.
а — положение пациента на операционном столе с двойным вытяжением на отводящей системе Arthrex; б — набор инструментов для проведения операции фиксаторами «mini Revo»; в — фиксатор «mini Revo»
2. После диагностического осмотра и выявления повреждения Банкарта артроскопическим распатером производят обязательную мобилизацию хрящевой губы с капсулой плечевого сустава.
3. Далее с помощью костной фрезы производят докортикацию всей шейки суставного отростка лопатки в переднем отделе с хондропластикой края суставного хряща в этом отделе.
4. Начиная с нижнего отдела переднего края суставного отростка лопатки в месте его контакта с суставным хрящом, с помощью специального сверла, просверливают три отверстия для введения шовных анкерных якорей.
Подготовка костных каналов для анкерных фиксаторов с помощью сверла
В подготовленные костные отверстия по направителю вводят якоря с заряженными лигатурами № 2 «Ethibond», начиная с самого нижнего отверстия. После введения анкерного фиксатора путем тракции за нить проверяют надежность его фиксации в кости.
5. Используя шовную иглу с челночной металлической петлей (шовный ретрайвер или шовный зажим «змеиный зуб»), вводят ее через нижнюю канюлю в сустав и примерно на 1 см ниже самого нижнего анкерного фиксатора прокалывают суставную губу и капсулу плечевого сустава. По игле с помощью металлической петли через суставную губу проводят один конец нити и через повторный параллельный прокол иглы — второй ее конец, обе нити выводят наружу через нижнюю канюлю.
Общий вид шовной иглы и шовного зажима при проведении шовной нити через суставную губу
6. Оба конца шовной нити связывают между собой и с помощью специального проталкивателя узлов (loop-handlend) затягивают внутри сустава на суставной губе. Эту процедуру повторяют 3-5 раз.
Вид суставной губы после рефиксации ее тремя швами к суставному отростку лопатки
7. Далее накладывают еще два аналогичных шва на всем протяжении повреждения Банкарта. Артроскопическим зондом проверяют надежность фиксации суставной губы швами и правильность ее адаптации с передним краем суставного отростка лопатки. Конечность фиксируют в торакальной повязке.
Шовные якоря представляют собой миниатюрные титановые винты с резьбой (2,7 и 4 мм в диаметре) и игольным ушком на конце для плетеной неабсорбируемой лигатуры № 2 «Ethibond». В костный канал винты вводят с помощью отвертки. Если шовный материал запутался и разорвался, всегда есть возможность легко удалить якорный винт, зарядить в него лигатуру и погрузить в прежнее отверстие.
С.П.Миронов, С.В.Архипов
Опубликовал Константин Моканов
Источник