История эндопротезирования коленного сустава в россии
Многие тысячелетия человечество страдает от проблем и болезней суставов. Артриты, артрозы, травмы, опухоли, возрастные и гормональные изменения и прочие неприятности становятся причиной разрушения костных и хрящевых тканей.
Большинство заболеваний опорно-двигательной системы – неизлечимы, и консервативное лечение может либо убрать симптомы, такие как боль и спазмы, или немного притормозить дегенеративный процесс. Еще один фактор и причина неизлечимости — неспособность хрящевой ткани к регенерации.
Самыми атакуемыми различными болезнями и повреждениями суставами являются коленный и тазобедренный. Если бы не появление такого феномена, как эндопротезирование, большинство людей с подобными проблемами были бы обречены на постоянную боль, инвалидное кресло, а некоторые – даже на летальный исход. Эндопротезированием называют частичную или полную замену поврежденного сочленения имплантатом.
Как появилось эндопротезирование
Важно знать! Врачи в шоке: «Эффективное и доступное средство от боли в суставах существует…» Читать далее…
Еще в 1890 году в немецкой столице,Темистоклес Глюк произвел переворот в лечении болезней суставов, впервые в истории применив протез для коленного сочленения из слоновой кости, дав начало истории развития эндопротезирования. Изобретательный немец для закрепления протеза в теле человека использовал хитрую смесь из гипса, канифоли и пемзовой пудры. Глюк установил собственноручно выточенные имплантаты трем подопытным пациентам, страдающим туберкулезом кости. Хоть «слоновьи» суставы и не прослужили долго, однако первый «кирпичик» в фундаменте обширного комплекса терапии сочленений под названием «эндопротезирование» был заложен.
Следующим «Колумбом» в области протезирования конечностей стал Сми-Петерсон, предложивший в 1917 году новаторскую идею о покрытии головки бедренной кости колпачком из виталиума. Однако сплав дал осложнение в виде некроза тазобедренного сустава, но положил начало развитию истории эндопротезирования этого соединения.Первой успешной инвазией по тотальной замене бедренного сочленения в 1938 году провел Вайлс. Имплантат полностью состоял из стали и крепился к костям при помощи шурупов. Способ удержания протеза на месте был выбран бесцементный — впервые в истории.
За Вайлсом последовали братья Жуде. Они опробовали гемипластику для замены бедренного сочленения. Однако низкая износостойкость заставила этот материал кануть в лету, дав старт новаторским идеям середины прошлого века.Более-менее долговечная операция по тотальному замещению тазобедренного соединения была проведена в 1951 году. Новый протез состоял из сплава хрома и кобальта, а чашка крепилась к тазу с помощью штифтов из металла. Вплоть до конца 60-х по разработкам французов с 1951 года использовались тотальные протезы из плексигласа, которые крепилась к костям бесцементным способом.
Создание основы основ — цементного способа
Наконец, в 1959 году сэр Джон Чанли спроектировал «прародителя» всех современных имплантатов, использовав полиэтилен для его создания, а также впервые применил метилметакрилат в качестве костного цемента, которым пользуются и по сей день. Чанли по праву считается отцом-основателем цементного эндопротезирования тазобедренных суставов и основателем его истории.
«Врачи скрывают правду!»
Даже «запущенные» проблемы с суставами можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим…
>
Ученый создал первую в своем роде лабораторию по исследованию биомеханики бедренного сочленения. Его труды считаются «Библией» для современного поколения разработчиков искусственных суставов. В своих трудах он описывал силу трения, механику ротации и другие особенности поведения соединения в человеческом теле.
Бесцементное крепление имплантатов
Бесцементное протезирование требует длительного периода восстановления после хирургии, так как искусственное соединение должно стать одним целым с костной тканью пациента.
Сегодня бесцементная фиксация применяется намного чаще своей предшественницы, так как в случае ревизионного эндопротезирования имплантат намного легче заменить, когда он не «приклеен» цементом.
В основе принципа установки лежит скрупулезный «подгон» кости под объемы ножки протеза. Существуют и такие модели, которые оснащены резьбой и ввинчиваются в костный канал, обеспечивая стабильную фиксацию. В случае с обтачиванием кости действует метод «press fit», который по своей технологии можно сравнить с механизмом защелкивания кнопки. Ножка протеза имеет небольшое расширение, которое, попадая в кость, защелкивается, как кнопка на рубашке.
Современные материалы
Надежность и долговечность имплантата зависит от материалов, из которых он изготовлен.
Существуют следующие виды имлантатов:
- металл + металл. Это означает, что головка и впадина будут металлическими. Полностью металлические эндопротезы устанавливаются мужчинам, ведущим активный образ жизни. Женщинам, планирующим родить ребенка, не рекомендуется такое протезирование, так как ионы металла могут навредить малышу. Токсичность продуктов трения сделала эти модели запрещенными в некоторых странах мира;
- металл + пластик. Недорогие по стоимости имплантаты имеют существенный недостаток – быстрое истирание компонентов. Однако токсичность их умеренна, и в России используются именно они;
- керамика + керамика — очень качественные, нетоксичные, гипоаллергенные изделия обладают одним недостатком – высокой стоимостью. Благодаря особой структуре именно эти модели обеспечивают самое надежное сращение при установке бесцементным методом;
- керамика + пластик. Самые недолговечные из всех моделей. На них нельзя давать даже умеренные нагрузки. Если они и применяются, то только для установки пациентам «в годах», не отличающимся активностью движений. Срок службы подобного «гибрида» составляет всего 6-7 лет.
Похожие статьи
Как забыть о болях в суставах?
- Боли в суставах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
- Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли…
- Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
- Но судя по тому, что Вы читаете эти строки — не сильно они Вам помогли…
Но ортопед Валентин Дикуль утверждает, что действительно эффективное средство от боли в суставах существует! Читать далее >>>
загрузка…
Источник
История эндопротезирования берёт своё начало в 18 веке. В те времена было приложено много усилий для улучшения или восстановления функции болезненных деформированных суставов. Долгое время единственным эффективным методом лечения было артродезирование сустава.
Начало замещению собственного сустава на искусственный положил ТЕМИСТОКЛЕС ГЛЮК в 1890 году в Берлине, когда использовал коленный сустав из слоновой кости при лечении туберкулёзного гонита (Gluck 1890). В качестве фиксирующего цемента он использовал смесь из канифоли, гипса и пудры из пемзы.
Следующий шаг в развитии эндопротезирования сделал СМИТ-ПЕТЕРСОН 1917 и 1923 годах (Smith-Petersen 1939, 1948). Он устанавливал сферический колпачок из кобальт-хромового сплава (виталиум) на разрушенную головку бедренной кости. Осложнениями этого метода явились некрозы, вызывающие разрушение головки и шейки бедра (рис.1,2). Первая успешная имплантация бесцементного тотального эндопротеза тазобедренного сустава была проведена ВАЙЛСОМ в 1938 году (Wiles 1958). Закрепление стальной чашки эндопротеза осуществлялось двумя шурупами. Головка протеза также была изготовлена из стали. Она фиксировалась с помощью специального винта, проведённого через шейку бедра.
В 1946 году братья ДЖИН и РОБЕРТ ЖУДЕ открыли новую эру в эндопротезировании тазобедренного сустава (Judet und Judet 1950). С помощью гемипластики, он заменяли повреждённую головку бедренной кости на головку из плексигласа. Искусственная головка фиксировалась в шейке бедра посредствам стального штифта, расположенного в её центре. Большая скорость износа имплантата приводила к возникновению реакций тканевой несовместимости и, как следствие, расшатыванию конструкции. В этой связи метод не нашёл широкого применения (рис.3,4).
В 1940 году АУСТИН МУР из Атланты предложил названный его именем протез головки с окончатой ножкой (Moore und Bohlmann 1943) (рис.5,6). Однако, все протезы, при установке которых заменялась лишь головка бедра – монополярные эндопротезы, не явились окончательным решением всех проблем эндопротезирования, поскольку со временем медленно происходила протрузия (проваливание) головки протеза в малый таз через вертлужную впадину, которая «протиралась» этой головкой.
Первый по-настоящему пригодный эндопротез тазобедренного сустава – тотальный эндопротез — предложил в 1951 году Г.К. Мак-Кей из Норвиджа сначала из нержавеющей стали, затем сплава хрома и кобальта (McKee 1951). Чашка сустава крепилась к костям таза с помощью металлических штифтов (рис.7). MERLE D`AUBIGNE (Merle d`Aubigne und Postel 1954), GOSSET (Gosset 1950) а также RETTIG (Rettig 1952) и LANGE (Lange 1951) изготовляли протезы из плексигласа, устанавливаемые в костномозговой канал. Эти протезы находили клиническое применение вплоть до 60 годов.
В 1959 году английским врачом сэром ДЖОНОМ ЧАНЛИ (рис.8) была разработана «исходная модель» для всех современных эндопротезов тазобедренного сустава. Чанли скомбинировал маленькую металлическую головку сначала с тефлоновой чашкой. Так как тефлон оказался непригодным из-за значительного истирания, его вскоре заменили на полиэтилен. В связи с получением очень хороших результатов использования, этот протез и до сегодняшнего дня является признанным эталоном (рис.9). С введением ЧАНЛИ (Charnley 1960) так называемого принципа „Low-Friction“ в комбинации с использованием метилметакрилата в качестве костного цемента, получило стремительное развитие так называемое цементное эндопротезирование. Применение метилметакрилата в качестве костного цемента позволило достичь стабильности имплантата непосредственно в момент установки. Наряду с успешным развитием цементного эндопротезирования, проводились исследования по установке бесцементных имплантатов. Первые тотальные бесцементные эндопротезы были имплантированы ВАЙЛСОМ в 1938 году в Лондоне (Wiles 1953). МАК-КЕЙ в 1952 году имплантировал бесцементную чашку на шурупах (McKee 1951, 1970).
В СССР, разработанный СИВАШОМ в начале 60 годов бесцементный тотальный эндопротез, получил широкое распространение преимущественно в странах восточной Европы (Sivash 1969) (рис.10).
Благодаря успехам в разработке макро- и микроповерхностей, а также биоактивной керамики, которые дают возможность стабильной связи эндопротеза и кости («врастание кости в эндопротез»), с 70х годов прошлого столетия бесцементное эндопротезирование тазобедренного сустава заняло подобающее место среди высокоэффективных ортопедических операций наряду с цементным эндопротезированием (Kienapfel 1994).
Принцип Чанли и его успех (цементное эндопротезирование)
Существенной проблемой эндопротезирования была необходимость стабильной фиксации чашки эндопротеза в вертлужной впадине и бедренного компонента в канале бедра. Хотя определённые успехи в эндопротезировании уже были достигнуты, однако, до конца 50-х годов XX-го века ни одного нормально функционирующего эндопротеза тазобедренного сустава не было. Поэтому, можно с уверенностью говорить, что в то время любая установка искусственного сустава была лишь на стадии эксперимента. Окончательный прорыв в эндопротезировании совершил английский хирург сэр Джон Чанли, впервые использовав при эндопротезировании костный цемент и полиэтилен (Ungethüm und Blömer 1987). Надёжная фиксация бедренного и вертлужного компонента с помощью костного цемента стала решающим фактором, обеспечившим успех эндопротезирования тазобедренного сустава (рис.11). Трущаяся пара металл-пластик (сначала тефлон, потом полиэтилен) существенно снизила скорость изнашивания компонентов эндопротеза. Применение полиэтиленовой чашки в качестве трущейся поверхности для головки эндопротеза позволило улучшить скольжение и износостойкость. Бедренный компонент был снабжён головкой low-friction, диаметром 22 мм, которая способствовала ещё меньшему износу (Draenert et al. 1999). Чанли основал первую исследовательскую лабораторию прикладной хирургии. В этой лаборатории он занимался вопросами и проблемами эндопротезирования. Есть информация, что первые инструменты для исследования трения он изготовил в своём гараже. Чанли первым исследовал механизм, биомеханику и патологию тазобедренных суставов. В связи с этим его считают основателем эндопротезирования (Draenert et al. 1999). Использование метилметакрилата, который уже применялся в стоматологии с 60 годов, привело к снижению действующего на кость давления и срезывающей силы. Причиной этого стало увеличение поверхности соприкосновения импланта и кости. Кроме того, впервые стала возможной первичная стабильность имплантата. До сегодняшнего дня полиметилметакрилат, частично изменённый в своём составе (добавление антибиотиков, изменение вязкости), с изменённой техникой изготовления (добавление мономеров и вакуумный замес) и аппликации (промывание костного ложа под давлением, аппликация цемента под давлением, ретроградное введение цемента) применяется с бесспорным успехом. Бесцементное протезирование. Уже описанные разработанные до Чанли бесцементные эндопротезы тазобедренного сустава, были на время вытеснены имплантатами с цементной фиксацией. Только позднее вновь возник интерес к имплантатам с бесцементной фиксацией. Причиной стала потенциально более высокая долговечность бесцементного имплантата, а также простота ревизионного вмешательства. Первичная стабильность бесцементного протеза значительно ниже, чем при использовании цементного имплантата. Однако отсутствие цемента даёт возможность лучшей и долговечной связи между имплантатом и костью, «врастание» имплантата в кость. Первая установка бесцементного протеза была проведена P. Weils в 1938 году в Лондоне. Фиксация чашки происходила по средствам двух шурупов, в то время как головка укреплялась с помощью винта, проведённого через шейку (Wiles 1958, Scales 1967). Более поздние модели ограничивались лишь фиксацией ножки протеза в проксимальном отделе бедра (Moore 1943, Judet 1950 und 1952). Так же в качестве гемиартропластики (монополярные эндопротезы) планировалось использование протезов, изготовленных из сплавов металлов (Moore 1952, Thompson 1954). В1968 году Ring имплантировал бесцементный имплант, в котором чашка была привинчена к тазу, а головка от эндопротеза Мура, фиксированного в костно-мозговом канале. Эта модель находит применение до сегодняшнего дня. Первые бесцементные протезы, установленные в большом количестве, были протезы Сиваша в Советском Союзе в 60-х годах, которые изготавливались из сплава Ti6AI4-V (Siwash 1969). Эти протезы получили особое распространение в Восточной Европе. Успех бесцементной артропластики зависит от достижения адекватной первоначальной фиксации. Для этого ножка протеза подгоняется точно по кости. Этим достигается так называемым press-fit – способ установки имланта методом тугой посадки. Костная интеграция, следующая за первичной фиксацией, соответствует вторичной фиксации. В идеальном случае после достижения достаточной первичной и вторичной стабильности, появляется более физиологичная передача растяжения и сжатия на смежное костное ложе. Также является важным применение биосовместимого материала с наиболее пригодной поверхностной структурой. При этом поверхность металла должна быть увеличена в тех местах, где необходимо прочное прирастание кости к протезу. Такая возможность предоставляется при использовании так называемых принципов «макропрофилирования» (размер пор >= 0,5 мм) и «микропрофилирования» (размер пор < 0,5 мм) поверхности имплантата. Этого дизайна протеза достиг в 1974 году MITTELMEIER, что соответствовало принципу «макропрофилирования». Сегодня для «микропрофилирования» используют протравливание поверхности протеза или обработку струёй песка, чтобы придать поверхности шероховатость. Также используется внедрение по наружной поверхности протеза шариков или четырехгранников (рис.12). Следующей возможностью для увеличения поверхности, является покрытие титанового протеза биоактивной керамикой, такой как, например, гидроксиаппатит, который является неорганической составляющей костной ткани. Сегодня в мире имеется более 800 типов бесцементных протезов. Форма и длина ножки протеза различна. По форме бывают прямые и анатомические протезы. Основная часть ножки может быть круглой или плоской. Классические протезы устанавливаются в области метафиза и диафиза бедра. Так называемые протезы с укороченной ножкой устанавливаются только в области метафиза. Существуют также эндопротезы шейки бедра, фиксация которых в кости ограничена, соответственно, лишь шейкой (рис.13-15).
Различают два типа бесцементных чашек – ввинчивающиеся чашки, и чашки press-fit. Данные типы чашек подразумевают различные способы достижения первичной стабильности. Ввинчивающиеся чашки имеют на своей наружной поверхности резьбу. Эти чашки вкручивают в кость подобно винту (рис.16). Чашки press-fit работают по принципу кнопки (на одежде). Костное ложе для чашки разрабатывается фрезой несколько меньшего размера, чем сама чашка (как правило, на 2 мм). Чашка, соответственно, несколько больше, чем это «отверстие». В это отверстие она впрессовывается как кнопка («застёгивается») за счет эластических свойств вертлужной впадины (рис.17). По форме, среди прочих, различают полусферические чашки, чашки со сглаженным полюсом, чашки low-profile (полусферические чашки со сглаженным экватором) и эллиптические чашки. Так же как и ножки протеза, чашки несут на своей поверхности макро и микропрофилирование.
Автор профессор Андреас Рот (Andreas Roth, Eisenberg, Germany), перевод Сиротин И.В.
replaced.ru
Источник
Запрет на бинты и ИВЛ сразу попал в заголовки. Функционал этих предметов очевиден людям, и абсурд их запрета ясен каждому. Вне фокуса внимания осталось главное – запрет импортных эндопротезов. Паблик «Врач здорового человека» объясняет суть готовящейся афёры:
«Эндопротезрование – это замена разрушенных суставных поверхностей специальными металлическими конструкциями (эндопротезами). Наиболее распространены операции по эндопротезированию плечевого, коленного и тазобедренного суставов. Тазобедренный сустав – абсолютный лидер. Операция по его замене ежегодно требуется 1 человеку из 1000. Причин разрушения тазобедренного сустава две: деформирующий артороз и перелом проксимального бедра (перелом шейки бедра). В России ежегодно выполняется более 100 000 операций по замене тазобедренного сустава.
Эндопротез – высокотехнологичное устройство. Главная его часть – пара трения. Она должна выдерживать постоянные нагрузки в течение длительного времени. Разумеется, такая штука стоит дорого, тысячи долларов. Если учесть огромный объем выполняемых операций по замене суставов, рынок получается весьма привлекательным. Этот рынок и решили захватить совершенно конкретные структуры, пролоббировавшие запрет на использование импортных эндопротезов.
Нужны ли нам отечественные производители эндопротезов? Конечно да, с этим ни один здравомыслящий человек спорить не станет. Вот только качественных российских эндопротезов не существует. В России нет ни одного уважаемого производителя с длинной историей и безупречной репутацией. Самые разные организации – и медицинские, и даже военно-космические – время от времени решают запустить такое производство. Какое-то время они выпускают эндопротезы, но должное качество обеспечить не могут. Они проигрывают конкуренцию западным изделиям и уходят с рынка. Опыт и культура производства не накапливаются. Прогресса нет, и деньги достаются иностранцам.
Впрочем, какое-то количество российских эндопротезов все же устанавливается, и хирурги травматологи-ортопеды сталкиваются с последствиями таких операций. Некачественная российская пара трения быстро разрушается. Ее фрагменты попадают в полость сустава, вызывая серьезные осложнения. Они требуют ревизионного эндопротезирования – замены пришедшего в негодность эндопротеза или его отдельных частей. Это травматичное, длительное хирургическое вмешательство с последующей сложной реабилитацией. Оно существенно опасней и тяжелей первичного эндопротезирования. И гораздо дороже.
Главная ловушка в том, что ревизионное эндопротезирование не покрывается государственной системой медицинского страхования. Если первичная установка искусственного сустава в большинстве регионов проводится за счет ОМС и бесплатна для пациента, то после того, как этот российский протез развалится, платить за его замену придётся из своего кармана. Специалисты знают, что срок службы отечественной металлоконструкции измеряется годами, а иностранный эндопротез безотказно прослужит более 10 лет, а то и все 20. Тотальный переход на отечественные эндопротезы вызовет скачок осложнений. Они повлекут за собой дорогостоящее ревизионное эндопротезирование, которое многие пожилые пациенты могут просто не пережить, даже если и найдут на него деньги.
Предположим, Минздрав предоставит на повторное эндопротезирование квоты – по непроверенной информации обсуждается сумма в 240 000 руб. Но тогда в чем экономическая логика? Вначале заплатить за плохие протезы, а затем заплатить за их замену? Ревизионные операции дороже первичных минимум на 60%.
Андрей Волна (Andrey Volna), руководитель отделения травматологии и ортопедии Ильинской больницы, хирург, выполнивший более 1000 операций по первичному и ревизионному эндопротезированию суставов, в беседе с Врач здорового человека указал на еще один важный момент готовящегося переворота на рынке эндопротезов. В Минздраве обсуждается новый нормативный акт, который обяжет лечебные учреждения оперировать пациентов пожилого возраста с переломом шейки бедра (т.е. устанавливать им эндопротез тазобедренного сустава) в первые 48 часов после перелома. Т.е. количество таких операций резко возрастет, и эндопротезов потребуется ещё больше!
Само требование оперировать в первые 48 часов абсолютно правильное и соответствует международным стандартам. Но для его реализации необходима кардинальная реформа всей системы здравоохранения. Эти сложные операции должны выполняться на уровне центральной районной больницы, а не в специализированных центрах, на которые делает ставку Минздрав. Доставить пациента в специализированный центр и прооперировать в 48 часов возможно только в Москве и некоторых крупных городах. Минздрав сам себе противоречит, но разве это важно? Главное – продать как можно больше эндопротезов и удовлетворить лоббистов.
И еще один важный аспект: навязывание врачам и пациентам отечественных эндопротезов низкого качества приведет к скачкообразному увеличению количества осложнений и смертей. И происходит все это именно в тот момент, когда Следственный комитет начал агрессивно преследовать докторов за «врачебные ошибки». Никакого здравого сотрудничества с профессиональными объединениями медиков СК не ведет, собственной компетенции в этой области у него нет. Зато, видимо, есть план по посадкам. Для травматологов-ортопедов круг замкнулся.
Что в сложившейся ситуации делать пациентам? Вариантов не осталось. Надо бежать прочь из государственной медицинской системы в частные клиники. Лучше заплатить деньги за немецкий эндопротез, чем оплачивать своей жизнью интересы лоббистов…».
Источник