История болезни травматология коленного сустава

Преподаватель: профессор Петров Н.В.

Исполнитель: студент.

Москва 2001 г.

Ф.И.О.: Виктор Викторович Попов

Возраст: 45 лет (12.12. 1956 г.р.)

Звание: подполковник

Поступил: 4.12.2001 г.

Диагноз при поступлении: застарелое повреждение внутреннего мениска левого коленного сустава.

Диагноз клинический: Застарелое повреждение внутреннего мениска левого коленного сустава. Политравматический деформирующий артрит. Хронический синовит левого коленного сустава.

Операция: Артротомия, удаление внутреннего мениска левого коленного сустава.

Жалобы на боли, ограничение движений в левом коленном суставе.

Анамнез заболевания.

Травма в марте 2000 года во время БД в Чечне. Получил удар по левому коленному суставу, к врачу не обращался. Осенью 2000 года получил ещё одну травму по л. к. суставу. В феврале 2001 года обратился к хирургу поликлиники МВД, с жалобами на боль в колоенном суставе. Диагноз: закрытое выпадение внутреннего мениска левого колннного сустава. Прошёл курс физиолечения, отметил некоторое улучшение. С апреля 2001 года отметил боли, ограничение движений в левом коленном суставе, отмечал блокаду сустава.

Анамнез жизни.

В детстве развивался нормально, от сверстников не отставал. Жилищные условия удовлетворительные. Вредных привычек нет.

Перенесённые заболевания.

1987 год – удаление геммороидальных узлов.

1996 год – стенокардия.

1998 год – удаление мениска правого коленного сустава.

Аллергоанамнез не отягощён.

Наследственность не отягощена.

Настоящее состояние.

Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, выражение лица без болезненных проявлений, телосложение астеническое. Температура тела 36,8 С0, рост 186 см, вес 100 кг. Кожные покровы нормальной окраски и увлажнённости. Эластичность кожи нормальная, волосяной покров выражен нормально, оволосение по мужскому типу. Ногти на руках и ногах не изменены. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно. Толщина кожной складки на уровне угла лопаток 2см, отёков нет. Прощупываются мелкие, около 2 мм, подчелюстные лимфатические узлы – единичные, подвижные, не спаяные между собой и с окружающими тканями, безболезненные. Кожа над указанными группами лимфатических узлов не изменена. Мышечная система — жалоб нет. Общее развитие мышечной системы — хорошее, атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не наблюдается. Болезненности при ощупывании мышц не отмечается. Тонус мышц нормальный, мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено. Костная система — жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформации, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается. Помимо коленного, остальные суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменения околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранён. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют. Щитовидная железа не визуализируется и не пальпируется.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ. Жалоб нет. Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у спинки и корня носа, на местах проекций лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается. Гортань — жалоб нет. Голос громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы. При ощупывании области гортани болезненности не определяется. Форма грудной клетки – цилиндрическая. Над- и подключичные ямки правая и левая выражены умеренно, одинаковы справа и слева, эпигастральный угол острый. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки не отстают от грудной клетки. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания — брюшной. Частота — 14 в минуту. Ритм дыхания правильный. Сравнительная перкуссия. При сравнительной перкуссии лёгких в симметричных участках грудной клетки звук ясный лёгочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается. При топографической перкуссии подвижность нижнего края лёгких в норме.Аускультация лёгких.При аускультации лёгких над лёгкими определяется везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония — одинакова с обеих сторон.

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ.Жалоб нет. При осмотре сосудов шеи отмечается набухание вен, слабая пульсация сонных артерий. Грудная клетка в области сердца не изменена, сердечного горба нет. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье, по среднеключичной линии, неразлитой, неусиленный, умеренно резистентный. Сердечный толчок не определяется. Пульсации в эпигастральной области нет. Аускультация сердца.Тоны сердца ясные, шумов нет, ЧСС 80 уд/мин, ритм правильный. Исследование сосудов. Жалоб нет. При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии мягкие, не извитые с эластичными стенками. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный. Частота — 80 уд/мин, дефицита пульса нет, наполнение удовлетворительное, ненапряжённый, нормальной формы, капиллярный пульс не определяется, АД 120/80 мм рт. ст. При осмотре, пальпации и аускультации вен патологических изменений не обнаружено. При аускультации сонных, бедренных артерий, брюшной аорты сосудистые шумы не выявлены.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ.Жалоб нет. Аппетит средний, отвращений к пище нет, жажда не усилена, вкусовые ощущения не изменены, пищу прожёвывает хорошо, болей при жевании не отмечает, глотание свободное безболезненное. Осмотр полости рта: запаха нет; слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба нормальной окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют; дёсны не кровоточат; язык нормальной величины и формы, влажный, с белым налётом; нитевидные и грибовидные сосочки выражены достаточно хорошо; зев нормальной окраски; нёбные дужки хорошо контурируются; миндалины не выступают за нёбные дужки; слизистая оболочка глотки не гиперемиривана, влажная, поверхность гладкая. Осмотр живота: живот нормальной формы, симметричный, коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены; патологической перистальтики нет; мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания; ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.

ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ.Жалоб нет; при осмотре области почек патологических изменений не выявляется; почки не пальпируются; болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует; симптом поколачивания (симптом Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон; мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сплетением.

Читайте также:  Блюда при артрозе коленного сустава

ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЙ СФЕРЫ. Жалоб нет. Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности; контактен, охотно общается с врачом; восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, способен долго сосредотачиваться на одном деле; память сохранена; интеллект высокий; мышление не нарушено, настроение ровное; поведение адекватное; головных болей, головокружений, обмороков нет. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 7-8 часов; засыпает быстро; самочувствие после пробуждения хорошее. Речь нормальная, изменения со стороны зрения, слуха, обоняния, зрачковых рефлексов отсутствуют. Нарушений болевой, температурной, тактильной чувствительности нет.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС.

Контуры левого коленного сустава сглажены, пальпаторно болезненность в проекции медиального мениска. Пальпируется небольшое кол-во выпота по ходу суставной щели. Движения в л. к. суставе ограничены из-за наличия неустраняемого консервативными методами блока, движения в левом коленном суставе – сгибание 70 0, разгибание 170 0. Симптом Байкова положительный, симптом ладони положительный. Переферических сосудистых и неврологических расстройств нет.

Диагноз: Застарелое повреждение внутреннего мениска левого коленного сустава. Политравматический деформирующий артрит. Хронический синовит левого коленного сустава.

Дополнительные методы исследования.

Общий и биохимический анализ крови.

Нв 148 г/л; цв. 0,9; эр. 4,2; лей. 4,2; эо 2; п/я 4; с/я 54; лф 35; мон 5.

креатинин 98 мкмоль/л (60-125);

мочевина 6,2 ммоль/л (3,6-7,1);

общий билирубин 15 мкмоль/л (2-20);

прямой билирубин 6,7 мкмоль/л (0-8,5);

мочевая к-та 326 мкмоль/ (150-420);

общий белок 74 г/л (60-83);

глюкоза 5,1 ммоль/л (3,3-6,1);

АСТ 17 ед/л (4-35);

АЛТ 27 ед/л (8-30);

Щелочная фосф. 99 ед/л (31-138).

Коагулограмма.

АЧТВ 44; ПТИ 0,77; фибриноген 4,0; РФМК 4,0.

Рентген левого коленного сустава.

Определяется неравномерное снижение высоты суставной щели, субхондральный остеосклероз, краевые костные разрастания, заострение межмыщелкого возвышения.

МРТ левого коленного сустава (04.2001).

Заключение: застарелый разрыв медиального мениска.

Пункция левого коленного сустава.

Среди бесструктурных масс муциноподобного вещества видны синовоциты в виде россыпи и пластов без злокачественности, лимфоцитов не много.

Операция.(11.12.2001)

Под спинальной анастезией, внутренним дугообразным разрезом длиной 5 см, после обработки операционного поля, вскрыт левый коленный сустав. Выделилось около 30.0 мл прозрачной синовиальной жидкости. Гемостаз. При ревизии определяется поперечный и паракапсулярный разрыв тела внутреннего мениска. Мениск удалён. Ткань его дегенеративно изменена, тусклая, истончена, край неровный. Передняя крестообразная связка состоятельна. Суставной хрящ изменен: тусклый, рыхлый, в области внутреннего мениска с участками хондромаляции. Синовия иньецирована, утолщена. Сустав отмыт, осушен. Рана послойно ушита. Спиртовая повязка, гипсовая иммобилизация.

Этапный эпикриз.

Больной Попов В.В., 45 лет, находится в травматологическом отделении ГКГ МВД с 4.12.2001 года. Поступил с жалобами на боли, ограничение движений в левом коленном суставе. Анамнез заболевания с марта 2000 года, когда получил тавму коленного сустава во время БД в Чечне. Неоднократно отмечал блокаду сустава, ухудшение его функции, улучшение наступало спонтанно. Поступил в госпиталь с диагнозом застарелое повреждение внутреннего мениска левого коленного сустава для оперативного лечения. Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы, мышцы, костная система без патологии; при перкуссии звук ясный лёгочный, при аускультации – дыхание везикулярное, хрипов нет; тоны сердца ясные, шумов нет, АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС – 75 уд в мин; живот мягкий, безболезненный, печень не выходит из под края рёберной дуги, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Локальный статус: контуры левого коленного сустава сглажены, пальпаторно болезненность в проекции медиального мениска. Движения в л. к. суставе ограничены из-за наличия неустраняемого консервативными методами блока, движения в левом коленном суставе – сгибание 700, разгибание 1700. Симптом Байкова положительный, симптом ладони +. Переферических сосудистых и неврологических расстройств нет.

Диагноз:Застарелое повреждение внутреннего мениска левого коленного сустава. Политравматический деформирующий артрит. Хронический синовит левого коленного сустава. Рентген левого коленного сустава. Определяется неравномерное снижение высоты суставной щели, субхондральный остеосклероз, краевые костные разрастания, заострение межмыщелкого возвышения. МРТ левого коленного сустава: застарелый разрыв медиального мениска. Проведена операция артротомия, удаление внутреннего мениска левого коленного сустава. Состояние после операции удовлетворительное.

Дата добавления: 2015-02-22; просмотров: 151 | Нарушение авторских прав

lektsii.net — Лекции.Нет — 2014-2020 год. (0.019 сек.)
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав

Источник

Îñîáåííîñòè ëåâîñòîðîííåé âàðóñíîé äåôîðìàöèè ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà III ñò. Ìåòîäîëîãèÿ îïðåäåëåíèÿ ïîäâèæíîñòè â ñóñòàâàõ (â ãðàäóñàõ) è ðàçìåðîâ êîíå÷íîñòåé. Ñóùíîñòü ãîíàðòðîçà êàê ïîñëåäñòâèÿ ïåðåíåñåííîãî îñòðîãî ãåìàòîãåííîãî îñòåîìèåëèòà.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ

Ô.È.Î. —

Âîçðàñò — 66 ëåò

Ïîë — ìóæñêîé

Îáðàçîâàíèå — 8 ëåò øêîëû

Ìåñòî ðàáîòû — çàâîä «Ýëàñòèê», äîëæíîñòü- ñëåñàðü ìàøèííûõ óñòàíîâîê

Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå — æåíàò, äâîå äåòåé

Äîìàøíèé àäðåñ — Ðÿçàíñêàÿ îáëàñòü ,Øèëîâñêèé ðàéîí ,ïîñ. Ëåñíîé,

Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ — 15.12.14 â 9.10

Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèå — Ëåâîñòîðîííèé ãîíàðòðîç III ñò.

Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé — Ëåâîñòîðîííèé ãîíàðòðîç III ñò. ëåâîñòîðîííÿÿ âàðóñíàÿ äåôîðìàöèÿ ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà III ñò. ñìåøàííàÿ êîíòðàêòóðà ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà.

Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè

Æàëîáû íà îñòðóþ áîëü â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîãî øâà, â ïåðåäíåì îòäåëå ,ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà. Áîëü ïðè àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèÿõ.

Àíàìíåç æèçíè

Ñîöèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå

Ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè îòðèöàåò

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí

Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç íå îòÿãîùåí

Âðåäíûå ïðèâû÷êè îòðèöàåò

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ : ïðîñòóäíûå ,êîðü, âåòðÿíàÿ îñïà.

Àíàìíåç íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ.

Ñî ñëîâ áîëüíîãî, äàííîå çàáîëåâàíèå íà÷àëî ñåáÿ ïðîÿâëÿòü âî âðåìÿ ïðîõîæäåíèÿ âîèíñêîé ñëóæáû â 68-69 ãîäó, ïîñëå òðàâìû ,ïîëó÷åííîé â ðåçóëüòàòå ïàäåíèÿ ñ âûñîòû ñîáñòâåííîãî ðîñòà íà ëåâîå êîëåíî. Íà ñëåäóþùèé äåíü ïîñëå ïîâðåæäåíèÿ îòìå÷àë îñòðóþ áîëü è ïðèïóõëîñòü ,â ïåðåäíåé ÷àñòè , ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà,îòå÷íîñòü. ×åðåç íåñêîëüêèõ äíåé , âñå ñèìïòîìû çàáîëåâàíèÿ íà÷àëè ñòèõàòü.  ïîñëåäóþùèå ãîäû æèçíè, çàáîëåâàíèå ïðîÿâëÿëî ñåáÿ ñ ðåäêîé ïåðèîäè÷íîñòüþ(2-4 ðàçà â ãîä). Áîëüíîé îòìå÷àë îáîñòðåíèå ïðèñòóïîâ òóïîé ïðîäîëæèòåëüíîé áîëè è õðóñò, ïîñëå âûïîëíåíèÿ ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê, à òàêæå ïîñëå âîçäåéñòâèÿ íà îáëàñòü êîëåííîãî ñóñòàâà ìåõàíè÷åñêîé ñèëû ,ðàçëè÷íîãî ðîäà ïðîèñõîæäåíèÿ.  ïîñëåäíèå ìåñÿöû ïðèñòóïû áîëè çíà÷èòåëüíî ó÷àñòèëèñü, ñòàëè áîëåå ïðîäîëæèòåëüíåå è èíòåíñèâíåå, ïðèáàâèëàñü õðîìîòà .  íàñòîÿùåå âðåìÿ ãîñïèòàëèçèðîâàí. 16.12.14. áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ : òîòàëüíîå ýíäîïðîòåçèðîâàíèå ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà.

Читайте также:  Ортопедические ортезы коленный сустав

Íàñòîÿùèå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ïî âîçðàñòó, òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå , äåôîðìàöèé ñêåëåòà íåò. Êîæàíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè ,÷èñòûå. Òóðãîð êîæè è ýëàñòè÷íîñòü â íîðìå. Âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî — ðîçîâîãî öâåòà. Çåâ ÷èñòûé, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû. Ìóñêóëàòóðà ðàçâèòà óìåðåííî ,àòðîôèé íå âûÿâëåíî.

Ìûøöû: ðàçâèòèå ìûøå÷íîé òêàíè óìåðåííîå, òîíóñ íîðìàëüíûé, êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé íîðìàëüíàÿ. Óïëîòíåíèÿ è áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè îòñóòñòâóþò.

Êîñòè è ñóñòàâû: îïðåäåëåíèå ïîäâèæíîñòè â ñóñòàâàõ(â ãðàäóñàõ).

Ñóñòàâ

Ëåâûé

Ïðàâûé

Ïëå÷åâîé

Ñãèáàíèå/ðàçãèáàíèå:

90/0/45

îòâåäåíèå/ïðèâåäåíèå:

180/0/30

Ñãèáàíèå/ðàçãèáàíèå:

90/0/45

îòâåäåíèå/ïðèâåäåíèå:

180/0/30

Ëîêòåâîé

Ñãèáàíèå 40

Ðàçãèáàíèå 180

Ñãèáàíèå 40

Ðàçãèáàíèå 180

Ëó÷åçàïÿñòíûé

Òûëüíîå ñãèáàíèå: 75

Ëàäîííîå ñãèáàíèå:60

Ïðîíàöèÿ/ñóïèíàöèÿ â ïðåäåëàõ 180

Òûëüíîå ñãèáàíèå: 75

Ëàäîííîå ñãèáàíèå:60

Ïðîíàöèÿ/ñóïèíàöèÿ â ïðåäåëàõ 180

Òàçîáåäðåííûé

Ñãèáàíèå/ðàçãèáàíèå: 120/0/30 ïðèâåäåíèå/îòâåäåíèå:

40/0/25

Ñãèáàíèå/ðàçãèáàíèå: 120/0/30 ïðèâåäåíèå/îòâåäåíèå:

40/0/25

Êîëåííûé

Ðàçãèáàíèå: 150

Ñãèáàíèå: 20

Ðàçãèáàíèå: 180

Ñãèáàíèå: 40

Ãîëåíîñòîïíûé

Òûëüíîå ñãèáàíèå:20

Ïîäîøâåííîå ñãèáàíèå:35

Òûëüíîå ñãèáàíèå:20

Ïîäîøâåííîå ñãèáàíèå:35

Îïðåäåëåíèå ðàçìåðîâ êîíå÷íîñòåé (â ñì).

Êîíå÷íîñòü

Äëèíà

Îêðóæíîñòü

Ïðàâ.

Ëåâ.

Ïðàâ.

Ëåâ.

쑌֔

34

34

30

30

Ïðåäïëå÷üå

32

32

28

28

Áåäðî

42

42

55

55

Ãîëåíü

41

41

37

37

Âåðõíÿÿ êîíå÷íîñòü.

74

74

Íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü.

90

90

Äâèæåíèÿ âî âñåõ ñóñòàâàõ êðîìå ëåâîãî êîëåííîãî ñâîáîäíûå, áåçáîëåçíåííûå, êîíòðàêòóðû, àíêèëîçû, õðóñò ïðè äâèæåíèÿõ îòñóòñòâóþò. Îñè âåðõíåé è íèæíåé êîíå÷íîñòåé â íîðìå. Êîñòè âåðõíåé è íèæíåé êîíå÷íîñòåé, êðîìå îáëàñòè ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû, äåôîðìàöèé, ïàòîëîãè÷åñêîé ïîäâèæíîñòè, êðåïèòàöèè êîñòíûõ îòëîìêîâ íåò.

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ: æàëîá íåò. Ãîëîñ ó áîëüíîãî íîðìàëüíûé, áîëè ïðè ðàçãîâîðå è ãëîòàíèè îòñóòñòâóþò. Áîëè â ãðóäíîé êëåòêå îòñóòñòâóþò, îäûøêà îòñóòñòâóåò, êàøëÿ íåò, òåìïåðàòóðà â íîðìå.

· Ôîðìà ãðóäè êîíè÷åñêàÿ, òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé, ×ÄÄ=16/ìèí, ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé.

· Ïàëüïàòîðíî áîëè â ãðóäíîé êëåòêå îòñóòñòâóþò, ðåçèñòåíòíîñòü â íîðìå.

· Ïðè ïåðêóññèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ ë¸ãî÷íûé çâóê. Âûñòîÿíèå âåðõóøåê ëåãêèõ ñïåðåäè íàä êëþ÷èöåé ñîñòàâëÿåò 3ñì, ñçàäè ïî îòíîøåíèþ ê îñòèñòîìó îòðîñòêó Ñ7 ñîñòàâëÿåò 5ñì. Ïîëÿ Êðåíèíãà ñîñòàâëÿþò 5ñì Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ íàõîäèòñÿ íà óðîâíå 5 ðåáðà. Äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ ñîñòàâëÿåò 6ñì.

· Àóñêóëüòàòèâíî íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ äûõàíèå îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Áðîíõîôîíèÿ íà ñèììåòðè÷íûõ óðîâíÿõ ãðóäíîé êëåòêè â íîðìå.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: æàëîá íåò. Áîëè â îáëàñòè ñåðäöà è çà ãðóäèíîé îòñóòñòâóþò, îäûøêè íåò, ñåðäöåáèåíèå â ïîêîå è ïðè íàãðóçêå áîëüíîé íå îòìå÷àåò.

· Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ, âèñî÷íûõ, ñîííûõ, ïîäìûøå÷íûõ, ïëå÷åâûõ, áåäðåííûõ, ïîäêîëåííûõ àðòåðèÿõ îäèíàêîâûé, íàïðÿæåíèå è íàïîëíåíèå íîðìàëüíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé. ÀÄ 130/70. Ñòåíêè àðòåðèé ýëàñòè÷íû, óïëîòíåíèé íåò.  âåíàõ êîíå÷íîñòåé, áðþøíûõ ïîêðîâîâ, ãðóäíîé êëåòêè ïðè ïàëüïàöèè ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî. Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé òàêæå íå îáíàðóæåíî.

· Ïðè ïàëüïàöèè âåðõóøå÷íûé è ñåðäå÷íûé òîë÷êè íå âûÿâëÿþòñÿ..

· Ïåðêóòîðíî ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà: ïðàâàÿ â 4 ìåæðåáåðüå íà 2 ñì êíàðóæè î ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû, âåðõíÿÿ â 3 ìåæðåáåðüå ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè, ëåâàÿ íà 5 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5 ìåæðåáåðüå . Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà: ïðàâàÿ: ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû â 4 ìåæðåáåðüå, âåðõíÿÿ: ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû íà 4 ðåáðå, ëåâàÿ: íà 2 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5 ìåæðåáåðüå.

· Àóñêóëüòàòèâíî òîíû ñåðäöà ÿñíûå, øóìû îòñóòñòâóþò, ðèòì â ïîêîå 90 óä/ìèí .

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ: æàëîá íåò. Áîëè â æèâîòå îòñóòñòâóþò, äèñïåïñè÷åñêèõ ÿâëåíèé íå íàáëþäàåòñÿ, ìåòåîðèçìà íåò, àïïåòèò õîðîøèé, àêò äåôåêàöèè íå íàðóøåí.

· Ïðè îñìîòðå ïîëîñòè ðòà ÿçûê âëàæíûé, íå îáëîæåí, òðåùèíû è ÿçâû íà ñëèçèñòîé îòñóòñòâóþò. Çóáû íîðìàëüíûå. Ìèíäàëèíû íîðìàëüíîé âåëè÷èíû è îêðàñêè.

· Æèâîò ïðè îñìîòðå íå âçäóò, ñèììåòðè÷åí, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïåðèñòàëüòèêà æåëóäêà è êèøå÷íèêà íà ãëàç íå âèäíà. Êîæíûå ïîêðîâû æèâîòà íîðìàëüíîé îêðàñêè. Ðàñøèðåíèÿ ïîäêîæíûõ âåí íå âûÿâëåíî.

· Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîòà áîëåçíåííîñòü îòñóòñòâóåò, defense musculaire îòñóòñòâóåò, ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íå îáíàðóæåíî. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ìåòîäè÷åñêîé ñêîëüçÿùåé ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà-Ñòðàæåñêî âñå îòäåëû æåëóäêà è êèøå÷íèêà áåçáîëåçíåííû, íîðìàëüíîé êîíñèñòåíöèè, ðàñïîëîæåíèå èõ ñîîòâåòñòâóåò íîðìå. Ãðàíèöû æåëóäêà íå îïðåäåëÿþòñÿ.

· Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïå÷åíè âûáóõàíèé íåò. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 9, 8, 7. Êðàé ïå÷åíè íå ïàëüïèðóåòñÿ. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, îáëàñòü åãî ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, áåç óïëîòíåíèé. Ñèìïòîìû Ìåðôè, Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûå. Ôðåíèêóñ-ñèìïòîì îòðèöàòåëüíûé.

· Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåëåç¸íêè âûáóõàíèé íåò. Ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåëåç¸íêè áåçáîëåçíåííà.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà: æàëîá íåò. Äèçóðè÷åñêèå ÿâëåíèÿ è áîëè â îáëàñòè ïî÷åê è ìî÷åâîãî ïóçûðÿ îòñóòñòâóþò. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî. îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí . Ïðè ïåðêóññèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà: áåç ïàòîëîãèè.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà: æàëîá íåò. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ðå÷ü âíÿòíàÿ. Ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò íîðìàëüíàÿ. Áîëüíîé îðèåíòèðîâàí â ìåñòå, ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè. Ñîí è ïàìÿòü ñîõðàíåíû. Ñî ñòîðîíû äâèãàòåëüíîé è ÷óâñòâèòåëüíûõ ñôåð ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.

Statuslocalis :Ïðè îñìîòðå ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà èìååòñÿ ïîñëåîïåðàöèîííûé ðóáåö ïîä øâàìè. Äåôîðìàöèÿ íå íàáëþäàåòñÿ , òåìïåðàòóðà êîæíûõ ïîêðîâîâ â íîðìå, îòåêîâ , ãèïåðåìèè íåò, óïëîòíåíèå ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè íåò. Ïðîäîëüíàÿ îñü êîíå÷íîñòè íå èçìåíåíà.

Читайте также:  Ревматоидный артрит коленных суставов история болезни

Ëåâàÿ íîãà îòâåäåíà è óëîæåíà íà îðòîïåäè÷åñêóþ ïîäóøêó.Íà îáëàñòü ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà íàëîæåíà àñåïòè÷åñêàÿ ïîâÿçêà. Ïîñëåîïåðàöèîííûå øâû áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ, îòå÷íîñòè è ãèïåðåìèè íåò. Ïîâÿçêà â îáëàñòè ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà ñëåãêà ïðîïèòàíà ñåðîçíîé æèäêîñòüþ. Ïàëüïàòîðíî âûÿâëÿåòñÿ ëîêàëüíàÿ áîëåçíåííîñòü, â ïåðåäíåì îòäåëå ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà.  îáëàñòè îñòàëüíûõ èçìåíåíèé êàïñóëû ñóñòàâà, ñêîïëåíèå æèäêîñòè â ïîëîñòè ñóñòàâà, ñâîáîäíûõ âíóòðèñóñòàâíûõ òåë íå âûÿâëåíî.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Ïðèçíàê

Ãîíàðòðîç

Àðòðèò êîëåííîãî ñóñòàâà

Òóáåðêóëåç êîëåííîãî ñóñòàâà

Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ

Êàê ñëåäñòâèå òðàâìû, ïîñëåäñòâèå ïåðåíåñåííîãî îñòðîãî ãåìàòîãåííîãî îñòåîìèåëèòà è ðåçóëüòàò îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ íà ñóñòàâå

Êàê ñëåäñòâèå äëèòåëüíîãî íåñïåöèôè÷åñêîãî àðòðèòà, ðåâìàòèçìà

Îáû÷íî ïåðâè÷íûé òóáåðêóëåçíûé î÷àã èìååòñÿ â áðîíõèàëüíûõ æåëåçàõ èëè ëåãêèõ, çàòåì ãåìàòîãåííûì ïóòåì ïðîèñõîäèò çàíîñ íà ýëåìåíòû êîëåííîãî ñóñòàâà

Õðîìîòà

×àñòî

Íå âñåãäà

×àñòî

Îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé

×àñòî

×àñòî

×àñòî

Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ

Ñòðóêòóðíûå èçìåíåíèÿ õðÿùåâûõ ïîâåðõíîñòåé, äåôîðìàöèÿ ñóñòàâà

Óòîëùåíèå òåíè ìÿãêèõ òêàíåé ñóñòàâà, ðàñøèðåíèå ñóñòàâíîé ùåëè êàê ÷àñòîå íàðóøåíèå ïèòàíèÿ ðîñòêîâîé çîíû ãîëîâêè

 çàâèñèìîñòè îò ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ îòìå÷àþòñÿ äåñòðóêòèâíûå ïîëèìîðôíûå èçìåíåíèÿ õðÿùåé è êîñòåé, óòîëùåíèå êàïñóëû ñóñòàâà

ãîíàðòðîç îñòåîìèåëèò ñóñòàâ

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî (Æàëîáû íà îñòðóþ áîëü â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîãî øâà, â ïåðåäíåì îòäåëå ,ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà. Áîëü ïðè àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèÿõ), àíàíìíåçà (áîëåí ñ 69 ãîäà, ìåõàíèçì ïîëó÷åííîö òðàâìû, ÷àñòûå ðåöèäèâû çàáîëåâàíèÿ, õðîìîòà, ðàçâèâøàÿñÿ êîíòðàêòóðà ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà), îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ ( ïàëüïàòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ ëîêàëüíàÿ áîëåçíåííîñòü â ïåðåäíåì îòäåëå ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà), äàííûõ îá îáñëåäîâàíèå íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ( âàðóñíàÿ äåôîðìàöèÿ ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà, ñìåøàííàÿ êîíòðàêòóðà ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà), ìîæíî ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç : — Ëåâîñòîðîííèé ãîíàðòðîç III ñò. ëåâîñòîðîííÿÿ âàðóñíàÿ äåôîðìàöèÿ ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà III ñò. ñìåøàííàÿ êîíòðàêòóðà ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà.

Äàííûå äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé:

Ðåíòãåíîãðàôèÿ: íà ðåíòãåíîãðàììå îò 15.12.2014 ðåçêîå ñóæåíèå èëè îòñóòñòâèå ñóñòàâíîé ùåëè, äåôîðìàöèÿ ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòåé, íàëè÷èå êðóïíûõ îñòåîôèòîâ.

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 16.12.2014:

Ýðèòðîöèòû- 3.0*10^12/ë

Hb- 80 ã/ë

Öâåò. ïîêàçàòåëü- 0,9

Ëåéêîöèòû- 10.4*10^9/ë

Ýîçèíîôèëû-6

ïàëî÷êîÿäåðíûå-3 %

ñåãìåíòîÿäåðíûå-63 %

Ëèìôîöèòîâ-20 %

Ìîíîöèòîâ-8 %

CÎÝ- 26 ìì/÷

Àíàëèç ìî÷è îò 16.12.2014:

Öâåò ñâåòëî-æåëòûé Áåëîê: ñëåäû.

Ïðîçðà÷íàÿ

Ðåàêöèÿ êèñëàÿ

Óä. âåñ 1014

Á/õ àíàëèç êðîâè îò 16.12.2014:

Áåëîê êðîâè 67 ã/ë

Áèëèðóáèí:

Îáùèé 15.3 ìêìîëü/ë

Ïðÿìîé 2.9 ìêìîëü/ë

Íåïðÿìîé 12.4 ìêìîëü/ë

ÀñÀÒ 43

ˑ˘ 22

Ìî÷åâèíà 5.6 ììîëü/ë

Îñòàòî÷íûé àçîò 19.2 ììîëü/ë

Êðåàòèíèí 0.088 ììîëü/ë

Ãëþêîçà 6.1

Êîàãóëîãðàììà îò 16.12.2014:

Ôèáðèíîãåí 4.07

ÌÍÎ 1.03

À×Ò 31.5

Òðîìáèíîâîå âðåìÿ 14.9

Ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ 0.98

Çàêëþ÷åíèå òåðàïåâòà ïî ÝÊÃ: ðèòì ñèíóñîâûé, îòêëîíåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà âëåâî, áëîêàäà ïåðåäíåé âåòâè ëåâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà, ïðèçíàêè ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà, íå èñêëþ÷àþòñÿ î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ ïðåäñåðäíîé îáëàñòè ðóáöîâîãî õàðàêòåðà.

Îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå: íà îñíîâàíèè ïðåäâàðèòåëüíîãî è äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçîâ, à òàêæå äàííûõ ðåíòãåíîãðàôèè ïîñòàâëåí ñëåäóþùèé äèàãíîç: Ëåâîñòîðîííèé ãîíàðòðîç III ñò. ëåâîñòîðîííÿÿ âàðóñíàÿ äåôîðìàöèÿ ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà III ñò. ñìåøàííàÿ êîíòðàêòóðà ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà.

Ëå÷åíèå

1) Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå : 16.12.14 áîëüíîìó ïîä ñïèíàëüíîé àíåñòåçèåé áûëà ïðîèçâåäåíà îïåðàöèÿ : Òîòàëüíîå ýíäîïðîòåçèðîâàíèå ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà ýíäîïðîòåçîì LCS

2) Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå : ìåòðîãèë 100.0 * 2ð. â/â

Êåòîðîë 1.0 *3ð âì

Öôàòàêñèì 1.0 *2ð â / ì

Õîëîä ìåñòíî

Äèåòà — ñòîë ¹15

Äíåâíèêè êóðàöèè:

17.12.2014: Æàëîáû íà áîëè â îáëàñòè ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà.

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Äûõàíèå â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò, ×ÄÄ 17 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íû, ÀÄ 130/70 ìì ðò.ñò., ïóëüñ 78 â ìèíóòó.Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå. Øâû áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèå ,îòåêà ,ãèïåðåìèè íåò. Îòäåëÿåìîå ñêóäíîå,ñåðîçíîå.Ïåðåâÿçêà ñ àíòèñåïòèêàìè , ëå÷åíèå ïðîäîëæàåòñÿ.

19.12.2014: Æàëîáû ïðåæíèå.

Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Äûõàíèå â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò, ×ÄÄ 17 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íû, ÀÄ 175/90 ìì ðò.ñò., ïóëüñ 70 â ìèíóòó. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå. Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåòñÿ.

21.12.2014: Æàëîáû íà óìåðåííûå áîëè â îáëàñòè ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Äûõàíèå â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò, ×ÄÄ 17 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íû, ÀÄ 150/80 ìì ðò.ñò., ïóëüñ 70 â ìèíóòó. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå. Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåòñÿ.

Ýïèêðèç

Áîëüíîé Ïîïîâ À. Ê. 1948 ãîäà ðîæäåíèÿ 15.12.2014 áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â ÐÎÊÁ ñ æàëîáàìè íà áîëü â ëåâîì êîëåííîì ñóñòàâå, óñèëèâàþùóþñÿ ïðè äâèæåíèè è íåçíà÷èòåëüíûõ ôèçè÷åñêèõ íàãðóçêàõ, êîíòðàêòóðà. Íåâîçìîæíîñòü ñòîÿòü ñ îïîðîé íà ëåâóþ íîãó. Îáúåêòèâíî ïðè ïîñòóïëåíèè: áîëü â ëåâîì êîëåííîì ñóñòàâå, óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè ïàëüïàöèè è îñåâîé íàãðóçêå, âàðóñíàÿ äåôîðìàöèÿ êîëåííîãî ñóñòàâà, íåçíà÷èòåëüíûé îòåê êîëåííîé îáëàñòè ñëåâà, àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ñóñòàâå íåâîçìîæíû èç-çà ñèëüíîé áîëåçíåííîñòè.

Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî, äàííûõ àíàìíåçà, îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ ,ðåíòãåíîãðàôèè áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç: Ëåâîñòîðîííèé ãîíàðòðîç III ñò. ëåâîñòîðîííÿÿ âàðóñíàÿ äåôîðìàöèÿ ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà III ñò. ñìåøàííàÿ êîíòðàêòóðà ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà.

Áîëüíîé ãîñïèòàëèçèðîâàí â òðàâìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå.  îòäåëåíèè áîëüíîìó áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ : Òîòàëüíîå ýíäîïðîòåçèðîâàíèå ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà ýíäîïðîòåçîì LCS. Äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè áîëüíîé ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè êîëåííîãî ñóñòàâà. Áîëüíîìó íàçíà÷åíà äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà, ïðîôèëàêòèêà ïðîëåæíåé, ËÔÊ äëÿ çäîðîâûõ êîíå÷íîñòåé.

Ïðîãíîç

Íà îñíîâàíèå äàííûõ êîíòðîëüíîé ðåíòãåíîãðàììû, æàëîá áîëüíîãî è îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ, ìîæíî ñäåëàòü ñëåäóþùèé ïðîãíîç:

1) Äëÿ æèçíè — áëàãîïðèÿòíûé

2) Äëÿ çäîðîâüÿ — îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíûé

3) Äëÿ ðàáîòû — îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíûé

Ñïèñîê èñïîëüçóåìîé ëèòåðàòóðû

1) Îêîáïèí À.Ï. Þ. Ñ. Æèïà Ðóêîâîäñòâî ê ïðàêòè÷åñêèì çàíÿòèÿì ïî òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè.

2) Êîðíèëîâà Í.Â. Òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ

3) Íàçàðîâ Å. À. Çóáîâ À.À. Êðàòêèé êóðñ òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник