История болезни разрыв коленного сустава
Преподаватель: профессор Петров Н.В.
Исполнитель: студент.
Москва 2001 г.
Ф.И.О.: Виктор Викторович Попов
Возраст: 45 лет (12.12. 1956 г.р.)
Звание: подполковник
Поступил: 4.12.2001 г.
Диагноз при поступлении: застарелое повреждение внутреннего мениска левого коленного сустава.
Диагноз клинический: Застарелое повреждение внутреннего мениска левого коленного сустава. Политравматический деформирующий артрит. Хронический синовит левого коленного сустава.
Операция: Артротомия, удаление внутреннего мениска левого коленного сустава.
Жалобы на боли, ограничение движений в левом коленном суставе.
Анамнез заболевания.
Травма в марте 2000 года во время БД в Чечне. Получил удар по левому коленному суставу, к врачу не обращался. Осенью 2000 года получил ещё одну травму по л. к. суставу. В феврале 2001 года обратился к хирургу поликлиники МВД, с жалобами на боль в колоенном суставе. Диагноз: закрытое выпадение внутреннего мениска левого колннного сустава. Прошёл курс физиолечения, отметил некоторое улучшение. С апреля 2001 года отметил боли, ограничение движений в левом коленном суставе, отмечал блокаду сустава.
Анамнез жизни.
В детстве развивался нормально, от сверстников не отставал. Жилищные условия удовлетворительные. Вредных привычек нет.
Перенесённые заболевания.
1987 год – удаление геммороидальных узлов.
1996 год – стенокардия.
1998 год – удаление мениска правого коленного сустава.
Аллергоанамнез не отягощён.
Наследственность не отягощена.
Настоящее состояние.
Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, выражение лица без болезненных проявлений, телосложение астеническое. Температура тела 36,8 С0, рост 186 см, вес 100 кг. Кожные покровы нормальной окраски и увлажнённости. Эластичность кожи нормальная, волосяной покров выражен нормально, оволосение по мужскому типу. Ногти на руках и ногах не изменены. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно. Толщина кожной складки на уровне угла лопаток 2см, отёков нет. Прощупываются мелкие, около 2 мм, подчелюстные лимфатические узлы – единичные, подвижные, не спаяные между собой и с окружающими тканями, безболезненные. Кожа над указанными группами лимфатических узлов не изменена. Мышечная система — жалоб нет. Общее развитие мышечной системы — хорошее, атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не наблюдается. Болезненности при ощупывании мышц не отмечается. Тонус мышц нормальный, мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено. Костная система — жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформации, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается. Помимо коленного, остальные суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменения околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранён. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют. Щитовидная железа не визуализируется и не пальпируется.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ. Жалоб нет. Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у спинки и корня носа, на местах проекций лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается. Гортань — жалоб нет. Голос громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы. При ощупывании области гортани болезненности не определяется. Форма грудной клетки – цилиндрическая. Над- и подключичные ямки правая и левая выражены умеренно, одинаковы справа и слева, эпигастральный угол острый. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки не отстают от грудной клетки. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания — брюшной. Частота — 14 в минуту. Ритм дыхания правильный. Сравнительная перкуссия. При сравнительной перкуссии лёгких в симметричных участках грудной клетки звук ясный лёгочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается. При топографической перкуссии подвижность нижнего края лёгких в норме.Аускультация лёгких.При аускультации лёгких над лёгкими определяется везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония — одинакова с обеих сторон.
СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ.Жалоб нет. При осмотре сосудов шеи отмечается набухание вен, слабая пульсация сонных артерий. Грудная клетка в области сердца не изменена, сердечного горба нет. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье, по среднеключичной линии, неразлитой, неусиленный, умеренно резистентный. Сердечный толчок не определяется. Пульсации в эпигастральной области нет. Аускультация сердца.Тоны сердца ясные, шумов нет, ЧСС 80 уд/мин, ритм правильный. Исследование сосудов. Жалоб нет. При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии мягкие, не извитые с эластичными стенками. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный. Частота — 80 уд/мин, дефицита пульса нет, наполнение удовлетворительное, ненапряжённый, нормальной формы, капиллярный пульс не определяется, АД 120/80 мм рт. ст. При осмотре, пальпации и аускультации вен патологических изменений не обнаружено. При аускультации сонных, бедренных артерий, брюшной аорты сосудистые шумы не выявлены.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ.Жалоб нет. Аппетит средний, отвращений к пище нет, жажда не усилена, вкусовые ощущения не изменены, пищу прожёвывает хорошо, болей при жевании не отмечает, глотание свободное безболезненное. Осмотр полости рта: запаха нет; слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба нормальной окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют; дёсны не кровоточат; язык нормальной величины и формы, влажный, с белым налётом; нитевидные и грибовидные сосочки выражены достаточно хорошо; зев нормальной окраски; нёбные дужки хорошо контурируются; миндалины не выступают за нёбные дужки; слизистая оболочка глотки не гиперемиривана, влажная, поверхность гладкая. Осмотр живота: живот нормальной формы, симметричный, коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены; патологической перистальтики нет; мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания; ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.
ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ.Жалоб нет; при осмотре области почек патологических изменений не выявляется; почки не пальпируются; болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует; симптом поколачивания (симптом Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон; мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сплетением.
ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЙ СФЕРЫ. Жалоб нет. Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности; контактен, охотно общается с врачом; восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, способен долго сосредотачиваться на одном деле; память сохранена; интеллект высокий; мышление не нарушено, настроение ровное; поведение адекватное; головных болей, головокружений, обмороков нет. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 7-8 часов; засыпает быстро; самочувствие после пробуждения хорошее. Речь нормальная, изменения со стороны зрения, слуха, обоняния, зрачковых рефлексов отсутствуют. Нарушений болевой, температурной, тактильной чувствительности нет.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС.
Контуры левого коленного сустава сглажены, пальпаторно болезненность в проекции медиального мениска. Пальпируется небольшое кол-во выпота по ходу суставной щели. Движения в л. к. суставе ограничены из-за наличия неустраняемого консервативными методами блока, движения в левом коленном суставе – сгибание 70 0, разгибание 170 0. Симптом Байкова положительный, симптом ладони положительный. Переферических сосудистых и неврологических расстройств нет.
Диагноз: Застарелое повреждение внутреннего мениска левого коленного сустава. Политравматический деформирующий артрит. Хронический синовит левого коленного сустава.
Дополнительные методы исследования.
Общий и биохимический анализ крови.
Нв 148 г/л; цв. 0,9; эр. 4,2; лей. 4,2; эо 2; п/я 4; с/я 54; лф 35; мон 5.
креатинин 98 мкмоль/л (60-125);
мочевина 6,2 ммоль/л (3,6-7,1);
общий билирубин 15 мкмоль/л (2-20);
прямой билирубин 6,7 мкмоль/л (0-8,5);
мочевая к-та 326 мкмоль/ (150-420);
общий белок 74 г/л (60-83);
глюкоза 5,1 ммоль/л (3,3-6,1);
АСТ 17 ед/л (4-35);
АЛТ 27 ед/л (8-30);
Щелочная фосф. 99 ед/л (31-138).
Коагулограмма.
АЧТВ 44; ПТИ 0,77; фибриноген 4,0; РФМК 4,0.
Рентген левого коленного сустава.
Определяется неравномерное снижение высоты суставной щели, субхондральный остеосклероз, краевые костные разрастания, заострение межмыщелкого возвышения.
МРТ левого коленного сустава (04.2001).
Заключение: застарелый разрыв медиального мениска.
Пункция левого коленного сустава.
Среди бесструктурных масс муциноподобного вещества видны синовоциты в виде россыпи и пластов без злокачественности, лимфоцитов не много.
Операция.(11.12.2001)
Под спинальной анастезией, внутренним дугообразным разрезом длиной 5 см, после обработки операционного поля, вскрыт левый коленный сустав. Выделилось около 30.0 мл прозрачной синовиальной жидкости. Гемостаз. При ревизии определяется поперечный и паракапсулярный разрыв тела внутреннего мениска. Мениск удалён. Ткань его дегенеративно изменена, тусклая, истончена, край неровный. Передняя крестообразная связка состоятельна. Суставной хрящ изменен: тусклый, рыхлый, в области внутреннего мениска с участками хондромаляции. Синовия иньецирована, утолщена. Сустав отмыт, осушен. Рана послойно ушита. Спиртовая повязка, гипсовая иммобилизация.
Этапный эпикриз.
Больной Попов В.В., 45 лет, находится в травматологическом отделении ГКГ МВД с 4.12.2001 года. Поступил с жалобами на боли, ограничение движений в левом коленном суставе. Анамнез заболевания с марта 2000 года, когда получил тавму коленного сустава во время БД в Чечне. Неоднократно отмечал блокаду сустава, ухудшение его функции, улучшение наступало спонтанно. Поступил в госпиталь с диагнозом застарелое повреждение внутреннего мениска левого коленного сустава для оперативного лечения. Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы, мышцы, костная система без патологии; при перкуссии звук ясный лёгочный, при аускультации – дыхание везикулярное, хрипов нет; тоны сердца ясные, шумов нет, АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС – 75 уд в мин; живот мягкий, безболезненный, печень не выходит из под края рёберной дуги, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Локальный статус: контуры левого коленного сустава сглажены, пальпаторно болезненность в проекции медиального мениска. Движения в л. к. суставе ограничены из-за наличия неустраняемого консервативными методами блока, движения в левом коленном суставе – сгибание 700, разгибание 1700. Симптом Байкова положительный, симптом ладони +. Переферических сосудистых и неврологических расстройств нет.
Диагноз:Застарелое повреждение внутреннего мениска левого коленного сустава. Политравматический деформирующий артрит. Хронический синовит левого коленного сустава. Рентген левого коленного сустава. Определяется неравномерное снижение высоты суставной щели, субхондральный остеосклероз, краевые костные разрастания, заострение межмыщелкого возвышения. МРТ левого коленного сустава: застарелый разрыв медиального мениска. Проведена операция артротомия, удаление внутреннего мениска левого коленного сустава. Состояние после операции удовлетворительное.
Дата добавления: 2015-02-22; просмотров: 151 | Нарушение авторских прав
lektsii.net — Лекции.Нет — 2014-2020 год. (0.015 сек.)
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав
Источник
Скачать историю болезни [12,4 Кб] Информация о работе Российский Государственный Медицинский Университет Кафедра общей хирургии Заведующий кафедрой Преподаватель История болезни Клинический диагноз:Посттравматический гемартроз левого коленного сустава. Куратор студент 3 курса 333 группы Москва 2000 1. Паспортная часть ФИО, 52 г. Постоянное место жительства – город Москва. Дата поступления — 4.04.2000 Дата курации – 11.04.2000 2. Жалобы Больная предъявляет жалобы на отек и боли в области левого коленного сустава. 3.Anamnesismorbi. Со слов больного: 2.04.2000 г. был избит неизвестными на платформе Бирюлево. Сознание не терял, получил ушибы лица, левой ноги.4.04 обратилась в поликлинику. Был госпитализирован в хирургическое отделение б-цы ЗИЛ . 4. Anamnesis vitae. Родился в 1948 г. в городе Москве, в семье рабочего. Рос и развивался нормально. Образование среднее. В настоящее время работает уборщиком мусора. Жилищные и санитарно – гигиенические условия удовлетворительные. Проживает в отдельной благоустроенной квартире. Питание – регулярное, достаточно калорийное. Вредные привычки: курит до 5 сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет, наркоманию и токсикоманию отрицает. Перенесенные заболевания: детские инфекции (корь, краснуха), ОРВИ. Венерические заболевания, туберкулез, желтуху отрицает. В 1999г. лечился в травматологическом отделении МСЧ N 1 по поводу бурсита левого коленного сустава, дважды проводилась пункция сустава. Аллергологический анамнез: Непереносимости пищевых продуктов, медикоментов, вакцин и сывороток нет. Аллергические реакции не наблюдались. 5. Наследственность. Наследственность не отягощена. 6. Status preasent. Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание: ясное. Положение больного: ограниченно – активное. Телосложение нормостенического типа. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Кожа сухая. Тургор сохранен. Оволосение по мужскому типу. Видимые слизистые влажные, без высыпаний. Подкожно – жировая клетчатка развита умеренно. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, не спаяны с кожей. Мышцы развиты удовлетворительно, атрофии нет, тонус сохранен. Кости обычной формы, деформаций, болезненности при ощупывании нет. Система органов дыхания. Со стороны органов дыхания больной жалоб не предъявляет. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание с обеих сторон над всей поверхностью грудной клетки проводится равномерно. При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки перкуторный звук ясный легочный. При аускультации на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Система органов кровообращения. Со стороны органов кровообращения больной жалоб не предъявляет. При осмотре выпячивания области сердца, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, атипическая пульсация в области сердца отсутсвует. При пальпации верхушечный толчок в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, не усиленный, ограниченный (2 см). При перкуссии границы относительной тупости сердца: правая на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая на 1,5 см кнутри от левой срединно – ключичной линии, верхняя на уровне III ребра. При аускультации сердечные сокращения ритмичные с частотой 72 в минуту. Первый тон громкий, продолжительный, совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий. Второй тон громкий, продолжительный, не совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий. Система органов пищеварения. Со стороны органов пищеварения больной жалоб не предъявляет. При осмотре язык розовый, влажный, чистый Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в дыхании. При перкуссии над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук. Признаков наличия свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет. При пальпации живот безболезненный, напряжения мышц брюшной стенки, расхождения прямых мышц живота, грыжи белой линии, пупочной грыжи не определяется. При аускультации выслушивается нормальная перестальтика кишечника. Шум трения брюшины, сосудистые шумы не выслушиваются. Печень и желчный пузырь. Жалоб на боли в правом подреберье, диспепсические явления, желтуху больной не предъявляет. При перкуссии границы печени по Курлову. Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии- по верхнему краю 6 ребра. Нижняя граница: по правой срединно-ключичной линии- по нижнему краю правой реберной дуги; по передней срединной линии- на 4 см ниже мечевидного отростка; по левой реберной дуге- на уровне 7 ребра. Поколачивание по реберной дуге: симптом Ортнера отрицательный. При пальпации край печени острый, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии- 9см, по передней срединной линии- 8см, по левой реберной дуге- 7см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Кера и френикус- симптом отрицательные. При аускультации шум трения брюшины в области правого подреберья не выслушивается. Селезенка. Жалоб на боли в левом подреберье больной не предъявляет. При осмотре ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения этой области в дыхании не наблюдаются. При перкуссии продольный размер селезенки 7 см, поперечный-6 см. Селезенка не пальпируется. Поджелудочная железа. Поджелудочная железа не пальпируется. Система органов мочеотделения. Жалоб на боли в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточников, нарушения мочеиспускания, отеки больной не предявляет. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная, без примесей крови. При осмотре — гиперемия кожи, припухлость, сглаживание контуров поясничной области, набухание в надлобковой области не определяются. При перкуссии симптом Пастернацкого отрицателен. Над лобком определяется тимпанический перкуторный звук. При пальпации болезненности в реберно – позвоночной точке и по ходу мочеточников нет. Система половых органов. Жалоб на боли внизу живота, в паху, в пояснице, в кресце, в области наружных половых органов больной не предъявляет. Половая функция нормальная. Эндокринная система. При осмотре и пальпации нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела, ожирения, акромегалии не обнаружена. При пальпации щитовидной железы пальпируется перешеек щитовидной железы в виде эластичного тяжа, шириной 0,5 см. Нервная система и органы чувств. Сознание не нарушено, ориентирован в окружающей обстановки, месте и времени. Интеллект сохранен. Грубый неврологической симптоматики не наблюдается. Менингеальных симптомов нет, в позе Ромберга устойчив. Чувствительность сохранена. Status Левый коленный сустав отечен, кожные покровы в области сустава несколько цианотичны, блестящие, отмечается местное гипертермия. Пульсация периферических артерий не нарушено. Предварительный деагноз. Посттравматический гемартроз левого коленного сустава. План обследования. 1.Общий анализ крови. 2.Биохимический анализ крови. 3.Общий анализ мочи. 4.Электрокардиограмма. 5.Анализ крови на группу, RH, ВИЧ. 6.Рентгенография левого коленного сустава. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. 1.Общий анализ крови. Эритроциты — 4,9* 10 л Гемоглобин — 140 гл Лейкоциты — 8*10 л палочкоядерные — 5 % сегментоядерные — 70 % эозинофилы — 0.5 % базофилы — 0.6 % Лимфоциты — 22 % Моноциты — 4 % СОЭ — 10 мм ч 2.Биохимический анализ крови. Общий белок — 85,0 Мочевина — 7,7 Билирубин — 15,3 Глюкоза — 3,7 3.Общий анализ мочи. Цвет — соломенно – желтый. Плотность — 1,018 Реакция — кислая. Белок — отсутствует. Глюкоза — отсутствует. Лейкоциты — 1 – 2 в п.з. Эритроциты — 1 –2 в п.з. 4.ЭКГ. Ритм синусовой, правильный. ЧСС – 74 в 1 мин. Положение электрической оси горизонтально. Острой очаговой патологии не вывлено. 5.Рентгенография. Определяется свободная жидкость в области левого коленного сустава. Клиничнский диагноз. Ушиб левого коленного сустава. Гемартроз. План лечения. 1.Режим постельный. 2.Пункционное дренирование верхнего заворота левого коленного сустава. 3.Соллюкс на область левого коленного сустава- 10 сеансов, ежедневно. 4. ЛФК и массаж левого коленного сустава. Дневник. 12.04.2000 Больной предъявляет жалобы на незначительные боли в области левого коленного сустава. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Отмечается незначительная отечность в области левого коленного сустава. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 80 уд./мин. Живот мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины не выявленно. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул в норме. Мочеиспускание в норме. Больной продолжает получать назначенное лечение. 13.04.2000 Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 80 уд./мин. Живот мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины не выявленно. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул в норме. Мочеиспускание в норме. Больной продолжает получать назначенное лечение. Скачать историю болезни [12,4 Кб] Информация о работе |
Источник