История болезни локтевого сустава
Скачать историю болезни [43,7 Кб] Информация о работе ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКОЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ УРОЛОГИИ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА НГМА ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Больной: Диагноз: инфицированная рана задней поверхности области правого локтевого сустава. Сопутствующие заболевания: анкилоз локтевого сустава, диффузный пятнистый остеопороз правой локтевой кости. Заведующий кафедрой: проф. Руководитель: проф. Куратор: студент 4 курса 22 группы !ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! Медицина — постоянно изменяющаяся наука и не все виды терапии установлены однозначно. Новые исследования изменяют препараты, да и сами способы лечения, почти ежедневно. Автор приложил максимальные усилия, чтобы обеспечить информацию, которая является современной и точной, а также общепринята в пределах медицинских стандартов к моменту публикации. Однако, поскольку медицинская наука постоянно изменяется, и человеческая ошибка всегда возможна, автор не гарантирует, что информация в этой статье абсолютно точна и полна, при этом он не ответственен за упущения или ошибки в статье, или допущенные в результате использования этой информации. Читатель должен подтвердить информацию, приведенную в этой статье, из других источников доеё использования (в частности, все дозы препаратов, симптомы, и противопоказания должны быть подтверждены у производителя лекарственного средства). С уважением Е. Золотухин. Ugen-sibir@yandex.ru г. Новосибирск 2004 г. Формальные данные. 1. Ф.И.О 2. Родился 03.02.1976, 28 лет. 3. Мужской. 4. Не работает. 5. Должность: — 6. Без ОМЖ. 7. Поступил: 20.04.2004г. 8. Диагноз при поступлении: флегмона задней поверхности области правого локтевого сустава в начальной стадии, алкогольное опьянение. 9. Клинический диагноз: инфицированная рана задней поверхности области правого локтевого сустава, анкилоз локтевого сустава, диффузный пятнистый остеопороз 10. Сопутствующие заболевания: анкилоз правого локтевого сустава, диффузный пятнистый остеопороз правой локтевой кости. 11. Осложнения: — 12. Название операции: — 13. Послеоперационный диагноз: — 14. Патологоанатомический диагноз: — Anamnesis morbi. 1. Жалобы при поступлении: острая боль в области правого локтевого сустава при прикосновении, невозможность осуществить движения в правом локтевом суставе, ощущение жара, общая слабость, потливость. 2. Начало и дальнейшее развитие болезни:считает себя больным с июня 2003 г., когда в алкогольном опьянении после падения был перелом локтевого отростка справа. Был госпитализирован в МУЗ ГКБ №1, проводилось оперативное лечение, какое — не помнит. Был выписан в июле 2003 г. в связи с выздоровлением. В ноябре 2003 г. после падения (больной находился в алкогольном опьянении) был повторный перелом правого локтевого отростка. Госпитализировался в МУЗ ГКБ №1, где была произведена операция, сути проводившегося лечения не помнит. Был выписан в январе 2004 г., точной даты не помнит. Отмечает исчезновение подвижности в правом локтевом суставе. Со слов больного, на момент выписки на задней поверхности области правого локтевого сустава имелась незажившая послеоперационная рана (края раны разошлись сразу после снятия швов). С момента выписки до последней госпитализации самостоятельно перевязывал рану подручными материалами (стандартные перевязочные средства не применял в виду низкой социальной адаптированности). С начала марта 2004 г. отмечает появление гнойного отделяемого из раны, прогрессирующую болезненность при надавливании на область раны, ощущение жара, общую слабость. В ЛПУ не обращался. 20.04.04 отмечает субъективное ощущение жара, общей слабости. Бригадой СМП доставлен в МУЗ ГКБ № 1 с диагнозом начинающаяся флегмона правого локтевого сустава. При поступлении установлено алкогольное опьянение (отмечалось нарушение артикуляции, учащение дыхания, расширение зрачков, содружественная реакция на свет, проведено исследование крови на факт содержания алкоголя с положительным результатом). Anamnesis vitae. 1. Наследственность не отягощена. 2. Перенесенные заболевания. · · · 3. Условия труда и быта: низкие (БОМЖ). 4. Вредные привычки: курит, злоупотребляет алкоголем (примерно 0,5 л водки каждый день). Status praesens communis. 1. Положение: активное; 2. Общее состояние удовлетворительное; 3. Температура – 36,60 С, пульс – 68 в мин., дыхание – 18 в 1 мин., артериальное давление – 120/80; 4. Телосложение правильное, питание недостаточное; 5. Кожа чистая, телесного цвета, нормальной влажности, тургор нормальный; 6. Видимые слизистые оболочки влажные, розового цвета; 7. Подкожная жировая клетчатка маловыражена, толщиной до 1,5 см.; 8. Периферические лимфатические узлы не пальпируются; 9. Периферические сосуды без особенностей, артерии пальпируются на симметричных участках конечностей; 10. Мышечная система развита удовлетворительно, тонус мышц не снижен; 11. Костно-суставной аппарат: со слов больного, отсутствуют активные и пассивные движения в правом локтевом суставе, в остальном — без особенностей; 12. При исследовании нервной системы патологии не выявлено; 13. Дыхательная система: носовое дыхание не затруднено. ЧДД 18 в минуту. Грудная клетка правильной формы. Границы и экскурсия краев легких в пределах нормы. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Перкуторно в легких ясный легочный звук. При аускультации дыхание везикулярное. Бронхофония не нарушена. 14. Сердечно-сосудистая система: границы сердца и сосудистого пучка в пределах нормы. Верхушечный толчок в 5-м межреберье, в 2-х см от левого края грудины. ЧСС=82 в минуту. АД=125/80. 15. Живот и органы брюшной полости: при пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень из-под края реберной дуги не выступает, размеры печени по Курлову — 10х8х7 см. 16. Мочеполовая система: мочеиспускание произвольное, безболезненное. Симптом поколачивания по области почек отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется. 17. Щитовидная железа нормальной локализации, не увеличена, однородна, мягкая при пальпации. Status localis. На задней поверхности правой руки в области локтевого сустава наложена гипсовая лонгета (от середины плеча до дистальной трети предплечья) и фиксирующая бинтовая повязка, что делает недоступным осмотр и исследование движений в указанной области, пальпация локтевого сгиба через повязку болезненна. Дополнительные данные. 1. Рентгенологические данные: · Рентгенограмма правого локтевого сустава от 20.04.04 в 2-х проекциях. Укладка вынужденная. Заключение: застарелый неконсолидированный перелом локтевого отростка локтевой кости со смещением, диффузный пятнистый остеопороз правой локтевой кости. · Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции от 21.04.04 №3189. Заключение: сердце и легкие без патологических изменений. 2. Лабораторные данные: Общий анализ мочи, 20.04.04 Цвет: желтый, прозрачность – слабо мутная, реакция – кислая; Белок — 0,12 г/л Лейкоциты – единичные в поле зрения; Эритроциты — 0-2 в поле зрения; Эпителий – плоский, единичные эпителиоциты в поле зрения. Заключение: протеинурия 0,12 г/л. Общий анализ крови: 20.04.04г. Л Гемоглобин Эритроциты Эозинофилы Палочкоядерные Сегментоядерные Лимфоциты Моноциты 6,6 107 5,6 3 4 56 35 7 Норма 4,5-9х109 130-160 г/литр 4,5-5х1012 1-4% 1-4% 50-65% 25-40% 2-8% СОЭ=21 мм/час (норма – 6-12). Цветовой показатель=0,64 Заключение: Гипохромная анемия. Белая кровь без патологии. Выраженное повышение СОЭ вследствие употребления алкоголя. 3. Инструментальные исследования, пункция, биопсия не проводились. Для выбора наиболее эффективной антибактериальной терапии необходимо осуществить бактериальный посев на питательную среду с последующим определением чувствительности к антибиотикам. Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика с флегмоной проводится на основании данных анамнеза: в отличие от флегмоны заболевание не имело внезапного начала, болезненность и отечность здоровых тканей в окружности раны развивались в течение 1,5 месяцев, имеется четкая граница зоны воспалительной гиперемии, повышение температуры носило постепенный длительный характер, отсутствовал симптом флюктуации, в ОАК отсутствуют лейкоцитоз и нейтрофилез. Диагноз и его обоснование. На основании жалоб на острую боль в области правого локтевого сустава при прикосновении, невозможность осуществить движения в правом локтевом суставе, данных объективного и рентгенологического исследований поставлен диагноз: инфицированная рана задней поверхности области правого локтевого сустава, анкилоз локтевого сустава, диффузный пятнистый остеопороз. Этиология и патогенез. Наиболее частым (около 80%) инфекционным агентом на верхней конечности является Staphylococcus aureus, гемолитический стрептококк ответственен за инфекцию ран в 3% случаев. Другие наиболее часто встречающиеся микробы: энтерококки, Pseudomonas, Proteus и Klebsiella. У наркоманов, алкоголиков и пациентов с приобретенным иммунодефицитом возможно сочетание возбудителей. Однако наличие инфекции в ране ещё не означает развитие гнойного процесса. Для его развития необходимы 3 фактора: 1. Характер и степень повреждения тканей. 2. Наличие в ране крови, инородных тел, нежизнеспособных тканей. 3. Наличие патогенного микроба в достаточной концентрации. Доказано, что для развития инфекции в ране необходима концентрация микроорганизмов Ах105 При нанесении любой раны (операционной, случайной) развивается так называемый раневой процесс. Раневой процесс- это сложный комплекс местных и общих реакций организма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и внедрение инфекции. По современным данным, течение раневого процесса условно подразделяют на 3 основные фазы: 1 фаза — фаза воспаления; 2 фаза — фаза регенерации; 3 фаза — фаза организации рубца и эпителизации. 1 фаза — фаза воспаления — делится на 2 периода: А — период сосудистых изменений; Б — период очищения раны; В 1 фазе раневого процесса наблюдаются: 1. Изменение проницаемости сосудов с последующей экссудацией; 2. Миграция лейкоцитов и др. клеточных элементов; 3. Набухание коллагена и синтез основного вещества; 4. Ацидоз за счет кислородного голодания. В 1 фазе наряду с экссудацией идет и всасывание (резорбция) токсинов, бактерий и продуктов распада тканей. Всасывание из раны идет до закрытия раны грануляциями. При обширных гнойных ранах резорбция токсинов приводит к интоксикации организма, возникает резорбтивная лихорадка. 2 фаза — фаза регенерации — это формирование грануляций, т.е. нежной соединительной ткани с новообразованными капиллярами. 3 фаза — фаза организации рубца и его эпителизации, при которой нежная соединительная ткань трансформируется в плотную рубцовую, эпителизация начинается с краев раны. Выделяют: 1. Первичное заживление ран (первичным натяжением) — при соприкосновении краев раны и отсутствии инфекции, за 6-8 суток. Операционные раны — первичным натяжением. 2. Вторичное заживление (вторичным натяжением) — при нагноении ран или большом диастазе краев раны. При этом заполняется грануляциями, процесс длительный, в течение нескольких недель. 3. Заживление раны под струпом. Так заживают обычно поверхностные раны, когда они покрываются кровью, клеточными элементами, образуется корка. Эпителизация идет под этой корочкой. Методы лечения: 1. Консервативное лечение: — мазь «Левомиколь» на рану; — сухая асептическая повязка (1 перевязка в сутки, можно реже в зависимости от количества гнойного отделяемого); — внутримышечно раствор бензилпенициллина натриевой соли по 250 000 ЕД каждые 4 часа; Rp.: Веnzylpenicillini-natrii 250 000 ЕД D.t.d. №50 in flaconis. S. Вводить внутримышечно струйно каждые 4 часа, содержимое флакона предварительно развести 3 мл р-ра Новокаина 0,5%. 2. Оперативные: — — по желанию пациента для лечения анкилоза правого локтевого сустава может быть проведена операция артропластики либо артродез локтевого сустава. 3. Показания к операции: — ПХО показана в виду наличия инфицированной раны; — показанием к проведению операции артропластики является афункциональное положение конечности; 4. Сущность предложенной операции и предполагаемые методы обезболивания: — Дневник. Скачать историю болезни [43,7 Кб] Информация о работе |
Источник
Ðåçóëüòàòû àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ è æèçíè. Ïðîâåäåíèå îáùåãî îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî. Ñîñòîÿíèå îñíîâíûõ ñèñòåì îðãàíèçìà: ëèìôàòè÷åñêîé, ìûøå÷íîé, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé. Îïèñàíèå ëîêàëüíîãî ñòàòóñà íà ìîìåíò îñìîòðà. Àíàëèç ïðåäîïåðàöèîííîãî ýïèêðèçà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
1. Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî: Ïðîêîïåö Âàëåðèé Àíàòîëüåâè÷.
2. Äàòà ðîæäåíèÿ: 12.11.1955 (58 ëåò).
3. Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêèé.
4. Îáðàçîâàíèå: âûñøåå.
5. Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: æåíàò.
6. Ìåñòî ðàáîòû: Íåçàâèñèìàÿ êîëëåãèÿ àäâîêàòîâ Ïðèìîðñêîãî êðàÿ.
7. Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Âëàäèâîñòîê.
8. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 21.04.14. 12:00
9. Äàòà êóðàöèè: 24.04.14
2. Æàëîáû áîëüíîãî
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ:
Îñíîâíûå: èíòåíñèâíàÿ áîëü â îáëàñòè ëîêòåâîãî ñóñòàâà, ÷óâñòâî ïîêàëûâàíèÿ â îáëàñòè òðàâìû, îòå÷íîñòü ëîêòåâîãî ñóñòàâà, îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â ïðåäïëå÷üå, âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå êîíå÷íîñòè.
Äîïîëíèòåëüíûå: íå ïðåäúÿâëÿåò.
Íà ìîìåíò êóðàöèè:
Îñíîâíûå: íå ïðåäúÿâëÿåò.
Äîïîëíèòåëüíûå: íå ïðåäúÿâëÿåò.
3. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ (anamnesis morbi)
Ñî ñëîâ áîëüíîãî, òðàâìà áûëà ïîëó÷åíà 20.04.2014 ãîäà ïðè ïàäåíèè íà ëåâûé ëîêòåâîé ñóñòàâ (ìåõàíèçì òðàâìû — ïðÿìîé). Áîëüíîé óñëûøàë õðóñò è ïî÷óâñòâîâàë îñòðóþ áîëü â îáëàñòè ëîêòåâîãî ñóñòàâà. Áîëüíîé íå ìîã ïîøåâåëèòü ëåâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòüþ â ëîêòåâîì ñóñòàâå (îùóùàë ñèëüíóþ áîëü).
Áîëüíîé îáðàòèëñÿ â òðàâìàòîëîãè÷åñêèé ïóíêò ¹1, ãäå áîëüíîìó áûëî ïðîâåäåíî ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ëåâîãî ëîêòåâîãî ñóñòàâà â 2-õ ïðîåêöèÿõ (ïåðåäíå-çàäíåé è áîêîâîé), áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç: «Çàêðûòûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëîêòåâîãî îòðîñòêà ñëåâà ñ âûâèõîì ãîëîâêè ëó÷åâîé êîñòè». Âåðõíÿÿ êîíå÷íîñòü áûëà èììîáèëèçîâàíà îò âåðõíåé òðåòè ïëå÷à äî ãîëîâîê ïÿñòíûõ êîñòåé â ïîëîæåíèè ñãèáàíèÿ â ëîêòåâîì ñóñòàâå ïîä óãëîì 95-1000. Áîëüíîìó áûëî âûäàíî íàïðàâëåíèå íà ãîñïèòàëèçàöèþ â òðàâìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÃÀÓÇ ÂÊÁ ¹ 2.
21.04.2014 ãîäà áîëüíîé îáðàòèëñÿ â òðàâìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÃÀÓÇ ÂÊÁ ¹ 2.  ñòàöèîíàðå áîëüíîìó áûë ñäåëàí ðåíòãåí ñíèìîê â äâóõ ïðîåêöèÿõ íà êîòîðûõ áûë âûÿâëåí «Çàêðûòûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëîêòåâîãî îòðîñòêà ñî ñìåùåíèåì ñëåâà ñ âûâèõîì ãîëîâêè ëó÷åâîé êîñòè». Áûëî íàçíà÷åíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå: «Îòêðûòàÿ ðåïîçèÿ. Îñòåîñèíòåç ëîêòåâîãî îòðîñòêà 2 ñïèöàìè è ïåòëåé (ïî Âåáåðó).» Îïåðàöèÿ áûëà ïðîâåäåíà 5.05.14, äî îïåðàöèè êîíå÷íîñòü áûëà èììîáèëèçîâàíà øèíîé.
Öåëüþ ãîñïèòàëèçàöèè ÿâëÿåòñÿ èçáåæàíèå îñëîæíåíèé îñòåîñèíòåçà (íàãíîåíèå ðàíû, êðîâîïîòåðÿ, æèðîâàÿ ýìáîëèÿ è äð.)
4. Àíàìíåç æèçíè (anamnesis vitae)
Ïðîêîïåö Âàëåðèé Àíàòîëüåâè÷ ðîäèëñÿ 12.11.1955 ã. Îáðàçîâàíèå âûñøåå.
Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Æèâåò ñ æåíîé è ñûíîì. Ïèòàíèå íîðìàëüíîå.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ è îïåðàöèè: ÎÐÂÈ íå ÷àùå 1 ðàçà â ãîä. ÂÈ×-èíôåêöèè, òóáåðêóëåç, èíôåêöèîííûå ãåïàòèòû è âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: êîíòàêòû ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ äâóõ ìåñÿöåâ îòðèöàåò. Óêóñàì ãðûçóíîâ è äðóãèõ æèâîòíûõ íå ïîäâåðãàëñÿ.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íå êóðèò. Ïðè¸ì àëêîãîëüíûõ íàïèòêîâ, íàðêîòè÷åñêèõ è ïñèõîòðîïíûõ ïðåïàðàòîâ îòðèöàåò.
Íàñëåäñòâåííîñòü: íå îòÿãîùåíà.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé è ãåìîòðàíñôóçèîííûé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí.
5. Îáùåå îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî (status praesens objectivus)
Îáùåå ñîñòîÿíèå: Áîëüíîé ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè çà ñ÷åò áîëåâîãî ñèíäðîìà. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå âûíóæäåííîå, ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå. Êîíñòèòóöèîíàëüíûé òèï — íîðìîñòåíè÷åñêèé. Ìàññà òåëà — 70 êã, ðîñò — 175 ñì.
6. Îñìîòð ïàöèåíòà ïî ñèñòåìàì
Êîæíûå ïîêðîâû: Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå íîðìàëüíîé îêðàñêè. Ãèïåðïèãìåíòàöèè è äåïèãìåíòàöèè íå îáíàðóæåíî. Ðåëüåô ñîõðàí¸í. Òóðãîð êîæè íå èçìåíåí, ýëàñòè÷íîñòü â íîðìå. Âëàæíîñòü êîæè óìåðåííàÿ. Àêðîöèàíîç îòñóòñòâóåò. Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: ðàçâèòà ðàâíîìåðíî. Ïðè îñìîòðå îáùèå îòåêè íå âûÿâëåíû.
Ëèìôàòè÷åñêàÿ ñèñòåìà: ïðè îñìîòðå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû âèçóàëüíî íå âûÿâëÿþòñÿ. Ïåðåäíåøåéíûå, çàäíåøåéíûå, ïîä÷åëþñòíûå, ïîäáîðîäî÷íûå, ïîäìûøå÷íûå è ïàõîâûå ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: ðàçâèòèå ìûøö è èõ òîíóñ ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Ìûøöû áåçáîëåçíåííû ïðè ïàëüïàöèè è äâèæåíèè. Äðîæàíèå è òðåìîð îòäåëüíûõ ìûøö è ìåëêèõ ìûøå÷íûõ ãðóïï êîíå÷íîñòåé è òóëîâèùà íå îáíàðóæåíû. Ïàðåçîâ è ïàðàëè÷åé íåò.
Êîñòíî-ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà: ïðè èññëåäîâàíèè êîñòåé ÷åðåïà, òàçà, êîíå÷íîñòåé (çà èñêëþ÷åíèåì ïîðàæåííîãî îòäåëà) è ãðóäíîé êëåòêè óòîëùåíèé, èñêðèâëåíèé è äðóãèõ íàðóøåíèé íå âûÿâëåíî. Ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. Õðóñò è êðåïèòàöèÿ ïðè äâèæåíèè â ñóñòàâàõ íå îòìå÷àþòñÿ. Ñóñòàâû áåçáîëåçíåííû.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ: äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé ñ ïðåîáëàäàíèåì ãðóäíîãî, ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé, ãëóáèíà ñðåäíÿÿ. ×Ä-18 â ìèí. Ãðàíèöû ë¸ãêèõ ïî âñåì òîïîãðàôè÷åñêèì ëèíèÿì, à òàêæå ýêñêóðñèÿ íèæíåãî êðàÿ ñîîòâåòñòâóþò íîðìå. Îñíîâíûå äûõàòåëüíûå øóìû â íîðìå, ïîáî÷íûõ øóìîâ íåò. Îäûøêà â ïîêîå íå âûÿâëåíà.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â V ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíå-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, óìåðåííîé ñèëû, ñðåäíåé âûñîòû. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòíîé íîðìå. ÀÄ = 130/80 ìì.ðò.ñò. ×ÑÑ = 80 óäàðîâ â ìèíóòó. Ïðè àóñêóëüòàöèè: ðèòì ïðàâèëüíûé, òîíû ÿñíûå, íå èçìåíåíû. Øóìû è ïàòîëîãè÷åñêèå ðèòìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Ðàñùåïëåíèå è ðàçäâîåíèå òîíîâ íå îáíàðóæåíî. Øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà îòñóòñòâóåò.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ è áðþøíîé ïîëîñòè: ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà è çåâà, ìèíäàëèíû íîðìàëüíîãî öâåòà, ÷èñòûå. ßçûê ðîçîâàòîãî îòòåíêà. Ïðè îñìîòðå îáëàñòè æèâîòà: æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, íå âçäóò. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé è ãëóáîêîé ïàëüïàöèè îáëàñòåé ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè áîëåçíåííîñòè, ãðóáûõ äåôåêòîâ, ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé, íîâîîáðàçîâàíèé íå âûÿâëåíî. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûå. Ïå÷åíü è ñåëåç¸íêà íå ïàëüïèðóþòñÿ, îáëàñòè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Ïðè ïåðêóññèè: âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïå÷åíè îïðåäåëÿåòñÿ â VI ìåæðåáåðüå, íèæíÿÿ — ïîä ð¸áåðíîé äóãîé ñïðàâà. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïðîåêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ íà ïðàâîå ïîäðåáåðüå â ôàçó âäîõà âûïÿ÷èâàíèÿ è äðóãèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.
Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ: ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå, ñâîáîäíîå, äî 3-õ ðàç â ñóòêè. Ïåðêóòîðíî ìî÷åâîé ïóçûðü íå âûñòóïàåò íàä ëîííûì ñî÷ëåíåíèåì. Ñóòî÷íûé äèóðåç ñîñòàâëÿåò 1,5 ë.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà: ñîçíàíèå ÿñíîå, èíòåëëåêò íîðìàëüíûé, ïàìÿòü õîðîøàÿ, íî÷íîé ñîí íå íàðóøåí, íàðóøåíèå ðå÷è íå îòìå÷åíî, â ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè îðèåíòèðóåòñÿ.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà: ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîìîâ ãèïåðòèðåîçà íåò. Èçìåíåíèÿ ëèöà è êîíå÷íîñòåé, ãèãàíòèçìà, îæèðåíèÿ èëè èñòîùåíèÿ íå íàáëþäàåòñÿ.
Òàáë. 1. Äàííûå èçìåðåíèÿ äëèíû êîíå÷íîñòåé â ñì.
Âåðõíèå êîíå÷íîñòè | Íèæíèå êîíå÷íîñòè | ||||
Ñëåâà | Ïîêàçàòåëè | Ñïðàâà | Ñëåâà | Ïîêàçàòåëè | Ñïðàâà |
53 | àáñîëþòíàÿ äëèíà | 54 | 77 | àáñîëþòíàÿ äëèíà | 77 |
49 | îòíîñèòåëüíàÿ äëèíà | 50 | 84 | îòíîñèòåëüíàÿ äëèíà | 84 |
30 | äëèíà ïëå÷à | 31 | 46 | äëèíà áåäðà | 46 |
23 | äëèíà ïðåäïëå÷üÿ | 23 | 31 | äëèíà ãîëåíè | 31 |
30 | ìàêñ. îêð. ïëå÷à | 30 | 50 | ìàêñ. îêð. áåäðà | 50 |
22 | ìàêñ. îêð. ïðåäïëå÷üÿ | 22 | 37 | ìàêñ. îêð. ãîëåíè | 37 |
7. Îïèñàíèå ëîêàëüíîãî ñòàòóñà íà ìîìåíò îñìîòðà (status localis)
1) Ïîëîæåíèå áîëüíîãî: áîëüíîé íàõîäèòñÿ â ïîñòåëüíîì ðåæèìå. Ïîëîæåíèå âûíóæäåííîå.
2)  îáëàñòè ëåâîãî ëîêòåâîãî ñóñòàâà íàëîæåíà ãèïñîâàÿ ëîíãåòà (îò âåðõíåé òðåòè ïëå÷à äî ãîëîâîê ïÿñòíûõ êîñòåé â ïîëîæåíèè ñãèáàíèÿ â ëîêòåâîì ñóñòàâå ïîä óãëîì 95-1000) è ôèêñèðóþùàÿ áèíòîâàÿ ïîâÿçêà, ÷òî äåëàåò íåäîñòóïíûì îñìîòð è èññëåäîâàíèå äâèæåíèé â óêàçàííîé îáëàñòè, ïàëüïàöèÿ ëîêòåâîãî ñãèáà ÷åðåç ïîâÿçêó áîëåçíåíà.
Âèäèìûå êîæíûå ïîêðîâû åñòåñòâåííîé îêðàñêè, ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïàëüöåâ ëåâîé ðóêè ñîõðàíåíà.
Ïàëüöû ïîäâèæíûå, òåïëûå, àíãèîíåâðîòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íå âûÿâëåíî.
8. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1. êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
2. îáùèé àíàëèç ìî÷è.
3. îïðåäåëåíèå ãðóïïû êðîâè è ðåçóñ-ôàêòîðà.
4. ÝÄÑ.
5. êàë íà ÿéöà ãåëüìèíòîâ.
6. ôëþîðîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè.
7. îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ ïðåäïëå÷üÿ â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèÿõ.
8. ÝÊÃ.
9. Ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ
1. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (îò 21.04.14 ã):
— Ýðèòðîöèòû — 4,2õ1012/ë.
— ÑÎÝ — 14 ìì/÷.
— ÖÏ — 0,99.
— Hb — 132 ã/ë.
— Ht — 38 %.
— Ëåéêîöèòû — 7,0õ109 ë.
— Òðîìáîöèòû — 290õ109 ë.
— Áàçîôèëû — 0 %.
— Ýîçèíîôèëû — 1 %.
— Þíûå — 0 %.
— Ïàëî÷êîÿäåðíûå — 4 %.
— Ñåãìåíòîÿäåðíûå — 51 %.
— Ëèìôîöèòû — 35 %.
— Ìîíîöèòû — 9 %.
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è (21.04.2014):
— Óäåëüíûé âåñ — 1030.
— Öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé, ïðîçðà÷íàÿ.
— Áåëîê — 0,033 ã/ë.
— Ñàõàð — îòñóòñòâóåò.
— Êåòîíîâûå òåëà íå îáíàðóæåíû.
— Ìàêðîñêîïèÿ îñàäêà:
ýïèòåëèé ïëîñêèé — 1-3 â ïîëå çðåíèÿ
ëåéêîöèòû — 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
ýðèòðîöèòû — íåò
öèëèíäðû — íåò
2. Ãðóïïà êðîâè — ÀÂ (4).
Ðåçóñ-ôàêòîð — Rh «-».
3. ÝÄÑ — ðåçóëüòàò îòðèöàòåëüíûé.
4. Êàë íà ÿéöà ãåëüìèíòîâ — ÿéöà ãåëüìèíòîâ íå îáíàðóæåíû.
5. Ôëþîðîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè:
Ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé â îðãàíàõ ãðóäíîé êëåòêè íå îáíàðóæåíî.
6. Îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ êîñòåé ëåâîãî ëîêòåâîãî ñóñòàâà â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèÿõ:
Îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëîêòåâîãî îòðîñòêà ñî ñìåùåíèåì ñ âûâèõîì ãîëîâêè ëó÷åâîé êîñòè.
7. ÝÊÃ: ðèòì ñèíóñîâûé, ïðàâèëüíûé. ×ÑÑ — 78 â ìèí. Îòêëîíåíèå ÝÎÑ âëåâî.
10. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ñëåäóåò ïðîâîäèòü ñ:
1. Ïåðåëîì ãîëîâêè è øåéêè ëó÷åâîé êîñòè.
2. Ïåðåëîì âåíå÷íîãî îòðîñòêà ëîêòåâîé êîñòè.
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç ñòàâèòüñÿ òîëüêî ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ.
11. Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Îñíîâíîé: Çàêðûòûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëîêòåâîãî îòðîñòêà ñî ñìåùåíèåì ñëåâà ñ âûâèõîì ãîëîâêè ëó÷åâîé êîñòè.
Ñîïóòñòâóþùèé: íå âûÿâëåíî.
Îñëîæíåíèÿ: íå âûÿâëåíî.
Âûñòàâëÿåòñÿ íà îñíîâàíèè:
— æàëîá (èíòåíñèâíàÿ áîëü â îáëàñòè ëîêòåâîãî ñóñòàâà, ÷óâñòâî ïîêàëûâàíèÿ â îáëàñòè òðàâìû, îòå÷íîñòü ëîêòåâîãî ñóñòàâà, îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â ïðåäïëå÷üå, âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå êîíå÷íîñòè);
— àíàìíåçà (òðàâìà áûëà ïîëó÷åíà 20.05.2014 ãîäà ïðè ïàäåíèè íà ëåâûé ëîêòåâîé ñóñòàâ (ìåõàíèçì òðàâìû — ïðÿìîé). Áîëüíîé óñëûøàë õðóñò è ïî÷óâñòâîâàë îñòðóþ áîëü â îáëàñòè ëîêòåâîãî ñóñòàâà. Áîëüíîé íå ìîã ïîøåâåëèòü ëåâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòüþ â ëîêòåâîì ñóñòàâå (îùóùàë ñèëüíóþ áîëü);
— äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ (îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè çà ñ÷åò áîëåâîãî ñèíäðîìà, áîëüíîé íàõîäèòñÿ â âûíóæäåííîì ïîëîæåíèè; â îáëàñòè ëåâîãî ëîêòåâîãî ñóñòàâà íàëîæåíà ãèïñîâàÿ ëîíãåòà (îò âåðõíåé òðåòè ïëå÷à äî ãîëîâîê ïÿñòíûõ êîñòåé â ïîëîæåíèè ñãèáàíèÿ â ëîêòåâîì ñóñòàâå ïîä óãëîì 95-1000) è ôèêñèðóþùàÿ áèíòîâàÿ ïîâÿçêà, ïàëüïàöèÿ ëîêòåâîãî ñãèáà ÷åðåç ïîâÿçêó áîëåçíåíà);
— äàííûõ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ (îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëîêòåâîãî îòðîñòêà ñ âûâèõîì ãîëîâêè ëó÷åâîé êîñòè.)
12. Ïðåäîïåðàöèîííûé ýïèêðèç
5.05.14 ã.
Áîëüíîé Ïðîêîïåö Âàëåðèé Àíàòîëüåâè÷, 58 ëåò, íàõîäèòñÿ âî II òðàâìàòîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ÃÀÓÇ ÂÊÁ ¹2 ñ 21.04.2014 ãîäà ñ äèàãíîçîì: «Çàêðûòûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëîêòåâîãî îòðîñòêà ñî ñìåùåíèåì ñëåâà ñ âûâèõîì ãîëîâêè ëó÷åâîé êîñòè».
 îòäåëåíèè áûëî ïðîâåäåíî ëå÷åíèå:
— Sol. Ketanoli 50mg — 2ml — ïî 2 ìë â/ì 2 ðàçà â äåíü.
Ïëàíèðóþòñÿ îïåðàöèÿ:
— Îòêðûòàÿ ðåïîçèÿ. Îñòåîñèíòåç ëîêòåâîãî îòðîñòêà 2 ñïèöàìè è ïåòëåé (ïî Âåáåðó).
Ïîêàçàíèå ê îïåðàòèâíîìó ëå÷åíèþ:
— Íàëè÷èå ïåðåëîìà ñî ñìåùåíèåì.
Öåëü îïåðàöèè:
— Âîññòàíîâëåíèå àíàòîìèè è ôèçèîëîãèè êîíå÷íîñòè.
Ïðîòèâîïîêàçàíèé íåò.
Ïîëîæåíèå: íà ñïèíå.
Àíåñòåçèÿ: ïðîâîäíèêîâàÿ.
Ïðåäïîëàãàåìàÿ êðîâîïîòåðÿ: <100 ìë.
Ïðåäïîëàãàåìàÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü îïåðàöèè: 2 ÷àñà.
13. Ëå÷åíèå
1. Ðåæèì ïîñòåëüíûé.
2. Äèåòà: ñòîë ¹15.
3. Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå:
Àíàëüãåòè÷åñêîå ñðåäñòâî.
Rp.: Sol. Ketanoli 50mg — 2ml.
D.t.d ¹10 in amp.
S. ïî 2 ìë â/ì 2 ðàçà â äåíü
4. Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå:
Îòêðûòàÿ ðåïîçèÿ. Îñòåîñèíòåç ëîêòåâîãî îòðîñòêà 2 ñïèöàìè è ïåòëåé (ïî Âåáåðó).
Òåõíèêà âûïîëíåíèÿ îïåðàöèè:
Ïîñëå 2-õ êðàòíîé îáðàáîòêè îïåðàöèîííîãî ïîëÿ ðàñòâîðàìè àíòèñåïòèêîâ, çàäíèì ðàçðåçîì êîæè (äëèíà ðàçðåçà 10 ñì, ñåðåäèíà åãî ñîîòâåòñòâóåò ëîêòåâîìó ñãèáó) â îáëàñòè ëåâîãî ëîêòåâîãî ñóñòàâà âûäåëåíî ìåñòî ïåðåëîìà, ïðîèçâåäåíî ðåïîíèðîâàíèå îòëîìêîâ è ôèêñèðîâàíèå 2-ìÿ ñïèöàìè, êîòîðûå ïðîâåäåíû ïàðàëëåëüíî äî ïåðåäíåãî êîðêîâîãî ñëîÿ ïðîêñèìàëüíîãî êîíöà ëîêòåâîé êîñòè. Îòñòóï 1,5 ñì äèñòàëüíåå îò ëèíèè ïåðåëîìà è áëèæå ê ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ëîêòåâîé êîñòè — ìåñòî ôîðìèðîâàíèÿ ïîïåðå÷íîãî êàíàëà. Èç äâóõ êóñêîâ ïðîâîëîêè äèàìåòðîì 0,8 ìì, ïðîâåäåííûõ ÷åðåç êîñòíûé êàíàë è â òîëùå ñóõîæèëèÿ òðåõãëàâîé ìûøöû, â âèäå öèôðû 8 ñ ïîìîùüþ ïëîñêîãóáöåâ íàòÿíóòà ïðîâîëîêà è ñîçäàíî 2 ïåòëè. Îñêîëêè äîïîëíèòåëüíî ôèêñèðîâàíû òîíêèìè âèíòàìè.
Ï/î ðàíà çàøèòà ïîñëîéíî, íàãëóõî, êîíòðîëü ãåìîñòàçà ïîëîñêîé ðåçèíû. Àñåïòè÷åñêàÿ ïîâÿçêà.
Ñòàáèëüíàÿ ôèêñàöèÿ îòëîìêîâ ëîêòåâîãî îòðîñòêà ïîçâîëÿåò îòêàçàòüñÿ îò èììîáèëèçàöèè.
14. Ýòàïíûé ýïèêðèç
6.05.2014 ã.
Áîëüíîé Ïðîêîïåö Âàëåðèé Àíàòîëüåâè÷, 58 ëåò, íàõîäèòñÿ âî II òðàâìàòîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ÃÀÓÇ ÂÊÁ ¹2 ñ 21.04.2014 ãîäà ñ äèàãíîçîì: Îñíîâíîé: «Çàêðûòûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëîêòåâîãî îòðîñòêà ñî ñìåùåíèåì ñëåâà ñ âûâèõîì ãîëîâêè ëó÷åâîé êîñòè».
Îñëîæíåíèå îñíîâíîãî äèàãíîçà: íå âûÿâëåíî.
Ñîïóòñòâóþùèé äèàãíîç: íå âûÿâëåí.
Áûëè ïðîâåäåíû èññëåäîâàíèÿ:
1. êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè,
2. îáùèé àíàëèç ìî÷è,
3. îïðåäåëåíèå ãðóïïû êðîâè è ðåçóñ-ôàêòîðà,
4. ÝÄÑ,
5. êàë íà ÿéöà ãåëüìèíòîâ,
6. ôëþîðîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè,
7. îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ ïðåäïëå÷üÿ â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèÿõ,
8. ÝÊÃ.
Ïðîâîäèëîñü ëå÷åíèå: Sol. Ketanoli 50mg — 2ml — ïî 2 ìë â/ì 2 ðàçà â äåíü.
Ïðîâîäèëîñü îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå: Îòêðûòàÿ ðåïîçèÿ. Îñòåîñèíòåç ëîêòåâîãî îòðîñòêà 2 ñïèöàìè è ïåòëåé (ïî Âåáåðó).
Ðåêîìåíäàöèè:
— Äàëüíåéøåå ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå.
— Êîíòðîëüíîå ðåíòãåíîáñëåäîâàíèå 10.05.14 ã.
— ïðîãíîç äëÿ æèçíè, çäîðîâüÿ è òðóäà áëàãîïðèÿòíûé.
— ëå÷åáíàÿ ãèìíàñòèêà.
15. Äíåâíèêè êóðàöèè
àíàìíåç ëèìôàòè÷åñêèé ýïèêðèç
24.04.14
Îáúåêòèâíî:
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè çà ñ÷åò áîëåâîãî ñèíäðîìà. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. PS — 73 óä/ìèí. ÀÄ-120/70 ìì ðò.ñò.  ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, ïðîâîäèòñÿ ïî âñåì ëåãî÷íûì ïîëÿì. ×Ä=18 óä/ìèí. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå. Îòåêîâ íåò.
Status localis:  îáëàñòè ëåâîãî ëîêòåâîãî ñóñòàâà íàëîæåíà ãèïñîâàÿ ëîíãåòà (îò âåðõíåé òðåòè ïëå÷à äî ãîëîâîê ïÿñòíûõ êîñòåé â ïîëîæåíèè ñãèáàíèÿ â ëîêòåâîì ñóñòàâå ïîä óãëîì 95-1000) è ôèêñèðóþùàÿ áèíòîâàÿ ïîâÿçêà, ÷òî äåëàåò íåäîñòóïíûì îñìîòð è èññëåäîâàíèå äâèæåíèé â óêàçàííîé îáëàñòè, ïàëüïàöèÿ ëîêòåâîãî ñãèáà ÷åðåç ïîâÿçêó áîëåçíåíà. Âèäèìûå êîæíûå ïîêðîâû åñòåñòâåííîé îêðàñêè, ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïàëüöåâ ëåâîé ðóêè ñîõðàíåíà, ïàëüöû ïîäâèæíûå, òåïëûå, àíãèîíåâðîòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íå âûÿâëåíî.
06.05.2014.
Îáúåêòèâíî:
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îáóñëîâëåíî îïåðàòèâíûì âìåøàòåëüñòâîì. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. PS — 70 óä/ìèí. ÀÄ-130/80 ìì ðò.ñò.  ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, ïðîâîäèòñÿ ïî âñåì ëåãî÷íûì ïîëÿì. ×Ä=18 óä/ìèí. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå. Îòåêîâ íåò.
Status localis: Ïðè îñìîòðå ëåâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòè îïðåäåëÿåòñÿ íåçíà÷èòåëüíûé îòåê ìÿãêèõ òêàíåé. Êîæíûå ïîêðîâû åñòåñòâåííîé îêðàñêè íà îáåèõ âåðõíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Áîëüíîé ëåæèò, ëåâàÿ âåõíÿÿ êîíå÷íîñòü â ïîëîæåíèè ñãèáàíèÿ â ëîêòåâîì ñóñòàâå, ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïàëüöåâ ëåâîé ðóêè ñîõðàíåíà, ïàëüöû ïîäâèæíûå òåïëûå, àíãèîíåâðîòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íå âûÿâëåíî.
Íà çàäíåé ïîâåðõíîñòè ëåâîãî ëîêòåâîãî ñóñòàâà íàõîäèòñÿ ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ðàíà ðàçìåðîì 10 ñì, øâû ñîñòîÿòåëüíû. Ïîêðàñíåíèÿ, îòåêà, ãèïåðåìèè, óñèëåíèå áîëè, ïîÿâëåíèå íåïðèÿòíîãî çàïàõà íå îáíàðóæåíî.
Îòäåëÿåìîå èç ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû ñêóäíîå, ñåðîçíîå.
8.05.2014.
Îáúåêòèâíî:
Ñîñòîÿíèå áëèæå ê óäîâëåòâîðèòåëüíîìó. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. PS — 75 óä/ìèí. ÀÄ-110/70 ìì ðò.ñò.  ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, ïðîâîäèòñÿ ïî âñåì ëåãî÷íûì ïîëÿì. ×Ä=17 óä/ìèí. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå. Îòåêîâ íåò.
Status localis: Ïðè îñìîòðå ëåâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòè îïðåäåëÿåòñÿ íåçíà÷èòåëüíûé îòåê ìÿãêèõ òêàíåé ïî ñðàâíåíèþ ñ ïðàâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòüþ. Êîæíûå ïîêðîâû åñòåñòâåííîé îêðàñêè íà îáåèõ âåðõíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Áîëüíîé ëåæèò, ëåâàÿ âåðõíÿÿ êîíå÷íîñòü â ïîëîæåíèè ñãèáàíèÿ â ëîêòåâîì ñóñòàâå, ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïàëüöåâ ëåâîé ðóêè ñîõðàíåíà, ïàëüöû ïîäâèæíûå òåïëûå, àíãèîíåâðîòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íå âûÿâëåíî.
Íà çàäíåé ïîâåðõíîñòè ëåâîãî ëîêòåâîãî ñóñòàâà íàõîäèòñÿ ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ðàíà ðàçìåðîì 10 ñì, øâû ñîñòîÿòåëüíû. Ïîêðàñíåíèÿ, îòåêà, ãèïåðåìèè, óñèëåíèå áîëè, ïîÿâëåíèÿ íåïðèÿòíîãî çàïàõà íå îáíàðóæåíî.
Îòäåëÿåìîãî èç ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû íåò.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник