История болезни коксартроз тазобедренного сустава

Общая характеристика и клинические проявления гонартроза II степени, порядок постановки диагноза на основании результатов рентгенографии и необходимых анализов. Принципы и этапы формирования схемы лечения, составление прогноза на выздоровление и жизнь.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на https://www.allbest.ru/

Размещено на https://www.allbest.ru/

На момент курации больной предъявляет жалобы на боли в правом тазобедренном и коленном суставе, возникающие в начале движения, постепенно стихающие по мере продолжения физической нагрузки. На утреннюю скованность в правом коленном и тазобедренном суставе. Боли тянущего характера периодически возникают в покое.

Считает себя больным 15 лет, когда впервые начал замечать незначительную скованность в левом тазобедренном суставе. Затем присоединилась боль при движении и утренняя скованность. В 2010 году была проведена операция «тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава». В 2011 году начали возникать боли в правом тазобедренном и коленном суставе, скованность движений.

Родился и вырос в городе Львов, росс и развивался в соответствии с возрастом, учился хорошо.

Работать начал в 17 лет.

Семейный и аллергологический анамнез не отягощен.

Выкуривает пачку сигарет в день, пьет алкоголь по праздникам.

Болеет ХОБЛ и АГ.

Обще состояние удовлетворительное, сознание ясное, внешний вид соответствует возрасту, положение тела активное, выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое, рост 165 см., вес 67 кг. Кожные покровы обычной окраски, в проекции левого локтевого сустава отек, влажность обычная, тургор сохранен, изъязвлений, сыпи, пигментации и депигментации нет. Видимые слизистые обычной окраски. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, подкожной эмфиземы нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Степень развития мышц удовлетворительная, тонус и сила мышц сохранены, болезненность при пальпации в левом локтевом суставе. Кости без деформаций, при пальпации и поколачивании безболезненные, симптом «барабанных палочек» отрицательный. Левый локтевой сустав увеличен в объеме, отечен, болезненый при пальпации, местная температура кожи над ним в незначительно повышена. Активные движения в суставах не в полном объеме, болезненные, хруста нет. Форма головы обычная, череп без деформаций. Экзо- и энофтальма нет. Крылья носа в акте дыхания не участвуют. На губах герпетических высыпаний нет. Температура тела 36.7С.

5. Дыхательная система

Осмотр: дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки — нормостеническая, искривления позвоночника нет, тип дыхания — смешанный, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует, дыхание глубокое, ритмичное, ЧДД=18 в мин.

Пальпация: грудная клетка при пальпации безболезненная, с хорошей резистентностью и эластичностью. Голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии грудной клетки над симметричными участками выслушивается ясный легочный звук. При топографической перкуссии патологии не выявлено.

Аускультация: в легких дыхание везикулярное, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.

Осмотр: Видимых выпячиваний в области сердца и патологических пульсаций нет.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, обычной силы, не разлитой.

Аускультация: тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС=72 в мин. Шумов нет.

При исследовании крупных сосудов патологических изменений не выявлено.

Артериальный пульс на лучевых артериях двух рук симметричный, ритмичный, хорошего наполнения, напряжения и силы частотой 72 /мин. Артериальное давление — 130/80 мм. рт. ст.

7. Пищеварительная система

Язык влажный, не обложен обычной окраски. Живот правильной конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненый. Свободной жидкости брюшной полости нет. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При глубокой пальпации кишечника патологии не выявлено. Печень и селезенка не пальпируется.

8. Мочевыделительная система

При осмотре поясничной области гиперемии, припухлости нет. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Почки не пальпируются.

Внешний осмотр наружных половых органов не проводился.

Положение тела активное. Правый коленный и тазобедренный сустав отечен, увеличены в объеме, незначительная деформация тазобедренного и коленного сустава. Кожные покровы обычной окраски. Пальпация суставов незначительно болезненна во всех отделах. Патологической подвижности нет. Движения в суставе резко ограничены из-за контрактуры. Вегето-сосудистых расстройств нет.

В области левого тазобедренного сустава старый рубец.

Источник knowledge.allbest.ru

Министерство Здравоохранения Республики Беларусь
Витебский государственный медицинский университет
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ

Зав. Кафедрой:
Преподаватель:

История болезни
Ф.И.О:
Диагноз заболевания: Двусторонний коксартроз III ст.

Витебск, 2013
Паспортные данные
Ф.И.О.
Возраст:
Дата, час, минуты поступления в ВОКБ:
Пол: мужской
Место постоянногожительства:
Национальность: белорус
Профессия: пенсионер
Место работы: не работает
Кем направлен: ТМО “Кард”

Жалобы пациента
При поступлении пациент предъявлял жалобы на боли в области тазобедренных суставов, ограничение движений в них.

Анамнез жизни
Рос и развивался нормально. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Не курит. Алкоголь не употребляет. Проживает с женой. Изперенесенных заболеваний больной отмечает ОРВИ, простудные. Туберкулёзом, венерическими заболеваниями, ВИЧ, вирусным гепатитом не болел. Аппендэктомия в 1980г. Со слов больного переливаний крови не производилось. Аллергоанамнез не отягощен.

Начало и течение заболевания
Считает себя больным в течение 10-ти лет, когда впервые появились боли при ходьбе в тазобедренных суставах. Постепенно боли усиливались,появились ограничения подвижности в тазобедренных суставах. При обращении за медицинской помощью был установлен диагноз: Двусторонний коксартроз III ст. По заключению МРЭК инвалид I группы. Ходить начал на костылях в 2008г. Медикаментозную поддержку не проводил. Был госпитализирован в плановом порядке для проведения тотального эндопротезирования тазобедренных суставов.

Данные объективногоисследования
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Тип телосложения гиперстенический, рост – 165см, вес – 82кг, АД – 14090 мм. рт. ст., tтела – 36,60С. Кожный покров бледно-розовый. Видимые слизистые оболочки розового цвета. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями и между собой.
Щитовидная железа не увеличена.Мышцы умеренно развиты. Деформаций и искривлений костей нет. Суставы не деформированы, правильной конфигурации, активные и пассивные движения в суставах (за исключением правого и левого тазобедренных) в полном объеме.
Система органов дыхания
Грудная клетка гиперстеническая, симметричная. Дыхание средней глубины с частотой 18 раз в минуту.
Перкуторно — определяется ясный легочной звук.
Надвсей поверхностью легких везикулярное дыхание.
Сердечно-сосудистая система
Пульс ритмичный, 78 ударов в минуту, удовлетворительных свойств.
Тоны сердца ритмичные, приглушены.
Система органов пищеварения
Живот правильной конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания равномерно, мягкий, безболезненный при пальпации. Перитонеальные симптомы отсутствуют.
Система органовмочевыделения
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, произвольное, безболезненное.
Нервно-психическая сфера
Сознание ясное, ориентировка в месте, времени, пространстве, собственной личности не нарушена. Сон нормальный.

Локальный статус на день курации
Нижние конечности не отёчны. Движения в тазобедренных суставах ограничены, болезненны.Кожный покров бледно-розовый, лимфатические сосуды и венозная сеть не видны, отеков нет. Пальцы стоп теплые, движение и чувствительность сохранены. Стояние и ходьба с помощью опоры (костылей). Тонус мышц сохранен.

Предварительный диагноз
На основании жалоб больного (на боли в области тазобедренных суставов, ограничение движений в них), анамнеза заболевания (считает себя больным в течение 10-ти лет, когдавпервые появились боли при ходьбе в тазобедренных суставах. Постепенно боли усиливались, появились ограничения подвижности в тазобедренных суставах), данных локального статуса (Нижние конечности не отёчны. Движения в тазобедренных суставах ограничены, болезненны. Пальцы стоп теплые, движение и чувствительность сохранены. Стояние и ходьба с помощью опоры.

Чтобы читать весь документ, зарегистрируйся.

Источник www.skachatreferat.ru

Страницы работы

Фрагмент текста работы

Гомельский государственный медицинский университет

Кафедра ортопедии, травматологии и военно-полевой хирургии

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: студент IV курса 8 группы

Заведующий кафедрой: академик, д.м.н.

Клинический диагноз: деформирующий артроз правого тазобедренного сустава III степени. Двусторонний анкилоз крестцово-подвздошных сочленений.

Возраст: 46 лет, дата рождения 25.02. г

Дата поступления: 10.04. в 16:55

Место жительства: Жлобинский район, д. берег, ул. , д.

Место работы: Краснобережный колледж, руководитель кружка

Кем доставлен: самостоятельно

Диагноз при поступлении: деформирующий артроз правого тазобедренного сустава III степени. Двусторонний анкилоз крестцово-подвздошных сочленений.

Больной предъявляет жалобы на:

— боль в области правого тазобедренного сустава,

— хромоту на левую ногу,

— ограничение подвижности в правом тазобедренном суставе.

Со слов больного, впервые боль появилась 7 лет назад. Со временем боли начали усиливаться. Больной обратился за помощью, лечили по поводу радикулита. Три года назад лечился в стационаре г. Жлобина. На данный момент госпитализирован в УГОКБ на плановую операцию эндопротезирования на левом тазобедренном суставе.

Со слов больного наследственный анамнез не отягощен. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания у себя отрицает. Аллергологический анамнез без особенностей. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки: курит.

STATUS PRESENS OBJEKTIVUS

Общее состояние удовлетворительное; сознание ясное. Телосложение нормостеническое; рост 180 см; вес 84 кг. Кожа и видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Подкожная клетчатка умеренно развита. Органы дыхания: тип дыхания брюшной, дыхание ритмичное, 18/мин, перкуторно легочной звук, аускультативно — везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: пульс 80 уд/мин, АД 140/80 мм рт ст; перкуторная и аускультативная картина соответствуют возрастной норме. Система органов пищеварения: слизистая полости рта розовая, язык влажный, чистый, живот мягкий, безболезненный, доступный пальпации, патологические симптомы отсутствуют; границы печени соответствуют возрастной норме; стул нормальный. Мочевыделительная система: при осмотре поясничной области изменений не выявлено, симптом поколачивания отрицательный, мочеиспускание свободное, безболезненное. Нервная и эндокринная системы без патологии. Опорно-двигательная система соответствует возрастной норме.

1. Визуальный осмотр: деформации в области правого тазобедренного сустава не наблюдается, отмечается небольшая отечность; ось конечности сохранена; положение конечности вынужденное;

2. Пальпация: пальпаторно выявляется болезненность в области правого тазобедренного сустава; болезненность усиливается при движении;

3. Длина конечности:

— относительная: левая — 84 см; правая – 84 см;

— абсолютная: левая – 80 см; правая – 80 см;

— по сегментам: левое бедро – 44 см, левая голень – 40 см; правое бедро– 44 см; правое голень – 40 см.

4. Окружность конечностей: левое бедро – 67 см, левая голень – 40 см; правое бедро – 67 см; правая голень – 40 см.

5. Исследование движений: в правом тазобедренном суставе: сгибание до 90 градусов, разгибание до 175 градусов.

6. Нарушение функций в виде ограничения подвижности.

1. Анализы: ОАК, группа крови, резус-принадлежность, RW, сахар крови, ОАМ,

3. Rg-исследование (область правого тазобедренного сустава).

4. Радиоизотопная ренография.

5. УЗИ органов брюшной полости.

1. ОАК (от 11.04.): Hb 131 г/л, er 4.01×10 12 /л, Le 7,0×10 9 / л (П 2, С 64, Л 29, М 3, Э 2), СОЭ 17 мм/ч.

2. ОАМ (от 11.04.): цвет соломенно желтый, реакция кислая, плотность 1012 г/л, белок и сахар отсутствуют, лейкоциты 1-2 в п/з.

3. Группа крови (от 11.04.): группа АВ (IV), Rh+.

4. RW (от 11.04.): отр.

5. Сахар крови (от 31.03.03): 5,0 ммоль/л.

6. Радиоизотопная ренография (от 12.04.): секреторная и экскреторная функции почки не нарушены.

Заключение: диффузные изменения в печени, умеренная гепатомегалия.

Заключение: диффузные изменения в поджелудочной железе.

Заключение: в щитовидной железе: структура однородная, эхогенность средняя, очаговой патологии не выявлено.

8. Рентгенография (от 12.04..): см. рис.

На основании данных из:

— жалоб больного на боль в области правого тазобедренного сустава, хромоту на левую ногу, ограничение подвижности в правом тазобедренном суставе.

— истории заболевания: впервые боль появилась 7 лет назад, со временем боли начали усиливаться;

— клинических проявлений: пальпаторно выявляется болезненность в области правого тазобедренного сустава; болезненность усиливается при движении, отмечается небольшая отечность, в правом тазобедренном суставе: сгибание до 90 градусов, разгибание до 175 градусов.

— данных лабораторных исследований и наличии рентгенологических признаков (см. рис.).

выставлен диагноз: деформирующий артроз правого тазобедренного сустава III степени. Двусторонний анкилоз крестцово-подвздошных сочленений.

1. Хирургическое лечение (13.04.. в 10 30 ): тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава по Актимед.

2. 16.04. удалены дренажи.

3. Медикаментозное лечение:

— с целью обезболивания Sol. Analgini 50% — 1.5 ml, в/м 3 раза в сутки;

— с седативной целью Sol. Dimedroli 1% — 1.0 ml, в/м 3 раза в сутки;

— Sol. Tramalini 2,0 в/м 3 раза в сутки;

— Sol. Cefazolini 1,0 в/м 3 раза в сутки;

— Sol. Natrii chloridi 0,9% — 800,0 в вену;

— Sol. Glucosae 10% — 400,0 в вену;

— Ibuprofeni по 0,4 3 раза в сутки.

4. Физиотерапевтическое лечение:

— ультразвук с гидрокортизоном на область правого тазобедренного сустава;

— лазеротерапия на область крестцово-подвздошного сочленения.

5. Швы запланировано снять 27.04..

6. Контрольная рентгенограмма через три месяца после операции

Источник vunivere.ru