Истории болезни коксартроз левого тазобедренного сустав

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

1. Æàëîáû

Íà ìîìåíò êóðàöèè áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà áîëè â ïðàâîì òàçîáåäðåííîì è êîëåííîì ñóñòàâå, âîçíèêàþùèå â íà÷àëå äâèæåíèÿ, ïîñòåïåííî ñòèõàþùèå ïî ìåðå ïðîäîëæåíèÿ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè. Íà óòðåííþþ ñêîâàííîñòü â ïðàâîì êîëåííîì è òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå. Áîëè òÿíóùåãî õàðàêòåðà ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþò â ïîêîå.

2. Àíàìíåç áîëåçíè

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì 15 ëåò, êîãäà âïåðâûå íà÷àë çàìå÷àòü íåçíà÷èòåëüíóþ ñêîâàííîñòü â ëåâîì òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå. Çàòåì ïðèñîåäèíèëàñü áîëü ïðè äâèæåíèè è óòðåííÿÿ ñêîâàííîñòü.  2010 ãîäó áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ «òîòàëüíîå ýíäîïðîòåçèðîâàíèå ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà».  2011 ãîäó íà÷àëè âîçíèêàòü áîëè â ïðàâîì òàçîáåäðåííîì è êîëåííîì ñóñòàâå, ñêîâàííîñòü äâèæåíèé.

3. Àíàìíåç æèçíè

Ðîäèëñÿ è âûðîñ â ãîðîäå Ëüâîâ, ðîññ è ðàçâèâàëñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì, ó÷èëñÿ õîðîøî.

Ðàáîòàòü íà÷àë â 17 ëåò.

Ñåìåéíûé è àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.

Âûêóðèâàåò ïà÷êó ñèãàðåò â äåíü, ïüåò àëêîãîëü ïî ïðàçäíèêàì.

Áîëååò ÕÎÁË è ÀÃ.

4. Statuspraesens

Îáùå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, âíåøíèé âèä ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó, ïîëîæåíèå òåëà àêòèâíîå, âûðàæåíèå ëèöà îáû÷íîå. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå, ðîñò 165 ñì., âåñ 67 êã. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, â ïðîåêöèè ëåâîãî ëîêòåâîãî ñóñòàâà îòåê, âëàæíîñòü îáû÷íàÿ, òóðãîð ñîõðàíåí, èçúÿçâëåíèé, ñûïè, ïèãìåíòàöèè è äåïèãìåíòàöèè íåò. Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî, ïîäêîæíîé ýìôèçåìû íåò. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìûøö óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ, òîíóñ è ñèëà ìûøö ñîõðàíåíû, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â ëåâîì ëîêòåâîì ñóñòàâå. Êîñòè áåç äåôîðìàöèé, ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè áåçáîëåçíåííûå, ñèìïòîì «áàðàáàííûõ ïàëî÷åê» îòðèöàòåëüíûé. Ëåâûé ëîêòåâîé ñóñòàâ óâåëè÷åí â îáúåìå, îòå÷åí, áîëåçíåíûé ïðè ïàëüïàöèè, ìåñòíàÿ òåìïåðàòóðà êîæè íàä íèì â íåçíà÷èòåëüíî ïîâûøåíà. Àêòèâíûå äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ íå â ïîëíîì îáúåìå, áîëåçíåííûå, õðóñòà íåò. Ôîðìà ãîëîâû îáû÷íàÿ, ÷åðåï áåç äåôîðìàöèé. Ýêçî- è ýíîôòàëüìà íåò. Êðûëüÿ íîñà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóþò. Íà ãóáàõ ãåðïåòè÷åñêèõ âûñûïàíèé íåò. Òåìïåðàòóðà òåëà 36.7Ñ.

5. Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà

Îñìîòð:äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè — íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, èñêðèâëåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà íåò, òèï äûõàíèÿ — ñìåøàííûé, âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â äûõàíèè íå ó÷àñòâóåò, äûõàíèå ãëóáîêîå, ðèòìè÷íîå, ×ÄÄ=18 â ìèí.

Ïàëüïàöèÿ:ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííàÿ, ñ õîðîøåé ðåçèñòåíòíîñòüþ è ýëàñòè÷íîñòüþ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî.

Ïåðêóññèÿ:ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ãðóäíîé êëåòêè íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè âûñëóøèâàåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.

Àóñêóëüòàöèÿ:â ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ, êðåïèòàöèè, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò.

6. Ñåðäå÷íîñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Îñìîòð: Âèäèìûõ âûïÿ÷èâàíèé â îáëàñòè ñåðäöà è ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé íåò.

Ïàëüïàöèÿ:âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå ñëåâà íà 1,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, îáû÷íîé ñèëû, íå ðàçëèòîé.

Àóñêóëüòàöèÿ:òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå, ×ÑÑ=72 â ìèí. Øóìîâ íåò.

Ïðè èññëåäîâàíèè êðóïíûõ ñîñóäîâ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.

Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ äâóõ ðóê ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ, íàïðÿæåíèÿ è ñèëû ÷àñòîòîé 72 /ìèí. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå — 130/80 ìì. ðò. ñò.

7. Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà

ßçûê âëàæíûé, íå îáëîæåí îáû÷íîé îêðàñêè. Æèâîò ïðàâèëüíîé êîíôèãóðàöèè, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåíûé. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè áðþøíîé ïîëîñòè íåò. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûå. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè êèøå÷íèêà ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî. Ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

8. Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà

Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ãèïåðåìèè, ïðèïóõëîñòè íåò. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ äâóõ ñòîðîí. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Âíåøíèé îñìîòð íàðóæíûõ ïîëîâûõ îðãàíîâ íå ïðîâîäèëñÿ.

9. Statuslocalis

Ïîëîæåíèå òåëà àêòèâíîå. Ïðàâûé êîëåííûé è òàçîáåäðåííûé ñóñòàâ îòå÷åí, óâåëè÷åíû â îáúåìå, íåçíà÷èòåëüíàÿ äåôîðìàöèÿ òàçîáåäðåííîãî è êîëåííîãî ñóñòàâà. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè. Ïàëüïàöèÿ ñóñòàâîâ íåçíà÷èòåëüíî áîëåçíåííà âî âñåõ îòäåëàõ. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïîäâèæíîñòè íåò. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâå ðåçêî îãðàíè÷åíû èç-çà êîíòðàêòóðû. Âåãåòî-ñîñóäèñòûõ ðàññòðîéñòâ íåò.

 îáëàñòè ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ñòàðûé ðóáåö.

10. Îïðåäåëåíèå îáúåìà äâèæåíèé â ïðàâîì òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå

Äâèæåíèÿ â ïðàâîìòàçîáåäðåííîì ñóñòàâå:

Ðàçãèáàíèå / Ñãèáàíèå: 5/0/95

Îòâåäåíèå / Ïðèâåäåíèå: 25/0/20

Íàð. Ðîòàöèÿ / Âí. Ðîòàöèÿ: 25/0/20

11. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

ÎÀÊ

ÎÀÌ

Àíàëèç êðîâè íà RW, ãðóïïó Rh

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

Àíàëèç êðîâè íà ñîäåðæàíèå ãëþêîçû

Àíàëèç êðîâè íà ÏÒÈ

ÝÊÃ

Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå

Êîíñóëüòàöèÿ òåðàïåâòà

Äèíàìèêà òåìïåðàòóðû îðãàíèçìà.

Êàë íà ÿ/ã.

12. Ðåçóëüòàòû èíñòðóìåíòàëüíûõ è ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èñëåäîâàíèÿ

Îáùèé àíàëèç êðîâè

Îáùèé àíàëèç ìî÷è

Àíàëèç êðîâè íà RW — îòðèöàòåëüíûé, ãðóïïà êðîâè 0 (I), Rh+.

ãîíàðòðîç ðåíòãåíîãðàôèÿ òàçîáåäðåííûé ñóñòàâ

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:îò 31.10.2000 ã.

Àíàëèç êðîâè íà ñîäåðæàíèå ãëþêîçû

Ãëþêîçà — 4,4 ììîëü/ë

Àíàëèç êðîâè íà ÏÒÈ:

ÏÒÈ — 84%

ÝÊÃ:

Ðèòì ñèíóñîâûé ïðàâèëüíûé. Ýëåêòðè÷åñêàÿ îñü ñåðäöà íå îòêëîíåíà. ×ÑÑ = 72 óä/ìèí.

Ðåíòãåíîãðàôèÿ:

Íà ïðåäñòàâëåííîé ðåíòãåíîãðàììå ïðàâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà â äâóõ ïðîåêöèÿõ îò 29.07.13 ã., îïðåäåëÿåòñÿ ñóæåíèå ñóñòàâíîé ùåëè. Êîñòíûå ðàçðàñòàíèÿ ïî êðàÿì ñóñòàâíîé ïîâåðõíîñòè áåäðåííîé è á/áåðöîâîé êîñòè, ìåæìûùåëêîãî âîçâûøåíèÿ.

Çàêëþ÷åíèå: Ãîíàðòðîç ñïðàâà IIñò.

Íà ïðåäñòàâëåííîé ðåíòãåíîãðàììå òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâû îòëè÷àþòñÿ: Ñïðàâà ñóæåíèè ñóñòàâíîé ùåëè, ñóñòàâíîé ïîâåðõíîñòè, êðûøè âåðòëóæíîé âïàäèíû, äåôîðìàöèÿ îñòåîôèòàìè. Ñëåâà ñîñòîÿíèå ïîñëå òîòàëüíîãî ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà. Íîæêà ïðîòåçà ïî îñè êîñòè.

Çàêëþ÷åíèå: Êîêñàðòðîç ñïðàâà IIñò. Ñîñòîÿíèå ïîñëå òîòàëüíîãî ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà.

13. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå

Íà îñíîâàíèè æàëîá: Íà ìîìåíò êóðàöèè áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà áîëè â ïðàâîì òàçîáåäðåííîì è êîëåííîì ñóñòàâå, âîçíèêàþùèå â íà÷àëå äâèæåíèÿ, ïîñòåïåííî ñòèõàþùèå ïî ìåðå ïðîäîëæåíèÿ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè. Íà óòðåííþþ ñêîâàííîñòü â ïðàâîì êîëåííîì è òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå. Áîëè òÿíóùåãî õàðàêòåðà ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþò â ïîêîå.

Îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: Ïîëîæåíèå òåëà àêòèâíîå. Ïðàâûé êîëåííûé è òàçîáåäðåííûé ñóñòàâ îòå÷åí, óâåëè÷åíû â îáúåìå, íåçíà÷èòåëüíàÿ äåôîðìàöèÿ òàçîáåäðåííîãî è êîëåííîãî ñóñòàâà. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè. Ïàëüïàöèÿ ñóñòàâîâ íåçíà÷èòåëüíî áîëåçíåííà âî âñåõ îòäåëàõ. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïîäâèæíîñòè íåò. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâå ðåçêî îãðàíè÷åíû èç-çà êîíòðàêòóðû. Âåãåòîñîñóäèñòûõ ðàññòðîéñòâ íåò.

 îáëàñòè ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ñòàðûé ðóáåö.

Äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ: Ðåíòãåíîãðàôèÿ

Íà ïðåäñòàâëåííîé ðåíòãåíîãðàììå ïðàâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà â äâóõ ïðîåêöèÿõ îò 29.07.13 ã., îïðåäåëÿåòñÿ ñóæåíèå ñóñòàâíîé ùåëè. Êîñòíûå ðàçðàñòàíèÿ ïî êðàÿì ñóñòàâíîé ïîâåðõíîñòè áåäðåííîé è á/áåðöîâîé êîñòè, ìåæìûùåëêîãî âîçâûøåíèÿ.

Çàêëþ÷åíèå: Ãîíàðòðîç ñïðàâà IIñò.

Íà ïðåäñòàâëåííîé ðåíòãåíîãðàììå òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâû îòëè÷àþòñÿ: Ñïðàâà ñóæåíèè ñóñòàâíîé ùåëè, ñóñòàâíîé ïîâåðõíîñòè, êðûøè âåðòëóæíîé âïàäèíû, äåôîðìàöèÿ îñòåîôèòàìè. Ñëåâà ñîñòîÿíèå ïîñëå òîòàëüíîãî ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà. Íîæêà ïðîòåçà ïî îñè êîñòè.

Çàêëþ÷åíèå: Êîêñàðòðîç ñïðàâà IIñò. Ñîñòîÿíèå ïîñëå òîòàëüíîãî ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Äåôîðìèðóþùèé ñóáêîìïåíñèðîâàííûé àðòðîç ïðàâîãî ò/á ñóñòàâà, êîìáèíèðîâàííàÿ êîíòðàêòóðà, III ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ ñòàäèÿ.

Ñîïóòñòâóþùèé äèàãíîç: Ñîñòîÿíèå ïîñëå òîòàëüíîãî ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ (2010 ã.) ëåâîãî ò/á ñóñòàâà.

14. Ëå÷åíèå

1. Êåòàðîë â òàá. 10 ìã, ïðè áîëÿõ.

2. Âîëüòàðåí Ýìóëüãåëü, ìåñòíî, 3-4 ðàçà â ñóòêè.

3. Äèêëîôåí â òàá. 0,05 ã. 3 ðàçà â äåíü

4. Èíäîìåòàöèí ïî 0,25 â òàá.

5. Öåëü-Ò â àìï. 0,04 ìë âíóòðèñóñòàâíî

6. Äèåòà ¹15

7. Ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêèå ïðîöåäóðû (ïàðàôèíîâûå àïïëèêàöèè, òîêè ÓÂ×, óëüòðàçâóê íà îáëàñòü ïðàâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà.)

8. ËÔÊ

15. Ýïèêðèç

Áîëüíîé íàõîäèòñÿ íà ëå÷åíèè â òðàâìàòîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè æåëåçíîäîðîæíîé áîëüíèöû ñ 03.02.2014 ñ äèàãíîçîì:

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Äåôîðìèðóþùèé ñóáêîìïåíñèðîâàííûé àðòðîç ïðàâîãî ò/á ñóñòàâà, êîìáèíèðîâàííàÿ êîíòðàêòóðà, III ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ ñòàäèÿ.

Ñîïóòñòâóþùèé äèàãíîç: Ñîñòîÿíèå ïîñëå òîòàëüíîãî ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ (2010 ã.) ëåâîãî ò/á ñóñòàâà.

Äèàãíîç áûë ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ, æàëîá è àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ

16. Ðåêîìåíäàöèè

Íàáëþäåíèå ó òðàâìàòîëîãà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà.

17. Ïðîãíîç

Äëÿ æèçíè — áëàãîïðèÿòíûé.

Äëÿ ïîëíîãî âûçäîðîâëåíèÿ — íåáëàãîïðèÿòíûé.

Äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ òðóäîñïîñîáíîñòè — áëàãîïðèÿòíûé.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru