Инвалидность после эндопротезирования тазобедренного сустава в казахстане

Для пациентов с тяжелыми заболеваниями суставов сегодня эндопротезирование — единственный шанс вернуться к полноценной жизни.

В восстановительных операциях ежегодно нуждается около 30 тысяч казахстанцев. Все они попадают в так называемый лист ожидания. За год очередь продвигается примерно на 5500 граждан. Именно столько высокотехнологичных операций отечественные хирурги пока могут осуществлять за один год. Но как говорят сами медики, всему свое время, главное — начать. И добавляют: «Лет 15 назад мы только мечтали о том, что сегодня с успехом можем делать!» Однако, несмотря на большой прогресс, имеются и некоторые проблемы, которые, как говорят врачи, лучше всего решать сообща. Так и поступили. В Алматы на базе 4-й городской клинической больницы состоялась конференция с участием казахстанских и зарубежных травматологов-ортопедов.

Поговорить на самые актуальные вопросы восстановления физического здоровья людей специально в Алматы прибыли специалисты из Польши, Германии, США и России. Казахстан на встрече был представлен практически всеми регионами страны.

На алматинской конференции медиков присутствовал гость из Москвы — хирург-ортопед, кандидат медицинских наук, ныне менеджер одной из американских компаний, поставляющих эндопротезы в Казахстан, Денис Римашевский. О достижениях казахстанской медицины в области эндопротезирования москвич знает, пожалуй, лучше любого местного врача. Денис Владимирович впервые познакомился с Казахстаном, с нашими медиками и медициной в целом 12 лет назад. На сегодняшний день он объездил весь Казахстан, побывал даже в самых отдаленных регионах, знаком с возможностями и городской и областной медицины.

— Я видел то, с чего начинал Казахстан, — говорит Римашевский. — 12 лет назад ваша медицина была совершенно другой, с другими возможностями и оснащением. За эти годы благодаря значительным финансовым вливаниям казахстанское здравоохранение достигло больших успехов. Одно из самых больших достижений — это, конечно же, оснащение медучреждений самым современным оборудованием. Многие казахстанские медики за последние годы смогли усовершенствовать свои знания, пройти мастер-классы в зарубежных клиниках. Медицина — это та область, в которой нужно постоянно совершенствовать знания, навыки. И что я заметил, многие местные доктора тянутся к новым знаниям, к литературе. Это тоже позволяет надеяться на лучшее будущее этой области медицины.

Здоровые мечты

На встрече ведущие специалисты в области травматологии-ортопедии отметили, что буквально за последние пять лет эндопротезирование в Казахстане достигло больших успехов. Отечественные хирурги освоили самые уникальные методики восстановления пациентов даже после самых тяжелых травм и болезней.

— Казахстанские хирурги научились восстанавливать хрящ коленного сустава, — отметил Денис Владимирович. — Причем эта операция на сегодняшний день поставлена на поток. Хотя буквально несколько лет назад эти операции делались эпизодически, где-то 200-300 в год. А ведь качество операции зависит от объема операций, которые делает врач. Каждый доктор должен проводить около 100 операций в год, чтобы набить руку до автоматизма и тем самым свести вероятность ошибки к минимуму.

Кстати, то время, когда высокотехнологичные операции делались только в крупных региональных центрах Алматы и Астаны, прошло, сегодня их делают практически во всех регионах страны и даже в самых отдаленных.

— Сейчас в Казахстане также внедряются современные высокотехнологичные методы лечения околосуставных и суставных переломов, это в основном у молодых людей после автодорожных травм, — продолжил Денис Римашевский. — Пациенты в этом случае могут рассчитывать на полное восстановление функций за очень короткий срок. Раньше же использование методик прошлого века в лечении подобных травм превращало молодых людей в беспомощных инвалидов.

К слову, эндопротезирование — «удовольствие» дорогое. Однако конкретных сумм специалисты не называют, потому как, по их словам, даже на одну и ту же операцию цена может быть совершенно разной. Некоторые особо сложные могут достигать нескольких десятков тысяч долларов! Но так как эндопротезирование относится к высокотехнологичной медицинской помощи, а таковые по нашему законодательству входят в гарантированный медицинский объем помощи, то любой гражданин в случае необходимости оперируется бесплатно. Но прежде чем получить бесплатную медицинскую помощь, нужно, как уже говорилось выше, «выстоять» очередь.

Плохой пример

Татьяне было 50 лет, когда в результате автокатастрофы она получила тяжелейшую травму тазобедренного сустава. Перенесла сначала одну операцию, неудачную, затем была повторная операция по устранению ошибки врача, который установил вместо женского штыря мужской, при этом не закрепив его должным образом. Потом была третья, четвертая и пятая операции. Сегодня женщина инвалид второй группы, появились самые серьезные последствия неудачных попыток медиков. Травмированная нога стала короче здоровой. С тростью Татьяна не расстается. А каждый шаг доставляет женщине мучительную боль. К сожалению, случай Татьяны далеко не единственный плохой пример неудачных попыток медиков по оказанию клинической помощи. Однако, как уверяют специалисты здравоохранения, сегодня проблемы, связанные с восстановлением тазобедренных суставов, практически сняты.

— Тяжелые травмы тазобедренного сустава, а также заболевания, связанные с ними, в настоящее время решаются эндопротезированием, — отметил Денис Римашевский. — Проблема решается на 90 процентов. Современные протезы рассчитаны на 15-20 лет, раньше это было не более 10 лет. При этом эндопротезирование полностью снимает возможность получения пациентом инвалидности. Человек после операции и положенного срока реабилитации возвращается к полноценной жизни, он может работать, заниматься спортом. Хромоты нет.

Однако московский специалист признает, что сейчас в Казахстане достаточно много инвалидов, которые перенесли травмы тазобедренного сустава.

— Безусловно, решить проблемы прежних лет, когда была оказана неполноценная медпомощь, потому как врачам не хватало знаний, оснащения, сегодня уже практически невозможно, — констатирует Римашевский. — Но хочу заметить, за последние 2-3 года случаев, когда пациенты с подобными диагнозами становились инвалидами даже после оперативной помощи, нет. Качество оказания клинической помощи год от года растет. Для этого прилагается много усилий.

Поставим на ноги!

В ближайшее время ведущие медики планируют на базе 4-й городской клинической больницы в Алматы наладить процесс обучения докторов из регионов, как это уже сделано в Научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии Астаны. Главная цель — обеспечить всех казахстанцев возможностью получить высокотехнологичную медпомощь. Пока же медики признаются, проблема низкого уровня оказания клинической помощи в некоторых регионах имеет место быть. Но она решается.

— Сегодня мы проводим операции, которые делаются во всех ведущих клиниках мира, при этом наш уровень не хуже, — отмечает заведующий отделением Научно-исследовательского института травматологии и ортопедии Астаны, врач-травматолог высшей категории Алексей Белокобылов. — Мы сотрудничаем со многими ведущими зарубежными клиниками. Конечно, нам есть еще к чему стремиться, но это уже скорее не то, что зависит от врачей, а дальнейший уровень развития технологий. Протезы постоянно совершенствуются. Если раньше срок их службы был не более 10 лет, то сегодня это 20 лет.

Оксана ЛЫСЕНКО, Алматы

Больше новостей в Telegram-канале «zakon.kz». Подписывайся!

Деформирующий остеоартроз (ДОА), развивающийся на почве травмы, врожденного диспластического или воспалительного заболевания, может привести к серьезному ухудшению всей жизнедеятельности. Это проявляется в постоянных, гнетущих болях, невозможности нормально передвигаться и заниматься прежней работой. Нередко деформирующий артроз является причиной инвалидности. Одним из методов лечения ДОА является эндопротезирование. Многие считают, что после замены коленного или тазобедренного сустава автоматически дают инвалидность. Так ли это?

Инвалидность при ДОА и после эндопротезирования

В интернете на медицинских форумах немало возмущенных писем, примерно такого содержания:

Моей маме, медсестре городской больницы № 2, год назад сделали операцию по эндопротезированию коленного сустава. С тех пор ее мучают постоянные боли, в особенности нога ноет перед изменением погоды. Она не может сгибать колено, как раньше, не может бегать. Подали документы на МСЭ, но там ей после операции не дали никакой группы… Почему?..

Чтобы в этом разобраться, рассмотрим, по какому принципу вообще дают инвалидность при болезнях ОДА.

Основанием к присвоению группы инвалидности могут быть:

• Деформирующий артроз обеих тазобедренных или коленных суставов не ниже второй стадии артроза и умеренной степени нарушений функций суставов
• ДОА одного или нескольких суставов (тазобедренного, коленного, голеностопного, плечевого, локтевого, лучезапястного) в III стадии, с анкилозом или укорочением конечности
• Двухстороннее эндопротезирование, приведшее к тяжелым нарушениям

Таким образом, сама по себе операция по эндопротезированию — еще не основание к инвалидности. Напротив, операция может быть рекомендована в поздней стадии ДОА как метод лечения артроза и возможность снятия ряда ограничений жизнедеятельности (ОЖД)

Человек соглашается на операцию, не желая стать инвалидом, а напротив, желая избежать инвалидности.

Другое дело, когда замена сустава оказалась неудачной по какой-то причине:

• Качество протеза низкое
• Хирург не провел компьютерную навигацию и неудачно подобрал геометрические размеры протеза
• После операции больной не прошел реабилитацию либо прошел ее не так, как следовало

Направление на МСЭ после эндопротезирования дается при возникновении умеренных и выраженных опорно-двигательных нарушений, приведших к ограничению жизнедеятельности больного (ОЖД)

Рассмотрим, как происходит определение степени опорно-двигательных функций и по каким критериям оценивают ОЖД при МСЭ.

Медико-социальная экспертиза при деформирующем артрозе

Самым неблагоприятным по своему течению считается посттравматический артроз, так как он отличается:

• Наиболее выраженными нарушениями функций (контрактуры, ограничение движений, укорочение ноги, атрофия мышц)
• Повышенной частотой обострений
• Скоростью прогрессирования болезни

Для проведения МСЭ необходимы следующие критерии оценки состояния больного:

1. Рентгенологическая диагностика по Косинской
2. Функциональная диагностика
3. Определение степени статодинамической функции (СДФ)
4. Определение степени умеренности развития ДОА:
   • Как быстро прогрессирует болезнь
   • Как часто бывают обострения
   • С какими осложнениями протекает заболевание

Рентгенологическая диагностика при МСЭ

Диагностика при медико-социальной экспертизе отличается от той обычной диагностики, которая применяется в современной лечебной практике:

• Так, степени артроза в лечебной ортопедии на основании рентгена сегодня определяют по классификации Leuquesne — в ней различают четыре степени артроза
• При МСЭ степени артроза определяют только по классификации Косинской (три степени)

Третья степень по Leuquesne может соответствовать второй по Косинской, из-за чего могут и возникнуть спорные ситуации.

Степени ДОА по Косинской

Первая степень ДОА:

• Небольшое ограничение движений
• Слабовыраженное и неравномерное сужение межсуставного зазора
• Начальные остеофиты

Вторая степень ДОА

• Ограничение движения сустава в определенных направлениях
• Появление грубого хруста при движении
• Сужение зазора в два-три раза, в сравнении с нормой
• Умеренная мышечная атрофия
• Появление крупных остеофитов
• Признаки остеосклероза и кистообразных полостей в эпифизе субхондральной кости

Третья степень ДОА

• Большие деформации сустава и уплотнение костных поверхностей
• Резкое ограничение подвижности с сохранением качательных движений в пределах от 5 до 7 ˚
• Большие остеофиты по всей поверхности сустава
• Закрытие суставного зазора
• Обломки хряща в синовиальной полости сустава (суставные мыши)
• Субхондральные кисти

При полном сращении диагностируется не ДОА, а анкилоз, который неформально считают четвертой стадией артроза

Функциональная диагностика при артрозе

Различают четыре степени ограничения движений сустава:

Первая степень:

• Ограничение движений плечевого, тазобедренного сустава — не больше 20 — 30 ˚
• Амплитуда коленного, голеностопного, локтевого, лучезапястного суставов — не меньше 50 ˚от функционально выгодного положения
• Амплитуда кисти — от 110 до 170 ˚

Вторая степень:

• Ограничения движений тазобедренного и плечевого суставов — не более 50 ˚
• Коленного, локтевого, голеностопного, лучезапястного — снижение амплитуды до 20- 45 ˚

Третья степень:

• Сохранение амплитуды в пределах 15 ˚, или анкилоз и неподвижность в функционально неудобном положении

Четвертая степень:

• Фиксация суставов в подтянутом функционально неудобном положении

Степени статодинамической функции (СДФ)

Во многом поддержание этих функций, благодаря которым мы продолжаем сохранять опору и двигаться даже на поздних стадиях остеоартроза, происходит при помощи компенсаторных процессов, цель которых:

• Устранить разницу в длинах конечностей за счет перекоса и наклона таза
• Смягчить контрактуру, приведшую к укорочению конечности, увеличением мобильности смежных и контралатеральных (противоположных) суставах
• Улучшить опорность больной конечности перенесением нагрузки на здоровую ногу и т. д.

Помимо клинических признаков (укороченной конечности, перекоса таза и мышечной атрофии больной конечности), компенсация подтверждается рентгеном:

• В наиболее нагруженной области сустава наблюдается костный склероз
• Опорная площадка сустава увеличивается
• В больном сочленении наблюдаются признаки остеопороза и кистозного перерождения
• В смежных суставах, противоположном суставе здоровой конечности и поясничном отделе начинаются ДДЗ

Существует четыре степени СДФ:

Незначительное нарушение СДФ

• Уменьшение амплитуды не более 10 ˚
• Появление ноющей боли после становой тяги или ходьбы на три-пять км с темпом шага — 90 в минуту
• Боль проходит после отдыха
• По рентгену определяется первая стадия
• Показатели компенсации в норме

Умеренные нарушения СДФ

Умеренные нарушения (начальный этап)

• Боль и хромота при ходьбе на 2 км, исчезающие после отдыха
• Темп шага — от 70 до 90 шагов в минуту
• Среднее количество шагов на расстоянии 100 м — 150
• Умеренная контрактура
• Опорное укорочение — не более 4 см
• Длина окружности больного бедра уменьшается на два сантиметра
• Мышечная сила снижается на 40%
• По рентгену определяется первая -вторая стадия ДОА
• Опорно-двигательные функции и компенсаторный механизм соответствуют степени относительной компенсации

Умеренные нарушения (поздний этап)

• Больной жалуется на постоянные боли в суставе, хромоту, боли при начале движения
• Пройти он способен не больше одного километра, и то при помощи трости
• Темп ходьбы от 45 до 55 шагов в минуту при количестве — до 180 на 100 м
• Артрогенная контрактура выражена
• Укорочение конечности — от 4 до 6 см
• Прогрессирует гипотрофия:
  • Разница в обхвате здорового и больного бедра достигает от 3 до 5 см
  • Здоровой и больной голени — один — два см
• Снижение мышечной силы — 40 — 70%
• Рентгенологически определяется вторая — третья стадия ДОА
• В суставах поясничного отдела и нижних конечностей начинаются изменения без неврологической симптоматики
• Механизм компенсации соответствует степени субкомпенсации (компенсация недостаточна, ее задачи трудновыполнимы)

Выраженные нарушения

• Интенсивные боли в больном суставе, в поясничном отделе и контралатеральном суставе
• Ярко выраженная хромота, невозможность пройти без отдыха более 0.5 км (с использование трости, одного или двух костылей)
• Темп ходьбы от 25 до 35 шаг/мин, с количеством шагов не менее 200 на 100-метровом расстоянии
• Сильно выраженная артрогенная контрактура
• Укорочение конечности — больше 7 см
• Гипотрофия бедра в разнице длин окружностей больного и здорового бедра- более 6 см, гипотрофия голени — более 3 см
• Снижение мышечной силы — более 70%
• По данным рентгена — вторая — третья стадия
• Дегенеративно-дистрофические изменения в суставах конечностей и поясничного отдела с нервно-корешковым синдромом
• Данная стадия соответствует по опорно-двигательным функциям декомпенсации (полной невозможности компенсации)

Значительно-выраженные изменения СДФ

• Это фактически неспособность к самостоятельному передвижению
• Больной в основном лежит и передвигается с большим трудом лишь в пределах квартиры, с посторонней помощью или при помощи костылей (ходунков)

Типы течения заболевания

Медленно-прогрессирующее:

• С момента возникновения патологии и до появления выраженных изменений проходит не менее 9 лет
• По типу компенсации — компенсированный артроз
• Обострения синовита редкие (один раз в один-два года)
• Реактивный синовит отсутствует

Прогрессирующее:

• Время развития процесса: 3 — 8 лет
• Субкомпенсированный тип артроза
• Вторичный реактивный синовит с обострениями два раза в год
• Имеются признаки сердечно-сосудистых нарушений: гипертония, атеросклероз

Быстро прогрессирующее:

• Артроз развивается в течение не более трех лет
• Декомпенсированный тип
• Реактивный синовит с обострениями не менее трех раз в год
• Сопутствующие патологии

Основание для назначения группы инвалидности

Незначительные стойкие нарушения СДФ в первой -второй стадии артроза одного сустава не являются основанием для назначения группы инвалидности

• Основанием для установления 3-й группы могут быть стойкие умеренные нарушения функций СДФ:
  • Третья стадия ДОА тазобедренного сустава или двухсторонний коксартроз (гонартроз) второй стадии с первой степенью ограничения амплитуды движения суставов
• Основания для второй группы инвалидности — стойкие выраженные нарушения СДФ, приводящие ко второй степени ограничения подвижности
  • Двухсторонний коксартроз с выраженными контрактурами 2 — 3 стадии
  • Анкилоз коленного, голеностопного суставов и ТБС
  • Коксартоз и гонартроз 2−3 стадий с укорочением ноги более 7 см, либо с остеомиелитом или культей на другой конечности
  • ДОА 2 — 3 ст. нескольких суставов обеих конечностей
  • Двухстороннее эндопротезирование с выраженными нарушениями СДФ после него
• Основание для первой группы инвалидности — значительно выраженные стойкие нарушения СДФ, приводящие к ограничению подвижности суставов 3-й степени:
  • Двухстороннний коксартроз 3 стадии с сильными контрактурами
  • Двухстороннее эндопротезирование с последующей декомпенсацией и резкими нарушениями СДФ

Временная утрата трудоспособности при тотальном двухстороннем эндопротезировании — не более двух месяцев, после чего больного направляют на МСЭ

Видео: Как дают инвалидность при деформирующем артрозе