Инструменты для эндопротезирования тазобедренного сустава

Основной набор хирургических инструментов

Рисунок 12. Основной набор хирургических инструментов.1 – зажим типа “Корнцанг” (по Гросс-Майеру) прямой; 2 – бельевые цапки; 3 – зонд пуговчатый (Воячека); 4 – желобоватый зонд; 5 – набор хирургических игл; 6 – атравматическая игла с шовной нитью.

1. Корнцанг, применяется для обработки операционного поля. Их может быть два. 2. Бельевые цапки – для удерживания перевязочного материала. 3. Скальпель – должны быть и остроконечный и брюшистый, несколько штук, т.к. в процессе операции их приходится менять, а после грязного этапа операции – выбрасывать. 4.

Зажимы кровоостанавливающие Бильрота, Кохера, «москит», – применяются в большом количестве. 5. Ножницы – прямые и изогнутые по ребру и плоскости – несколько штук. 6. Пинцеты – хирургические, анатомические, лапчатые, они должны быть маленькие и большие. 7. Крючки ( ранорасширители) Фарабефа и зубчатые тупые – несколько пар. 8. Зонды – пуговчатый, желобоватый, Кохера. 9. Иглодержатель. 10. Иглы разные – набор.

Виды эндопротезов

Система Bicontact

Уже 25 лет успешно применяется хирургами всего мира при эндопротезировании тазобедренных суставов (сделано более 500 тысяч операций) . Системный эндопротез Bicontact достаточно долговечен. Срок его службы составляет 19 лет.

Комплектация Bicontact следующая:

• ножка Bicontact;
• чашка Plasmacup;
• выполненный из высокомолекулярного полиэтилена вкладыш;
• головка из металла или керамики диаметром 32 или 28 мм.

Основное преимущество состоит в том, что он полноценно заменит изношенный или поврежденный элемент даже при очень плохом качестве костной ткани. Bicontact восстановит двигательную активность, когда другие протезы бессильны.

Система Excia

Представляет собой прямые ножки, латеральные или стандартные, пригодные для имплантации малоинвазивным способом. Комплект инструментов может использоваться для любого вида хирургического доступа.

Производятся в следующих вариантах:

• бесцементные. Материал – титановый сплав. Особенности конструкции обеспечивают высокую механическую стабильность и увеличивают площадь контакта. Проксимальная часть покрыта микропористым слоем титана (Plasmapore). Данный тип подходит молодым пациентам с хорошей плотностью костной ткани;
• цементные. Материал – кобальт-хромовый сплав. Благодаря цементной мантии протез плотно фиксируется в канале кости бедра. Оптимальная позиция определяется при помощи централизатора.

Metha Short Hip Stem

Короткие ножки – последнее поколение имплантатов для тазобедренных суставов. Инструментарий MIOS в совокупности с системой Metha позволяет при установке использовать малоинвазивную технику, поскольку обеспечивает возможность иссечения шейки кости на более высоком уровне и медиальный доступ. Это сберегает мышцы, сухожилия, сосуды, нервы.

Основные преимущества:

• возможность установки под контролем электронной системы Orthopilot. Благодаря разнообразному выбору типоразмеров ножек и чашек, можно достичь оптимальной для каждого человека амплитуды движения;
• небольшой размер;
• сплошное микропористое титановое напыление с дополнительный слоем гидроксиаппатита, ускоряющим процесс вживления.

Протез TRJ

Прямая ножка в виде клина (бесцементная) универсального назначения.

• максимальное сохранение области большого вертела, а также анатомической зоны крепления мышц, благодаря технологии двойного клина, эксцентричному отдаленному концу протеза и специфике установочного инструмента;
• широкий ассортимент типоразмеров и латеральные варианты исполнения дают возможность подобрать протез при любой патологии и любых особенностях анатомии больного.

При имплантации возможно использовать цементные и бесцементные ацетабулярные компоненты (Plasmacup, Plasmafit).  Могут быть в следующих сочетаниях: циркониевая керамика — керамика (головка протеза 40 мм), а также керамика — полиэтилен.

В набор инструментов включен инновационный модульный рашпиль, предназначенный для обработки области большого вертела. Система TRJ и набор инструментов MIOS – гарантия точной установки импланта.

Широкая линейка коленных эндопротезов Columbus позволяет произвести имплантацию при любой патологии колена. Columbus обеспечивает амплитуду до 140 градусов и естественное движение надколенника.

Преимущества:

• сохранность задней крестообразной связки;
• платформа может быть фиксированной или ротационной;
• цементная и бесцементная фиксация;
• можно использовать удлиняющие ножки и спейсеры;
• низкий износ;
• малоинвазивная установка;
• специальное покрытие Aesculap AS, не вызывающее аллергии на металл.

Предназначена для ревизионного эндопротезирования коленного сустава (вторичная операция), выпускается в широком ассортименте типоразмеров. Отличается буквально филигранной точностью опилов и низким уровнем износа полиэтиленового покрытия.

Благодаря уникальному многослойному покрытию (нитрид циркония и керамика) поверхность имплантата обладает высокой прочностью, износ снижается на 65%. Связующие слои удерживают ионы металла, что позволяет устанавливать протез людям с выраженной реакцией. AS вкупе с бета-полиэтиленом (стерилизованным излучением) помогает получить отличные трибологические результаты в отдаленной перспективе.

Эндопротез, как и всякое техническое изделие, подвергается износу. Но при правильной установке и соблюдении всех указаний врача эндопротезы Эскулап служат долго, не теряя при этом в качестве. Благодаря инновационным разработкам различных покрытий износ существенно снижается за счет создания буферной зоны, компенсирующей нагрузку.

Почти все они имеют заводы в разных странах, а штаб-квартиры, как правило, расположены в США. В крупных российских городах обычно есть представители всех перечисленных компаний.

На середину 2017 года эндопротезы ведущих западных производителей практически не отличаются друг от друга по соотношению цены и качества, так что выбор производителя эндопротеза тазобедренного сустава разумно предоставить хирургу.

На середину 2017 года в арсенале современного и высокотехнологичного эндопротезирования, более дорогие и более дешевые модели эндопротезов представлены «на любой вкус и цвет» по всему миру. Но это не означает, что дорогие модели лучше. Конечно, выпуская новую модель эндопротеза, фирма-производитель вынужденно делает её дороже, чем предыдущие модели, ведь разработка, клинические и лабораторные исследования, нового имплантата требует значительных денежных затрат. Новые модели эндопротезов учитывают недостатки предыдущих поколений, и, вероятно, современные модели покажут себя более долговечными и надежными.

С другой стороны, нововведения в конструкциях эндопротезов не всегда оказываются благом. Здесь уместно упомянуть о фирме DePuy, принадлежащей концерну Johnson

Компания Aesculap входит в число лидеров на рынке медицинской продукции. Она производит не только эндопротезы, но также хирургические инструменты, оборудование для лапароскопической хирургии, экстракорпорального очищения крови, инфузионные системы.

О компании

Aesculap является подразделением компании B. Braun. Она начала свою работу в Германии. Была основана ещё в 1839 году. До нынешнего времени она всё ещё принадлежит семье Браун.

Штаб-квартира располагается в городе Мельзунген, Германия. Офисы открыты в 50 странах. Компания B. Braun имеет несколько подразделений:

• отдел больничной помощи;
• Aesculap – производит товары, связанные с хирургией;
• OPM – выпускает товары для лечения пациентов в амбулаторном режиме;
• B. Braun Avitum Division – производит продукцию, использующуюся для экстракорпорального очищения крови;
• TransCare – служба здравоохранения, работающая в трех странах: Германии, Австрии, Великобритании;
• B. Braun Sterilog – служба по очистке и стерилизации хирургических инструментов.

Подразделение Aesculap получило свое название от имени римского бога медицины, покровителя врачей. Она производит эндопротезы тазобедренного и коленного сустава. В ассортимент также входит хирургический инструментарий, электрохирургические устройства, системы энтерального и парентерального питания.

У компании Aesculap есть собственная академия. Там проходят обучение работники системы здравоохранения.

Aesculap был основан в 1867 году в Тутлингене (Германия). Её основателем является Готфрид Джеттер. В группу B. Braun компания вошла только в 1998 году. В 1977 году было основано американское подразделение Aesculap, Inc. Оно обеспечивает продукцией США и другие страны Америки. Штаб-квартира подразделения находится в Сентер-Вэлли, штат Пенсильвания.

Эндопротезы тазобедренного сустава

Aesculap выпускает современные эндопротезы тазобедренных суставов, в том числе те, что могут использоваться для малоинвазивного эндопротезирования. Некоторые импланты на рынке уже три десятка лет, и за это время отлично себя зарекомендовали.

Cистема Bicontact

Предназначена для максимального сохранения костной массы. Возможно применение цементного или бесцементного способа фиксации. Cистема Bicontact может использоваться для первичного протезирования или замены износившегося искусственного сустава.

Преимущества:

• сохранение костной ткани – за счет специальных инструментов достигается обработка кости вместо её удаления;
• наличие нескольких видов ножек, предназначенных для разных пациентов, в зависимости от объема сохраненной кости и её формы;
• система давно на рынке, поэтому при её использовании врачи получают надежный, прогнозируемый результат.

Типы фиксации протеза:

Цементная. Для врастания компонентов протеза в костную ткань (остеоинтеграции) используется титановое напыление Plasmapore. Оно используется в медицине свыше 30 лет. Благодаря микропористому покрытию кость врастает в титан и надежно фиксирует эндопротез. Риск развития stress-shielding эффекта минимальный.

Справка: Stress-shielding – осложнение, развивающееся в результате снижения механической нагрузки на кость. По закону Вольфа плотность кости зависит от нагрузок, которым она подвергается. Чем больше нагрузки, тем крепче костная ткань. Если нет постоянной стимуляции, костная масса начинает снижаться – развивается остеопения, остеопороз, возможны переломы бедренной кости.

Бесцементная. Ножка сделана из кобальтового сплава. У неё гладкая поверхность. Ножка оснащена боковыми фланцами Bicontact и централизатором из полиметилметакрилата. Он помогает направлять ножку строго по центру канала бедренной кости. В результате на всём протяжении имплантата цементный слой имеет одинаковую толщину.

Справка: Централизатор необходим для обеспечения равномерного распределения цемента, при помощи которого эндопротез прикрепляется к бедренной кости. Толщина цементного слоя должна быть равномерной и составляет около 1 мм. Она варьирует (плюс-минус 0,5 мм), в зависимости размера ножки.

Типы ножек, которые используются в системе Bicontact:

• типы S и H и офсетом большего размера;
• Bicontact SD;
• Bicontact N – используется в случае узкого костномозгового канала бедренной кости;
• Bicontact Revision.

Справка: Офсетом называют расстояние по горизонтали между вершиной конуса ножки и продольной осью тела ножки. Размер офсета определяется длиной шейки протеза. На рисунке ниже тот протез, что располагается слева, имеет больший офсет, чем тот, что справа.

Все ножки Bicontact оснащены боковыми фланцами. Они позволяют прочно зафиксировать имплантаты. Дистальный (ближний к бедренной кости) конец у всех видов ножек одинаковый. Он острый, имеет конусовидную, слегка уплощенную форму. В проксимальной части (ближней к тазу) дизайн ножек разный, он подбирается под каждого пациента индивидуально для обеспечения наиболее плотной фиксации протеза.

Ножка Bicontact Revision разработана специально для проведения повторного эндопротезирования (замены износившегося искусственного сустава). Она позволяет сохранить большой объем собственной костной ткани. При этом ножка восстанавливает дефектные зоны, что позволяет ей надежно фиксироваться в теле пациента. Дополнительная надежность обеспечивается, если врач фиксирует Bicontact Revision винтом в дистальной части.

Система Excia

Система предназначена для эндопротезирования тазобедренных суставов с использованием малоинвазивной техники. В неё входят прямые ножки Excia.

Может использоваться цементная или бесцементная фиксация имплантата. Есть стандартные и латерализованные (с боковым расположением) ножки. Их выбор позволяет подобрать правильное соответствие анатомической особенности верхней части бедра пациента. Все ножки Excia могут быть установлены путем малоинвазивного операционного доступа.

Справка: При малоинвазивной операции делается минимальный разрез шириной меньше 10 см. Все мышцы остаются целыми, потому что они не рассекаются, а раздвигаются тупым способом. Миниинвазивный доступ снижает травматизацию мягких тканей, уменьшает кровопотерю, сокращает риск осложнений, улучшает переносимость и снижает длительность раннего реабилитационного периода.

Бесцементная ножка. Сделана из сплава титана. Обеспечивает хорошую механическую стабильность за счет увеличенной площади контакта с костной тканью пациента. В проксимальной (дальней от конца) части есть покрытие Plasmapore. Этот материал представляет собой титановый слой с микропористой структурой. В него врастает костная ткань в процессе остеоинтеграции. Такое соединение обеспечивает плотную фиксацию, дает возможность полноценной механической нагрузки на сустав и бедренную кость после завершения реабилитационного периода.

Цементная ножка. Её фиксируют в костномозговом канале бедренной кости при помощи цемента. Он надежно удерживает ножку внутри канала. Правильного её позиционирования удается достичь благодаря использованию централизатора. Он обеспечивает равномерное распределение цемента одинаковым по толщине слоем.

TRJ Hip Stem System

Особенностью этой системы является сохранность зоны большого вертела. Сохраняется зона, к которой прикрепляются мышцы. Ножка TRJ фиксируется без использования цемента. Ножка имеет форму двойного клина. Врач её фиксирует в диафизе бедра.

Дистальный конец ножки TRJ расположен не по центру, а отклонен вбок. Это позволяет избежать варусного отклонения ножки внутри костномозгового канала. Ножки выпускаются в разных размерах. Врач может выбрать вариант под каждого пациента, в зависимости от его заболевания и особенностей анатомического строения тазобедренного сустава. Есть не только стандартные, но также латерализованные варианты.

Справка: Варусное отклонение ножки эндопротеза – неблагоприятный исход операции, одно возможных показаний к проведению повторного эндопротезирования. При варусном отклонении ножка смещается к медиальной (внутренней) стенке костномозгового канала, что может привести к её вывиху.

Metha Short Hip Stem

Самые новые импланты от Aesculap. Имеют короткие ножки. Обладают тремя преимуществами перед большинством других систем эндопротезирования:

• возможность использования миниинвазивной техники для имплантации протеза;
• установка проводится максимально точно благодаря возможности контроля компьютерной навигации OrthoPilot;
• малый размер и сплошное покрытие.

Такие протезы выбирают в основном для людей молодого возраста, с хорошим сохранением объема костной массы, с необходимостью поддерживать в будущем высокую физическую активность. При установке протеза системы Metha сохраняется большой вертел, не повреждаются мышечные сухожилия, обеспечивается сохранность шейки бедра. При использовании миниинвазивного доступа врачу не нужно рассекать мышцы.

Используемые в процессе эндопротезирования инструменты и технологии:

• Plasmapore µ-CaP – покрытие из титана с нанесенным на него гидроксиаппатитовым слоем. Он очень тонкий, но ускоряет эффект остеоинтеграции (врастания собственной кости пациента в микропористое титановое покрытие).
• OrthoPilot – система разработана во Франции при участии компании Aesculap. Она позволяет идеально установить имплант. При помощи компьютерной навигации врач может видеть механические оси, оценивать подвижность искусственного сустава.
• Инструментарий MIOS – используется для проведения операции малоинвазивным способом. Система Metha идеально для этого адаптирована. При её установлении осуществляется иссечение шейки бедра на высоком уровне через медиальный доступ.

Vitelene

Vitelene – это полиэтилен, использующийся для изготовления вкладышей – компонентов имплантов для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Его особенностью является стабилизация витамина Е. Токоферол является натуральным антиоксидантном. Он защищает полиэтилен от реакций окисления, поэтому значительно продлевает срок его службы.

Технология стабилизации отличается от таковой у других производителей. Полиэтиленовый порошок смешивается в 0,1% альфа-токоферолом, и только после этого прессуется в формы. Для сшивания связей его облучают, а затем стерилизуют. Vitelene не обрабатывается термическим способом, что обеспечивает его механическую стабильность.

Преимущества такого вкладыша:

• устойчив к износу;
• не окисляется;
• не меняет объем.

Лабораторные испытания показывают, что даже в течение 42 дней экстремальных нагрузок (сдавливание, растягивание, искусственное старение) Vitelene имеет стабильную форму и сохраняет свою структуру.

Эндопротезы коленного сустава Aesculap

Aesculap производит системы для однополюсного, тотального, ревизионного протезирования коленных суставов. Основные их преимущества:

• точная ориентация всех компонентов относительно линий симметрии;
• возможность использования компьютерных навигационных систем при установлении эндопротезов с величиной погрешности не больше 2 градусов и 2 мм;
• применение малоинвазивных операций;
• быстрое восстановление функции сустава после операций;
• сокращение периода реабилитации;
• невысокий процент ревизионных операций;
• длительный срок службы эндопротезов.

Система Columbus

Обеспечивает амплитуду движений до 140 градусов. Стабильность сустава достигается даже в сложных ситуациях, при значительной деформации анатомических структур и недостатке костной массы. За счет особого дизайна феморального компонента имплантата обеспечивается естественная подвижность надколенника.

Особенности коленного эндопротеза Columbus:

• широкий выбор имплантов позволяет найти решение для каждого пациента;
• используется для тотального эндопротезирования колена;
• обеспечивается сохранность задней крестообразной связки;
• компоненты искусственного сустава фиксируются при помощи цемента;
• может применяться вкладыш из полиэтилена размером до 2 см;
• при необходимости используются удлиняющие ножки для обеспечения одинаковой длины конечностей пациента;
• есть возможность применения тибиальных (большеберцовых) геми-спейсеров.

Справка: Спейсер – изготовленное из биосовместимых материалов приспособление, содержащее антимикробные вещества. Они временно заполняют полость сустава в период между удалением инфицированного эндопротеза и установкой нового искусственного сустава. Спейсер обеспечивает уничтожение бактерий, создает условия для последующего восстановления функции конечности, увеличивает эффективность последующего ревизионного эндопротезирования.

Компанией Эскулап производятся разные компоненты имплантов Columbus. Отдельно выпускаются мужские и женские. Всего производится 13 разновидностей феморальных и 11 – большеберцовых частей искусственного сустава. Поэтому для каждого человека подбирается вариант, обеспечивающий полноценное функционирование конечности после операции. Такой подход гарантирует надежность и износостойкость искусственного сустава.

Преимущества системы Columbus:

• В мире установлено больше 200 тысяч систем Columbus.
• Многолетний опыт использования гарантирует надежность, обеспечивает прогнозируемость хирургических операций по эндопротезированию колена.
• Возможно установление имплантата с использованием компьютерной навигации, если в клинике имеется необходимое оборудование.
• При необходимости используется специальное покрытие Aesculap AS. Оно предназначено в первую очередь для пациентов с аллергическими реакциями на ионы металла.

Разработанное компанией Aesculap покрытие для имплантатов коленного сустава. Основные преимущества:

• биологическая совместимость;
• улучшенные физические характеристики;
• высокая прочность поверхности;
• износостойкость ниже на 65%;
• низкий риск аллергии.

Повышенную прочность покрытия Advanced Surface обеспечивает нитрид циркония. За ним следует слой из керамики. Он обеспечивает устойчивость к износу. Керамика устойчива к царапинам и постоянным, в том числе экстремальным нагрузкам на конечность. За счет наличия керамики обеспечивается плюс 65% к износостойкости по сравнению с обычным покрытием, используемым в стандартных модификациях искусственных коленных суставов.

Особенность многослойного покрытия Advanced Surface в наличии буферной зоны. Она компенсирует изменение прочности поверхности и увеличивает упругость. Благодаря связующим слоям не происходит высвобождения ионов металлов. Поэтому для пациентов, у которых к ним повышена чувствительность, Advanced Surface является идеальным решением.

Между основным материалом и связующими слоями есть усиленное покрытие. Оно необходимо, чтобы обеспечить надежность сцепления.

Покрытие Advanced Surface сочетается с бета-полиэтиленом. Его стерилизуют при помощи бета-излучения. Оно имеет высокую интенсивность, но минимальную длину проникновения волны. Поэтому полиэтилен не окисляется. Его использование дает возможность уменьшить вероятность осложнений после проведения операции по установлению коленного эндопротеза.

MIOS – Minimally Invasive Orthopaedic Solutions

Это инструменты для проведения минимально инвазивных операций по имплантации тазобедренного сустава.

Нет сомнений в том, что миниинвазивные вмешательства более предпочтительны для пациента. Тому есть немало обоснований:

• уменьшается травматизация мягких тканей;
• разрез меньше, поэтому улучшается эстетический результат;
• снижается объем кровопотери, поэтому меньше потребность в гемотрансфузии;
• не используется интрамедуллярный (костномозговой) инструментарий;
• уменьшается интенсивность послеоперационной боли;
• сокращается ранний реабилитационный период.

Компанией Aesculap была разработана малоинвазивная техника имплантации искусственных суставов с использованием инструментов MIOS. Клинические результаты операции такие же, как при использовании традиционного доступа. При этом функциональный результат может быть лучше за счет уменьшения повреждения мышц во время хирургического вмешательства.

Точное установление импланта достигается при использовании компьютерной навигационной системы.

Программное обеспечение для эндопротезирования колена

OrthoPilot TKA позволяет добиться высокой точности, уменьшить время проведения операции и повысить её эффективность. Исключается человеческий фактор, поэтому сокращается количество неудач при использовании компьютерной навигации.

Особенности использования OrthoPilot TKA:

• моделирование операции перед её фактическим проведением;
• оптимальное распределение нагрузки на имплантат;
• повышенная длительность его эксплуатации;
• лучшие функциональные результаты;
• повышение объема сгибания и разгибания;
• достижение большей стабильности колена;

При помощи системы OrthoPilot возможна имплантация всех компонентов искусственного коленного сустава Aesculap.

Для ревизионного эндопротезирования применяется OrthoPilot TKR. Она обеспечивает полную ревизию колена с обнаружением всех причин функциональных нарушений. Благодаря использованию TKR достигается идеальное выравнивание компонентов эндопротеза, восстанавливается суставная линия и ротационное смещение феморального компонента.

Благодаря компьютерной навигации с использованием OrthoPilot TKR:

• становится возможной коррекция ротационного смещения на точную величину;
• в расчет включается смещение суставной линии;
• облегчается выбор варианта фиксации держателя на кости;
• определяется индивидуальное направление для обработки костного канала для стержня;
• моделируется баланс с учетом влияния мягких тканей;
• проводится интерактивное планирование операции;
• определяется идеальная величина спилов бедренной кости;
• увеличивается точность корректировки дефектов.

В итоге пациент получает большую стабильность, лучшую амплитуду движений, долговечность импланта и снижение риска повторной ревизионной операции.